Cefalea y síntomas funcionales

ORIGINAL
Cefalea y síntomas funcionales
Sebastián Villate, José Arroyo, Eduardo Bessolo, Fabiana Crespín
Introducción. Las cefaleas constituyen un motivo de consulta frecuente en los consultorios neurológicos, sus causas puede
ser variadas y su diagnóstico concreto se empobrece al superponerse con otras patologías dolorosas crónicas. Los síndromes funcionales somáticos se caracterizan por cuadros de dolor crónico que califican en forma negativa la calidad de vida,
acompañados de síntomas funcionales sin causa orgánica.
Objetivo. Evaluar la prevalencia de síntomas funcionales en pacientes que consultaron por cefaleas.
Pacientes y métodos. Se incorporó a todos los pacientes que consultaron por cefaleas en el consultorio de demanda
espontánea de neurología entre marzo y septiembre de 2014. Se realizó una encuesta semiestructurada para evaluar
rasgos de personalidad obsesiva, bruxismo, síntomas gastrointestinales, ansiedad, depresión y trastornos del sueño.
Resultados. Durante el período de estudio, consultaron por cefalea 125 pacientes. El 68,7% de los pacientes con migraña
presentó síntomas funcionales, y sólo el 32,7% los presentó con otro tipo de cefalea (p = 0,0001).
Conclusión. Los síntomas funcionales fueron prevalentes en los pacientes con cefalea, principalmente en las migrañas.
Palabras clave. Cefalea de tipo tensional. Cefaleas. Migraña. Síndrome funcional somático.
Introducción
Las cefaleas representan un motivo de consulta frecuente [1]. El diagnóstico concreto de cada tipo con
frecuencia no genera una dificultad gracias a la clasificación internacional, pero la superposición de un
cuadro de cefalea con otras patologías dolorosas puede plantear dudas acerca del síndrome implicado
[2,3]. No es infrecuente la asociación entre fibromialgia y migraña; es más, ciertos autores consideran que esta última debería estar dentro de los criterios de fibromialgia [3,4]. Diversos informes han
expuesto la asociación de otras patologías en los pacientes migrañosos: las más frecuentes, los trastornos gastrointestinales y el insomnio [5-7].
Publicaciones recientes vinculan estos síntomas
acompañantes con los cuadros dolorosos y plantean
la existencia de una fisiopatología que los asocie [8,9].
Los síndromes funcionales somáticos, entidad reconocida por el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), pueden manifestarse bajo distintas formas; una de éstas
es mediante un cuadro de dolor crónico que constituye el eje central de una problemática que califica
en forma negativa la calidad de vida [10]. Generalmente se asocia con síntomas gastrointestinales, déficit cognitivo, insomnio, fatiga, bruxismo y trastornos de la personalidad [8,9]. Esos conceptos obligan,
sin duda, a revisar las agrupaciones sindrómicas, ya
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que ¿cuántos pacientes que consultan por cefalea
tienen, en realidad, un síndrome funcional somático?
De ser así, ¿cambiaría nuestra terapéutica?
El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de síntomas funcionales en pacientes que consultaron por cefaleas en el ámbito ambulatorio.
Servicio de Neurología (S. Villate,
J. Arroyo, E. Bessolo); Servicio de
Psiquiatría (F. Crespín). Sanatorio
Allende. Córdoba, Argentina.
Correspondencia:
Dr. Sebastián Villate. Servicio de
Neurología. Sanatorio Allende,
Nueva Córdoba. Hipólito Yrigoyen,
384. CP 5000. Córdoba (Argentina).
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
29.01.15.
Cómo citar este artículo:
Villate S, Arroyo J, Bessolo E,
Crespín F. Cefalea y síntomas
funcionales. Rev Neurol 2015;
60: 341-4.
© 2015 Revista de Neurología
Pacientes y métodos
Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años,
de ambos sexos, que concurrieron al consultorio de
demanda espontánea perteneciente al Sanatorio
Allende, cuyo motivo de consulta fuese cefalea durante el período comprendido entre marzo y septiembre de 2014.
El trabajo clínico estuvo sujeto a las reglas de buena práctica clínica, según la Declaración de Helsinki de la Asocia­ción Médica Mundial.
Los pacientes incluidos fueron evaluados con una
encuesta semiestructurada en la cual se indagó: edad,
sexo, tipo de cefalea según la Clasificación Internacional de Cefaleas beta (2013), rasgos de personalidad obsesiva mediante el test autoejecutable inventario de personalidad NEO revisado, bruxismo confirmado por un odontólogo, síntomas gastrointestinales según los criterios establecidos por el consenso
Roma III y puntos dolorosos (tender points) para la
fibromialgia. También, a cada integrante, se les reali-
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S. Villate, et al
Tabla. Frecuencia de síntomas funcionales según el sexo y el tipo de cefalea.
Migraña (n = 55)
Otras cefaleas (n = 70)
grañosos presentó síntomas funcionales, y sólo el
32,7% los presentó con otro tipo de cefalea. En el ca­
so puntual de la cefalea de tipo tensional, el 56,25%
de los pacientes comunicó algún síntoma funcional.
La comparación entre la coexistencia de síntomas
funcionales en pacientes migrañosos y pacientes
con cefalea de tipo tensional también fue significativa (p = 0,05).
Las características clasificadas según comorbilidades, sexo y tipo de cefalea diagnosticada se aprecian en la tabla.
Varones
Mujeres
Varones
Mujeres
Bruxismo
1
15
1
3
Insomnio
2
28
2
6
Ansiedad
2
19
0
8
Síntomas gastrointestinales
4
17
0
8
Depresión
1
16
0
7
Discusión
Dolores que cumplen con
los criterios de fibromialgia
0
9
0
2
Dolores que no cumplen
con los criterios de fibromialgia
3
8
1
2
Rasgos de personalidad obsesiva
0
8
0
5
Las denominaciones de los cuadros dolorosos crónicos abundan en la bibliografía y se modifican con
el tiempo debido a las innovaciones científicas [11].
Actualmente, el DSM-5 codifica en sus criterios
una agrupación sintomática no tan conocida en la
comunidad médica denominada síndrome funcional somático [10]. Éste se presenta con relativa frecuencia en las distintas especialidades médicas bajo
la forma de colon irritable, dolor pélvico crónico,
fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, etc. [8,9].
El término ‘somático’ es un adjetivo que designa
lo que es relativo al cuerpo en oposición a ‘psíquico’,
relativo a la mente; los síntomas funcionales son aquellos sin base orgánica demostrada [12]. El DSM-5
define el síndrome funcional somático como aquél
que reúne uno o más síntomas somáticos causantes
de malestar o dan problemas significativos en la vi­
da diaria, con sentimientos excesivos relacionados
con los síntomas somáticos. Con respecto al último
punto, los pensamientos deben ser desproporcionados y persistentes sobre la gravedad y grado elevado de ansiedad acerca de los síntomas [10].
Como se ha comentado, el síndrome funcional
somático descarta cualquier causa orgánica que
fundamente los síntomas referidos por los pacientes [8,9,13]. La relación entre éste y las cefaleas radica en la cefalea de tipo tensional, considerada por
diversos autores como uno de los principales síndromes funcionales somáticos de la neurología (Figura) [8,9,13]. En nuestra serie pudimos constatar
la presencia del síndrome funcional somático al diagnosticar las cefaleas de tipo tensional. Pese a esto,
los síntomas funcionales también se presentan en
otras cefalalgias, principalmente en las migrañas.
De acuerdo con la bibliografía, la migraña fue la
cefalea más prevalente encontrada en la serie notificada [11,14,15]. Más de la mitad de las cefalalgias
que cumplieron con los requisitos de migraña tuvieron síntomas funcionales. La migraña es prevalente
zó la escala de ansiedad y depresión de Goldberg, y
el cuestionario de Pittsburgh de calidad de sueño.
En el examen físico se consideró: signos vitales,
fondo de ojo directo y examen neurológico completo con examen de sensibilidad, examen motor, reflejos, rigidez de nuca y valoración del estado mental. Cada paciente con cefalalgia fue evaluado por
neurólogos para hacer el correspondiente diagnóstico dentro de los distintos subtipos de cefaleas.
Los datos obtenidos se analizaron con el programa estadístico Graphpad Instat. Se obtuvo la media
de edades y desviaciones estándares para la muestra tomada, y se utilizó el test de Fisher para comparar las variables categóricas.
Resultados
Durante el período de estudio consultaron 387 pacientes, de los cuales 125 tuvieron como motivo de
consulta una cefalea. La edad media de los pacientes con cefalea fue de 35,44 ± 13,88 años; el 75,2%
fueron mujeres, y el 24,8%, varones. La migraña representó el 51,2% del total de cefaleas evaluadas; el
16,8% fueron secundarias a un traumatismo craneoencefálico; el 16,8%, de tipo tensional; en el 12% no
se pudo realizar diagnóstico, y el 6,4% se debió a otras
causas.
Al comparar la frecuencia de los síntomas funcionales entre pacientes migrañosos y no migrañosos mediante el test de Fisher, se obtuvo una significación de p = 0,0001; el 68,7% de los pacientes mi-
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en pacientes con fibromialgia, síndrome funcional
frecuentemente observado en las consultas de neurología y reumatología [3,4]. Marcus et al sugieren
que, al realizar el diagnóstico de fibromialgia, se debería aplicar una batería para el diagnóstico de migraña por su alta prevalencia [3]. A pesar de ello, la
migraña no se califica como síndrome funcional al tener una base orgánica en la génesis del dolor [16,18].
Tanto en la migraña como en los síndromes funcionales se han descrito mecanismos de sensibilización central [19,20]; puntualmente, en los síndromes funcionales somáticos también se comprobaron mecanismos de sensibilización periférica en la
génesis del dolor, disfunciones de los circuitos hipotalámicos, fallos en los sistemas serotoninérgicos, adrenérgicos y noradrenérgicos, alteraciones en
la hormona liberadora de corticotropina y determinadas citocinas [3,8]. También en ambos, los trastornos de la personalidad son prevalentes, puntualmente depresión y ansiedad.
La ansiedad pueden ser el sustrato para manifestar enfermedades de todo tipo; el trabajo presentado por Pascual et al demostró que la probabilidad
de desarrollar una enfermedad somática en pacientes ansiosos es mayor que en los grupos control.
Puntualmente, en neurología aumenta la frecuencia
de migraña y cefalea tensional [21]. A favor de lo
establecido, el 90% de estos pacientes migrañosos
presenta comorbilidades psiquiátricas, siendo el trastorno de ansiedad generalizado el más frecuente,
seguido de la depresión [21-24].
En la migraña, como también en los síndromes
funcionales, el condicionamiento es determinante
para comprender parte de dichas patologías. El ser
humano incorpora información del ambiente y ésta
se almacena, generando una base de conocimiento
que podrá anticipar las consecuencias de determinado estímulo. El condicionamiento operante a través de reforzadores, como el correspondiente por la
ley de contigüidad, sería el responsable, en alguna
forma, de vincular el dolor con determinadas vivencias en sujetos con factores de riesgo genéticos,
vulnerables o cuyo ambiente es lesivo. La repetición
de este ciclo generaliza el aprendizaje, y la misma
sintomatología se preserva y magnifica, lo cual genera retroalimentaciones positivas [3].
La cefalea es un síntoma y un síndrome a la vez
[12,14]. Al definirla como dolor en la extremidad
cefálica, hacemos mención al síntoma, el cual puede objetivarse, como es el caso de la migraña [14].
La cefalea vista como síndrome indicaría la multicausalidad que puede originarla y los distintos tipos
implicados [12]. Conocer si un paciente presenta
sustrato orgánico para manifestar dolor sería el ini-
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Figura. Relación entre síntomas funcionales, síndrome funcional somático y cefaleas.
cio de este motivo de consulta, y es lo que todo médico especialista realiza en su consultorio [12]. A
medida que la consulta se desarrolla, la cefalea empieza a encuadrarse en el contexto del paciente y la
agrupación sindrómica se divide en grandes grupos: migraña, cefalea de tipo tensional y otras. Puntualmente, en el caso de la segunda, diversos autores se replantean su origen, su fisiopatogenia e incluso su nombre. El concepto ‘tensional’ no queda
claro si se debe a tensión muscular o emocional, lo
que dificulta su compresión [25]. En este caso, la
cefalea representaría un síntoma funcional y, a la vez,
un síndrome funcional somático porque al indagar
el historial podrán comprobarse los demás requisitos. Lo importante y destacable de dicha reflexión
consiste en saber que el paciente tendrá buenos resultados con terapéuticas psicoanalíticas y no sólo
con las estrategias farmacológicas. También ayuda
al médico a diagnosticar el caso y permite conocer al
paciente solicitante de atención.
Constatar si el paciente que consulta por cefaleas,
además de su síntoma cardinal, presenta otras molestias, sirve para estimar la complejidad del ca­so.
Sea un síndrome funcional somático o migraña con
síntomas funcionales, las bases fisiopatológicas implicadas y la prevalencia de trastornos de la personalidad constituyen puntos fuertes en el momento
de seleccionar los esquemas terapéuticos [8,26-28].
En conclusión, los síntomas funcionales fueron
prevalentes en pacientes con cefalea, principalmen-
343
S. Villate, et al
te en las migrañas. Tanto en los síndromes funcionales como en la migraña, las teorías biológicas y
conductuales confluyen al encontrarse en ambos
mecanismos de sensibilización central y trastornos
de la personalidad. La diferenciación entre un síndrome funcional somático y una migraña con síntomas funcionales no genera cambios notorios al
escoger el tratamiento farmacológico, pero sí plantea la necesidad de un manejo multidisciplinario en
donde también se traten los síntomas asociados. El
complejo abordaje de estos cuadros dolorosos crónicos radica en la dificultad de comprensión, por parte del paciente y del especialista, de que las preocupaciones emocionales se expresan también a través
de las quejas somáticas.
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Headache and functional symptoms
Introduction. Headaches are a common reason for visiting neurology clinics. They have their origin in a variety of causes
and their specific diagnosis deteriorates as it overlaps with other chronic painful pathologies. Somatic functional syndromes
are characterised by chronic painful conditions that have a negative effect on quality of life, and are accompanied by
functional symptoms with no organic cause.
Aims. To evaluate the prevalence of functional symptoms in patients who visited due to headaches.
Patients and methods. The sample included all the patients who visited the walk-in neurology clinic because of headaches
between March and September 2014. A semi-structured survey was carried out in order to evaluate obsessive personality
traits, bruxism, gastrointestinal symptoms, anxiety, depression and sleep disorders.
Results. During the period under study, 125 patients visited due to headache. In all, 68.7% of patients with migraine
presented functional symptoms, and only 32.7% presented them with other headaches (p = 0.0001).
Conclusion. Functional symptoms were prevalent in patients with headache, mainly in those with migraine.
Key words. Headaches. Migraine. Somatic functional syndrome. Tension-type headache.
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