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Capítulo 6 Cirugía del complejo superior Capítulo 6A Blefaroplastia de párpado superior Capítulo 6B Corrección de ptosis palpebral Capítulo 6C Ptosis de ceja. Posibilidades quirúrgicas Capítulo 6A Blefaroplastia de párpado superior Andrea Sanz López, Marco Sales Sanz La blefaroplastia es generalmente el primer motivo de consulta estética de la cara. Puede realizarse como procedimiento único, o asociado a otros procesos de rejuvenecimiento. Aunque es frecuente que la blefaroplastia se realice en párpados superiores e inferiores, en muchas ocasiones el paciente solo demanda cirugía sobre el párpado superior. Cuando vamos a realizar una blefaroplastia de párpado superior, debemos valorar los siguientes puntos: 1. Exceso de piel. 2. Hernias grasas orbitarias. 3. Ptosis ceja. 4. Ptosis párpado superior. 5. Altura y simetría del surco palpebral superior. 6. Prolapso glándula lacrimal. 1. EXCESO DE PIEL (Dermatocalasia) El exceso de piel es el motivo principal por el que un paciente solicita una blefaroplastia de párpado superior. Además de producir un efecto antiestético la dermatocalasia produce un peso excesivo en el párpado que obliga al paciente a realizar un esfuerzo muscular para mantener la apertura adecuada, lo que puede producir sensación de cansancio y cefalea. En ocasiones la piel lateral es tan redundante que llega a producir una ptosis mecánica con disminución del campo visual del paciente. Al corregir la dermatocalasia podemos limitarnos a la extirpación de piel, o acompañarlo de una extirpación del músculo orbicular. Las últimas tendencias van encaminadas a ser muy conservadoras con la resección muscular. En primer lugar porque al extirpar el orbicular, se disminuye el volumen de tejido periocular, y la pérdida de volumen es uno de los signos de envejecimiento. Además al cortarlo, sobre todo en la porción lateral podemos producir una denervación parcial del mismo, que puede influir negativamente en su función a la hora de mantener una buena lubricación ocular mediante un parpadeo correcto. Otro problema que podemos originar con la extirpación del orbicular es que alteramos las adherencias entre las distintas capas del párpado, pudiendo afectarse la demarcación del surco palpebral, que además al suturar los bordes del orbicular extirpado, se va a desplazar hacia arriba, lo que constituye otro signo de envejecimiento. Por tanto sólo es recomendable extirpar orbicular en algún caso de párpado muy pesado, y debe procurarse no extirpar la parte lateral, que es por donde llega la inervación, haciendo una extirpación conservadora solamente de la parte central. Técnica quirúrgica Con el paciente sentado y antes de infiltrar la anestesia local hay que marcar con un rotulador quirúrgico la piel que queremos extirpar. Para ello se manda al paciente mirar hacia abajo y, traccionando con un dedo de la ceja hacia arriba, marcamos una linea siguiendo el surco palpebral superior desde el punto lacrimal hasta 11,2 cm por fuera del canto externo siguiendo uno de los surcos laterales. El punto central, más alto de esta incisión se marca entre 6-9 mm del borde libre, según las características del paciente (fig. 1). 84 Fig. 1: Se marca una línea en el surco palpebral superior, desde el punto lacrimal hasta aproximadamente 1 mm por fuera del canto externo, en uno de los surcos laterales. El punto central se marca entre 6-9 mm del borde libre. Para marcar el borde superior de la incisión se coloca una rama de una pinza sin dientes en el punto central de la línea ya marcada, y la otra rama va pinzando la piel redundante a diferen- Fig. 2: Se marca el exceso de piel pellizcando con una pinza sin dientes. Se marcan 3 puntos, donde comienza la eversión de las pestañas. 6. Cirugía del complejo superior tes alturas hasta el punto previo al que aparezca la eversión de las pestañas. Se marca el punto superior donde la rama de la pinza toca la piel (fig. 2). Se repite el procedimiento nasal y temporalmente, marcando otros 2 puntos. A continuación se conectan estos 3 puntos entre sí, y con los extremos nasal y temporal de la línea inferior (fig. 3). El extremo lateral de la incisión no debe sobrepasar el extremo final de la ceja. El punto más problemático de esta extirpación suele ser el medial, porque es frecuente que exista en esta zona tanto exceso de piel, que no se pueda quitar con la extirpación como está descrita. Hay 2 formas de hacerlo que dependerá de la cantidad de piel redundante. La primera consiste en prolongar el extremo medial de la incisión inferior unos 3 mm en un ángulo de unos 130º hacia dentro y hacia arriba, hasta conectarla con la línea superior. La segunda, cuando la piel es todavía más redundante, consiste en hacer una W-plastia, haciendo una resección triangular de piel. Esta incisión es menos estética y solo se hace en casos con un gran exceso de piel en esta zona (fig. 4). A continuación se infiltra con una mezcla al 50% de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0,5% con adrenalina al 1/100.000 en el plano subcu- Fig. 3: Se unen los 3 puntos mediante una línea, delimitando el área de resección. 6. Cirugía del complejo superior 85 2. HERNIAS GRASAS ORBITARIAS Fig. 4: W-plastia medial para tratar el exceso medial de piel. táneo, ya que éste va a ser el plano de disección. Se hace una incisión cutánea de la elipse marcada y se extirpa la piel. Cuando se extirpa orbicular, como ya hemos dicho, solo se hará en la parte central y de una forma muy conservadora. Se realiza hemostasia cuidadosa y se extirpan las bolsas grasas como se describe mas adelante. Se cierra la herida con puntos sueltos de prolene 6/0 o con 3 puntos de aproximación de vicryl 6/0 y una sutura continua de 7/0, que hacemos también con vicryl, porque es mas manejable que el nylon y no produce tendencia a epitelización del trayecto como la seda. Se retiran las suturas a los 7 días (fig. 5). Fig. 5: Aspecto preoperatorio y tras resección exclusiva de piel de párpado superior. En el párpado superior sólo tenemos 2 bolsas grasas orbitarias, una medial, habitualmente más marcada, y una lateral, que sólo es necesario extirpar en algunas ocasiones, ya que no suele crear alteración estética. Además su extirpación puede provocar surcos excesivamente hundidos que no producen rejuvenecimiento, sino todo lo contrario. Ambas bolsas son fácilmente distinguibles. La grasa medial es de color amarillo más claro y de consistencia más compacta que la lateral (fig. 6). Como veremos más adelante, si existe un abultamiento externo, NUNCA se trata de una hernia grasa, si no de un prolapso de la glándula lacrimal. Técnica quirúrgica Se presiona ligeramente sobre el globo ocular para ver dónde empuja la bolsa grasa medial. Con una tijera de Westcott se da un pequeño corte sobre el septum en esta zona, que permita la herniación de la grasa. Con una pinza se tracciona MUY suavemente de la misma y con una tijera de Westcott se van libe- Fig. 6: Imagen intraoperatoria. Se ha abierto el septum orbitario en dos pequeños puntos, por donde se hernian las bolsas grasas medial y lateral. Se observa la bolsa medial de un color más claro, y la lateral de un amarillo más intenso. 86 6. Cirugía del complejo superior de hemostasia, se sujeta con una pinza sin dientes la bolsa grasa por debajo de la pinza de hemostasis, para comprobar una vez retirada ésta, si queda algún punto sangrante. Si se quiere extirpar la bolsa grasa lateral, se abre el septum casi en toda su longitud. Se localiza la bolsa medial y la glándula lacrimal, y seguimos el mismo procedimiento descrito (fig. 9). 3. PTOSIS CEJA Fig. 7: Para permitir la herniación de la grasa hay que cortar el septum y los pequeños tabiques de la bolsa grasa medial. rando los tractos fibrosos para que la grasa pueda salir sin dificultad (fig. 7). Se sujeta la base de la grasa que queremos extirpar con una pinza de hemostasia y se corta por encima con una tijera. Se coagula el borde cruento, tocando a la vez con el cauterio sobre la pinza de hemostasia, siempre con mucho cuidado de que la pinza de hemostasia no toque la piel periocular (fig. 8). Antes de retirar la pinza Fig. 8: Se sujeta la grasa que se desea extirpar con una pinza hemostática y se corta la grasa. Durante la coagulación de la bolsa, hay que proteger cuidadosamente la piel del párpado con torundas de algodón, evitando cualquier contacto de la pinza hemostática con la ella. Un pliegue palpebral superior excesivo, suele ser debido a una dermatocalasia, pero puede estar favorecido por una ptosis de la ceja. Siempre hay que descartar una ptosis de ceja durante la exploración en la valoración prequirúrgica del paciente porque va a ser determinante para un buen resultado cosmético. Sobre la ptosis de ceja y su corrección quirúrgica se tratará en otro capítulo. Aquí queremos insistir en lo importante que es corregir esta ptosis de ceja asociada, antes o al tiempo que se realiza la blefaroplastia. Como hay mucha variabilidad personal en la posición de las cejas, en ocasiones no es fácil saber el grado de ptosis real. Puede resultar muy útil pedir al paciente fotos de cuando era joven para valorar la diferencia. En general, se considera necesario elevar la ceja cuando la distancia Fig. 9: Se ha abierto el septum completamente y se observa la bolsa grasa lateral. La porción más lateral suele extenderse cubriendo la glándula lacrimal. 6. Cirugía del complejo superior Fig. 10: Ptosis de ceja. Se aprecia un pliegue palpebral mayor en el lado derecho debido a una ptosis de ceja leve. Si se tracciona suavemente de la ceja se observa una normalización de los pliegues cutáneos. 87 Fig. 11: Ptosis palpebral aponeurótica. Debe corregirse durante la incisión de blefaroplastia. entre el punto central del borde palpebral superior y el punto central del borde inferior de la ceja, en posición primaria de la mirada, es menor de 10-15 mm, sobre todo en mujeres (fig. 10). 4. PTOSIS PÁRPADO SUPERIOR En la evaluación preoperatoria de un paciente que va a ser sometido a una blefaroplastia debemos descartar la presencia de una ptosis palpebral, hallazgo muy frecuente en estos pacientes, como un signo involutivo mas, debido a desinserción de la aponeurosis del elevador. Es importante que no nos pase desapercibida, porque se puede reinsertar la aponeurosis en la misma cirugía, aprovechando la incisión de la blefaroplastia. El resultado estético será mucho más satisfactorio (fig. 11). Cuando la ptosis es asimétrica es fácil de detectar y el signo que más nos orienta es una asimetría en la altura de ambos surcos palpebrales superiores. Está más alto el del párpado que tiene la aponeurosis desinsertada (fig. 12). Fig. 12: Ptosis palpebral aponeurótica asimétrica. Obsérvese como el lado de mayor ptosis presenta una mayor elevación del surco palpebral superior. En casos de ptosis latentes puede ser la única manifestación, y condicionar un mal resultado cosmético de la blefaroplastia. 88 6. Cirugía del complejo superior Fig. 13: Distancia Reflejo-Margen (DRM). Es medida fundamental en la exploración de la ptosis palpebral. Cuando son simétricos el dato exploratorio que nos orienta es la distancia reflejo-margen superior (DRM1), que no debe ser menor de 44,5 mm (fig. 13). 5. ALTURA Y SIMETRÍA DEL SURCO PALPEBRAL SUPERIOR El surco palpebral superior, que debe ser simétrico, se forma, fundamentalmente por extensiones fibrosas del elevador del párpado a la piel, atravesando el orbicular. La altura es muy variable entre los distintos individuos, siendo más bajo en varones. Con la edad se produce una elevación del mismo, a veces secundario a una ptosis palpebral subclínica. Por tanto es muy importante que tras una blefaroplastia no quede el surco más alto, ya que por un lado, no favorece el aspecto de rejuvenecimiento, y además como la piel mas superior es mas gruesa y oscura, la cicatriz puede ser más visible que con un surco mas bajo. Se encuentra, normalmente a 11 mm del borde palpebral superior en el punto central, a 10 mm en el temporal y a 9 en el nasal, en mujeres. Como ya hemos dicho, es más bajo en varones. Cuando el surco está más alto que lo descrito, generalmente es debido a una ptosis palpebral y su altura se corregirá, como ya hemos dicho, corrigiendo la ptosis al mismo tiempo que realizamos la blefaroplastia (fig. 12). Cuando existe una asimetría que no es debida a ptosis palpebral, debemos rehacer el surco, de la misma forma que se rehace en la ptosis congénita que no lo tienen formado. Al dar los 3 puntos sueltos de aproximación para cerrar la Fig. 14: Exceso de pliegue cutáneo sin ptosis palpebral ni de ceja. Debe rehacerse el surco durante la blefaroplastia para conseguir la simetría postoperatoria. herida cutánea, se pasa también la sutura por la aponeurosis del elevador entre ambos bordes de la piel (fig. 14). Es necesario también rehacer el surco palpebral en pacientes orientales a los que se les realiza una blefaroplastia y desean occidentalizar sus rasgos. 6. PROLAPSO DE GLÁNDULA LACRIMAL En la evaluación preoperatoria se debe observar si existe una prominencia en la parte externa del párpado, que nunca corresponde a hernia grasa y, habitualmente, se trata de un prolapso de la glándula lacrimal. En algunos casos el prolapso es muy pequeño y no es necesario hacer nada, ya que no produce ningún problema estético. Si la glándula protruye más de 1 cm por fuera del reborde, debemos reponerla en su sitio aprovechando la incisión de la blefaroplastia (fig. 15). 6. Cirugía del complejo superior 89 Fig. 15: Un abultamiento lateral no corresponde a una hernia grasa, sino suele corresponder a una luxación de glándula lacrimal. Aspecto pre y postoperatorio. Técnica quirúrgica Una vez hecha la extirpación de piel y orbicular, se abre el septum orbitario en toda su lon- Fig. 16: Imagen intraoperatoria. Se pasan 2 suturas de nylon 5-0 por la glándula luxada. gitud y se localiza la glándula lacrimal. Se atraviesa la glándula, cerca del borde, con 2 suturas de nylon 5-0 con doble aguja (fig 16). Posteriormente se anclan ambas suturas al periostio por dentro del reborde orbitario superior (fig 17). Fig. 17: Se anclan las dos suturas al periostio orbitario supero-externo por dentro del reborde. Capítulo 6B Corrección de ptosis asociada a blefaroplastia Gonzalo Blanco Mateos La ptosis palpebral o blefaroptosis es una alteración consistente en el descenso del párpado superior que produce una disminución de la hendidura palpebral. El estudio de los diferentes tipos de ptosis según su causa y la revisión de los distintos métodos quirúrgicos para su tratamiento dependiendo de su gravedad excede los objetivos de este capítulo. El propósito es revisar la importancia del diagnóstico y manejo de la ptosis, fundamentalmente de tipo aponeurótico e involutivo, en pacientes que buscan un tratamiento rehabilitador en la región periocular con finalidad estética. Desde este punto de vista, la mayoría de los pacientes que se van a tratar presentan una ptosis leve (entre 1 y 3 milímetros) que produce, en el caso de ser unilateral, una asimetría entre los dos ojos o, en formas bilaterales, un aspecto cansado o entristecido. Otras manifestaciones menos frecuentes son la elevación unilateral de la ceja y la presencia de un pliegue palpebral demasiado alto acompañado de un sulcus profundo. El músculo frontal, que tiene un papel primordial en la posición de la ceja, es también un músculo elevador del párpado superior. En pacientes con ptosis aponeurótica uni o bilateral su contracción puede compensar la ptosis palpebral, consiguiéndose una adecuada hendidura palpebral a expensas de una elevación de la ceja. Cuando este fenómeno es marcadamente asimétrico puede constituir un motivo de consulta en sí mismo. En estos casos solo mediante el bloqueo mecánico del frontal en la exploración se puede poner de manifiesto la ptosis aponeurótica (fig. 1). De forma similar, el sulcus profundo es característico del paciente con este tipo de ptosis y le puede conferir un aspecto enoftálmico. La causa de esta alteración es, además de la desinserción de la aponeurosis del elevador que conlleva una elevación del Fig. 1: Paciente con ptosis palpebral más marcada en ojo derecho compensada por elevación mantenida y asimétrica de ceja derecha (derecha). Bloqueando manualmente la elevación de ceja derecha se pone de manifiesto la ptosis más acentuada en ojo derecho donde también se observa un sulcus más profundo (izquierda). 92 6. Cirugía del complejo superior Fig. 2: Marcada ptosis aponeurótica bilateral (derecha). Se observa un sulcus profundo y pérdida del pliegue palpebral debido a la desinserción del elevador. Paciente después de blefaroplastia de párpado superior, corrección de ptosis por vía anterior y cantoplastia (izquierda). Se observa desaparición del defecto en el sulcus, a pesar de hipocorrección en ojo izquierdo. pliegue palpebral, el desplazamiento vertical y posterior de la grasa preaponeurótica que origina una cierta depresión entre el pliegue palpebral y el borde inferior de la ceja (fig. 2). Es importante reconocer estas dos últimas alteraciones para evitar un tratamiento incorrecto del paciente. En ambos casos el objetivo primario debe ser corregir la ptosis palpebral y no los fenómenos secundarios asociados. El tratamiento aislado de la elevación compensadora de la ceja empeoraría el aspecto del paciente al poner de manifiesto su ptosis palpebral. En el caso de sulcus profundo, el uso de injertos o rellenos en esta zona habitualmente agrava la ptosis, mientras que la reinserción del elevador corrige adecuadamente la posición del pliegue y soluciona la deformidad al reponer la grasa pre-aponeurótica en su situación habitual (fig. 2). En algunos casos el mecanismo compensador de elevación de cejas puede ser tan intenso que exceda el grado de ptosis. Está descrita la insuficiencia del parpadeo o incluso síntomas de exposición ocular y ojo seco secundarios a este reflejo desproporcionado («frontalis antagonist blink syndrome»). Por otro lado, la contracción excesiva del músculo frontal puede persistir incluso después de la corrección de la ptosis y precisar de tratamiento específico habitualmente con toxina botulínica. Es muy importante explorar detenidamente al paciente de forma preoperatoria para detectar la presencia de ptosis palpebral así como de las alteraciones asociadas. En muchas ocasiones el paciente no ha percibido la caída del párpado y ésta debe ser convenientemente documentada y explicada. Su corrección implica un procedimiento quirúrgico específico, una mayor complejidad en la cirugía y unos riesgos o potencial complicaciones propias y distintas de los otros tratamientos rehabilitadores o cosméticos. Además de realizar una exploración oftalmológica completa, es necesario medir la distancia entre el margen palpebral superior y el reflejo pupilar (MRD) para determinar la cantidad de ptosis. Bloqueando manualmente el músculo frontal se debe precisar la función del elevador del párpado superior. Para ello se mide su recorrido desde la máxima infraversión a la máxima supraversión y se confirma una buena u óptima función del elevador, característicamente mayor de 1215 milímetros. Conviene ratificar la presencia de un adecuado fenómeno de Bell y un correcto tono del músculo orbicular. Por último, es muy importante descartar problemas de la superficie ocular, particularmente el ojo seco, ya que éstos se pueden agravar después de una cirugía de ptosis palpebral. Existen dos tipos de abordajes quirúrgicos para la corrección de la ptosis palpebral de tipo 6. Cirugía del complejo superior 93 Fig. 3: Paciente con ptosis palpebral bilateral y dermatochalasis asociada, más acentuada en ojo izquierdo. (derecha). Misma paciente 10 minutos después de instilación de colirio de fenilefrina 10% (izquierda). Se observa la corrección de la ptosis por la contracción del músculo de Müller: test de fenilefrina positivo. involutivo o aponeurótico: la vía anterior transcutánea consistente en la reinserción o el avance de la aponeurosis del elevador, y la vía posterior transconjuntival, en la que se realiza una resección de músculo de Müller y conjuntiva o un avance aislado del Müller. En el caso de que se plantee un abordaje posterior es conveniente realizar un test de fenilefrina. El objetivo es comprobar si la contracción del músculo de Müller inervado por el simpático y estimulado por la fenilefrina tiene un efecto significativo en la elevación del párpado superior que presenta una ptosis. Un test positivo implica la elevación de 1,5-2 mm del párpado superior a los 10 minutos de la instilación de fenilefrina al 2,5 ó 10% (fig. 3). En los casos unilaterales este test puede poner de manifiesto una ptosis del párpado contralateral enmascarada por una contracción compensadora (ley de Hering) que debe ser corregida para evitar la aparición de una ptosis postoperatoria. El abordaje anterior tiene algunas ventajas frente a la vía posterior ya que se puede combinar con la realización de una blefaroplastia de párpado superior, remodelación de grasa preaponeurótica y retro-orbicular (ROOF), escisión de paquete graso medial o reparación del prolapso de glándula lagrimal. Así mismo parece ofrecer más versatilidad para redefinir el pliegue palpebral y ajustar el contorno palpebral. Finalmente proporciona una visualización directa de la aponeurosis y del músculo elevador del párpado superior, con lo que permite corregir ptosis mayores. La técnica quirúrgica presenta algunas modificaciones según diferentes autores y preferencias individuales. Habitualmente la incisión cutánea inferior se realiza a la misma altura que el pliegue del párpado contralateral, en casos unilaterales, o donde se quiera reformar el pliegue en casos bilaterales. En prácticamente todos los casos se realiza una escisión de piel y orbicular. Su extensión está condicionada por la cantidad de piel redundante determinada previamente y que condiciona la localización de la incisión superior del «flap» de blefaroplastia. La identificación del septo orbitario disecando por debajo del orbicular en el borde superior de la incisión es muy útil y proporciona un margen de seguridad considerable. El uso de ganchos cutáneos inicialmente y posteriormente de un separador de Desmarres facilita la disección por debajo del orbicular y mejora la visualización. Tras realizar la escisión del septo se observa el prolapso de la grasa preaponeurótica y por debajo de la misma se encuentra la aponeurosis del elevador. La escisión de una lengüeta de músculo orbicular en la proximidad del labio inferior de la incisión permite visualizar la cara anterior del tarso y define un borde de la aponeurosis del elevador por debajo del cual se detecta el músculo de Müller y la arcada arterial 94 6. Cirugía del complejo superior Fig. 4: Técnica de corrección de ptosis mediante avance del elevador. Vista intraoperatoria tras disección de la aponeurosis (derecha). Las pinzas separan la aponeurosis abierta y por debajo se observa el músculo de Müller. Por debajo del separador de Desmarres se observa la grasa preaponeurótica. Esquema de la técnica quirúrgica (modificada de C McCord Eyelid surgery). El punto central entre la aponeurosis del elevador y la cara anterior del tarso permite corregir grados leves, moderados de ptosis (izquierda). palpebral superior. Una sutura de monofilamento (nylon o polipropileno) de 6/0 ó 7/0 en «U» desde la aponeurosis a la cara anterior del tarso, cuidando que ésta sea de espesor parcial, va a permitir elevar el párpado y definir el punto de máxima altura del mismo (fig. 4). Habitualmente esta sutura se localiza ligeramente medial a la pupila en posición primaria. De forma intraoperatoria se ajusta la altura del párpado. El simple avance o reposición de la aponeurosis con este único punto tiene un gran efecto elevador, por lo que es fácil producir una hipercorrección. En general es deseable obtener una hiper-corrección intraoperatoria en torno a 1 mm que posteriormente se compensará al pasar el efecto del anestésico que bloquea parcialmente el orbicular. La localización de un punto medial y lateral a esta sutura central es opcional. En muchos casos un único punto es suficiente para corregir una ptosis leve, con lo que se ahorra tiempo y se evita una mayor disección de tejidos. En los casos en que no sea suficiente o que se aprecien defectos del contorno palpebral, los puntos medial y lateral al punto cental pueden ser de utilidad. En los casos bilaterales es recomendable no cerrar la incisión hasta realizar la cirugía en el segundo párpado. De este modo se pueden realizar pequeños ajustes intra-operatorios para conseguir una adecuada simetría. Habitualmente esta técnica asociada a blefaroplastia consigue unos resultados satisfactorios (fig. 5). La vía posterior tiene su principal indicación en ptosis de 1-2 mm que producen pequeñas asimetrías. Sus defensores opinan que este abordaje es técnicamente más fácil, rápido, predecible y que produce un contorno palpebral más natural. En principio solo estaría indicada en pacientes con test de fenilefrina positivo. Técnicamente se realiza una escisión de conjuntiva palpebral y de músculo de Müller que produce una elevación del párpado variable según la extensión de la escisión. Para realizar la cirugía es muy útil el uso de la pinza de Putterman. Este instrumento permite fijar un pliegue que contiene conjuntiva y Müller cuando el párpado está evertido con la ayuda de un separador de Desmarres. La cantidad de conjuntiva-Müller a escindir depende del grado de ptosis del paciente y del test de fenilefrina. Aunque existen varias fórmulas se recomienda una escisión de 4 mm para corregir una ptosis de 1 mm, 6 mm para ptosis de 1,5 mm y 8 mm para ptosis de 2 mm en pacientes con test de fenilefrina de 2 milímetros, procediendo a realizar una escisión mayor o menor si el test de fenilefrina es menor o mayor de 2 mm respectivamente. Algunos autores realizan un cálculo más simplificado: escisión de 8 mm si el test de fenilefrina corrige completamente la ptosis, mayor de 8 mm si la corrección no es completa o menor de 8 mm si se produce una hipercorrección (J Bylik, comunicación personal). 6. Cirugía del complejo superior 95 Fig. 5: Pacientes con ptosis palpebral bilateral y dermatochalasis marcada (derecha). Mismas pacientes tras blefaroplastia de párpado superior bilateral y corrección de la ptosis mediante avance del elevador (izquierda). En la paciente de línea inferior se asoció blefaroplastia de párpado inferior transconjuntival con reposición grasa. La elección de una u otra técnica va a depender básicamente de las preferencias del cirujano y del momento en que se plantee la corrección de la ptosis. En general, parece más lógico utilizar la vía anterior cuando la corrección de la ptosis se realiza simultáneamente a una blefaroplastia de párpado superior. Por su parte, el abordaje posterior parece más indicado si se pretende corregir una ptosis aislada sin otras alteraciones asociadas o, más comúnmente, si se detecta una ptosis tras una blefaroplastia o un abordaje anterior, siempre y cuando el test de fenilefrina sea positivo. En resumen, el diagnóstico y tratamiento de la ptosis palpebral en una persona que busca una solución estética a sus problemas periorbitarios tiene una gran importancia para conseguir un buen resultado rehabilitador. La evaluación detenida del paciente de forma preoperatoria evita realizar tratamientos inadecuados y permite planificar de forma razonada el tratamiento reparador. Finalmente la corrección quirúrgica usando la técnica que se considere más conveniente y con la que el cirujano se encuentre más cómodo y familiarizado, debe ser incluida dentro del plan quirúrgico individualizado y personalizado para cada caso concreto. BIBLIOGRAFÍA — — Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Muller’s muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid ptosis:relationship between phenylephrine testing and the amount of tissue resected with final eyelid position. Arch Facial Plast Surg 2007; 9: 413-7. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. External levator advancement vs Müller’s muscle-conjunctival resection for correction 96 — — 6. Cirugía del complejo superior of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol 2005; 140: 426-32. Dresner SC. Minimal ptosis management.Int Ophthalmol Clin 1997; 37: 151-62. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, Mirante JP, Cohen AJ. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique — — and review. Arch Facial Plast Surg 2001; 3: 10410. Shovlin JP. The aponeurotic approach for the correction of blepharoptosis.Int Ophthalmol Clin 1997; 37: 133-50. Soparkar CN, Patrinely JR. Frontalis Antagonist Blink Syndrome (FABS).Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24: 246-7. Capítulo 6C Ptosis de ceja. Posibilidades quirúrgicas Ramón Medel, Gustavo Matach, Yanina Zago, Tirso Alonso INTRODUCCIÓN Existen hoy en día distintas opciones terapéuticas en la ptosis de la ceja. El interés de este capítulo es el de introducir al oftalmólogo general, las posibilidades y los resultados de las técnicas mas utilizadas para la corrección de la ptosis de ceja. Las cejas forman parte del complejo superior de la cara (fig. 1), por lo tanto el examen clínico de un paciente, en donde se planea realizar un gesto quirúrgico, debe abordar todos los detalles de este complejo: evaluación de la frente, las cejas, la asimetría del párpado superior, ptosis palpebral, calidad de la piel, las arrugas, los surcos, las cicatrices y las líneas de la frente que son causadas por una hiperfunción de los músculos corrugador y procerus. Esto nos permitirá tratar a la ptosis de la ceja, dentro de un conjunto y dar un mejor resultado cosmético dentro de las expectativas del paciente. En la valoración periocular, no sólo debemos tomar las medidas que realizamos habitualmente, sino también aconsejamos retirarnos hacia atrás y observar toda la cara del paciente, antes de adentrarnos en lo que nos interesa, dado que es importante evaluar los problemas cosméticos que pueden corregirse y valorar las expectativas Fig. 1: Complejo superior de la cara: párpados superiores, cejas, frente. del paciente. Cada paciente es diferente y es fundamental conocer qué es lo que el paciente espera de la cirugía, pues muchos de los fracasos en cirugía reparadora y cosmética, están atribuidos a la falta de comprensión por parte del cirujano, y no a errores en su técnica quirúrgica. CONSIDERACIONES DE LA ANATOMÍA DE LA CEJA Es difícil reconocer cual seria la forma ideal de la ceja, puesto que su forma varia según diferentes condiciones. Sexo: En la mujer su contorno es más arqueado, elevándose por encima del anillo orbitario en la parte lateral, en el hombre es más plana y más baja a nivel del reborde. Edad: En los niños y en la adolescencia suele ser más fina y su contorno menos marcado, mientras que en la edad avanzada encontramos una ptosis conjunta de la piel, más importante en la porción lateral. Raza: Su forma y características varían según el color de piel y la etnia; por ejemplo es menos arqueada en la raza oriental. Algunos autores han sugerido una forma ideal de ceja, con ciertos atributos, que se propone como un modelo para los pacientes de raza occidental, que desean mejorar el aspecto de la misma. Tomando en cuenta el modelo propuesto por Roth y Metzinger, podemos definir las cualidades de una ceja como las siguientes (fig. 2): – La porción medial comienza con por una línea imaginaria que se extiende hasta el ala de la nariz (ca). 98 6. Cirugía del complejo superior B) También se la pude medir en sentido inverso, se eleva la ceja hasta una ubicación deseada, se coloca la regla en la parte superior de la ceja y se mide la distancia recorrida. Fig. 2: Relaciones entre la ceja y la cara, en un modelo «ideal» de ceja femenina. – Su porción lateral termina por donde se extiende una línea oblicua que va desde el ala de la nariz y que pasa por el canto lateral (lca). – Si trazamos una línea horizontal, las porciones medial y lateral se encuentran sobre el mismo plano (ml). – El arco de la ceja (la porción más elevada) se encuentra en una línea a la altura de una línea que pasa por el limbo lateral o por fuera del mismo (cl). MEDICIONES SOBRE LA CEJA La ptosis de ceja se puede medir de varias maneras: A) Se mide la distancia entre el margen central del párpado superior al borde inferior central de la ceja. Si la distancia es menor de 10 mm. en mujeres, existe una ptosis de ceja puede que puede ser corregible quirúrgicamente. B) Para evitar posibles errores en pacientes con malposiciones palpebral como la ptosis, se puede medir la distancia del borde inferior de la ceja al limbo corneal inferior. En general esa distancia es de 22 mm. CUANTIFICACIÓN DE LA PTOSIS A) Se coloca en punto 0 de la regla en al borde superior de la ceja. Luego se levanta la ceja con el dedo examinador hasta una posición deseada y se mide el desplazamiento de la ceja con la regla. Se debe medir en la parte temporal y en nasal de la ceja, a 10 mm. de la parte final de la ceja. SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA CADA TIPO DE CIRUGÍA DE CEJA La ptosis de la ceja es el resultado de la migración inferior de la ceja por debajo de su posición natural, a nivel del reborde óseo periorbitario. A menudo produce una apariencia de fatiga y un pliegue excesivo en el párpado superior. Esta condición resulta de los cambios relacionados con la edad de la piel y del tejido conectivo, pero también después de parálisis faciales o tumores unilaterales. La ptosis de la ceja es en general más frecuente en la porción lateral. El examen del paciente con ptosis de ceja, es muy importante cuando vamos a realizar una blefaroplastia, dado que ésta puede empeorar una ptosis de ceja preexistente, y provocar un aspecto de fatiga o enfado tras la cirugía. La elevación manual de la ceja, determinará la extensión de la ptosis y revelará la cantidad de exceso de piel presente. Existen diferentes presentaciones de la ptosis de ceja, y cada una merece un abordaje quirúrgico individual: – El paciente que requiere blefaroplastia con ptosis de la ceja muy leve, que se suele acentuar tras la cirugía, suele ser el candidato ideal para la fijación interna de la ceja, en el momento de la blefaroplastia. En este tipo de ptosis existe una pequeña cantidad de piel de la ceja redundante y la fijación del párpado previene una futura caída sin inducir cicatriz. – El paciente de edad avanzada que presenta algo de piel redundante en la frente o una ptosis de la ceja asimétrica, requiere un lift directo de la ceja, a través de una incisión supraciliar. Esta técnica está particularmente indicada en hombres con entradas en el cabello, en quienes el brow lift endoscópico no es viable, pero con una cantidad suficiente de pelo en la ceja que puede enmascarar la cicatriz. El 6. Cirugía del complejo superior abordaje directo también esta indicado en mujeres con piel excesiva en la frente, con cejas oscuras y prominentes que desean ocultar la cicatriz con maquillaje y rechazan procedimientos más agresivos. – El paciente con surcos profundos en la frente y exceso de piel en la ceja es un candidato al lift de la ceja en la frente media. La incisión se realiza sobre uno de los surcos de la frente, de ésta manera se evita una cicatriz en un paciente con calvicie. – En un paciente con ptosis de la ceja y excesiva piel en la ceja con implantación baja del cuero cabelludo, el brow lift endoscópico permite un excelente resultado sin cicatrices. Alternativamente un lift coronal se puede realizar en muchos de estos pacientes y permite elevar las cejas y reducir los pliegues de la frente con cicatriz mínima. – Finalmente como la ptosis de ceja es en general en la porción lateral, el lift de la ceja temporal puede ser eficaz en pacientes en cuya implantación del cabello permite éste procedimiento. 1. Lift de la ceja por vía interna: Browlift y browpexia asociados a la blefaroplastia superior Indicación El interés de ésta técnica es el de asociar la incisión de la blefaroplastia, para remontar la ceja en un mismo acto, mejorando así el resultado funcional y cosmético post-quirúrgico. Su indicación son las ptosis moderada de ceja, de la porción media y lateral y cuando existe un excedente cutáneo en el párpado superior. En casos donde la ptosis de ceja es mayor, o donde creemos, que ésta técnica será insuficiente, debemos realizar alguna de las técnicas que veremos más adelante. Este procedimiento puede ser realizado por un cirujano que esté familiarizado con la blefaroplastia superior y que desee mejorar el resultado de la misma, sin pasar por técnicas más complejas. 99 Precisiones anatómicas En muchos pacientes, con ptosis de ceja podemos encontrar un relleno en el área lateral del párpado, que corresponde a la bolsa grasa retro orbicular o ROOF (del inglés retro orbicular oculi fat pad) que se encuentra por debajo de la ceja y desde donde salen fijaciones para asegurar la ceja hacia la cresta supraorbitaria Su función es la de facilitar la movilidad de la ceja, especialmente en los laterales, donde es más pronunciada. Con el paso del tiempo todos los tejidos blandos de la frente, piel, músculo frontal y grasa tienden a migrar hacia abajo por la falta de adherencia profunda al periostio, ésto produce la caída de la ceja por delante de la bolsa grasa, así en un corte sagital medio, podemos situar a la bolsa grasa, por delante del septum orbitario y la grasa pre aponeurótica, y por detrás del músculo orbicular. El músculo frontal se interdigita con el orbicular a la altura de las cejas, donde se encuentra superficial a las bolsas grasas. Es importante remarcar que el tamaño y posición de la bolsa grasa contribuyen a la forma de la ceja según el sexo; en el hombre es más prominente y contribuye a dar más volumen en la porción lateral. La arteria y nervio supraorbitario después de salir de la fosa del mismo nombre se dirigen hacia arriba y atraviesan la porción media de la bolsa grasa de la ceja; al realizar resección de la misma se debe tener en cuenta este detalle anatómico para no dañar dicho nervio que lleva la sensibilidad de la porción lateral y media de la frente. Técnica quirúrgica Después de marcar la zona de la blefaroplastia con un rotulador, se debe marcar sobre la piel la salida del paquete supraorbitario y la posición de las suturas de fijación para levantar la ceja. Las suturas se colocarán inferiores a la posición de la ceja y fijarán el tejido subcutáneo al periostio del anillo orbitario. A través de una incisión de blefaroplastia normal, se diseca hacia arriba, por debajo del 100 6. Cirugía del complejo superior 2. Lift de la ceja por abordaje directo Indicación Fig. 3: Browpexia por vía interna: colocación del dispositivo Endotine®, en su cara anterior presenta 5 arpones de plástico, donde se enclavan los tejidos que se desea fijar, en este caso el periostio y ceja. plano muscular extendiéndose aproximadamente 1 a 1,5 cm. por encima del reborde orbitario lateral. En este punto, se puede realizar resección de la bolsa grasa de la ceja si se considera necesario. La fijación de la ceja al periostio se puede realizar de dos maneras, ya sea utilizando el sistema Endotine, ( descrito en la técnica de Endobrow ), para ello necesitamos realizar un orificio en el hueso 1-2 cm. superior al reborde orbitario (fig. 3). Por otra parte, se puede utilizar 2 ó 3 suturas 4/0 no absorbibles fijando el orbicular al periostio. Se cierra la incisión de blefaroplastia, con suturas continuas o separadas. Complicaciones Suelen ser las mismas que las de blefaroplastia; es de recordar que ésta técnica suele dar mejores resultados en pacientes con ptosis de ceja leve a moderada, por lo que si se realiza en ptosis más marcadas puede haber una hipo corrección post quirúrgica. Existe un plexo venoso, al interior o por debajo de la bolsa grasa de la ceja, que puede ser visible tras la exposición o resección de la misma. Su cauterización previene el sangrado durante la cirugía y el hematoma post operatorio. El abordaje directo de la ceja, se puede realizar en cualquier tipo y grado de ptosis de ceja, de preferencia en hombres. Los pacientes de mayor edad, de cualquier sexo que presenten parálisis facial o ptosis de ceja involutiva también se pueden beneficiar del abordaje directo. Es más eficaz para las ptosis de ceja de la porción media y central. Si existe una asimetría en la posición de la ceja, la corrección es más fácil de realizar, con una medida adecuada, a través del abordaje directo. Dependiendo de la forma de la resección, se puede mejorar la ptosis de las porciones medial, central o lateral, adaptando cada cirugía al plan preoperatorio deseado. Es preferible evitar ésta técnica en pacientes jóvenes, o mujeres con poca cantidad de pelo en la ceja, puesto que dificultaría esconder la cicatriz. Técnica quirúrgica Se marca la región de piel que se desea resecar: tal como se describió previamente, con la ceja en ptosis, se marca a lo largo de toda su extensión, el borde superior de la misma. Se levanta la piel y ceja, dejándola en la posición deseada, con una leve hipercorrección y sosteniendo el rotulador sobre la piel a este nivel. Se deja caer la ceja a su posición inicial, y sin mover el rotulador de posición se marca con el mismo, el limite superior de la zona de resección. Se repite el mismo gesto en varios puntos a lo largo de la ceja, dejando una elipse de piel, que corresponde al tejido a resecar. Es preciso marcar el paquete del supraorbitario palpando su posición en el reborde orbitario para evitar lesionarlo. Se realiza la incisión de la piel, de manera perpendicular a la piel. Se profundiza la incisión a nivel del músculo frontal, que se debe preservar para proteger el nervio facial. En pacientes con parálisis facial, se puede resecar el músculo frontal, lateral al nervio supraorbitario, anticipándose al emplazamiento profundo de las suturas. 6. Cirugía del complejo superior 101 Fig. 4: Lift de la ceja por abordaje directo. A) Se realiza la incisión perpendicular a la piel de la zona previamente marcada. B) Para dar mejor soporte, se sutura el tejido subcutáneo al periostio subyacente. C) El cierre se debe realiza en dos planos. En este punto, si se considera necesario, se puede disecar y resecar los músculos depresores de la ceja. El cierre se debe realizar en dos planos, para minimizar el aspecto de la cicatriz. En pacientes con parálisis facial se pueden realizar suturas al periostio del hueso frontal, para dar mas soporte a la fijación de la ceja, procurando enterrar el punto. La piel se cierra con suturas 6/0 no absorbibles, en interlock o separadas. Las suturas se retiran a los 7-10 días (fig. 4). se las utiliza para el cierre profundo, por lo que deben ser retiradas. Esto se puede evitar utilizando suturas no absorbibles. Es aconsejable un ligera hiper corrección en el acto quirúrgico para evitar la caída de la ceja en post operatorio (fig. 5). Por último, se debe evitar dañar las fibras nerviosas del supraorbitario; en algunos casos puede existir daño parcial de este nervio, que lleva a una pérdida de la sensibilidad en parches, que se recuperan algunos meses después de la cirugía. 3. Lift medio de la frente (midforehead lift) Complicaciones Indicación La cicatriz puede tener un aspecto inestético, pero ésto suele ser raro si se realiza en pacientes con cejas con suficiente pelo. Las suturas trenzadas y absorbibles, pueden producir granuloma si Antes de realizar ésta técnica se debe contemplar ciertos criterios anatómicos específicos, puesto que sólo algunos pacientes son buenos candidatos para ésta cirugía. Fig. 5: Paciente operada de ptosis de ceja por abordaje directo. A) aspecto preoperatorio. B) aspecto del postoperatorio precoz del lado izquierdo, notese una ligera hipercorrección. El lado derecho fue operado varios meses antes. 102 El paciente ideal sería aquel con surcos transversales prominentes en donde la incisión y la cicatriz quedarían escondidas. Es preferible en pieles finas y no sebáceas más bien que las pieles gruesas, sebáceas y texturadas. Los pacientes con entradas se benefician debido a que la inserción del cuero cabelludo desciende luego de la cirugía. Esta técnica difiere del abordaje coronal y pretriquial, en que el plano de elevación del flap es en el tejido subcutáneo y no en el plano subgaleal. Técnica quirúrgica La incisión se debe realizar sobre un surco transversal. La profundidad de la misma es hasta el tejido subcutáneo, evitando atravesar la galea aponeurótica. En algunos pacientes se puede realizar una incisión transversal irregular para optimizar el camuflado de la cicatriz. Se realiza una disección en el plano subcutáneo hacia la ceja y la base de la nariz. A 3 cm por encima de las cejas se realiza una incisión transversal sobre la galea, lo que permite entrar al plano subgaleal. Esta incisión no debe extenderse más allá del nervio supraorbitario para evitar alterar la sensibilidad sobre ésta zona. Se puede visualizar los músculos corrugador y procerus que pueden tratarse de la misma manera que por el abordaje coronal. Se cierra la galea con resección del tejido excedente. Se reseca el excedente cutáneo estimando la cantidad necesaria para elevar la ceja. El cierre meticuloso de ésta incisión es muy importante. Se sutura la dermis con puntos enterrados 5,0. La piel se puede cerrar con sutura intradérmica 6,0, que de preferencia se pueden retirar a los 5 días post cirugía. 4. Lift temporal de la ceja Indicación Esta técnica puede indicarse en pacientes con ptosis temprana de la ceja, junto a ptosis del canto lateral asociada a arrugas. Se la puede asociar a blefaroplastia. 6. Cirugía del complejo superior Técnica quirúrgica Se realiza una incisión irregular de aproximadamente 2,5 a 3,5 cm por dentro de la inserción del cuero cabelludo temporal y llegando al nivel por sobre la deep temporal fascia (fascia temporal profunda), que suele ser gruesa y tener un aspecto brillante. La geometría de la incisión puede variar y dependerá de la línea de inserción del cabello frontal y temporal. Se realiza una disección roma, sobre el flap temporal justo por debajo de la ceja y la piel cantal redundante. Es importante recordar que la rama frontal del nervio facial ocupa una posición superficial dentro de la fascia, de ser posible es prudente utilizar una fuente de luz frontal para reconocer mejor la anatomía de la zona. La lesión del nervio es más riesgosa con un cauterio que con una disección cuidadosa. La piel se avanza y rota ligeramente. Se reseca el excedente cutáneo y se cierra en un plano profundo dermis con 4.0 absorbible y luego la piel con grapas. Para dar más estabilidad a largo plazo se puede suturar el tejido celular subcutáneo a la fascia temporal o una alternativa es utilizar hilos de fijación interna, conocidos como hilos de Aptos® (ver recuadro). Es importante remarcar que ésta técnica puede elevar la inserción del cabello en la región temporal, por lo que se debe prevenir a pacientes con entradas o con cabellos muy finos, donde el resultado puede producir un efecto no deseado. Los hilos de Aptos® consisten en hilos de polipropileno no absorbibles que se colocan por una incisión por detrás de la inserción capilar; de 2 a 3 mm de ancho. Se colocan en el plano subcutáneo dirigidos a la parte lateral de la ceja (si es la cola de la ceja lo que se quiere levantar). Su superficie rugosa le permite adherirse a los tejidos, traccionando de los mismos hacia la porcion proximal (fig. 6). Para permitir elevar los tejidos se deben suturar entre si y luego hacia la fascia temporal profunda. Su eficacia y las eventuales complicaciones todavía no han sido estudiadas a largo plazo obteniendo resultados favorables en el corto plazo. 6. Cirugía del complejo superior 103 – Va perdiendo interés, dejando paso a técnicas menos agresivas y de resultados similares como el lifting endoscópico. Técnica quirúrgica Fig. 6: Lift temporal con hilos de polipropilene. Como lo demuestra la imagen, se utiliza la incisión de blefaroplastia para atar los cabos distales. En su parte proximal los hilos se fijan a la fascia temporal profunda. 5. Lift coronal de la frente (coronal forehead lift) Los procedimientos de lifting de la frente pueden combinarse efectivamente con métodos para rejuvenecer el tercio medio e inferior de la cara (lifting de cara y cuello). Ventajas del lift coronal de la frente: – Eleva la ceja en totalidad, en especial cuando existe ptosis medial. – Se puede camuflar completamente en el cuero cabelludo. – Existe una atenuación directa de la acción de los músculos frontal, corrugador y procerus – Reducción de los surcos verticales y transversos. – En algunos casos, se puede indicar para pacientes con caída de la piel en la región nasal y glabelar. Inconvenientes del lift coronal de la frente: – Puede provocar una elevación en la línea de implantación del cuero cabelludo. – Está limitada solo para pacientes con suficiente cabello para enmascarar la cicatriz. – Es más difícil de afinar la postura final de la ceja y su posición, debido a que la incisión se realiza a una distancia considerable del anillo orbitario. – Es una cirugía compleja que requiere experiencia y tiempo. – En su mayoría se realiza bajo anestesia general. La incisión se debe realizar en sentido coronal en el cuero cabelludo, a 4 cm por detrás de la implantación del cabello. En los laterales, la incisión se extiende hasta la zona del trago de cada oreja, de manera sinuosa desde la sien hacia la unión de la aurícula con la cara. Se debe disecar hasta llegar al plano de la galea aponeurótica y atravesar la misma hasta ubicar el periostio. Una vez en el plano supraperióstico, la disección es roma avanzando hasta el reborde orbitario, el periostio en ésta zona se deja intacto. La disección se extiende hasta el músculo corrugador, que se aísla del paquete del supraorbitario. Para debilitar el músculo frontal se realizan tiras o strips transversales de medio a un cm de ancho, tomando galea, músculo frontal y tejido celular subcutáneo; tratando de preservar las porciones laterales al paquete supraorbitario para evitar dañar la sensibilidad en la zona. Para finalizar se eleva el flap cutáneo y se reseca el excedente de piel en forma segmentaria. Antes de resecar se avanza el cuero cabelludo posterior a la incisión hacia delante para determinar su movilidad y elasticidad, factores que influyen en la cantidad de piel a resecar. El cierre es en dos planos, uno sobre galea y dermis con suturas 3.0 absorbible y la piel con grapas. 6. Lift coronal por vía endoscópica (endobrow lift) Introducción La técnica de lift endoscópica de la frente, apareció a mediados de los años noventa, y desde entonces ha ido ganando adeptos hasta convertirse en una de las técnicas más practicadas en pacientes para rejuvenecimiento quirúr- 104 gico de la frente en detrimento de técnicas más agresivas como el lifting coronal. Respecto a éste, el endobrow presenta ventajas e inconvenientes: Ventajas: – Uso de pequeñas incisiones – Preserva la sensibilidad, por respeto de la inervación sensitiva – Reduce el tiempo quirúrgico y el sangrado – Disminuye la incidencia de prurito – Menos equimosis – Menor riesgo de alopecia post-incisional – Anestesia local con sedación. Inconvenientes: – Necesita instrumentación especial – Requiere experiencia con material y cirugía endoscópica – Las asimetrías de las cejas son difíciles de corregir – Puede producir equimosis, pérdida de la sensibilidad, paresia muscular, alopecia relativa. Además de ascenso mas seguro y armónico de la ceja, contribuye a mejorar el exceso de la piel del párpado superior (en conjunto de ser necesario con la blefaroplastia superior), las arrugas de la pata de gallo (crow’s feet), las cejas bajas: a menudo asimétricas y más ptósicas en la parte lateral, los surcos en la región glabelar y los surcos de la frente. También se la ha utilizado para tratar ptosis de ceja en la parálisis facial. Técnica quirúrgica Se puede realizar con anestesia local o general. En el caso de utilizar local, se deben infiltrar el supraorbitario, el supratroclear y la zona del anillo orbital. Luego se puede utilizar la solución de Klein (1.000 ml de solución salina, 12 ml de bicarbonato más 1 ml de 1:1000 de adrenalina) en toda la zona del músculo frontal y zona adyacente donde se trabaja para conseguir una mejor vasoconstricción. La técnica consta de 4 pasos: – Uso de incisiones pequeñas. – Construcción de la cavidad óptica. 6. Cirugía del complejo superior – Liberación de periostio y músculos. – Elevación y fijación de la ceja. 1. Uso de incisiones pequeñas – Clásicamente se realizan 5 incisiones a nivel del hueso frontal, en posición vertical a nivel del cuero cabelludo: 2 de cada lado de la línea media y situadas 1 cm por detrás de la línea de implantación capilar y de 1 cm de largo. 2 incisiones temporales del mismo tamaño situadas sobre el músculo temporal y en diagonal a las precedentes, siguiendo la inserción del cabello en la región y una central a las 12 horas. Estas incisiones pueden variar en número y en largo dependiendo del cirujano: por ejemplo sólo dos laterales y dos temporales, o una medial más dos temporales. Pero también se pueden asociar incisiones verticales con horizontales: una central horizontal, más una lateral de cada lado vertical etc. 2. Construcción de la cavidad óptica La cavidad óptica es un espacio donde no existe anatómicamente una cavidad para endoscopio, su creación consta de 3 pasos: – Disección ciega sobre el hueso frontal – Disección temporal – Unión de las disecciones frontal y temporal (fig. 7). 3. Liberación del periostio y de los músculos Es un componente importante de la cirugía endoscópica dado que a través de éste paso se permite levantar toda la frente. Para lograrlo se debe liberar el periostio desde un canto lateral hacia el opuesto. En pacientes con parálisis facial, la disección puede ser más amplia, llegando a unir la disección supraperióstica del endobrow con la incisión de blefaroplastia superior. Esto permite liberar completamente todo el conjunto superior de la cara. 6. Cirugía del complejo superior 105 Fig. 7: Lifting de la ceja con técnica endoscópica. A) la disección ciega permite crear un espacio para la introducción del endoscopio. B) Se introduce el endoscopio por una de las incisiones y bajo control del monitoreo, se trabaja por otra incisión con un elevador de periostio. C) imagen endoscópica de la disección de los tejidos sobre el hueso frontal. La liberación de los músculos depresores corrugador y procerus debe adaptarse a cada caso en particular. Debemos tener en cuenta que éstos músculos actúan en conjunto y armonía con el frontal y su total resección (no siempre evidente) puede producir una inmovilidad total en la porción media de la ceja así como un defecto volumétrico. 4. Métodos de fijación Si bien se puede debilitar los músculos depresores en la región glabelar sin utilizar un método de fijación de los tejidos, creemos conveniente fijar el periostio para permitir elevar la ceja y deslizar la frente hacia arriba. Algunos autores demostraron que la cicatrización del periostio en la zona de la frente es lenta (Patel). Para fijar los tejidos se utilizan métodos permanentes o temporarios. Entre los permanentes, que más se conocen podemos nombrar al sistema de tornillo Mitek®, el uso de pegamento, la realización de un túnel óseo y la colocación del endotine. Los temporarios (se retiran entre una y dos semanas) que más se utilizan son los tornillos exteriorizados, plastia en V-Y de las incisiones del cuero cabelludo y la sutura transgaleal. De todas ellas, las más populares son: el túnel óseo, el endotine, y la técnica de tornillo metálico con suturas. Túnel óseo: El túnel que se desea realizar debe tener una profundidad de 4 mm aproximadamente. Se deben tallar dos agujeros que después se unen en un túnel. Primero se pasa la aguja por el túnel y luego se lo fija a periostio. (fig. 6) La fijación se puede realizar con agujas no absorbibles 2.0. Se puede fijar periostio y músculo tomando la aguja en sentido inverso, esto permite una toma de periostio y tejido subcutáneo. Antes de ajustar los nudos, el ayudante levanta la frente haciéndola deslizar. Los túneles se deberían usar sobre las incisiones laterales y no en la línea media por riesgo de perforación del seno sagital. Endotine: (Coapt Systems Inc. Palo Alto California) Consiste en una placa de forma triangular y bioabsorbible de un material derivado del ácido poliláctico y poliglicólico. (fig. 8) Su tiempo de duración promedio es de 12 meses, perdiendo el 50% de su volumen a los 5 meses. En su superficie presenta 5 arpones plásticos que sirven a fijar el periostio y la galea dando soporte a la frente. El periostio se fija a la superficie Fig. 8: Método de fijación mediante la colocación de dispositivo de Endotine. Se debe tallar un orificio en el hueso donde encaja el vástago de la cara posterior. 106 6. Cirugía del complejo superior Fig. 9: Paciente operada de ptosis de ceja bilateral mediante la técnica endoscópica asociada a blefaroplastia superior y corrección de la ptosis de párpado superior. A) Aspecto preopratorio. B) Aspecto postoperatorio de la misma paciente. tirando del cuero cabelludo por sobre la posición del endotine, de esa manera se eleva la ceja a la posición deseada. Sistema de tornillos: Los tornillos pueden ser permanentes o retirarlos al cabo de 1-2 semanas post cirugía. Sólo se usan en las incisiones laterales. CONCLUSIÓN Fig. 10: Sitios donde se debe aplicar el Botox, para lograr una elevación en la porción distal de la ceja (según Carruthers) Todas las técnicas poseen sus ventajas e inconvenientes; creemos que el conocerlas permite al especialista elegir la que le resulte más adecuada, para tratar cada caso en particular. Es necesario mencionar que, varias de éstas técnicas, como el lift coronal o el endobrow lift son técnicas complejas que requieren entrenamiento y experiencia, por lo que su realización está ligada a la familiaridad del cirujano con las mismas. El saber identificar la ptosis de ceja en un paciente que consulta para mejoría estética de La Toxina Botulínica La inyección de toxina botulínica, utilizada con mucho éxito para tratar las arrugas de la frente, de la zona glabelar y de las patas de gallo, se ha visto asociada une elevación de la parte lateral de la ceja, debido a un efecto relajante sobre todos los músculos depresores de la frente, favoreciendo la función del frontal, que tiene un efecto elevador para la ceja. En un estudio reciente, los Carruthers demostraron que inyectando entre 20 y 40 U en la zona glabelar y en el frontal medial sin pasar la línea pupilar (fig. 9) se obtiene una elevación armónica de la ceja en su totalidad. Su hipótesis es que la parálisis provocada sobre el músculo frontal, en su parte medial no afecta la tonicidad del mismo en la porción lateral, siendo suficiente para elevar la ceja. La ventaja que presenta las inyecciones de toxina, es que no requiere cirugía, siendo en general bastante aceptada por la mayoría de pacientes que desean mejorar las arrugas faciales. Puede ser utilizada como coadyuvante de una cirugía para levantar la ceja, aunque creemos que debe colocarse días después de la intervención, una vez que el edema y la inflamación post quirúrgicos hayan disminuido. El inconveniente es la necesidad de repetir las inyecciones cada 3 y 4 meses durante un par de años para obtener un efecto a largo plazo. 6. Cirugía del complejo superior sus párpados, nos dará un mejor análisis de la situación ya que su tratamiento asociado a una excedente de piel del párpado por ejemplo, no sólo mejoraría el aspecto estético del paciente sino que permitirá que los resultados sean benéficos a largo plazo. 107 — — — — BIBLIOGRAFÍA — — Roth J, MetzingerS. Quantifyng the arch position of the female eyebrow. Arch Facial Plast Surg. 2003; 5: 235-239. Tyers AG. 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