Insuficiencia renal crónica terminal: opciones y problemas
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C o n t ro l p o s t e r i o r Insuficiencia renal crónica terminal: opciones y problemas ` Eberhard Ritz Mientras que son cada vez menos las personas con diabetes tipo 1 que desarrollan insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), el número de personas con diabetes tipo 2 que está llegando a la IRCT crece con rapidez. En este artículo, Eberhard Ritz responde algunas preguntas clave sobre los temas que rodean la atención a las personas con diabetes que sufren IRCT. >> Frecuencia Opciones ¿Cómo es de frecuente la IRCT en las personas con diabetes? En el pasado, aproximadamente entre el 30 y el 40% de las personas desarrollaba enfermedad renal tras 15-25 años de tener diabetes. Una gran proporción de estas personas sufría una pérdida casi completa de la función renal a los varios años de desarrollarla. La proporción de personas con diabetes tipo 1 que desarrollaba enfermedad renal ha descendido afortunadamente de modo importante en años recientes. Este no es, desgraciadamente, el caso de las personas con diabetes tipo 2. En la actualidad, las personas con diabetes representan entre un 30 y un 50% de todas las personas que desarrollan IRCT en los países occidentales, y la gran mayoría de dichas personas sufre diabetes tipo 2. ¿Cuáles son las opciones para la persona con diabetes e IRCT? En un principio, la persona con diabetes tiene tres opciones para controlar su IRCT (uremia): limpiarse la sangre mediante hemodiálisis diálisis peritoneal el transplante de riñón y quizá de páncreas. En la IRCT, las sustancias tóxicas que son eliminadas por los riñones cuando funcionan normalmente ya no se pueden excretar y su concentración en sangre aumenta. Para realizarse una hemodiálisis, la persona tiene que someterse a 3 sesiones semanales de 4 a 5 horas para 'lavarse' la sangre en una máquina de diálisis. Para realizarse una diálisis peritoneal, estas sustancias tóxicas se eliminan introduciendo un líquido estéril en el abdomen. Estos 23 métodos suelen ofrecer una calidad de vida aceptable. No hay duda, sin embargo, de que en estos casos el transplante de riñón ofrece la mejor calidad de vida posible. En muchos países ricos, se ofrece un transplante combinado de riñón y páncreas a las personas con diabetes tipo 1. Hay menos oportunidades de transplante para las personas con diabetes tipo 2, que suelen ser de edad avanzada. Hoy día, transplantar con éxito el riñón y el páncreas ofrece un nivel de supervivencia y de calidad de vida similares a los que puede obtener una persona sin diabetes. Tratamiento ¿Cuándo debería empezar el tratamiento para la IRCT? La mayoría de los especialistas en riñón (nefrólogos) está de acuerdo en que el tratamiento de la IRCT debería iniciarse cuando la función renal sea del 50% de la función normal o inferior. La mayoría de las personas intentan esperar todo lo posible por temor al tratamiento. Esto es altamente contraproducente, ya que la mayoría de las complicaciones aparecen en la última fase de la enfermedad renal, al igual que sucede con los últimos kilómetros, cruciales, de una maratón. >> Octubre 2003 Volumen 48 Número especial C o n t ro l p o s t e r i o r organismo. Como resultado, el organismo canibaliza sus propios tejidos, haciendo que la persona pierda peso y masa muscular. Esto debe prevenirse; si sucede, a menudo es mejor adelantar la hemodiálisis. El riñón es responsable de la producción de la hormona eritropoyetina (ver artículo de O'Connell), que aumenta el número de glóbulos rojos. Las personas con diabetes pierden eritropoyetina mucho antes que las personas sin diabetes con el mismo grado de enfermedad renal. La corrección de la anemia resultante tiene un importante impacto sobre la salud y la calidad de vida de la persona. © Horizon/Schuster/f1 online Problemas ¿Cuáles son los principales problemas de la persona con diabetes e IRCT? Hay varios problemas que son típicos de las personas con diabetes. Uno de los más importantes es el acceso a las arterias y venas. Para la hemodiálisis en necesario tener un buen flujo sanguíneo. Esto se consigue conectando quirúrgicamente una arteria y una vena del brazo. El índice de complicaciones es mucho mayor cuando las personas tienen que empezar la hemodiálisis sin un acceso vascular como el descrito. Este acceso debe prepararse, por lo tanto, previamente, pero puede ser difícil de crear y mantener ante la presencia de diabetes. Un segundo problema son los desechos. Cuando falla la función renal, cambia el metabolismo del Octubre 2003 Volumen 48 Número especial La tensión arterial suele ser mucho más difícil de controlar en una persona con la afección. Hoy queda fuera de toda duda que los valores ideales de tensión arterial deberían ser mucho más bajos de los recomendados en el pasado. Los valores ideales son de 120-130 mmHg de presión sistólica. Azúcar en sangre ¿Cambia el control del azúcar en sangre en la IRCT? Dos corrientes de pensamiento divergentes son la clave para entender el desarrollo de la IRCT. Por una parte, el organismo se vuelve más sensible a la insulina en la IRCT. Por lo tanto, con una dosis determinada de insulina, el azúcar en sangre se reduce más intensamente y durante más tiempo que en una persona sin diabetes, produciéndose por lo tanto el riesgo de hipoglucemia. Este riesgo también aumenta porque algunos de los medicamentos reductores del nivel de azúcar en sangre 24 (antiglucemiantes por vía oral)se eliminan de la sangre a través del riñón. Se pueden acumular, por lo tanto, altas concentraciones de estos medicamentos en la IRCT, aumentando también el riesgo de hipoglucemia. El riesgo aumenta aún más por la pérdida de apetito que se produce en la enfermedad renal avanzada, y por otros medicamentos que aumentan aún más la eficacia de la insulina. Por otra, se quema menos glucosa cuando se tiene IRCT, lo cual aumenta el riesgo de un elevado nivel de azúcar en sangre (hiperglucemia). Estas dos tendencias opuestas hacen que sea necesario controlar el azúcar en sangre aún más estrechamente en la persona con IRCT. A pesar de estas dificultades, se puede ofrecer a la mayoría de las personas con diabetes e IRCT la posibilidad de vivir bastante bien gracias a la diálisis, o de manera ideal, gracias a los transplantes, aunque desgraciadamente esto no esté al alcance de todo el mundo. ` Eberhard Ritz Eberhard Ritz está afiliado al Departamento de Medicina Interna de la Universidad Ruperto Carola de Heidelberg, Alemania. Es redactor jefe emérito de Nephrology Dialysis Transplantation y en la actualidad es Redactor Asociado del Journal American Society of Nephrology.
