minuta técnica - Instituto de Salud Pública de Chile

MDC N° 5 AÑO 2016
MINUTA TÉCNICA
Los esfuerzos finales para lograr un mundo libre de la amenaza de la Poliomielitis.
Sección Virus Entéricos, Instituto de salud Pública de Chile, 2016
Introducción.
La poliomielitis es una enfermedad que ha acompañado a la humanidad desde tiempos
inmemoriales. En registros del antiguo Egipto se ha encontrado imágenes de personas probablemente
afectadas por la poliomielitis, enfermedad también conocida como Parálisis Infantil. En los tiempos
recientes, antes del advenimiento del SIDA, la poliomielitis fue unas de las enfermedades infecciosas
más ampliamente diseminadas por todo el mundo, causando cientos de miles de casos cada año,
especialmente entre la población infantil. Gracias al conocimiento científico acumulado sobre esta
enfermedad y su agente causante, el Poliovirus (PV), se pudo desarrollar a fines de la década de los 50
del siglo pasado vacunas eficaces y seguras, que cambiaron radicalmente el panorama mundial de esta
enfermedad. Desde los primeros esfuerzos de control sobre esta enfermedad, desplegados en forma
autónoma por diferentes países, se pasó a un esfuerzo sistematizado y sincronizado global, bajo el
liderazgo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en América por la Oficina Panamericana de la
Salud (OPS). Este esfuerzo global ha rendido sus frutos, con una disminución dramática del número de
casos de poliomielitis. Esto nos obliga a realizar ahora las acciones necesarias para garantizar que en el
futuro no exista riesgo de reintroducción del poliovirus a partir de reservorios de material biológico que
puedan existir en los laboratorios y otras instalaciones relacionadas, como la industria productora de
vacunas.
La Iniciativa de Erradicación de Poliovirus de la OMS
La Iniciativa Global para la Erradicación de la Poliomielitis de la OMS, constituye el mayor esfuerzo de
salud pública internacional desde su lanzamiento en 1988. El logro de la meta ahora parece cerca, pero
con retraso respecto de la fecha originalmente propuesta (año 2000).
Gracias a las estrategias
desplegadas, y a los recursos invertidos, se ha logrado una reducción significativa de la circulación
endémica de los poliovirus silvestres (WPV) en el mundo. Actualmente solo persiste circulación
endémica de Poliovirus tipo 1 en Pakistán y Afganistán y en cantidad de casos en declinación
significativa con respecto a los años anteriores. Desde el año 1999 no se ha detectado casos de
poliomielitis por Poliovirus tipo 2, y por esta razón la OMS en septiembre del año 2015 ha declarado la
erradicación del Poliovirus salvaje tipo 2 de todo el mundo. Con respecto a Polio 3, desde el año 2013
que no se reportan nuevos casos por este virus en el mundo. Por estos precedentes hay optimismo en
que la meta de la erradicación definitiva de la poliomielitis por virus salvaje está cerca.
La Inmunización contra el poliovirus
El éxito de la iniciativa de erradicación ha dependido entre otros factores, del logro y mantención de
buenas coberturas vacunales de poliovirus en la población. Actualmente existen 2 vacunas para los
programas de inmunización: la vacuna triple con poliovirus silvestre tipo 1, 2 y 3 inactivados, inyectable
(IPV); y la otra triple con poliovirus atenuados (Sabin), de uso oral (OPV). La primera otorga buena
protección contra la enfermedad poliomielítica al permitir la neutralización de poliovirus que lleguen al
torrente sanguíneo y con esto reduce el riesgo que estos virus inicien replicación en el tejido nervioso.
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La IPV no impide la replicación de poliovirus en la mucosa intestinal en la eventualidad que se ingiera
virus ya sea silvestre o vacunal. La oral confiere buena protección sistémica y también inmunidad de la
mucosa intestinal, dificultando la replicación y posterior excreción del virus a partir de los ganglios
linfáticos de la mucosa intestinal, y con esto permite cortar potenciales ciclos de propagación de virus
en la población.
El uso masivo de la OPV ha sido un factor importantísimo para la erradicación de la circulación de los
poliovirus, pero enfrentamos 2 amenazas asociadas al uso de esta vacuna: la ocurrencia de casos
esporádicos de poliomielitis asociados a OPV (1 caso en 2.600.000 dosis repartidas), que en un mundo
que ya esté libre de poliomielitis por virus silvestre, pasa a ser relevante la persistencia de poliomielitis
por OPV. La segunda amenaza proviene de la inestabilidad genética de estos virus, que mediante su
circulación prolongada en población con baja cobertura de vacunación, pueden acumular mutaciones
suficientes para revertir a neurovirulentos. Estos virus son los denominados VDPV (Virus Derived from
Poliovirus Vaccine) y han sido encontrados en casos aislados de poliomielitis y también como causa de
brotes epidémicos de esta enfermedad. También puede constituir una amenaza, la existencia de
excretores prolongados o crónicos de virus OPV, este evento se ha evidenciado en niños con respuesta
pobre o nula en la producción de anticuerpos (inmunodeficiencias primarias de linfocitos B). Los virus
excretados por estos niños son denominados como iVDPV. La magnitud de este problema está en
estudio.
La erradicación gradual de todos los poliovirus
Como consecuencia de la erradicación gradual de los poliovirus salvajes que ha ocurrido en el mundo,
la OMS ha propuesto el retiro paulatino de OPV, comenzando con el componente Sabin-2, cuya
contraparte salvaje ya ha sido declarado erradicado (Septiembre 2015). Para el mes de abril del 2016
se ha propuesto el retiro de la vacuna OPV trivalente (tOPV) en todo el mundo, y debe ser reemplazada
por una bivalente con polio Sabin 1 y 3 (bOPV). El virus Sabin-2 es el que más frecuentemente aparece
asociado a casos de poliomielitis post vacunal. Por otra parte, tiene tendencia a generar más virus
derivados circulantes (cVDPV-2) que Sabin 1 y 3. Sabin-2 necesita solo un acumulo de 0.5% de
mutaciones en su genoma para convertirse en neurovirulento, mientras que polio 1 y 3 requieren
acumular al menos un 1% de mutaciones, lo que equivale a circular en la población por al menos un
año. Para mantener algún grado de protección contra el polio 2 en las nuevas generaciones de niños
que nacerán en esta etapa de transición, la OMS ha pedido a los países que incorporen antes del
cambio al menos una dosis de vacuna IPV en sus esquemas de vacunación.
La necesidad de contención para los Poliovirus
En la fase post erradicación, en la cual se irá acumulando paulatinamente población susceptible a
poliovirus, el desafío es mantener esta comunidad global libre de virus polio. Una fuente importante de
riesgo de reintroducción de este agente a la comunidad la constituyen los laboratorios y otras
instalaciones afines, que almacenen y/o manipulen estos virus para diversos fines, o que posean y/o
manipulen material en el cual estos virus puedan estar presentes inadvertidamente. En nuestro país, al
año se suministran sobre 1.250.000 dosis de vacuna OPV. Cada dosis de vacuna que se entrega a un
lactante es un concentrado de virus, que en pocas horas logra replicarse en la mucosa faríngea y en el
resto de la vía respiratoria alta, dando lugar a una potencial transmisión persona- persona hacia los
familiares y otros contactos del recién vacunado. Por otra parte, el poliovirus que llega a la mucosa
intestinal se replica muy eficientemente, excretándose grandes cantidades en el contenido fecal. Luego
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estos virus excretados pueden dar lugar a otros ciclos de replicación en otros huéspedes susceptibles,
manteniéndose circulando en la población por hasta 3 meses. En resumen, mediante este proceso de
vacunación, existe circulación masiva de poliovirus en la población, por lo cual cualquier muestra fecal
o de vía respiratoria alta, o de aguas potencialmente contaminadas con fecas humanas, recolectadas
para fines diagnósticos u otros, puede estar contaminada con poliovirus proveniente de OPV. Por otra
parte, la conservación indefinida de este material a temperaturas bajas (-20°C o menos) pasa a
constituirse en un riesgo para las futuras generaciones que ya no tendrán protección por el
debilitamiento o cese de los programas de inmunización anti poliovirus.
La contención de Poliovirus
La OMS mediante Resolución N° 68.3 del año 2015, firmada por representante de todos los países
miembros, ha solicitado a los países que, solo instalaciones declaradas como “esenciales” puedan
seguir almacenando y/o manipulando material con poliovirus o potencialmente contaminado con
poliovirus. De esto se deriva que aquellos laboratorios e instalaciones que no reúnan requisitos de
“esencial” deberán proceder a eliminar todo material de riesgo, reduciendo la posibilidad de
reintroducción accidental o intencional de poliovirus, ya sea a corto, mediano o largo plazo. Los
laboratorios o instalaciones “esenciales” para poliovirus deberán estar previamente acreditadas por la
Autoridad Nacional de Contención, bajo requisitos señalados en el Plan de Acción Global -III (GAP-III) de
la OMS. Se espera poder limitar la manipulación de poliovirus silvestre o Sabin solo a instalaciones
relacionadas a la producción de vacuna, con el fin de mantener provisión de éstas. De este modo se
espera reducir significativamente el riesgo de reintroducción de poliovirus hacia la población.
Conforme al Plan Regional de Contención de Poliovirus en las Américas (GAP-III Regional), los países
deberán actualizar el catastro de los laboratorios y otras instalaciones nacionales que pudieran
disponer de poliovirus silvestre, e incluir en este catastro a todo laboratorio o instalación que pueda
disponer de virus polio Sabin o poliovirus Derivado de Sabin (VDPV) y por otra parte incluir a los
laboratorios que pudieran disponer de material potencialmente infeccioso de poliovirus. Una vez
identificadas las entidades que posean material de poliovirus o potencialmente infecciosas de
poliovirus, estas deberán proceder a su destrucción, o su derivación a aquellas instalaciones que
cumplan con los requisitos de contención y que se encuentren oficialmente autorizadas.
Al Instituto de Salud Pública le ha correspondido liderar la actividad de actualización del catastro
preexistente (del año 2009), para lo cual se aplicó a nivel nacional de la encuesta GAP-III preparada por
OMS/OPS para este fin. Los Laboratorios encuestados provenían del sector salud (86%), educación
8,6%), defensa (3,7%), ambiente (0,3%) y otros (1,4%). Se detectó material de polio salvaje solo en un
laboratorio del país, (Instituto de Salud Pública de Chile), consistente en un stock de viales con cepas de
referencia de los tres virus Polio. No se detectó la tenencia de material potencialmente infeccioso de
poliovirus salvaje en ningún laboratorio del país. Queda por resolver la tenencia de material de polio
Sabin 2 o que potencialmente contenga Sabin 2, cuyo plazo de tenencia y manipulación vence en julio
del 2016. En el país no hay instalaciones destinadas a la producción de vacunas de polio.
El material de polio salvaje declarado por el ISP, con fecha del 23 de diciembre del 2015, fue inactivado
mediante tratamiento térmico (Autoclavado) y posteriormente incinerado. Con ello, se ha eliminado el
riesgo de reintroducción de polio salvaje a la comunidad nacional e internacional a partir de este
laboratorio. La eliminación de todo material de riesgo de poliovirus, a pesar de que sea un material de
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mucho valor científico o de otra índole, es el costo que debemos pagar para garantizar a las futuras
generaciones, un Chile y un mundo libre de poliomielitis.
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