formulario de consentimiento

Programa Reflexiones del PTA de Utah
FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO
Por favor vea las normas del formulario de consentimiento para conocer las indicaciones específicas en el uso del mismo.
Este formulrio es requerido si una persona que no fuese el estudiante que envía la obra participantes es reconocible
por su imagen o voz. La forma llenada debe acompañar a la obra participante y el formulario de participación del
estudiante.
Doy mi permiso para que mi hijo(a) participe en la filmación, fotografía o grabación del audio de una obra en el programa
Reflexiones del PTA. Doy autorización para que la imagen y voz del estudiante sean incluidas en la obra. Esta obra podría
usarse un número ilimitado de veces o en perpetuidad en conexión con el programa Reflexiones del PTA u otros propósitos
del PTA Nacional. Entiendo que las obras serán juzgadas a nivel local, de consejo, regional, estatal y nacional. Las obras
participantes podrían ser exhibidas en una escuela u otro lugar público incluyendo el internet.
He leído y comprendo las reglas del programa Reflexiones del PTA.
Nombre del estudiante que envía la obra participante:
Firma del padre:
Fecha:
Nombres y firmas para estudiantes adicionales cuyas imágenes y/o voces aparecen en la obra participante:
Nombre del estudiante
Firma del padre
Fecha
Para uso de la imagen o voz de un adulto:
Tengo 18 años de edad o más y doy consentimiento para participar en la filmación, fotografía o grabación de audios de una
obra que participa en el programa Reflexiones del PTA. Doy autorización para que la voz y/o imagen del estudiante sea
incluida en la obra participante. Esta obra podría usarse un número ilimitado de veces o en perpetuidad en conexión con el
programa Reflexiones del PTA u otros propósitos del PTA Nacional. Entiendo que las obras participante serán juzgadas a
nivel local, de consejo, regional, estatal y nacional. Las obras participantes pueden ser exhibidas en una escuela o en otra
área pública incluyendo el internet.
He leído y comprendo las reglas del programa Reflexiones del PTA.
Firma:
Fecha:
Firma:
Fecha: