Logotipo de la institución Fecha: (siste m a /a u to m á tic o ) Ciudad

L o g o t ip o
d e la in s t it u c ió n
S O L IC IT U D D E A C C E S O A L A IN F O R M A C IO N P Ú B L IC A
F e c h a : (s is t e m a / a u t o m á t ic o )
C i u d a d : (s is t e m a / a u t o m á t ic o )
I n s t i t u c i ó n d e l a F u n c i ó n E j e c u t i v a : (s is t e m a / a u t o m á t ic o )
A u t o r i d a d : (s is t e m a / a u t o m á t ic o )
ID E N T IF IC A C IÓ N D E L S O L IC IT A N T E
N o m b re :
A p e llid o :
C é d u la N o .
D ir e c c ió n d o m ic ilia r ia :
T e lé fo n o (fijo o c e lu la r ):
P E T IC IÓ N C O N C R E T A :
I d e n t if iq u e d e m a n e r a c la r a y c o n c r e t a la in f o r m a c ió n p ú b lic a q u e d e s e a s o lic it a r a la in s t it u c ió n :
F O R M A D E R E C E P C IÓ N D E L A IN F O R M A C IÓ N S O L IC IT A D A :
R e t ir o d e la in fo r m a c ió n
e n la in s t it u c ió n :
E m a il:
FO RM A TO D E EN TREG A :
C o p ia e n p a p e l:
1 de 1
N o m b r e d e la in s titu c ió n
S o lic it u d d e A c c e s o a la In f o r m a c ió n P ú b lic a
L o g o t ip o
d e la in s t it u c ió n
Cd.
F o r m a t o e le c t r ó n ic o d ig it a l:
PDF
W o rd
Excel
O tro s
1 de 2
N o m b r e d e la in s titu c ió n
S o lic it u d d e A c c e s o a la In f o r m a c ió n P ú b lic a