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ARTÍCULO ESPECIAL
Situación actual de la hipocondría
C. Diez-Quevedo, T. Rangil Muñoz y L. Sánchez Planell
Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
DEFINICIÓN Y COMPONENTES
Se han propuesto muchas definiciones para la hipocondría. El DSM-IV1 la definió como “la preocupación
por el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, una
enfermedad física grave basándose en la interpretación
errónea de síntomas corporales”. Los exámenes físicos y
las diferentes pruebas diagnósticas son negativos, a pesar de lo cual el paciente persiste en su convencimiento
de estar enfermo (sin llegar a tener características delirantes) y reacciona con alarma ante cualquier signo indicativo de enfermedad, observando constantemente el
funcionamiento de su cuerpo. Para poder considerar el
diagnóstico, los síntomas deben ser suficientemente intensos para provocar malestar o deterioro del funcionamiento, y la duración debe ser de al menos 6 meses consecutivos. Igualmente debe descartarse que sea debida a
otros trastornos mentales. Esta definición operativa del
DSM-IV plantea una serie de problemas no resueltos,
tanto en cuanto a la integridad del concepto de hipocondría como a su separación de otros trastornos.
En cuanto a la integridad del concepto, la hipocondría
viene definida por una sintomatología polimorfa. Un
primer análisis factorial2 apuntaba ya tres dimensiones
diferentes: a) preocupación corporal; b) miedo a la enfermedad, y c) convicción de enfermedad a pesar de la
falta de evidencias objetivas. Otras definiciones posteriores3-6 han convergido en esta línea para sugerir la
presencia de una serie de componentes esenciales, con
una alta consistencia interna entre ellos3: a) convicción
de enfermedad; b) miedo a la enfermedad; c) preocupación corporal (atención focalizada, interés y vigilancia
sobre funciones y sensaciones corporales); d) síntomas
somáticos, y e) conductas hipocondríacas (comprobaciones repetidas sobre la salud, incluyendo el diagnóstico y la búsqueda de tranquilización). A continuación se
repasan brevemente algunos aspectos controvertidos de
estos componentes de la hipocondría.
Correspondencia: Dr. C. Diez-Quevedo.
Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
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Convicción de enfermedad. Hipocondría
y trastorno delirante
El DSM-IV plantea claramente una distinción categorial entre hipocondría y trastornos delirantes y, en efecto, aunque el contenido de las preocupaciones pueda tener alguna similitud, parecen claras las diferencias entre
ambos. Como señala Munro7, en el trastorno delirante
de tipo somático las ideas delirantes se centran en temas
diferentes de los del hipocondríaco no delirante: a) la
creencia de estar emitiendo un olor desagradable o de
presentar halitosis; b) la creencia de presentar manifestaciones dermatológicas (sobre todo en la forma de infestaciones o parasitosis), y c) la convicción de estar
transmitiendo determinadas enfermedades a los demás.
Por ello, Starcevic8 propone sustituir los términos de
“creencia” o “convicción” por el de “sospecha” de
enfermedad para definir este componente de la hipocondría. La sospecha refleja la incertidumbre del hipocondríaco, una incertidumbre mal tolerada y que le impulsa
a seguir buscando evidencias para su enfermedad. Las
características de esa sospecha serían claramente las de
una idea sobrevalorada y no delirante4,9,10: ideas infundadas, que dominan la vida de la persona, egosintónicas,
habitualmente asociadas con emociones intensas, que
provocan malestar y con repercusiones conductuales.
Sin embargo, no todos los autores apoyan esta clara
distinción, aunque los estudios se hayan centrado sobre
todo en el trastorno dismórfico corporal11 más que en la
hipocondría, salvo en una publicación antigua sobre
buena respuesta a la imipramina en el trastorno delirante
de tipo somático12.
Miedo a la enfermedad. Hipocondría
y nosofobia
La nosofobia ha sido considerada muchas veces como
una forma restringida de hipocondría, en la que el temor
a la enfermedad, pero no la convicción de la misma,
sería su característica fundamental. De hecho estos sujetos, utilizando la clasificación del DSM-IV, serían diagnosticados de hipocondríacos. Sin embargo, empíricaPsiq Biol 2003;10(3):87-95
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mente parece quedar clara la distinción entre la auténtica
hipocondría y la nosofobia. Desde un punto de vista semiológico, el miedo hipocondríaco de la enfermedad se
diferencia del miedo fóbico en los siguientes aspectos8:
– Los pacientes hipocondríacos no consideran su
miedo como excesivo y/o irracional, los fóbicos sí.
– Los pacientes hipocondríacos no tienen miedo de
contraer una enfermedad en el futuro, como los fóbicos,
sino de tenerla ya realmente en el presente y no haber
sido diagnosticados.
– Los pacientes hipocondríacos no tienen una
tendencia marcada a evitar médicos y hospitales ni a
presentar una respuesta de ansiedad inmediata al
encuentro con médicos.
Igualmente, diferentes estudios factoriales han
encontrado dos dimensiones distintas en la hipocondría:
la nosofobia, por una parte, y la convicción de
enfermedad, por otra2,6. Hay también evidencias de que
las terapias conductuales basadas en la exposición serían
más eficaces en pacientes con un patrón fóbico a la
enfermedad13, mientras que los tratamientos centrados
en los cambios cognitivos serían más eficaces en
pacientes con convicción de enfermedad14.
Por todo ello, ya Marks15 situaba la nosofobia como
un grupo diferenciado, y se había propuesto en el grupo
de trabajo del DSM-IV que los sujetos con un
componente importante de miedo a contraer una
enfermedad, en los que las conductas de evitación fueran
prominentes, se clasificasen junto a las fobias específicas
y no en el apartado de hipocondría 16 . De cualquier
forma, queda clara la necesidad de más investigaciones
que aporten luz sobre este tema.
Síntomas somáticos. Hipocondría
y trastorno de somatización
Las diferencias entre el trastorno de somatización y la
hipocondría son conceptualmente claras: en la hipocondría predominan los aspectos cognitivos y lo que preocupa no son los síntomas físicos o su alivio, sino la enfermedad que los provoca y su diagnóstico. Sin embargo, ambos trastornos están estrechamente relacionados
en la práctica, con una asociación consistente entre los
síntomas somáticos, por una parte, y el miedo y el
convencimiento de enfermedad, por otra17,18. De hecho,
aproximadamente un tercio de los pacientes con síntomas somáticos funcionales tienen preocupaciones hipocondríacas19-22, mientras que los hipocondríacos sin somatizaciones son una minoría22,23. Además, en un estudio familiar se demostró la asociación entre hipocondría
y trastorno de somatización (este último estaba presente
en el 12,5% de familiares de primer grado de hipocon88
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dríacos frente al 3,1% de familiares de sujetos
control)24.
Cabe considerar que los pacientes con preocupaciones
por la salud y quejas somáticas inexplicadas se sitúan en
un continuo que va desde el malestar somático puro, en
un extremo, hasta el malestar cognitivo y conductual
puro, en el otro. En el primer extremo se encuentran pacientes que se quejan única y exclusivamente de malestar corporal, sin preocuparles el significado, la trascendencia o la posible evolución. Es el caso del trastorno de
somatización. En el otro extremo se encuentran los pacientes preocupados predominante o exclusivamente por
pensamientos, ideas, creencias y temores con respecto a
sus síntomas somáticos y que les provocan ansiedad,
siendo su malestar corporal relativamente banal en comparación con su ansiedad. Es el caso de la nosofobia. La
hipocondría se sitúa a medio camino del continuo.
NOSOLOGÍA
Las manifestaciones hipocondríacas pueden ser muy
amplias. Se ha sugerido que los fenómenos hipocondríacos se distribuirían en un continuo de gravedad3,25-27.
En este contexto cabe citar el tema de las “hipocondrías
transitorias”, identificadas por Barsky et al28: aunque se
asume que la hipocondría debe ser un trastorno de
evolución crónica, es evidente, sin embargo, que existen
formas de evolución aguda o subaguda, de duración
inferior a 6 meses, muchas veces en el contexto de
factores estresantes. El grupo de pacientes con
hipocondrías transitorias presentaba una sintomatología
más leve pero tenía también una alta comorbilidad a lo
largo de la vida con otros trastornos psiquiátricos y de
personalidad, así como un mayor nivel de amplificación
somatosensorial, aunque de menor intensidad que las
hipocondrías crónicas28,29.
Ya hemos considerado los aspectos nosológicos
relacionados con los trastornos psicóticos, la nosofobia
o el trastorno de somatización. A continuación se
considerarán los relacionados con las llamadas
“hipocondrías secundarias”, aquellas que aparecen en el
curso de otra entidad psiquiátrica considerada
principal30,31. Las formas secundarias suelen ser menos
graves, ser transitorias y desaparecer al tratar la entidad
principal. Estas hipocondrías secundarias son, sin
embargo, más frecuentes que las primarias, e incluso
algunos autores plantean que la hipocondría primaria
realmente no existiría y que todos los pacientes
presentarían formas secundarias 26-32 . Tanto si
consideramos esta distinción de “primariedad” o no, los
estudios sugieren que la mayoría de los pacientes
hipocondríacos (62-88%) presentan al menos otro
trastorno psiquiátrico asociado33,34.
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Hipocondría y depresión
La hipocondría ha sido considerada por algunos autores como una manifestación de depresión35. La relación
entre ambos trastornos es estrecha: en pacientes depresivos hospitalizados, las tasas de hipocondría comórbida
oscilan entre el 18 y el 69%18,31,36-39. Sin embargo, pocos pacientes depresivos ambulatorios, aunque los síntomas hipocondríacos son prominentes, cumplen criterios
diagnósticos de hipocondría40.
Por otro lado, la hipocondría parece asociarse primariamente con fenómenos ansiosos y somatomorfos más
que con la depresión, asociación esta última que sería
secundaria a la coexistencia de síndromes ansiosos y depresivos40-42. Igualmente, diferentes estudios sugieren
que hipocondría y depresión, aunque correlacionados,
son constructos independientes3,43.
Hipocondría y trastorno de pánico
Las fronteras entre hipocondría y trastorno de pánico
son también difusas. Fenomenológicamente, la coocurrencia y el solapamiento de los dos trastornos ocurren
con una frecuencia elevada: los hipocondríacos son temerosos, ansiosos y tienen una prevalencia alta de trastornos
de ansiedad comórbidos33,41,44. Igualmente, los pacientes
con trastorno de pánico tienen características hipocondríacas prominentes y somatizan intensamente tanto durante
las crisis como entre ellas 30,45-48. Entre el 25 49 y el
50%46,47,50 de los pacientes con trastorno de pánico puede recibir un diagnóstico asociado de hipocondría.
Sin embargo, la hipocondría secundaria al pánico es
diferente de la hipocondría primaria: en el trastorno de
pánico los pacientes interpretan como amenazantes sólo
los síntomas físicos autonómicos propios de la ansiedad
(frente a síntomas más variados en el hipocondríaco), se
centran en amenazas inmediatas para la salud (p. ej., situaciones cardiovasculares agudas, frente a las amenazas a más largo plazo del hipocondríaco, como neoplasias o sida), y desarrollan conductas de evitación y huída (frente a las comprobaciones y búsqueda de
resultados médicos del hipocondríaco)51. Además, la hipocondría asociada con el trastorno de pánico desaparece con la remisión de éste30,52. Por todo ello, parece que
las preocupaciones hipocondríacas deben considerarse
en gran medida una parte integrante de la clínica del
trastorno de pánico, y no un trastorno asociado.
Hipocondría y trastorno
obsesivo-compulsivo
Basándose en supuestas similitudes fenomenológicas y
terapéuticas la hipocondría ha sido considerada por algu35
nos un trastorno del espectro obsesivo53. Sin embargo,
parece que hipocondría y trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) tienen una frontera clara. Desde un nivel descriptivo, las ideas difieren en varios aspectos: mientras que los
hipocondríacos consideran que sus miedos y creencias
sobre la enfermedad son realistas (egosintónicas), la ideación del paciente con TOC se experimenta como un episodio mental anómalo y carente de sentido54. Consecuentemente el paciente hipocondríaco no experimenta ninguna resistencia interna hacia sus pensamientos sobre la
enfermedad. Además, en el hipocondríaco los pensamientos relacionados con la salud constituyen un principio organizativo: una forma de entender la salud, la enfermedad
y las sensaciones corporales. Por el contrario, los pensamientos obsesivos son ideas aisladas e inconexas.
Los pacientes hipocondríacos muestran varias conductas relacionadas con la salud que son características: conductas de autoverificación y autoexploración, búsqueda
de tranquilización, investigación sobre la enfermedad
sospechada y búsqueda de ayuda médica. Al igual que
las compulsiones, estas conductas tienen una cualidad de
necesidad e irresistibilidad, son excesivas y se enmarcan
en un intento de aliviar la ansiedad y el miedo. No obstante, la actitud del paciente hacia estas conductas difiere: el hipocondríaco apenas intenta moderar su conducta,
mientras que el paciente con TOC hace enormes esfuerzos por resistirse a su compulsión.
Desde un punto de vista de comorbilidad los datos
son contradictorios, con cifras altas de TOC entre hipocondríacos en algunos estudios 33,35 y nulas en
otros34. También son frecuentes las obsesiones de contenido somático en el TOC55, aunque en casi todos los
casos se acompañan de otros pensamientos obsesivos o
de compulsiones y rituales de comprobación. Por último, un estudio familiar encuentra tasas significativamente superiores de hipocondría en familiares de primer grado de pacientes obsesivos56.
Hipocondría y personalidad
Los trastornos de personalidad son hasta tres veces
más frecuentes en pacientes hipocondríacos que en otros
enfermos médicos33. Como algunos estudios sugieren,
la tendencia a percibir, expresar y preocuparse sobre
síntomas físicos refleja un rasgo o grupo de rasgos, por
lo que algunos autores plantean que la hipocondría también podría ser un rasgo en vez de un estado57. En este
mismo sentido irían los trabajos sobre personalidad hipocondríaca58,59. Esto explicaría en parte la cronicidad
de la hipocondría, y por ello habría que reconsiderar su
ubicación actual en el eje I y tal vez considerarlas manifestaciones de un trastorno del eje II60.
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EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia
Existen pocos datos sobre prevalencia de la hipocondría. Sólo conocemos dos estudios comunitarios, uno en
Florencia (Italia), donde encontraron una prevalenciaaño del 4,5%61, y otro en Canadá, con una prevalencia
transversal de sólo el 0,2% (aunque aumentaba al 1,3%
si se utilizaban criterios abreviados y al 6% si se consideraban preocupaciones por la enfermedad)62. En otro
estudio, en este caso entre sujetos mayores de 65 años
de edad, se halló un 1,1% de hipocondría en Liverpool
(Reino Unido) y un 1,8% en Zaragoza (España)63. Por
último, en un estudio sobre familiares de pacientes no
hipocondríacos de medicina general se encontraron cifras del 7,7% de hipocondría64.
En el caso de la fobia específica a la enfermedad, estudios comunitarios la cifran en el 4%65.
En la población de atención primaria, las tasas de prevalencia se sitúan entre el 2,2 y el 6,3% cuando se utilizan
entrevistas estructuradas y diagnósticos categoriales (en algún caso66 considerando cuadros subsindrómicos64,67,71),
siendo las cifras en general superiores cuando se utilizan
cuestionarios como instrumentos de detección20,72-76.
En población psiquiátrica la prevalencia se sitúa en el
1,6%, y es más elevada en personas de edad avanzada77.
Estos pacientes suelen ser grandes consumidores de recursos sanitarios78, aunque tal vez sea el componente
somatizador el que contribuya fundamentalmente a este
hecho más que el componente hipocondríaco cognitivo79; además, pueden existir diferencias de sexo80.
Curso y pronóstico
La hipocondría suele iniciarse en la tercera década de
la vida y su evolución es crónica, aunque pueden existir
formas transitorias relacionadas con períodos de estrés.
En general el diagnóstico es estable, hasta dos terceras
partes de los pacientes siguen cumpliendo criterios al
cabo de un año, mientras que el tercio restante sigue
presentando síntomas hipocondríacos81.
A pesar de esta supuesta, aunque ampliamente aceptada, cronicidad y refractariedad al tratamiento de la hipocondría, se sabe muy poco sobre su curso. Los predictores de peor pronóstico encontrados son parcialmente
diferentes según los autores:
– Mayor gravedad de los síntomas, mayor duración
del trastorno y coexistencia de otros trastornos psiquiátricos, así como puntuaciones altas de neuroticismo81.
– Mayor morbilidad médica y mayor comorbilidad de
trastornos ansiosos y depresivos29.
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– Mayor convicción de enfermedad y más somatizaciones, y menor morbilidad médica, mayor durante el
seguimiento de 4-5 años, pero sin influencia de la comorbilidad psiquiátrica82.
– Somatizaciones, amplificación de sensaciones corporales y atribución de síntomas ambiguos a enfermedad, todos estos factores de forma conjunta en el mismo
individuo83.
– Mayor gravedad de hipocondría, más somatizaciones, mayor psicopatología general (SCL-90R), más cogniciones disfuncionales sobre funcionamiento físico,
mayor deterioro psicosocial y mayor utilización de recursos sanitarios, pero sin influencia de la comorbilidad
con otros trastornos mentales ni de la cronicidad84.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Como instrumentos utilizados para la medición de hipocondría cabría destacar una entrevista estructurada y
varios cuestionarios autoadministrados. La Entrevista
Diagnóstica Estructurada para la Hipocondría (Structured Diagnostic Interview for Hypochondriasis –SDIH–)
fue desarrollada por el grupo de Barsky85 y es considerada el estándar para el diagnóstico categorial siguiendo
criterios DSM.
En cuanto a los cuestionarios autoadministrados, el
Whiteley Index fue el primero en ser desarrollado2,86.
Está formado por 14 ítems que han dado lugar empíricamente a tres factores87: a) preocupación corporal; b)
miedo a la enfermedad, y c) convicción de enfermedad.
Últimamente se ha validado una versión de 7 ítems de
este cuestionario88.
De este cuestionario surgió posteriormente, añadiendo
otros ítems para medir actitudes y preocupaciones de
enfermedad, el Cuestionario de Conducta de Enfermedad89 (Illness Behaviour Questionnaire –IBQ–), con 62
preguntas distribuidas en siete factores86,90: hipocondría
general; convicción de enfermedad; percepción de enfermedad psicológica frente a somática; inhibición afectiva; alteración afectiva; negación, e irritabilidad. Además, genera otras cuatro puntuaciones: el Whiteley Index, dos factores de segundo orden (afirmación de
enfermedad y estado afectivo) y una función discriminante llamada de conversión. Este cuestionario ha sido
criticado por algunos autores91 porque sólo recoge dos
aspectos no conductuales de un concepto mucho más
complejo, y por no considerar el efecto de la presencia
de enfermedad física92.
Otra línea de desarrollo del Whiteley dio lugar a la
Escala de Preocupación por la Enfermedad (Illness
Worry Scale)20,93, con nueve de los ítems del Whiteley
Index, después de eliminar los que están influenciados
por síntomas de enfermedades físicas.
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Otro cuestionario antiguo, la Escala de Actitud ante la
Enfermedad (Illness Attitude Scales –IAS–), fue desarrollado por Kellner hace 20 años72 para medir psicopatología que tiende a asociarse con hipocondría y que
puede ser responsable de la conducta anormal de enfermedad. Consiste en 27 preguntas que se distribuyen en
varias subescalas: preocupación sobre enfermedad; preocupaciones sobre dolor; hábitos de salud; creencias hipocondríacas; tanatofobia; fobia a la enfermedad; preocupaciones corporales, y experiencia con el tratamiento.
Por último, se han desarrollado más modernamente
otros tres instrumentos: La Encuesta de Actitud ante la
Salud (Health Attitude Survey)94, una escala con ítems
sobre distrés psicológico, presentación de síntomas somáticos y utilización de recursos sanitarios; la Escala de
Amplificación Somatosensorial (Somatosensory Amplification Scale –SSAS–), desarrollada por Barsky95 para
medir aspectos de su modelo teórico, y el Inventario de
Ansiedad por la Salud (Health Anxiety Inventory
–HAI–), diseñado como instrumento de cribado e inicialmente con buenas características psicométricas96.
ETIOPATOGENIA
Los estudios sobre las bases genéticas de la hipocondría son escasos. Sólo conocemos un estudio familiar en
el que no se encontró una agregación familiar para la hipocondría, aunque ésta sí se asociaba con el trastorno de
somatización24. Otro estudio56 encontró una agregación
familiar de hipocondría en familiares de pacientes obsesivos. Los escasos estudios gemelares tampoco parecen
ofrecer resultados positivos97. Por último, la nosofobia
parece agregarse en familias, aunque fundamentalmente
gracias al ambiente compartido y no a los factores genéticos98.
Desde el punto de vista de los modelos explicativos,
las hipótesis planteadas son diferentes respuestas a la
gran pregunta subyacente: ¿qué es fundamentalmente la
hipocondría, un trastorno del procesamiento y reconocimiento de las sensaciones corporales, una forma de
pensar y comprender sobre la salud y la enfermedad, o
simplemente un trastorno por ansiedad, alarma y temor
excesivos en el que, por razones fortuitas, el foco principal de la atención resulta hallarse en los problemas de
salud y la enfermedad?
Algunos autores han dado especial importancia a la
percepción y evaluación distorsionadas de los estímulos
somatosensoriales. En este sentido se desarrolló el concepto de “amplificación somatosensorial” para explicar
el proceso por el que el malestar psicológico lleva a tener una mayor sensibilidad a los síntomas físicos99,100, o
incluso a una mayor reactividad fisiológica101. A través
de esta focalización selectiva en sensaciones nocivas, el
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malestar inespecífico se canalizaría en síntomas físicos.
Este modelo cognitivo-perceptual de la hipocondría102,103 plantea que la hipocondría resulta de un círculo autoperpetuado y autovalidado de amplificación
perceptual y cognitiva. De acuerdo con el modelo, una
sensibilidad extrema al malestar corporal da lugar a síntomas somáticos, los cuales son tan nocivos que activan
esquemas cognitivos latentes de que el sujeto está enfermo. Estos esquemas apoyan un sesgo confirmatorio en
el que otras sensaciones corporales benignas (previamente no percibidas, ignoradas o rechazadas) son ahora
reinterpretadas como evidencias adicionales de la enfermedad sospechada.
Otros autores plantean un modelo que sugiere que la
característica central de la hipocondría es una tendencia
duradera a malinterpretar síntomas y signos físicos inocuos como evidencia de enfermedades graves44,104. Tales interpretaciones de una amenaza grave a la salud se
asocian con ansiedad, que a su vez lleva a una serie de
cambios, como una búsqueda repetida de tranquilización, conductas de evitación y seguridad, comprobaciones corporales, aumento de la focalización en el cuerpo
y atención selectiva a informaciones relacionadas con la
enfermedad. Todos estos factores sirven para mantener
la ansiedad y hacer más probable otras malinterpretaciones de síntomas inocuos, completando de esta manera
un círculo vicioso. También se sugiere que los hipocondríacos tienen una serie de asunciones erróneas sobre
salud y enfermedad que los hacen más vulnerables a
malinterpretaciones subsecuentes105. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que estas interpretaciones
catastróficas de quejas somáticas menores no son exclusivas de la hipocondría sino que aparecen también en los
trastornos con somatizaciones106.
También se ha examinado el papel de la personalidad
en la formación y expresión de síntomas físicos. Buena
parte de esta investigación se ha llevado a cabo con una
disposición emocional llamada “afectividad negativa”.
Efectivamente, las diferentes medidas empíricas que se
han desarrollado para evaluar este rasgo correlacionan
significativamente con los síntomas físicos57,107. Los
sujetos con alta afectividad negativa parecen ser hipervigilantes sobre sus cuerpos y tener un umbral más bajo
para percibir y expresar sensaciones corporales sutiles.
Así, al tener una visión general pesimista, también están
más predispuestos a interpretar y preocuparse más por
las implicaciones de sus síntomas.
TRATAMIENTO
Un aspecto fundamental del tratamiento es conseguir
una buena alianza terapéutica, alianza que no suele existir
habitualmente108. Algunos autores109 plantean que para
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ello debe cambiar la mentalidad del médico, cuyo objetivo debe desplazarse desde la curación de los síntomas a
la ayuda al paciente para que pueda manejarlos mejor. El
tratamiento del hipocondríaco debería siempre acarrear
empatía, aceptación, comprensión, explicación y educación por parte del terapeuta, quien debería ser accesible,
fiable, flexible, consistente y predecible en su conducta,
además de claro y preciso en su expresión110. Lipsitt111
propone una serie de principios de abordaje de la relación
médico-paciente, algunos de los cuales citamos a continuación: a) respetar los síntomas del paciente y reconocer
su validez; b) evitar la tentación de etiquetar a los pacientes cuando el diagnóstico es incierto; c) llevar a cabo una
exploración física y complementaria estándar, incluso con
pacientes hipocondríacos conocidos, pero saber también
hasta dónde hay que llegar con las exploraciones; d) citar
al paciente para el seguimiento en intervalos regulares de
tiempo, sin que las citas dependan de la continuidad o
empeoramiento de los síntomas; e) tratar adecuadamente
la tranquilización del paciente en cuanto a la ausencia de
enfermedades orgánicas, un tema discutido y ampliamente revisado por Starcevic112; f) refrenar el impulso de traducir rápidamente los síntomas físicos en explicaciones
psicológicas que el paciente no acepta, y g) explorar la
historia psicosocial de forma lenta y progresiva, cuando
el paciente ya esté preparado para ello en un marco de relación confiado con el médico.
Una vez establecida una buena alianza terapéutica, la
psicoterapia cognitivo-conductual parece ser el mejor
abordaje para estos pacientes, tanto en forma individual84,113-116 como en grupos terapéuticos117,118 o incluso en grupos psicoeducativos119. Esta terapia debe incluir técnicas cognitivas y conductuales que aborden: a)
la reestructuración cognitiva120, así como la identificación y la modificación de las creencias disfuncionales;
b) la modificación de las conductas que mantienen los
síntomas, con técnicas de exposición y prevención de
respuesta13, y c) el entrenamiento para el control y modificación de sensaciones corporales, como pueden ser
técnicas de relajación. Como ya hemos comentado previamente, parece que el componente nosofóbico respondería mejor a las técnicas conductuales de exposición,
mientras que el componente de convicción lo haría a las
técnicas de modificación cognitiva 14. Igualmente se
plantean otras técnicas como el entrenamiento atencional121, aunque todavía están pendientes de ser replicadas
en otros estudios.
En esta línea, Barsky109 propone la educación del paciente para moderar cuatro factores que amplifican el
malestar somático y las preocupaciones hipocondríacas
por la salud: a) la atención que prestan a los síntomas;
b) los pensamientos que tienen sobre ellos; c) el contexto en el que aparecen, y d) las emociones asociadas.
Más recientemente ha sugerido que hay que incluir otro
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aspecto sobre la comprensión y percepción que estos pacientes tienen del riesgo, ya que puede ser una de las
distorsiones cognitivas implicadas en la hipocondría122.
Desde el punto de vista psicofarmacológico, se tiene
la impresión de que algunos pacientes hipocondríacos
responden a tratamientos antidepresivos, en especial a
los inhibidores de la recaptación de serotonina. Este enfoque terapéutico fue sugerido inicialmente por la supuesta cualidad obsesiva de los miedos hipocondríacos
y compulsiva de sus conductas ante la enfermedad, junto con la frecuente presencia de síntomas manifiestos de
depresión y ansiedad. Sin embargo, los datos empíricos
publicados son extraordinariamente escasos: se recogen
en la bibliografía descripciones de casos tratados con
antidepresivos tricíclicos como imipramina123,124 y clomipramina125,126, así como con inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina, como fluvoxamina127 y fluoxetina54,128. Igualmente se han publicado estudios prospectivos abiertos, no controlados, con imipramina129,
fluoxetina130, fluvoxamina131,132, paroxetina133, y nefazodona134.
Sin embargo, sólo hemos encontrado un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo, con fluoxetina,
del que aparentemente sólo se han publicado resultados
preliminares127. Este estudio, y aunque con una muestra
pequeña (10 pacientes en cada grupo), ofrecía unas tasas
de respuesta esperanzadoras, del orden del 80% a las
6 semanas de tratamiento con fluoxetina, tal vez “demasiado” esperanzadoras, y teniendo en cuenta además que
la respuesta a placebo fue del 50%.
En la mayoría de estas publicaciones, los inhibidores
de recaptación de serotonina se han utilizado siempre a
dosis altas, similares a las empleadas en el tratamiento
del trastorno obsesivo-compulsivo127. En definitiva, se
tiene la impresión (no la confirmación) de que una parte
sustancial, aunque desconocida, de pacientes hipocondríacos responden positivamente a estos fármacos.
CONCLUSIONES
La hipocondría se define como “la preocupación
por el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, una
enfermedad física grave basándose en la interpretación
errónea de síntomas corporales”, convencimiento que se
mantiene a pesar de la negatividad de las pruebas diagnósticas. Sin embargo, hay muchos problemas no resueltos en cuanto a la integridad del trastorno y a su separación de otras alteraciones. En este sentido se ha revisado
en este artículo la relación de la hipocondría con el trastorno delirante, la nosofobia, el trastorno de somatización, la depresión, el trastorno de pánico y el trastorno
obsesivo-compulsivo, sugiriendo en general la validez
nosológica del constructo hipocondríaco.
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Existen pocos datos sobre la epidemiología de la hipocondría. Su prevalencia en población general podría
situarse entre el 1 el 4%, siendo superior en poblaciones
asistenciales. Estos pacientes suelen ser grandes consumidores de recursos sanitarios. Se considera que su evolución es crónica.
Los modelos etiopatogénicos de la hipocondría, aunque todavía poco desarrollados, giran alrededor de la
distorsión en la percepción y evaluación de los estímulos somatosensoriales y de la interpretación errónea catastrófica de estos síntomas y signos físicos como evidencia de enfermedades graves.
Por lo que respecta al tratamiento, se ha hecho hincapié
en la necesidad de establecer una adecuada alianza terapéutica con el paciente, destacando como tratamiento de
primera línea el abordaje cognitivo-conductual, sin olvidar la posibilidad de utilizar tratamientos farmacológicos
inhibidores de la recaptación de serotonina, aunque los
datos empíricos que los justifican son todavía escasos.
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