TÍTULO: “Determinación de microorganismos en córneas donantes

TÍTULO: “Determinación de microorganismos en córneas donantes y su
medio de preservación”
TiTTLE: “Germ identification in donor corneas and their means of
transportation”
AUTORES:
-
Ángela Sentieri-Omarrementería
-
Narlly Ruiz-Quintero
-
Maria del Carmen Preciado-Delgadillo
-
Virginia Vanzzini-Zago
-
Jorge Ozorno-Zárate
Angela Sentieri Omarrementería
C/ Londres 52 interior 103
04100 Del Carmen
Coyoacan
Distrito Federal
Teléfono celular: 5544877879
e-mail: [email protected]
de microorganismo
- Virginia Edit Vanzzini Zago, química encargada de realizar el estudio microbiológico
de los botones donantes.
- Jorge Ozorno-Zárate, director del estudio.
donantes y su medio de
RESUMEN:
El tejido corneal donante puede estar contaminado como resultado del
incremento en la prevalencia de la flora ocular de cadáver, técnicas no estériles
de recogida de córneas, irrigación inadecuada con solución salina, y uso
inadeucado de antibióticos en el tejido. El riesgo de endoftalmitis tras
queratoplastia penetrante aumenta si el tejido corneal donante está
contaminado. Hemos realizado un estudio microbiológico en 30 córneas
donantes para determinar si están contaminadas en el medio de preservación y
tras la manipulación del tejido. El 13.32% de las córneas presentaron
contaminación previa a la cirugía, y en el 16.66% de las córneas observamos
contaminación post-manipulación del tejido durante la cirugía.
Existe relación con los días de preservación, todos los botones corneales
tenían 8 o más días en Optisol – GS, no encontramos diferencias en la
contaminación según la causa de muerte, la procedencia del banco de ojos ni
tampoco con el tiempo de muerte a la preservación. Ningún caso tuvo
repercusión clínica por la contaminación. En conclusión el medio de
preservación es seguro, y la realización de cultivo en todos los casos de
queratoplastia no está justificado. (179 palabras, máximo 200).
ABSTRACT:
The donor corneal tissue may be contaminated as a result of the increase in the
prevalence of ocular flora of cadaver, non-sterile techniques for collecting
corneas, inadequate irrigation with saline and iuse of antibiotics in the tissue.
The risk of endophthalmitis after penetrating keratoplasty corneal tissue is
increased if the donor is contaminated. We conducted a microbiological study in
30 donor corneas to determine if they are contaminated in the middle of
preservation and after handling the tissue. The 13.32% of the corneas showed
contamination before surgery, and in 16.66% of the corneas presented
contamination after doing the surgery.
There is a relationship with the days of preservation, all corneal buttons were 8
or more days in Optisol - GS, we didn’t find any differences in the cause of
death, the source eye bank, and in the time of death to preservation. No patient
had clinical impact by microbiological contamination. In conclusion, the means
of preservation is safe and realization of culture in all cases of keratoplasty is
not justified.
PALABRAS CLAVE : transplante corneal, queratoplastia penetrante, botón
corneal donante, contaminación, cultivos bacterianos, endoftalmitis.
KEY WORDS : corneal transplantation, penetrating keratoplasty, donor corneal
button, contamination, bacterial culture, endophtalmitis.
INTRODUCCIÓN
La contaminación del botón corneal puede conllevar a la pérdida del injerto a
una posible endoftalmitis. Algunos estudios han demostrado que los botones
corneales no tratados presentan en el 100% de los casos contaminación
microbiológica1 y esta tasa disminuye a un 2.4%-61% cuando los botones
corneales son tratados con soluciones antibióticas2.
Sabemos que los ojos de cadáver están contaminados por flora similar a los
ojos vivos3 y que el cultivo de los botones donantes, bien prequirúrgico o
postquirúrgico se ha recomendado como medida estándar para los bancos de
ojos de la Asociación de Bancos de Ojos de América, aunque las córneas
contaminadas no conlleven a una infección ocular5.
En un estudio realizado en 2008 determinaron que la contaminación del botón
se daba más frecuentemente en botones provenientes de pacientes que
habían fallecido por cáncer, cuando la cirugía se había realizado más tarde de
5 días tras la extracción del tejido donante. A su vez observaron que el cultivo
del paciente receptor tras la endoftalmitis coincidía con los cultivos de los
rodetes donantes en un tercio de los casos de endoftalmitis bacteriana y en
tres cuartas partes de las endoftalmitis fúngicas4. Otros suscriben que no hay
correlación entre la contaminación del donante y la infección clínica6-7.
Debido a la controversia en la bibliografía respecto a la importancia de los
cultivos positivos en los botones corneales donantes, hemos realizado un
estudio microbiológico de los botones corneales provenientes de diferentes
bancos de Estados Unidos con el fin de analizar la tasa de contaminación en
los botones corneales y tras la manipulación quirúrgica de los mismos. Al
mismo tiempo
hemos analizado si existen factores de riesgo para la
contaminación del botón, qué microorganismos son los más frecuentes y si
existe infección ocular postoperatoria.
MATERIAL Y MÉTODO
Se recogieron muestras de los botones corneales donantes provenientes de los
diferentes bancos de ojos de Estados Unidos de América (International Sight
Restoration, Rocky Mountain Lions Bank, Bank of Nevada, Center for Organ
Recovery and Education, MID American Transplant Services, Mississipi,
Cinncinati Eye Bank, Northeast Pennsylvania Eye Bank) que fueron utilizados
desde abril de 2011 hasta septiembre 2011 en la Asociación para Evitar la
Ceguera en México.
Se incluyeron en el estudio las córneas y medios de transporte dentro del
tiempo viable de uso considerando los siguientes criterios de inclusión: tiempo
desde la extracción a la utilización del injerto menor a once días, pruebas
serológicas negativas, no tener antecedente de proceso cancerígeno con
metástasis y recuento endotelial mayor a 2500 células.
Se excluyeron del estudio córneas tectónicas o preservadas en glicerina, tejido
utilizado en queratoplastia con proceso séptico activo y anexos contaminados o
procesos infiltrativos.
Se recogieron muestras de tejido escleral donante y de medio de preservación,
Optisol-GS previo a la cirugía y tras la trepanación del tejido. Las tomas de las
muestras se realizaron por un colaborador externo, que no participaba en el
acto quirúrgico, y siempre bajo medidas de asepsia. Se tomaron exactamente
un mililitro de Optisol-GS y una pieza de tejido escleral del tejido donante de
1mm por 1mm.
Se sembraron los volúmenes totales de medio de Optisol-GS recibidos y los
rodetes esclerales se tocaron con hisopos estériles para sembrarlos por
duplicado en medios agar sangre y agar chocolate con polienriquecimiento,
incubadas a 37ºC durante 7 días para bacterias aerobias y en anaerobiosis
durante 15 días para detección de bacterias anaerobias. Se hicieron siembras
en medio de Sabouraud – Emmons para hongos y Biggy para Cándida
incubándose durante 3 semanas. Se realizaron las lecturas a los tiempos
correspondientes referidos para cada cultivo y se identificaron las bacterias
(Crystal BLL®) y hongos con microcultivo.
Se consideró contaminación positiva el hallazgo de al menos una colonia en el
cultivo.
Se incluyeron en el estudio 30 botones corneales de 30 queratoplastias
realizadas. Se revisaron los estudios microbiológicos y notas operatorias de
todos los casos. Todos los botones corneales fueron obtenidos de donantes
diferentes. Catorce botones corneales (46.7%) fueron obtenidos de donantes
masculinos, y dieciséis (53.3%) fueron obtenidos de donantes femeninos. La
media de edad de los donantes fue de 61 ± 14 años (rango 3 – 77). El tiempo
medio entre la muerte y la preservación del injerto fue de 8 ± 4 horas (rango 124).
El tratamiento postoperatorio incluía corticoesteroide tópico cada 2 horas, que
se fue disminuyendo en los 6 meses posteriores a la cirugía, y antibiótico tópico
cada 4 horas que se fue disminuyendo durante las 2 semanas postoperatorias.
Los pacientes fueron visitados según la base regular utilizada, al día siguiente
de la cirugía, a los 3 días, semanalmente durante el primer mes y después
mensualmente. Se les indicó a todos los pacientes que debían tener una
revisión oftalmológica en caso de dolor ocular, disminución de la visión, ojo rojo
o trauma ocular.
En cada visita, se realizó una examinación ocular completa determinando si
existía o no infección ocular.
Los siguientes parámetros se consideraron como posibles factores de riesgo
para cultivos positivos en los donantes corneales: edad donante, género,
tiempo entre la muerte y la preservación del tejido, tiempo entre la preservación
y la utilización del tejido corneal, la causa de muerte del donante y banco de
ojos de procedencia.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El estudio fue diseñado para encontrar una contaminación en el 5%, según la
comunicación personal de la Dra. Mari Carmen Preciado, de los cultivos
preoperatorios y en el 10% de las muestras recogidas tras la manipulación del
tejido.
Se realizó el análisis de estadística descriptiva para las variables ya citadas.
RESULTADOS
De los 30 botones se encontraron en 6 ocasiones contaminaciones (20%),
(tabla 1) de los cuales 4 botones (13.33%) corneales estaban contaminados en
las muestras preoperatorias y 5 botones (16.66%) presentaron contaminación
microbiológica en las muestras postoperatorias. Tres casos presentaron
diferentes microorganismos en el preoperatorio y en el postoperatorio.
La contaminación fue causada en todos los casos por bacterias y no por
hongos, y en todos los casos fueron gram positivas. En el sexo no existe
predominancia en la contaminación del botón donador porque el 50% fueron
mujeres y el 50% fueron hombres. La media de edad de los donantes con
botones corneales contaminados fue de 62.5 años ± 8.64 rango (50 – 73).
La media de edad de los donantes con botones no contaminados fue de 61.17
± 15.18 años, rango (3 – 77 años).
El 90% de los botones corneales fueron recogidos antes de transcurrir 12 horas
desde la muerte. El tiempo desde la muerte hasta la preservación del tejido de
las córneas donantes contaminadas fue de 7.33 ± 2.87 y las no contaminadas
8.46 ±
5.15 horas, siendo los dos grupos similares.
La media del tiempo desde la preservación del tejido y el transplante fue de
7.93 ± 1.55 días (rango 5 – 11) y en las córneas contaminadas de 8.67 ±
1.96 días, siendo la media de tiempo similar en los dos grupos.
El banco de ojos más utilizado fue International Sight Restoration, el 27% de
las córneas transplantadas, y en segundo lugar el Banco de ojos de Nevada
con el 23% de las córneas. Los seis casos descritos de contaminación
provenían de diferentes bancos de ojos, por tanto concluimos que no hay
relación con la procedencia del tejido.
Las causas de muerte de los donadores fueron enfermedades cardíacas en el
70% de los casos, enfermedad cancerígena en un 17% de los casos ( tumores
pulmonares, prostáticos sin evidencia de metástasis), un 7% falleció por causa
pulmonar y otro 7% por sobredosis. La totalidad de cultivos positivos se
presentaron cuando la causa de muerte fue por enfermedades cardíacas
(100%).
Las bacterias más comúnmente encontradas fueron de la familia de
Staphylococcus (33.33%) y Streptococcus spp (33.33%).
Ningún paciente transplantado de cornea presentó como complicación
infección ocular tras la cirugía.
DISCUSIÓN
Se encontraron cultivos positivos en el 20% de los 30 botones corneales
analizados, este hallazgo se encuentra dentro de los valores publicados por
otros autores3,8,11.
El lavado de las córneas donantes con suero salino y antisépticos y/o
antibióticos durante la extracción del tejido es la práctica aceptada en general
por las guías médicas de los bancos de ojos. Rehany et al. sugieren que la
variación de córneas contaminadas en los diferentes estudios se puede deber a
los diferentes métodos de extracción y los medios de preservación utilizados 6.
Según Tandom y colaboradores el porcentaje de cultivo positivo para bacterias
disminuye si se utiliza povidona 5%-amikacina 0.4% comparado con
povidona1%-gentamicina 0.4% durante la extracción del tejido donante.
Aunque apuntan que las diferentes combinaciones de antibióticos fallaron para
eliminar bacterias, especialmente bacterias Gram-negativo, de la superficie de
la córnea y que sería interesante encontrar el agente antimicrobiano ideal para
descontaminar el tejido corneal donante12.
El 100% de los microorganimos encontrados fueron Gram positivos,
Staphylococcus y Streptococcus fueron las bacterias más frecuentes,
coincidiendo con otros estudios donde estos son los microorganismos más
hallados10, junto con el Pneumococco4.
A pesar de que la incidencia de contaminación es alta en los botones corneales
tanto preoperatoriamente como tras el manejo del tejido corneal durante la
cirugía, y de que se ha reportado una incidencia del 1.5% de infección ocular
tras queratoplastia que no fue estadísticamente significativa 10, la infección
ocular en nuestros casos fue inexistente probablemente debido a la baja
concentración de microorganismos en el cutlvio (una sola colonia) lo cual no es
significativo.
Se ha demostrado que existe relación con el patógeno encontrado en los
botones corneales y endoftalmitis tras cirugía de queratoplastia en un estudio
de 121 casos de endoftalmitis tras cirugía de trasplante de córnea en el cual
se poseía de botón donante y cultivos intraoculares, el 48.8% coincidieron con
los microorganismos aislados, el 34.6% fueron bacteriano y el 77.5% fúngicos4.
Es evidente que tener el resultado del microorganismo hallado en el botón
corneal puede favorecer el tratamiento específico antibacteriano o antifúngico
en caso de presentarse una infección ocular tras la cirugía de queratoplastia,
pero en nuestra opinión la incidencia de infección ocular es tan baja que no
justifica la realización de cultivos de los botones corneales de rutina.
Puede haber una correlación entre endoftalmitis postqueratoplastia y la
malignidad del donante ya que los pacientes con cáncer y hospitalizados están
expuestos a patógenos nosocomiales como Enterococos y Yeasts4, no hemos
encontrado dicha relación en nuestros casos estudiados, la causa de muerte
de todos los donantes cuyos cultivos presentaron contaminación fue
cardiovascular.
Tampoco encontramos relación según el banco donante de córneas del que
procedían los tejidos.
En conclusión, existe contaminación de los botones donantes en su medio de
preservación (13.33%) y tras la manipulación quirúrgica del mismo (16.66%).
La concentración de microorganismos es de una sola colonia y la incidencia de
infección es tan baja que no justifica el cultivo de todos los botones donantes.
TABLA 1. Descripción de los botones contaminados
TEJIDO CORNEAL
ESTUDIADO
PREOPERATORIO
(N=30)
1
2
3
4
MICROORGANISMO
PROCEDENCIA
Lactococcus Raffinolactis
Córnea preoperatorio
Staphylococcus epidermidis Córnea postoperatorio
Streptococcus Mitis
Córnea preoperatorio
Corynebacterium Aquaticum
Optisol preoperatorio
Micrococcus Luteus
Optisol postoperatorio
Staphylococcus Saprophitycus
Optisol preoperatorio
Staphylococcus Hominis
Cornea postoperatorio
5
Bacillus Megaterium
Optisol postoperatorio
6
Streptococcus Parasanguis
Optisol postoperatorio
BIBLIOGRAFIA
1. Polack FM, Locatcher-Khorazo D, Gutierrez E. Bacteriological study of
“donor” eyes: Evaluation of antibacterial treatments prior to corneal
grafting. Arch ophatlmol. 1967;78:219-225.
2. Rycroft P. Method for the preservation and sterilitazion of fresh donor
material for full thickness keratoplasty. Br J Ophtalmol.1965;49:251-258.
3. Farrell PL, Fan JT, Smith RE, et al. Donor cornea bacterial
contamination. Cornea. 1991;10:381-386.
4. Sohela S, Wilhelmus K et al. Infectious Disease Risk Factors of Corneal
Graft Donors. Arch Ophtalmol 2008; 126:235-239.
5. Eye Bank Association of America. Medical Standards. San Francisco:
American Academy of Ophtalmology; 1990.
6. Rehany U, Balut g, Lefler E, et al. The prevalence and risk factors for
donor corneal button contamination and its association with ocular
infection after transplantation. Cornea. 2004;23:649-654.
7. Everts RJ, Flower WC, Chang DH, et al. Corneoescleral rim cultures:
lack of utility and implications for clinical decisión-making and infection
prevention in the care of patients undergoing corneal transplantation.
Cornea. 2001;20:586-589.
8. Antonios SR. Cameron JA, Badr IA, et al. Contamination of donor
cornea: penetrating keratoplasty endophalmitis. Cornea. 1991;10:217220.
9. Wiffen SJ, Weston BC, Maguire LJ, et al. The value of routine donor
corneal rim cultures in penetrating keratoplasty. Arch Ophtalmol. 1997;
115:719-724.
10. Rehany U, Balut G, et al. The prevalence and risk factors for donor
corneal button contamination and its association with ocular infection
after transplantation. Cornea. 2004; 24:649-654.
11. Borderie VM, Laroche L. Microbiologic study of organ cultured donor
corneas. Transplantation. 1998;66:120-123.
12. Tandon R, Mehta M et al. Microbiological Profile of Donor Corneas.
Cornea. 2008;28:80-87.