durable power of attorney for healthcare decisions

DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTHCARE DECISIONS
 TAKE A COPY OF THIS WHENEVER YOU GO TO THE HOSPITAL OR ON A TRIP 
If you are ever unable to make healthcare decisions for yourself, this document gives the authority to make healthcare
decisions on your behalf to the person(s) you choose and trust (your agent.) Give copies of this document to the
person(s) you choose and to your family, doctor, clergy and / or attorney.
I,
, born on
, appoint the person(s) named below to be my agent to make
healthcare decisions for me when, and only when, I cannot make decisions or communicate what I want done. This is a
Durable Power of Attorney for Healthcare Decisions and the power of my agent shall not end if I become incapacitated or
if there is uncertainty that I am dead. This revokes any prior Durable Power of Attorney for Healthcare Decisions. My
agent may not appoint anyone else to make decisions for me. I hold my agent and my caregivers harmless and protect
them against any claim based upon following this Durable Power of Attorney for Healthcare or my Healthcare Directions.
Any costs should be paid from my resources.
I grant to my agent full authority to make all decisions for me about my healthcare, including the power to direct the
withholding or withdrawal of life-prolonging treatment. My agent is also authorized to do the following:

Consent, refuse or withdraw consent to any care, treatment, service or procedure (including artificially
supplied nutrition and / or hydration / tube feeding) used to maintain, diagnose or treat a physical or mental
condition;

Arrange for any hospital, psychiatric treatment facility, hospice, nursing home, or other healthcare
organization; employ or discharge healthcare personnel (any person who is authorized or permitted by the
laws of the state to provide healthcare services) as my agent shall deem necessary for my physical, mental,
or emotional well being;

Request, receive, and review any information regarding my physical or mental health, or my personal affairs,
including medical and hospital records; execute any releases or other documents that may be required to
obtain such information;

Move me into or out of any state or institution;

Take legal action, if needed, to do what I have directed;

Make decisions about autopsy and organ donation, and the disposition of my body. Current Missouri law
allows only ‘Next-of-Kin’ to decide on disposition of a body. Please request ‘Next-of-Kin’ Designation
form.
If I DO NOT want my agent to do any of the above, I have drawn a line through it and initialed at the end of the
line.
Agent’s name
Phone
Address
If you do not want to name an alternate, write “NONE.”
First Alternate Agent
Second Alternate Agent
Address
Address
Phone
Phone
SIGN HERE: Some states also require notarization. Please ask two (2) persons of lawful age, not related to you and not
financially connected to you or your estate, to witness your signature.
Signature
Witness
Date
Date
Witness
Date
NOTORIZATION: On this
day of
in the year of
, personally appeared before me
the person signing, known by me to be the person who completed this document and acknowledged it as his / her free act
and deed.
IN WITNESS WHEREOF, I have set my hand and affixed my official seal in the County of
State of
,
, on the date written above. Notary Signature
My appointment expires:
This document is provided as a service by The University of Kansas Hospital.
NUR-1142 ADVANCE DIRECTIVE
Rev. 10/07
DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTHCARE DECISIONS
PODER ESPECIAL PARA DECISIONES SOBRE ATENCIÓN MÉDICA

LLEVE CONSIGO COPIA DE ESTE DOCUMENTO CUANDO VAYA AL HOSPITAL O SALGA DE VIAJE 
Si alguna vez se encuentra usted incapacitado para tomar por sí mismo decisiones relativas a su salud, el presente documento
otorga a la(s) persona(s) que usted designe y en la que deposite su confianza (su apoderado) facultades para tomar decisiones
en su nombre en términos de atención médica. Distribuya copias de este documento entre la(s) persona(s) que usted escoja y
sus familiares, médicos, guía espiritual y / o abogado.
Yo,
, nacido(a) en fecha
, designo a la(s)
persona(s) que figura(n) más abajo para que, en su calidad de mi(s) apoderado(s), tome(n) en mi nombre decisiones sobre
atención médica cuando, y sólo cuando, yo no pueda tomar decisiones o comunicar mi voluntad. El presente es un poder
especial para decisiones sobre atención médica y la potestad de mi apoderado no cesará si quedo incapacitado o se pone en
duda que yo haya fallecido. El presente sustituye cualquier otro poder especial para decisiones sobre atención médica. Mi
apoderado no podrá designar a nadie más para que tome decisiones en mi nombre. Libro de responsabilidades a mi apoderado
y a quienes me brindan atención y los exonero ante cualquier reclamación con base en el cumplimiento del presente poder
especial para decisiones sobre atención médica o mis instrucciones sobre atención médica. Cualesquiera costos deberán
pagarse de mi propio peculio.
Otorgo a mi apoderado poder pleno para tomar decisiones en mi nombre acerca de la atención médica que se me brinde,
incluyendo la potestad de ordenar que se continúen o se suspendan tratamientos para prolongarme la vida. Mi apoderado
queda también facultado para efectuar lo siguiente:






Aceptar, rechazar o suspender cualquier atención, tratamiento, servicio o procedimiento (incluyendo la
alimentación y / o hidratación administrada artificialmente / alimentación por sonda) que se emplee para mantener,
diagnosticar o tratarme un padecimiento físico o mental;
Disponer lo necesario con relación a cualquier hospital, institución de tratamiento psiquiátrico, atención para
moribundos, asilo o cualquier institución de atención sanitaria; emplear o despedir a personal de atención sanitaria
(entiéndase cualquier persona que la ley autorice o permita para brindar servicios sanitarios) que mi apoderado
juzgue necesario en beneficio de mi bienestar físico, mental o emocional;
Requerir, recibir y revisar cualquier información relativa a mi salud física o mental, o mis asuntos personales, entre
ellos, expedientes médicos y hospitalarios; y producir cualquier autorización u otros documentos que puedan
requerirse para obtener dicha información;
Mudarme a o desde cualquier estado o institución;
Emprender acciones legales, de ser necesario, para cumplir con mis instrucciones;
Tomar decisiones sobre autopsia y donación de órganos y disponer de mi cuerpo;
En señal de que NO deseo que mi apoderado efectúe nada de lo anterior, he tachado todo con una línea, al final de la
cual he colocado mis iniciales.
Nombre del apoderado
Teléfono
Dirección
Si NO desea designar apoderado alterno, escriba “NINGUNO”.
Primer apoderado alterno
Segundo apoderado alterno
Dirección
Dirección
Teléfono
Teléfono
FIRME AQUÍ: Algunos estados exigen además la notarización del documento. Pida a dos (2) personas mayores de edad, sin
nexo familiar con usted y sin relación financiera con usted que den fe de su firma.
Firma
Fecha
Testigo
Fecha
Testigo
Fecha
NOTARIZATION: On this
day of
in the year of
, personally appeared before me the
person signing, known by me to be the person who completed this document and acknowledged it as his / her free act and
deed.
IN WITNESS WHEREOF, I have set my hand and affixed my official seal in the County of
State of
,
, on the date written above. Notary
Signature
My appointment expires:
El presente documento se brinda como un servicio de The University of Kansas Hospital.
NUR-1142 ADVANCE DIRECTIVE
Rev. 10/07