UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO EN AMERICA LATINA` Dr

UNIDADES DE CUIDADO
INTENSIVO EN AMERICA
LATINA’
Dr. Carlos Dávila ’
Muchos hospitales de Latinoamérica tienen vivo interés en
perfeccionar la atención de pacientes críticos, por medio de
unidades de cuidado intensivo. Varios hospitales han iniciado
ya estos servicios y muchos otros tienen planes de establecerlos en un futuro inmediato. Este trabajo tiene como fin
dar cierta orientación sobre algunos aspectos básicos relacionados con la planificación e implantación de unidades
de cuidado intensivo, partiendo de la experiencia adquirida
por la OPS en esta materia, mediante el desarrollo de un
proyecto cuyo propósito ha sido la aplicación de la atencidn
progresiva a pacientes en la organización de servicios hospitaZarios.
En 1968, la OPS, con la ayuda financiera
de la Fundación W. K. Kellogg, Battle Creek,
Michigan, inició un proyecto en colaboración con seis hospitales universitarios de Latinoamérica, para planificar e implantar
unidades de cuidado intensivo. Las instituciones seleccionadas para ejecutar el proyecto se encuentran en Brasil, Colombia,
Chile, Perú, Uruguay y Venezuela.
Al
seleccionar los seis hospitales para establecer
las unidades, se ha tratado de que cada uno
pueda servir de demostración a otros hospitales interesados en el establecimiento de
este tipo de servicio. Con la participación de
consultores de la Universidad de Michigan3
asesores de la OPS 4 y representantes de cada
uno de los seis países, se han organizado dos
reuniones en las cuales se han definido las
cualidades que deben caracterizar a dichas
unidades en países latinoamericanos de es-
casos recursos hospitalarios y, por lo tanto,
incapaces de seguir las pautas en instrumentación, instalaciones y personal que se encuentran en los países altamente industrializados, donde se ha tenido amplia experiencia
en el manejo de unidades de cuidado intensivo.
En el desarrollo de este trabajo se describen, en primer término, algunas generalidades sobre la “atención progresiva de pacientes” y, luego, las características principales
que adoptó la OPS en la planificación e implantación de las seis unidades de cuidado
intensivo del proyecto.
Atención
progresiva
del
paciente
(APP)
Este es un concepto mediante el cual se
organizan los servicios hospitalarios y otros
afines, según las necesidades de salud de
grupos de pacientes, necesidades que se
satisfacen o se controlan con el suministro de
atención médica y de enfermería a diversos
grados, en el sitio más adecuado, en el momento más oportuno y en las condiciones
más apropiadas para cada paciente. En la
APP se interrelacionan la “necesidad” con el
grado de “atención clínica” requerida para
controlar y satisfacer el nivel de dicha necesidad.
ITrabajo
presentado en la Segunda Conferencia
Regional de Hospitales de la Federación Internacional
de Hospitales, celebrada en San José, Costa Rica, del
1 al 6 de diciembre de 1968.
aA~se:or. regional de la OPS en administración
hospitalaria.
a Dr. Richard Dow, del personal médico del Hospital
de la Universidad de Michigan: Arlene Howe. del
personal administrativo,
y coñsuítora para proyectos
especiales, del mismo hospital; y Florence Johnston,
experta en enfermería clinica (actualmente asesora de
la OPSen servicios de enfermería clínica).
4Dr. Alberto Ramírez, consultor de la OPS a corto
plazo.
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INTENSIVO
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El espectro de servicios que resulta de la
aplicación del concepto APP, con ligeras
variaciones en algunos países, clásicamente
se divide así: cuidado intensivo, cuidado intermedio, cuidado para pacientes físicamente
autosuficientes, cuidado prolongad-para
pacientes crónicos-cuidado
domiciliario, y
cuidado en el consultorio externo.5
Esta clasificación confunde el grado de
servicios con el tipo de pacientes al que va
dirigido, así como con el mecanismo encargado de suministrarlos. En tal sentido, parece más apropiado y sencillo proponer la
siguiente clasificación:
abogue por el establecimiento de diversos
tipos de cuidado intensivo en varias unidades, es indispensable que todo hospital
adopte la política de comenzar con una sola
unidad que admita pacientes sin discriminación clínica, de edad o de sexo. Cuando el
hospital haya adquirido la experiencia y la
capacidad operacional suficientes, entonces
podrá establecer otras unidades y decidir, de
acuerdo con la demanda, las características
clínicas de cada una. No siempre se puede
cumplir con la atención indiscriminada de
pacientes dentro de una unidad de cuidado
intensivo; por ejemplo, la atención de enfer-
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-
UNIDADES
DE CUIDADO
Grados de cuidado
Clasificación de pacientes
Ubicación de los servicios
Intensivo
Para pacientes agudos críticos con
posibilidades de sobrevivencia
Unidad de cuidado intensivo
Servicio de resucitación
Servicio de urgencia (algunos
procedimientos)
Intermedio
Unidad para hospitalización de
pacientes agudos
Para pacientes agudos no críticos
Servicio de recuperación
Mínimo
Para pacientes físicamente autosufitientes. 0 uarcialmente incauacitados, c& recluieren cuidado mínimo
Unidad para hospitalización de
convalecientes
Unidad para hospitalización de
pacientes crónicos
Consultorio externo
Cuidado domiciliario
El esquema propuesto divide los grados
“en cantidad” de la atención médica y de enfermería, indica las características clínicas
generales de pacientes elegibles para cada
grado y enumera los sectores del hospital
que se asignan a cada uno de los tres grados.
Las características clínicas generales de la
unidad de cuidado intensivo (UCI) son las
de un servicio de hospitalización para pacientes críticos que necesitan una atención
médica y de enfermería integral y constante.
Aun cuando las necesidades de servicios de
cuidado intensivo en un determinado hospital sean muy grandes, y el personal médico
6Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos.
Elements of Progressive Patient Care. Publicación
930-C-1, 1962.
mos mentales o infecto-contagiosos dependerá de las características físicas de la unidad
para cuidar a este tipo de pacientes.
Criterios
clínicos de admisión y egreso
Es difícil determinar la gravedad de los
pacientes que pueden ser admitidos a la UCI.
El discernimiento de cada médico del hospital debe estar orientado por criterios clínicos ampliamente discutidos en las distintas
especialidades. Dichos criterios, que deberán
establecerse por escrito y difundirse entre el
personal médico, no pueden generalizarse a
todos los hospitales debido a la diferencia
en la morbilidad y en los distintos servicios
que puede ofrecer cada uno. Sin embargo,
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BOLETÍN
DE LA
OFICINA
hay tres grupos de características clínicas
generales que pueden servir de orientación
para formular criterios de admisión y egreso:
a) pacientes que presentan inestabilidad de
uno 0 más sistemas fisiológicos mayores tales
como el circulatorio, respiratorio, renal y
digestivo (paro cardíaco, paro respiratorio,
coma, deshidratación grave y otros estados
similares) ; b) pacientes cuyos sistemas fisiológicos mayores son estables, pero corren el
gran riesgo de desarrollar una complicación
grave-pacientes
con afecciones coronarias
una vez que han logrado estabilidad circulatoria pero que, en un momento dado, pueden
desarrollar una arritmia; pacientes sometidos
a cirugía mayor y que, por su naturaleza,
corren el mismo riesgo; estos son pacientes
en los cuales la función del monitor es esencialmente detectora de la crisis-c)
pacientes
que, por su estado clínico, requieren una
continua vigilancia médica y de enfermería,
y la utilización de equipo especializado:
como en la hemodiálisis renal, problemas
respiratorios que requieren respirador de
presión positiva y negativa, y similares.
La aplicación estricta y justa de los criterios clínicos en la admisión y egreso de
pacientes en la unidad constituye un aspecto
fundamental en la utilización eficiente de los
servicios de cuidado intensivo.
Servicios médicos de la UCI
Dado el carácter general de la UCI, sus
servicios médicos tendrán que ser organizados de manera que haya “continuidad”
en
la atención de cada paciente. Esto se logra
abriendo las puertas de la unidad a todo el
personal médico del hospital; es decir, que
cada paciente contará con su médico de
cabecera, o sea aquél que lo ha admitido al
hospital o quien haya creído necesario solicitar su ingreso en la unidad. En tal sentido, la
UCI no tendrá un personal médico específicamente asignado. Para asegurar la supervisión médica continua, se asignarán residentes del último año de medicina y cirugía,
quienes se turnarán para prestar servicios en
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Julio
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la unidad y actuarán de inmediato en cualquier situación de urgencia que se presente
cuando no esté el médico de cabecera, pero
este será llamado a cualquier hora para ser
informado, de modo que pueda decidir sobre
la conducta que se ha de adoptar con el
paciente. Los servicios de interconsultas
serán muy frecuentes en la UCI; el médico
de cabecera solicitará las interconsultas y
procederá de acuerdo a lo indicado si estuviere capacitado para hacerlo. En caso
contrario transferirá su paciente al especialista más calificado para hacer el tratamiento
o procedimiento convenidos.
La organización de los servicios médicos
en la forma descrita requiere un “coordinador médico”, quien será responsable de la
formulación de los criterios clínicos de admisión y egreso de pacientes en la unidad, y de
la definición de normas mínimas de atención de pacientes que aseguren la mejor
atención médica. Tanto los criterios clínicos
como las normas sobre servicios médicos,
deberán ser el resultado de un minucioso
análisis clínico de la demanda efectiva y potencial de pacientes hospitalizados que necesiten cuidado intensivo.
En esta labor, el coordinador médico recibirá el asesoramiento de cada uno de los
jefes de sección y servicios clínicos del hospital. Estos deberán colaborar activamente
y constituirse en un cuerpo consultor permanente para definir y revisar las normas y
criterios de admisión y egreso.
Cuando la unidad inicie sus funciones, el
coordinador médico será responsable de que
los criterios de admisión y egreso y las normas de atención médica se cumplan estrictamente. Asimismo, en su carácter de “coordinador” no tendrá responsabilidades directas
de proveer atención médica; sin embargo,
podrá tenerlas cuando actúe como médico
del hospital. Esta circunstancia revela que
el coordinador médico sólo dedicará su
tiempo a la unidad durante la etapa de
planificación y las primeras semanas de labor. Ulteriormente, se dispondrá tan solo de
sus servicios, para dirimir cualquier pro-
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.
UNIDADES
DE CUIDADO
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INTENSIVO
blema que se presente en la unidad, en relación con los servicios médicos.
La estructura descrita para la organización de los servicios médicos es ideal, pues
evita la constitución de un nuevo servicio en
el hospital, y el consiguiente nombramiento
de un jefe y personal médico permanente,
como es la tendencia marcada en numerosos
hospitales. El cuidado intensivo, claro está,
no constituye una especialidad, sino una
etapa clínica en la evolución de determinados pacientes, y por lo tanto, todo médico
en práctica general o especializada, debe
tener el derecho y la obligación de asistir a
su paciente desde la fase del cuidado intensivo hasta la del cuidado mínimo. En la
práctica se ha observado que la atención de
pacientes con infarto miocárdico, cae dentro
del campo especializado de la cardiología y
en tal sentido puede asignarse personal médico fijo a la unidad para la atención de este
tipo de pacientes.
Servicios de enfermería de la UU
Los servicios de enfermería en la UCI
deberán tener una estricta orientación clínica,
que se realizará a los más altos niveles de
calidad y que se organizará en forma tal que
sean constantes durante las 24 horas del día
y los 365 días del año. La UCI cuenta con
el mayor porcentaje de cuidado directo de
enfermería, al compararla con otras unidades
del hospital; la constante tensión bajo la
cual actúa la enfermera requiere de esta especiales condiciones de carácter y personalidad que la adapten a una atmósfera de crisis
permanente. La enfermera debe adquirir
conocimiento y experiencia en el manejo de
pacientes críticos y en la utilización del
equipo especializado, y por lo tanto existe la
necesidad de someterla a adiestramiento
especial.
Para ejecutar el adiestramiento en servicio
del personal de enfermería y auxiliares,
formular normas de cuidado de enfermería
y supervisar para que estas se cumplan es
menester asignar una jefe de enfermeras.
Organización
de la UCI
Descritas las características clínicas de la
UCI, es importante analizar la estructura
administrativa que debe darse a este servicio
para lograr en forma óptima los objetivos
propuestos.
Las actividades que se realizan en la UCI
se agrupan en dos grandes áreas: la clínica
y la no clínica. Las correspondientes al
área clínica son aquellas que requieren, para
su decisión y ejecución, discernimiento
clínico: médico y de enfermería; por consiguiente, este grupo de actividades serán responsabilidad exclusiva del médico y de la
enfermera. Las no clínicas las desempeñará
un funcionario distinto del médico o la enfermera, que además esté relacionado con actividades de coordinación e información administrativas.
La división en actividades
clínicas y no clínicas será hecha mediante el
análisis detallado de todas las funciones que
realicen en la unidad: el “coordinador
médico”, como representante del cuerpo
médico; “la jefe de enfermeras”, como
representante de los servicios de enfermería;
y un representante al nivel medio de la administración del hospital, a quien llamamos
“asistente administrativo de la unidad”. Se
definen, por lo tanto, tres áreas de responsabilidad en la ejecución de las actividades de
la unidad, lo cual constituye una estructura
administrativa que permitirá al médico y a la
enfermera dedicarse por completo al cuidado
del paciente y no malgastar su preparación
y experiencia en la ejecución de actividades
distintas de las de su campo profesional.
El coordinador médico, la jefe de enfermeras clínicas y el asistente administrativo
de la unidad, constituyen un grupo que debe
ser coordinado y dirigido por un funcionario
al nivel de la dirección del hospital, investido
de autoridad suficiente para tomar decisiones
en relación con la asignación de presupuestos, nombramiento de personal, cambios de
organización de departamentos auxiliares y
generales y coordinación del programa de
modernización o construcción.
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BOLETÍN
DE LA
OFICINA
La selección adecuada de los funcionarios
que forma este grupo constituye un paso
clave en el éxito de la unidad. iQué condiciones se consideran ideales para seleccionar a
cada uno de estos funcionarios? Las decisiones que deberá tomar el coordinador médico
indican la necesidad de escoger a un profesional de experiencia clínica, con excelente
formación académica y capacidad de liderazgo dentro del cuerpo médico que lo haga
merecedor de su respeto y aceptación; debe
estar convencido de la necesidad de las
técnicas de cuidado intensivo y del trabajo
en equipo, como medio fundamental para
alcanzar el perfeccionamiento del servicio
hospitalario. La jefe de enfermeras debe ser
una profesional que haya demostrado una
actitud positiva por el cuidado clínico de los
pacientes; debe poseer una personalidad
enérgica pero reflexiva, una excelente capacidad de autocrítica, y muy buenas relaciones
humanas; que no haya ocupado anteriormente cargos administrativos, por cuanto
ello implicaría cambios de actitud en su
nueva actividad estrictamente clínica. El
asistente administrativo de la unidad idealmente debiera poseer formación administrativa, pero mientras se alcanza esta meta el
puesto podría ser desempeñado por un
funcionario que haya demostrado habilidad
administrativa, es decir, capacidad para decidir, ingeniosidad y excelentes relaciones
humanas.
Planificación
UCI
funcional
y arquitec+ónica
de la
La demanda efectiva de servicios en cada
hospital deberá ser el criterio empleado para
determinar el número de camas en la UCI.
Sin embargo, el hospital que carece de experiencia en el manejo de estos servicios
deberá iniciar con cautela la planificación
física de la unidad y asignar un número de
camas a las que pueda atender en forma
óptima, especialmente en relación con los
servicios de enfermería. Basados en la exueriencia
obtenida en el Hosoital UniversiI
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tario de la Universidad de Michigan, Ann
Arbor, la cual coincide con otros centros
médicos universitarios, se ha estimado que el
número ideal de camas para unidades de cuidado intensivo no debe ser menor de ocho ni
mayor de doce, con diez como término
medio. La capacidad máxima operativa de
un equipo de enfermería en cuidado intensivo
corresponde a una unidad de doce camas,
según se ha comprobado en el centro médico
de Ann Arbor. En caso de que la demanda
sea mayor que la oferta de camas, deberá
establecerse una nueva unidad en vez de expandir la primera.
El uso de índices basados en el total de
camas del hospital constituye un medio inconsistente para determinar el número asignable a la unidad, puesto que la demanda
por cuidado intensivo no guarda relación con
el número total de camas de un hospital,
sino que más bien se refleja en la extensión y
tipo de servicios disponibles, los cuales pueden ofrecer notables diferencias entre hospitales con igual número de camas.
El área de localización de la UCI deberá
estar dentro del hospital, pero fuera del
tráfico interno principal en forma tal que la
unidad y los pacientes estén fácilmente accesibles y, a la vez, se logre un ambiente
silencioso y tranquilo. En general, se prefiere
dar a la unidad una estrecha relación con los
quirófanos y sala de recuperación debido a
que un gran número de pacientes pueden
proceder de estos departamentos. Por las
mismas razones es importante tener acceso
fácil entre la unidad y la sala de urgencia. Es
deseable que la unidad tenga fácil relación
con los departamentos de radiología, laboratorio clínico y central de esterilización, para
facilitar los servicios que estos tendrán que
suministrar a los pacientes críticos en la
unidad.
La disposición de las camas en la unidad
deberá cumplir con los requisitos siguientes:
fácilmente accesibles, continua observación y
ambiente privado que dé comodidad al enfermo. El paciente de la UCI puede requerir,
en determinado momento, la atención si-
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UNIDADES
DE CUIDADO
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INTENSIVO
multánea de médicos y enfermeras los cuales
deberán utilizar muchas veces equipos especiales que suelen ocupar un espacio considerable. Algunas camas deberán estar provistas en sus inmediaciones de equipos
monitores y osciloscopios los cuales, en
combinación con las instalaciones de oxígeno
y succión, podrían impedir la libre actuación
de médicos y enfermeras alrededor del paciente. La fácil observación de los pacientes
constituyó la razón básica al planificar la
estructura física de la UCI en espacios
abiertos para grupos de pacientes. Sin embargo, este criterio ha ido evolucionando
para disponer las camas en tal forma que,
conservando la fácil observación a través
de ventanales, mantengan su individualidad
en cubículos cerrados. La fácil observación
se ha simplificado en gran manera mediante
el uso de monitores y de sistemas de comunicación audiovisual.
Los pacientes que a
pesar de su estado crítico poseen sus facultades necesitan un ambiente tranquilo y alejado
de ruidos que provengan tanto de otros
pacientes como de personal que trabaje dentro de la unidad.
Se deberá contar con piezas de tales
características que permitan adecuadas técnicas de aislamiento para aquellos pacientes
cuya condición las requieran. El personal
profesional debe tener acceso a una sala de
reuniones, con espacio mínimo para diez
personas, en la cual puedan realizarse pequeños seminarios, discusiones técnicas, y otras
actividades afines. Sería igualmente apropiado asignar un área de trabajo, anexa a
la estación de enfermería, donde el personal
profesional pueda trabajar en las historias
clínicas. Para comodidad de los residentes,
especialmente en los turnos de noche, se debe
destinar una pieza para descansar.
Los servicios de enfermería dispondrán de
una estación separada del área de pacientes
donde se ubicará el monitor central con
alarma. Ello impedirá que los pacientes capten las señales de alarma o información
sobre su estado clínico. Se debe proveer,
asimismo, un área especial donde las enfer-
meras puedan disfrutar de períodos de expansión ya que los servicios de enfermería
se suministran en forma permanente y bajo
condiciones especiales de tensión psicológica.
Los cuartos de trabajo, sean limpios o
sean sucios, seguirán las características
similares a las de las unidades de hospitalización; sin embargo, es importante anotar que
la enfermera de la UCI ejecutará labores de
aseo solo en forma limitada, por cuanto la
limpieza de instrumentos y equipo estará a
cargo del personal de servicio no clínico.
El asistente administrativo de la unidad,
una secretaria y personal de servicio ejercerán las responsabilidades no clínicas; por
lo tanto, se le debe asignar a este personal
espacio suficiente para realizar sus labores.
El asistente administrativo y la secretaria
deberán disponer de una oficina aislada del
área clínica y cerca de la entrada general de
la unidad, desde donde se puede controlar el
paso de pacientes, visitantes, recibo de
equipo, suministros y dietas. Igualmente, se
debe disponer de espacio suficiente donde
almacenar las drogas, suministros de enfermería, equipo, instrumental, papelería, ropa,
y otros artículos de consumo diario.
Dado el carácter crítico de los pacientes en
la UCI, la visita de familiares deberá permitirse en forma restringida. Esto conlleva la
necesidad de destinar espacio para una sala
de espera, vecina a la unidad pero que no
interrumpa el tráfico de pacientes, personal
y suministros que entren o salgan de la
unidad.
Equipo
e instalaciones
especiales
Cada hospital podrá seleccionar el equipo
médico que estime esencial para dotar la
UCI. Sin embargo, existe cierto equipo que
por la complejidad de su calibración, mantenimiento y operación, muchas veces impide en vez de facilitar las actividades médicas y de enfermería. Se ha adoptado, como
filosofía básica en el proyecto, recomendar
a los hospitales que adquieran solo el equipo
indispensable para cumplir con el cuidado
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BOLETÍN
DE LA
OFICINA
de pacientes en estado crítico de salud.
En relación con el equipo monitor se hacen las siguientes observaciones: g
l
El equipo de tipo “modular” permite fácilmente la expansión del sistema monitor.
l
Cada unidad deberá iniciar la implantación de un sistema básico monitor y añadir
módulos de conformidad con la demanda de
los recursos disponibles.
l El sistema monitor para cada cama solamente requiere monitor-visoscopio de uno o
dos canales. El marcapaso no es esencial en
cada cama, pero se debe contar con uno
disponible en todo tiempo, preferiblemente con
el marcapaso de batería.
e Es fundamental disponer de un carro de
urgencia que contenga: monitor-visoscopio,
electrocardiógrafo y desfibrilador.
o El monitor central con visoscopio selector
de pacientes y señal de alarmas deberá ubicarse
en la estación de enfermería.
SANITARIA
Relación
PANAMERICANA
de la UCI con otros
departamentos
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Julio
servicios
1970
y
del hospital
El establecimiento de una UCI deberá
producir una serie de interrelaciones con los
departamentos auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, y los servicios generales del hospital. Se describirán brevemente las relaciones de la UCI con aquellos que tienen mayor
interrelación con el funcionamiento de la
unidad.
Departamento de cuidados de urgencia y
salas de recuperación
Primeramente es importante notar la diferencia entre el concepto de cuidado intensivo
con los de “urgencia” y “recuperación”.
Al clasificar los diversos grados de la atención progresiva en la primera parte de esta
presentación, se verificó que en el departamento de servicios de urgencia del hospital
El equipo para la unidad se escogerá con
se suministra cuidado intensivo al paciente
el asesoramiento de médicos y enfermeras,
que llegue a este servicio en estado agudo
considerando su plena justificación y sobre crítico y una vez recuperado totalmente
todo la repercusión económica que el adpodrá volver a su domicilio; si el paciente
quirirlo y mantenerlo representa a la inssolo se ha recuperado parcialmente deberá
titución.
ser admitido a una unidad de hospitalización
Durante la compra de equipo es imporpara cuidado intermedio; finalmente, si el
tante contar con los servicios de instalación
paciente debe continuar bajo cuidado iny mantenimiento. Las instalaciones eléctritensivo, deberá ser transferido imuediatacas de la unidad deben tener especificaciones
mente a la UCI.
muy concretas que aseguren conexión a
Las necesidades de cuidado intensivo han
tierra para cada equipo y mueble metálico
existido siempre en el hospital y en general
al alcance del paciente, voltaje estable y este se ha venido suministrando en gran mesalidas por cada cama, con un mínimo de dida en las salas de recuperación. Es indudaocho, que provengan de por lo menos dos ble que los encargados de las salas de recircuitos diferentes. La planificación e instacuperación postanestésica y de los servicios
lación de la red eléctrica deberá ser hecha de cardiología, han sido los profesionales
por técnicos que garanticen la eficiencia del que más se han interesado en el problema
trabajo. Es indispensable que la red eléctrica
del cuidado intensivo. La relación es más
de la unidad esté conectada a la planta de bien tradicional, pues los objetivos varían, ya
urgencia del hospital, por medio de un disque los servicios son orientados a la repositivo automático.
cuperación postanestésica, y por lo tanto el
Dado que las necesidades de equipo e ins- paciente será atendido allí por un tiempo
talaciones difieren para cada hospital, no se promedio de dos horas, hasta que su recupueden hacer recomendaciones específicas. peración sea compatible con su inmediata
transferencia a los servicios regulares donde
0 Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos.
el paciente seguirá su recuperación operaEquipment consultative notes 1 (l), 1969.
Dávila
-
INTENSIVO
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toria. Es obvio que en determinados hospitales donde se ejecuta una gran proporción de
cirugía mayor, un buen número de pacientes tendrá que ser transferido a la UCI.
cuentan con sus propios servicios de cirugía
y anestesiologia
los cuales podrían servir simultáneamente para cubrir las necesidades
de la unidad. Cada hospital, de acuerdo con
su situación, deberá analizar el procedimiento más expedito y eficaz para que la
UCI pueda disponer de estos servicios dentro
de un plazo prudencial mínimo.
UNIDADES
DE CUIDADO
Departamento de admisiones del hospital
La utilización de las camas en la UCI
dependerá, en gran parte, de la aceptación y
aplicación estricta que cada médico del hospital dé a los criterios clínicos de admisión
y egreso de pacientes. Sin embargo, este
aspecto solo no basta, es necesario que
cuando un paciente de la UCI haya sido
transferido a un servicio regular del hospital,
esta transferencia se haga a la mayor brevedad posible al servicio clínico correspondiente.
El departamento de admisiones del hospital es el responsable por mantener camas
disponibles en las diversas salas de hospitalización, y de transferir los pacientes que provienen de la UCI.
Asimismo,
debe organizar un sistema de
cuotas, basado en el registro de admisiones,
que muestre los promedios de estada y el índice de ocupación en cada uno de los servicios de hospitalización en tal forma que
pueda disponerse de camas para pacientes
que vengan de la UCI y dárseles preferencia
frente a la admisión de pacientes selectivos.
Departamentos de radiología, patología,
laboratorio clinico e inmunotransfusión
Los pacientes de la UCI van a requerir los
servicios de los departamentos de radiología,
patología, laboratorio clínico e inmunotransfusión, en una mayor proporción por paciente que en otras unidades del hospital.
Los servicios que se esperan de estos departamentos exigen una fácil interrelación
física, para evitar el establecimiento
de
sucursales de los departamentos dentro de la
unidad, y por ende preservar su centralización.
Durante la planificación de la unidad, el
coordinador médico, la jefe de enfermeras y
el asistente administrativo de la unidad, deberán estudiar detalladamente junto con el
jefe de cada uno de los departamentos mencionados los siguientes aspectos :
l
,$uáles son las horas regulares de trabajo
de los departamentos de radiología, patología,
laboratorio clínico e inmunotransfusión?
Departamentos
de cirugía y anestesiología
Los departamentos de anestesiología y
cirugía habrán servido o podrán servir a una
cantidad apreciable de pacientes en la UCI.
Dadas las condiciones críticas de los pacientes que están bajo cuidado intensivo, será de
suma importancia contar con servicios de
anestesiologla y cirugía durante las 24 horas.
Si bien este sistema puede ser similar al
empleado para atender casos de urgencia es
necesario establecer normas sobre el procedimiento que seguirían los servicios médicos
y de enfermería de la unidad para solicitar
los servicios de anestesiología y de cirugía a
cualquier hora. Algunos hospitales donde
los servicios de urgencia son muy activos
l
¿Qué servicios
suministran
estos departa-
mentos durante las horas hábiles y fuera de su
horario?
l
LQuién será responsable en la unidad de
solicitar servicio al departamento
respectivo,
durante las horas ordinarias de trabajo y fuera
de ellas?
l
¿Qué servicios
se podrán
prestar
con el
equipo móvil de radiología dentro de la unidad?
l
¿Cómo se establece la prioridad de servicios para la UCI en la ejecución de procedimientos
de radiodiagnóstico
en casos de
urgencia?
l
¿En qué forma y quién conducirá los
pacientes de la UCI al departamento
de
radiología?
l
¿Qué personal será responsable de la toma
de muestras para el laboratorio
clínico e inmunotransfusión,
durante las horas ordinarias
y fuera de ellas, en los casos de urgencia?
58
BOLETÍN
DE LA
OFICINA
l
iCómo se transmitirán
los resultados de
radiodiagnóstico, laboratorio clínico y patología
a la unidad; quién los anexará a la historia
clínica y en qué forma se comunicarán
al
SANITARIA
PANAMERICANA
-
Julio
1970
primordial importancia el aprovisionar la
unidad de medicamentos y material estéril.
Para que tenga vigencia el principio de que
las
actividades no clínicas deben ser resmédico responsable?
ponsabilidad de personal diferente del médil
iQuién definirá los componentes de sangre
que podrían ser solicitados por la unidad en
co y de la enfermera, es necesario establecer
horas hábiles del departamento
de inmunouna dinámica especial por la cual los servitransfusión y fuera de ellas y en qué forma cios lleguen a la unidad en forma constante,
serán adquiridos estos componentes?
0 iQuién se encargará de transportar
la en vez de que el personal de la unidad tenga
sangre y sus componentes durante las horas que ir a buscarlos en los distintos departahábiles y fuera de ellas?
mentos.
@ iQuién hará la titulación de muestras de
En la programación de las actividades resangre, pruebas cruzadas y otras reacciones lacionadas con los departamentos de farmainmunológicas necesarias, durante las horas
de trabajo del departamento y fuera de ellas? cia y central de esterilización deberá seguirse
el mismo método que se describió para los
b ¿Quién hará la transfusión
y evaluará
sus reacciones?
departamentos de radiología, patología, la0 iSerá necesario almacenar sangre en la
boratorio clínico e inmunotransfusión, y que
unidad, y en caso afirmativo dónde y bajo qué
podrían resumirse así: qué existe y qué se
condiciones?
necesita; a quién corresponden las funciones;
Los puntos señalados se relacionan únicaen qué forma deben realizarse los servicios
mente con algunos de los aspectos más durante las 24 horas del día y los 7 días de
importantes que deben analizarse en la prola semana.
gramación de los servicios que la UCI requiera de los departamentos de radiología,
Departamento de nutrición y dietética
patología, laboratorio
clínico e inmunoPodría creerse que un pequeño grupo de
transfusión. Cada hospital debe adoptar el
procedimiento que ofrezca las mejores ven- enfermos en estado crítico, concentrados en
la UCI, no necesitan una atención cuidadosa
tajas de los servicios que la unidad recibirá
de parte del departamento de dietética. Sin
de los departamentos mencionados.
embargo, el estado de aquellos exige de este
una atención extraordinaria en su terapéuDepartamentos de farmacia y central de
tica nutricional.
esterilización
La gran variedad de dietas especiales que
En relación con los departamentos de se preparan para la UCI requiere una programación cuidadosa que principia con la presfarmacia y central de esterilización, los funcripción dietética del médico, continúa con la
cionarios responsables de la unidad deberán
supervisión
técnica de la preparación de las
analizar en detalle los sistemas de comunicadietas
y
su
distribución,
y finaliza con la cuición, medios de transporte, cantidad y calidadosa
alimentación
del
paciente, fase en la
dad de los suministros que necesitará la
cual
es
menester
que
colaboren
estrechaunidad periódicamente; almacenamiento de
mente
el
personal
de
enfermería
y
el de los
medicamentos y de material aséptico; reglaservicios de dietética.
mentación en cuanto al manejo de estupefacientes según las leyes en vigencia en cada
Los sistemas de comunicación entre la
país; manejo de materiales estériles con tér- UCI y el departamento de nutrición y dietéminos de vencimiento para su reesterilizatica se deben definir con claridad tomando
ción; procedimientos con relación al mate- las medidas necesarias para la alimentación
rial usado, o sucio, y otros muchos aspectos. de los pacientes después de las horas hábiles
La dirección del hosuital
I _ debe considerar
___~~ .._ de
- . del departamento. Los sistemas podrán di-
Dávila
*
INTENSIVO
59
ferir de un hospital a otro según el grado de
centralización o descentralización que tenga
el departamento y las variantes en las costumbres alimentarias de cada país.
berá acordarse a determinadas horas en las
cuales no interrumpan procedimientos especiales, de acuerdo con el personal médico y
de enfermería.
Departamento
Historias
UNIDADES
DE CUIDADO
de mantenimiento
Las instalaciones y equipos especiales
que se van a utilizar en la UCI justifican la
estrecha relación funcional que debe existir
entre la unidad y el departamento de mantenimiento hospitalario. Esta debe establecerse desde la fase de planificación de las
dependencias físicas de la unidad. Deben
tenerse a disposición los planos de instalaciones sanitarias, hidráulicas, eléctricas, de
oxígeno y succión, para que el departamento pueda establecer fácilmente un programa
sistemático de mantenimiento preventivo. El equipo electrónico de monitores,
osciloscopios, electrocardiógrafos, marcapasos, desfìbrilador
y otros instrumentos
deberán revisarse periódicamente
como
también las instalaciones especiales y estructura física de la unidad.
Lavandería-ropería,
ambiental
clínicas y estadística
El tramite de la historia clínica en
la UCI no tendrá modificaciones de fondo
en relación con el que se utiliza en los servicios regulares de hospitalización.
Podrá
variar la frecuencia en que se transcriban los
signos vitales y posiblemente habrá mayor
utilización de ciertas formas, tales como la
que se disponga para balance electrolítico,
y otras similares. En relación con estadísticas, estas serán los indicadores en cuanto
hace relación con utilización no solamente
cuantitativa sino cualitativa de la unidad.
Un estudio sobre mortalidad y morbilidad que se realice antes de iniciar los servicios de la unidad, servirá de base para
hacer análisis comparativos posteriores, y
pondrá en evidencia el beneficio de la unidad
si se reducen los índices de mortalidad y
promedios de estancia.
limpieza y saneamiento
Se anotó la necesidad de que los departamentos de servicio y apoyo colaboren en
forma continua y espontánea con la unidad.
Los servicios de ropería y lavandería, limpieza y saneamiento ambiental, deben seguir exactamente esta nueva orientación para
que la unidad alcance su mayor eficiencia.
Asimismo, deben planearse todas las etapas
y fases de estos servicios, identilicando el
sistema de comunicaciones, determinando
las necesidades de servicio en tal forma que
estos se realicen en períodos de tiempo que
deben ser fijados según los recursos disponibles. Deben establecerse normas para manejar la ropa contaminada, técnicas de desinfección en los cuartos de aislamiento, procedimientos generales de limpieza tanto de los
pisos, paredes, ventanas, como del equipo,
muebles y utensilios generales de la unidad.
El horario para el personal de limpieza de-
Asignación
de personal
a la unidad
Al hacer referencia a la organización de
los servicios médicos de la unidad se destaca
la necesidad de que cada paciente esté bajo
el cuidado de un médico. Los pacientes admitidos a la UCI se podrán clasificar en
privados, semiprivados, e indigentes. La provisión de servicios médicos para pacientes
de los primeros dos grupos no ofrecerá
mayores dificultades, en cambio, la asignación de médicos para el cuidado de pacientes del tercer grupo podría ocasionarlas y
por lo tanto sería conveniente preverlas
durante la planificación de la unidad. Para
ello podrían establecerse varios mecanismos,
entre otros, asignar a cada departamento
clínico la responsabilidad de disponer de
médicos, en forma rotatoria, para atender a
los pacientes indigentes; los compromisos
contractuales que esta solución pudiese
acarrear, deberán resolverse según los estatu-
60
BOLETÍN
DE LA
OFICINA
tos y reglamentos vigentes en cada hospital.
En relación con el personal de enfermería,
es importante aclarar que un cuidado intensivo-constante
e integral-requiere
una
provisión generosa de enfermeras clínicas
con excelente preparación y adiestramiento
especial. En el proyecto se ha estimado un
número de diez enfermeras y diez auxiliares,
para que atiendan las necesidades de enfermería durante 24 horas al día y siete días a
la semana, en una unidad de 19 camas y con
un promedio de dos profesionales y dos auxiliares por turno. La jefe de enfermeras clínicas no está incluida en esta estimación,
pero sí se han considerado las ausencias por
vacaciones, enfermedad, días festivos y otros
imprevistos que corresponden a un hospital
que tenga turnos establecidos de ocho horas.
En países donde la jornada de trabajo es de
seis horas el número de enfermeras será superior. Es importante anotar que cada hospital deberá adiestrar el mayor número de
enfermeras posible, con el objeto de que
exista siempre personal suplente para trabajar en la unidad cuando se presenten situaciones imprevisibles y retiros de personal.
Si bien el cuidado de pacientes críticos
no estructura de por sí una nueva especialidad médica, los servicios de enfermería clínica que se asignen a la unidad sí tendrían
ciertas características que podrían contemplarse como un verdadero campo de especialidad de enfermería. Esta aiirmación se
basa en los siguientes hechos: la enfermera
clínica que va a suministrar cuidado intensivo, requiere un adiestramiento previo en el
manejo de pacientes críticos, necesita asimismo instruirse en el manejo y funcionamiento de determinados equipos especiales
muy delicados. La enfermera que sea seleccionada para la unidad debe poseer una
buena formación clínica, tener buen discernimiento y personalidad que le permita tomar decisiones rápidas y desarrollar sus actividades dentro de un ambiente de tensión
física y mental constantes. Todas estas condiciones nos inducen a recomendar la necesidad de establecer determinados incentivos
SANITARIA
PANAMERICANA
*
Julio
1970
para el personal de enfermería que se dedique a prestar cuidados intensivos. Estos se
traducirían
en mejores salarios, mayor
tiempo de vacaciones y aquellos otros que
logren una mejor motivación y reconocimiento al personal de enfermería.
Fuera del asistente administrativo, la UCI
requiere el servicio de una secretaria mecanógrafa, que desarrolle todas las actividades relacionadas con secretaría: información, comunicaciones, pedidos, etc. La secretaria trabajará en un horario especial de
manera que pueda reemplazar al asistente
administrativo de la unidad, cuando este
haya terminado su horario regular. La unidad necesitará de tres a cuatro mensajeros
para asegurar el servicio durante las 24
horas. Este empleado ejecutará muchas de
las actividades acordadas en la programación, en relación con el transporte de pacientes, movilización de equipo pesado y
otras actividades de índole similar que puedan presentarse en la unidad. El mensajero
en el turno de noche deberá asumir ciertas
responsabilidades como las de transmitir comunicaciones, obtener drogas o suministros
especiales, que por una razón u otra no
hayan sido previstas en la dotación regular
de la unidad, o bien hayan sido consumidas
antes de lo esperado.
Aspectos
económicos
de
la UCI
La atención médica de los pacientes es
costosa y aumentará el costo por día-paciente
a medida que se intensifique y se mejore la
calidad de los servicios. En el medio latinoamericano no se conoce hasta qué nivel
llegarán los costos en la UCI y qué proporción guardarán con el costo día-paciente en
las unidades de pacientes agudos que reciben
cuidado intermedio. Hipotéticamente podría
adelantarse que aun cuando el costo díapaciente será mucho más alto para los pacientes de la UCI, comparativamente con
los correspondientes a las unidades regulares
de pacientes, el costo por caso podría disminuir al menos en ciertos grupos de morbi-
Dávila
-
UNIDADES
DE CUIDADO
INTENSIVO
lidad. Esta hipótesis tendrá que resolverse
durante el desarrollo del proyecto.
Todo hospital que decida la planificación
e instalación de una UCI deberá conocer
claramente sus costos estimados de inversión
y de funcionamiento.
Los de inversión deberán agrupar aquellos relacionados con la
transformación de las dependencias físicas
ya sea por modernización, expansión, o construcción. Se ha recomendado localizar la
UCI en un área que requiera modikaciones mínimas para evitar los akos costos de
construcción y así acelerar el programa de
planificación física. Igualmente, se ha sugerido construir las instalaciones para la central
de oxígeno y proyectar las de succión central.
El costo de esta última es alto y en general
es necesario importar la maquinaria; además, estas instalaciones necesitan excelente
servicio de mantenimiento; y aun así podrían
fallar. Ello induce a pensar que se debe
disponer de bombas de succión móviles para
hacer frente a cualquier situación de urgencia. La compra de equipos especiales constituye un rubro importante en el presupuesto
de inversiones del hospital. Como se anotó
en el capítulo correspondiente, el comercio
ofrece una extraordinaria variedad de equipos para uso de la UCI. Se ha recomendado,
sin embargo, sumo cuidado en la compra de
equipos monitores, osciloscopios, etc., y
seleccionar únicamente los más necesarios.
Es de anotar que todos los años este equipo
es modificado y, por lo tanto, se aconseja
prudencia al invertir en equipos costosos que
puedan ser modificados apreciablemente en
poco tiempo. Los costos de funcionamiento
de la unidad serán altos según el número y
calidad de enfermeras, auxiliares y personal
administrativo asignado al nuevo servicio.
EI consumo de medicamentos, especialmente
soluciones intravenosas, compuestos de sangre y otros, afectará los costos de funcionamiento de la unidad. Los gastos por personal y suministros deberán calcularse lo más
detalladamente posible para producir Ia
asignación presupuestaria correspondiente.
Si bien 10s costos de inversión y funciona-
61
miento de Ia UCI serán altos, el hospital mejorará en forma evidente la calidad de sus
servicios clínicos, motivará en alto grado al
cuerpo médico al darle oportunidad de contar con un servicio especial para beneficio
de sus pacientes, logrará un campo clínico
de extremo interés para Ia enseñanza médica
y paramédica y adquirirá un prestigio mayor
no solamente en su área de influencia sino
en un ámbito mayor. Estos factores contribuirán a Ia buena marcha del hospital y lo
pondrán en condiciones de establecer tarifas
por servicios a 10s pacientes en la unidad de
cuidado intensivo. Dichos ingresos ayudarán
notablemente el balance presupuestario de la
unidad.
La UCI
como
actividades
medio
para
la enseñanza
de las
de salud
La UCI podrá constituir uno de los medios más eficaces para lograr cambios de
actitud, conocer nuevos campos para el
diagnóstico y el tratamiento, adquirir destreza en procedimientos especiales y lograr
la agilización en el discernimiento clínico y
toma de decisiones inmediatas, que podrán
producir una evolución favorable o catastrófica en el estado del paciente. Las características de actividad intensiva y en equipomédico, enfermera, auxiliar-constituye
un
molde valiosísimo para el proceso de enseñanza de trabajo en grupo. La tensión bajo
Ia cual se atiende a pacientes críticos induce
al personal de salud a adquirir nuevas actitudes de responsabilidad en situaciones de urgencia y crisis. Estas condiciones son de extremo valor para el estudiante, y para el profesional en ejercicio. De ello se deriva el
beneficio de la unidad para desarrollar programas de enseñanza al nivel de pregrado, de
especialización y educación continua.
El cuidado directo del paciente consume
todo el tiempo disponible y, por lo tanto, la
participación de grupos de estudiantes es
restringida. Se aconseja, sin embargo, que
los estudiantes de pregrado sigan de cerca
Ia evaluación clínica de pacientes que han
62
BOLETÍN
DE LA
OFICINA
venido estudiando y que por alguna causa
ingresan en la unidad, en tal forma que Ia
continuidad en el cuidado de1 enfermo constituya un elemento fundamental en la formación del futuro médico.
En el desarrollo de programas de internado y de residencia, la unidad constituye
una etapa valiosísima en sus rotaciones respectivas. Los servicios del residente en medicina interna y cirugía son esenciales para
mantener y asegurar una continua vigilancia
médica.
La preparación del programa de turnos
para internos y residentes es responsabilidad de los directores de educación médica
de Ia respectiva escuela de medicina, quienes
de común acuerdo con el coordinador médico de la unidad, los establece y ejecuta.
La enseñanza
médica
de administración
de atención
y la UCI
El carácter asistencial y docente de las unidades de cuidado intensivo las convierten en
verdaderos laboratorios de enseñanza de la
administración de servicios de atención médica. En efecto, los conceptos de planificación, organización, dirección y control, utilización de recursos humanos y financieros,
trabajo en equipo y relaciones humanas, comunicaciones, relaciones públicas, moral de
trabajo, evaluación clínico-administrativa
y
otros aspectos importantes pueden ser demostrados en forma clara en el funcionamiento de la UCI.
R esumen
Se juzga importante considerar que el
establecimiento de unidades de cuidado in-
Intensive
care
units
SANITARIA
*
Julio
1970
tensivo es solamente una fase en la organización de servicios hospitalarios, según el concepto de la atención progresiva de pacientes.
Por lo tanto, todo hospital o conjunto de
hospitales que estime necesario el establecimiento de unidades de cuidado intensivo,
debe tener como propósito final el organizar
las diversas etapas de la atención progresiva:
intensiva, intermedia y mínima. Solo en
esta forma se logran 10s beneficios totales en
términos de calidad de servicios y mayor
capacidad en la prestación de ellos.
La organización de unidades de cuidado
intensivo no se justifica si no se dispone de
10s servicios institucionales necesarios para
transferir al paciente de la unidad; esto es,
los servicios intermedios para pacientes agudos no críticos. Como consecuencia, estos
servicios intermedios tendrán que organizarse
en tal forma que sean utilizados por pacientes que cumplan con criterios climicos, que
justifiquen su atención hospitalaria en este
tipo de servicios. Asimismo, es necesario
que pacientes que solamente requieran cuidado mínimo institucional, puedan ser transferidos a servicios distintos de los destinados
a casos agudos, en donde las condiciones
físicas, asignación de personal y disponibilidad de suministros implican costos de funcionamiento mayores que los que realmente
necesitan los pacientes en convalecencia 0 en
evolución crónica. Es por lo tanto necesario
identificar y evaluar todas las implicaciones
que adquiere el hospital cuando decide organizarse mediante el concepto de la atención progresiva del paciente, pues los inmensos beneficios que se derivan del concepto,
solamente pueden evidenciarse mediante la
aplicación
coordinada
de sus distintas
fases. 5
in Latin
It is important to realize that from the
standpoint of progressive patient care, the
establishment of intensive care units is only a
phase in the organization of hospital services.
PANAMERICANA
America
(Summary)
The ultimate aim of every hospital or group
of hospitals that wishes to establish intensive
care units must therefore be the organization
of the severa1 phases of progressive care:
Dcívila
*
UNIDADES
DE CUIDADO
INTENSIVO
63
intensive, intermediate, minimum. Only if this
is done will it be possible to realize its benefits;
namely, quality service and greater service
capacity.
There is little point in organizing an intensive
care unit unless the necessary institutional
services are available for transferring the patient
to it: that is, intermediate services for acute but
not critically ill patients. Consequently, intermediate services have to be organized in such
a way that they can be used by patients meetmg certain clinical
criteria justifying
their
hospitalization
in them. Patients who only re-
quire minimum
institutional
care may be
transferred to services other than those intended
for acute cases, where the physical conditions,
stafling, and availability
of supplies, entail
greater operational
costs than those really
needed by convalescent or chronic patients. It
is therefore necessary to explore al1 the implications of the hospital’s decision to organize
itself on the basis of progressive patient care,
since the enormous benefits to be derived from
it are only forthcoming if its ditferent phases of
care are coordinated.
Unidades
de cuidado
intensivo
Considera-se importante ter em conta que o
estabelecimento de unidades de cuidado intensivo é apenas urna fase da organizacáo de servisos hospitalares, segundo o conceito do cuidado progressivo de pacientes. Portanto, todo
hospital ou conjunto de hospitais que considere
necessário o estabelecimento
de unidades de
cuidado intensivo deve ter como propósito &ral
organizar as diversas etapas do cuidado progressivo, intensivo, intermédio e mínimo. Só
desta forma seráo logrados os benefícios totais
em têrmos de qualidade de servicos e maior
capacidade na sua prestacáo.
A organizacáo de unidades de cuidado intensivo náo se justifica
quando náo estáo
disponíveis os servicos institucionais necessários
para transferir o paciente da unidade, isto é,
os servicos intermédios para pacientes agudos
náo críticos. Em conseqiiência, êsses servicos
Sections
de soins
intensifs
Il convient de ne pas oublier que la création
de sections de soins intensifs ne constitue qu’une
phase dans l’organisation
des services hospitaliers, suivant le principe des soins progressifs
des malades. En conséquence, chaque hôpital
ou ensemble d’hôpitaux qui estime nécessaire
de constituer des sections de soins intensifs
doit avoir pour objet final l’aménagement des
diverses phases de soins progressifs, intensifs,
intermédiaires et minimums. Ce n’est qu’ainsi
que l’on obtiendra des résultats complets du
point de vue de la qualité des services et de la
capacité maximum
en ce qui concerne la
prestation de ces services.
L’organisation
de sections de soins intensifs
n’est pas justifrée si l’on ne dispose pas de
l’infrastructure
permettant
de transférer
le
malade de la section, à savoir les services
intermédiaires
pour les cas aigus mais non
critiques. Ces services intermédiaires
devront
na América
Lafina
(Resumo)
intermédios deverão ser organizados de maneira
por pacientes
que
que sejam utilizados
cumpram com critérios clínicos que justifiquem
sua atencáo hospitalar nesse tipo de servicos.
É também necessário que os pacientes que
apenas requerem cuidado institucional mínimo
possam ser transferidos a servicos distintos dos
que se destinam a casos agudos, onde as
condicões físicas, a lotacáo de pessoal e a
disponibilidade
de material implicam custos de
funcionamento
maiores que os que realmente
necessitam os pacientes em convalescenca ou
em evolucáo crônica. É portanto necessário
identificar e avaliar todas as repercussóes da
decisáo de organizar-se o hospital mediante o
conceito do cuidado progressivo do paciente,
pois os imensos benefícios que êste conceito
assegura só se evidenciam mediante a aplicacáo
coordenada de suas distintas fases.
en Amérique
latine
(Résumé)
donc être organisés de facon à pouvoir être
utilisés par les malades qui répondent aux
critères
cliniques
qui justilient
des soins
hospitaliers dans ce genre de services. En outre,
il faut que les malades nécessitant seulement
des soins hospitaliers minimums puissent être
transférés dans des services distincts de ceux
qui sont destinés aux cas aigus où les conditions
matérielles, l’alfectation de personnel et l’utilisation de fournitures comportent un coût de
fonctionnement
plus élevé que nécessitent
réellement les malades en convalescence ou en
évolution chronique. Il est donc nécessaire de
déterminer et d’évaluer toutes les responsabilités
que l’hôpital
assume lorsqu’il
décide de
s’organiser suivant le principe des soins progressifs du malade, étant donné que les
avantages énormes procurés par ce concept ne
peuvent apparaitre que grâce à une application
coordonnée de ses diverses phases.