Minimum Essential Coverage

Minimum Essential Coverage
Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Plan Type: Preventive Services
This is only a summary. If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan
document at www.paisc.com or by calling 1-866-798-0803.
Important Questions
Answers
Why this Matters:
You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins to pay for
covered services you use. Check your policy or plan document to see when the deductible
starts over (usually, but not always, January 1st). See the chart starting on page 2 for how
much you pay for covered services after you meet the deductible.
What is the overall
deductible?
$0 person / $0 family
Are there other
deductibles for specific
services?
No
You don't have to meet deductibles for specific services, but see the chart starting on page
2 for other costs for services this plan covers.
Is there an out–of–
pocket limit on my
expenses?
No
The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period (usually one
year) for your share of the cost of covered services. This limit helps you plan for health
care expenses.
What is not included in
the out–of–pocket
limit?
Not applicable
Even though you pay these expenses, they don't count toward the out-of-pocket limit.
Is there an overall
annual limit on what
the plan pays?
No
Does this plan use a
network of providers?
Yes. First Health Network and
Caremark
Do I need a referral to
see a specialist?
No. You don't need a referral to
see a specialist.
You can see the specialist you choose without permission from this plan.
Are there services this
plan doesn’t cover?
Yes
Some of the services this plan doesn't cover are listed on page 5. See your policy or plan
document for additional information about excluded services.
The plan will pay for covered services only up to this limit during each coverage period,
even if your own need is greater. You're responsible for all expenses above this limit. The
chart starting on page 2 describes specific coverage limits, such as limits on the number of
office visits.
If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all
of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an
out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or
participating for providers in their network . See the chart starting on page 2 for how this
plan pays different kinds of providers.
Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com.
If you aren’t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary. You can view the Glossary at www.paisc.com
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Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Plan Type: Preventive Services
• Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service.
• Coinsurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example, if
the plan’s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your coinsurance payment of 20% would be $200. This may change if
you haven’t met your deductible.
• The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the
allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay and
the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.)
• This plan may encourage you to use preferred providers by charging you lower deductibles, copayments and coinsurance amounts.
Common
Medical Event
If you visit a
health care
provider’s office
or clinic
If you have a test
If you need
drugs to treat
your illness or
condition
More information
about
prescription drug
coverage is
available at
www.paisc.com
Services You May Need
Your Cost If
You Use an
In-network
Provider
Your Cost If
You Use an
Limitations & Exceptions
Out-of-network
Provider
Primary care visit to treat an injury or
illness
Not Covered
Not Applicable
Specialist visit
Other practitioner office visit
Preventive care/screening/immunization
No charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care Act
No charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care Act
No Charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care Act
No charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care Act
Diagnostic test (x-ray, blood work)
Imaging (CT/PET scans, MRIs)
Generic drugs
Preferred brand drugs
Non-preferred brand drugs
Specialty Drugs
Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com.
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Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Plan Type: Preventive Services
Common
Medical Event
Services You May Need
If you have
outpatient
surgery
Facility fee (e.g., ambulatory surgery
center)
Physician/surgeon fees
Emergency room services
If you need
immediate
Emergency medical transportation
medical attention
If you have a
hospital stay
If you have
mental health,
behavioral
health, or
substance abuse
needs
No charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
No charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
Facility fee (e.g., hospital room)
Physician/surgeon fee
Not Covered
Mental/Behavioral health outpatient
services
Mental/Behavioral health inpatient
services
Substance use disorder outpatient services
Prenatal and postnatal care
Delivery and all inpatient services
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care Act
Not Covered
Urgent care
Substance use disorder inpatient services
If you are
pregnant
Your Cost If
Your Cost If
You Use an
You Use an
Limitations & Exceptions
In-network
Out-of-network
Provider
Provider
No charge for preventive services as
This plan provides benefits for Preventive
outlined by the Affordable Care Act
Services as outlined by the Affordable Care Act
No charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care Act
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care
Act
Not Covered
No charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
Not Covered
No charge for preventive services as
outlined by the Affordable Care Act
Not Covered
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care Act
This plan provides benefits for Preventive
Services as outlined by the Affordable Care Act
Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com.
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Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Plan Type: Preventive Services
Common
Medical Event
Services You May Need
If you need help
recovering or
have other
special health
needs
Home health care
Rehabilitation services
Habilitation services
Skilled nursing care
Durable medical equipment
Hospice service
Your Cost If
You Use an
In-network
Provider
Not Covered
No charge for preventive services as
This plan provides benefits for Preventive
outlined by the Affordable Care Act
Services as outlined by the Affordable Care Act
(for children only)
Eye exam
If your child
needs dental or
eye care
Your Cost If
You Use an
Limitations & Exceptions
Out-of-network
Provider
Glasses
Not Covered
No charge for preventive services
as outlined by the Affordable
Care Act (for children only)
Dental check-up
Covers only an oral health risk assessment for
young children: Ages 0 to 11 months, 1 to 4 years,
5 to 10 years and Fluoride Chemoprevention
Supplements for Children without fluoride in their
water source.
Excluded Services & Other Covered Services:
Services Your Plan Does NOT Cover (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.)
•
Acupuncture
•
Bariatric surgery
•
Cosmetic surgery
•
Infertility treatment
•
Long-term care
•
Routine foot care
•
Non-emergency care when traveling outside
the U.S.
•
Routine dental check-ups
Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com.
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Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Plan Type: Preventive Services
Other Covered Services (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these
services.)
•
Routine eye care (children only)
Your Rights to Continue Coverage:
If you lose coverage under the plan, then, depending upon the circumstances, Federal and State laws may provide protections that allow you to keep
health coverage. Any such rights may be limited in duration and will require you to pay a premium, which may be significantly higher than the premium
you pay while covered under the plan. Other limitations on your rights to continue coverage may also apply.
For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1-866-798-0803. You may also contact the U.S. Department of Labor,
Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa/, or the U.S. Department of Health and Human Services at 1-877267-2323 x61565 or www.cciio.cms.gov.
Your Grievance and Appeals Rights:
If you have a complaint or are dissatisfied with a denial of coverage for claims under your plan, you may be able to appeal or file a grievance. For
questions about your rights, this notice, or assistance, you can contact: PAI at 1-866-798-0803 or your employer's human resources department at
1-XXX-XXX-XXXX. You may also contact the Department of Labor's Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-EBSA(3272) or
www.dol.gov/ebsa/healthreform.
If you have a complaint or are dissatisfied with a denial of coverage for claims under your plan, you may be able to appeal or file a grievance. For
questions about your rights, this notice, or assistance, you can contact: [insert applicable contact information from instructions].
Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage?
The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as “minimum essential coverage.” This plan or policy does
provide minimum essential coverage.
Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard?
The Affordable Care Act establishes a minimum value standard of benefits of a health plan. The minimum value standard is 60% (actuarial value). This
health coverage does not meet the minimum value standard for the benefits it provides.
Language Access Services:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-866-798-0803.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-866-798-0803
Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com.
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Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Plan Type: Preventive Services
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-866-798-0803
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-866-798-0803.
–––––––––––––––To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page.––––––––––––––––––––––
Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com.
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Minimum Essential Coverage
Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Plan Type: Preventive Services
About these Coverage
Examples:
These examples show how this plan might cover
medical care in given situations. Use these
examples to see, in general, how much financial
protection a sample patient might get if they are
covered under different plans.
This is
not a cost
estimator.
Don’t use these examples to
estimate your actual costs
under this plan. The actual
care you receive will be
different from these
examples, and the cost of
that care will also be
different.
See the next page for
important information about
these examples.
Having a baby
Managing type 2 diabetes
(normal delivery)
(routine maintenance of
a well-controlled condition)
 Amount owed to providers: $7,540
 Plan pays $940.00
 Patient pays $ 6,600
Sample care costs:
Hospital charges (mother)
$2,700
Routine obstetric care
$2,100
Hospital charges (baby)
$900
Anesthesia
$900
Laboratory tests
$500
Prescriptions
$200
Radiology
$200
Vaccines, other preventive
$40
Total
$7,540
Patient pays:
Deductibles
Copays
Coinsurance
Limits or exclusions
Total
$0
$0
$0
$6,600
$6,600
 Amount owed to providers: $5,400
 Plan pays $200.00
 Patient pays $ 5,200
Sample care costs:
Prescriptions
Medical Equipment and Supplies
Office Visits and Procedures
Education
Laboratory tests
Vaccines, other preventive
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
Patient pays:
Deductibles
Copays
Coinsurance
Limits or exclusions
Total
$0
$0
$0
$5,200
$5,200
Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com.
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Minimum Essential Coverage
Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Plan Type: Preventive Services
Questions and answers about the Coverage Examples:
What are some of the
assumptions behind the
Coverage Examples?
•
•
•
•
•
•
•
Costs don’t include premiums.
Sample care costs are based on national
averages supplied by the U.S.
Department of Health and Human
Services, and aren’t specific to a
particular geographic area or health plan.
The patient’s condition was not an
excluded or preexisting condition.
All services and treatments started and
ended in the same coverage period.
There are no other medical expenses for
any member covered under this plan.
Out-of-pocket expenses are based only
on treating the condition in the example.
The patient received all care from innetwork providers. If the patient had
received care from out-of-network
providers, costs would have been higher.
What does a Coverage Example
show?
Can I use Coverage Examples
to compare plans?
For each treatment situation, the Coverage
Example helps you see how deductibles,
copayments, and coinsurance can add up. It
also helps you see what expenses might be left
up to you to pay because the service or
treatment isn’t covered or payment is limited.
Yes. When you look at the Summary of
Does the Coverage Example
predict my own care needs?
 No. Treatments shown are just examples.
The care you would receive for this
condition could be different based on your
doctor’s advice, your age, how serious your
condition is, and many other factors.
Does the Coverage Example
predict my future expenses?
No. Coverage Examples are not cost
estimators. You can’t use the examples to
estimate costs for an actual condition. They
are for comparative purposes only. Your
own costs will be different depending on
the care you receive, the prices your
providers charge, and the reimbursement
your health plan allows.
Benefits and Coverage for other plans,
you’ll find the same Coverage Examples.
When you compare plans, check the
“Patient Pays” box in each example. The
smaller that number, the more coverage
the plan provides.
Are there other costs I should
consider when comparing
plans?
Yes. An important cost is the premium
you pay. Generally, the lower your
premium, the more you’ll pay in out-ofpocket costs, such as copayments,
deductibles, and coinsurance. You
should also consider contributions to
accounts such as health savings accounts
(HSAs), flexible spending arrangements
(FSAs) or health reimbursement accounts
(HRAs) that help you pay out-of-pocket
expenses.
Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com.
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Cobertura esencial mínima
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta
Tipo del plan: Servicios preventivos
Este es sólo un resumen. Si quiere más información sobre su cobertura y los costos, puede hallar todo el documento del plan o de la
póliza en www.paisc.com o llamando al 1-866-798-0803.
Preguntas
importantes
¿Cuál es el deducible
total?
¿Hay otrosdeducibles
por servicios
específicos?
¿Hay un pago máximo
de mi bolsillo para mis
gastos?
¿Qué no se incluye en
el pago máximo de su
bolsillo?
Respuestas
Por qué es importante esto:
$0 por persona/
$0 por familia
Debe pagar todos los costos hasta cubrir la cantidad del deducible antes de que este plan empiece a
pagar los servicios cubiertos que usted usa. Consulte el documento del plan o de la póliza para ver
cuándo empieza el deducible (usualmente, pero no siempre es el 1 de enero). En el cuadro que
empieza en la página 2 puede ver cuánto va a pagar por los servicios cubiertos después de pagar el
deducible.
No
No tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero en el cuadro que empieza en la página
2 puede ver los costos de los servicios cubiertos por este plan.
No
El pago máximo de su bolsillo es lo máximo que usted podría pagar durante el período de la
cobertura (usualmente un año) para cubrir su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le
ayuda a que planee para sus gastos de atención médica.
No se aplica
Aunque usted pague estos gastos, no se van a aplicar al pago máximo de su bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para la cantidad No
que paga el plan?
¿Este plan usa unared
de proveedores?
Sí. First Health Network y
Caremark
¿Necesito una
referencia para ver a un
especialista?
¿Hay algún servicio que
el plan no cubra?
No. No necesita una
referencia para ver a un
especialista.
Sí
El plan pagará los servicios cubiertos hasta este límite durante cada período de cobertura, aunque sus
necesidades sean mayores. Usted será responsable de pagar todos los gastos después de este límite. El
cuadro que empieza en la página 2 describe los límites específicos de la cobertura, por ejemplo el
límite a la cantidad de consultas.
Si usa a un doctor de la red u a otro proveedor de atención médica, este plan pagará todos los costos
de los servicios cubiertos, o parte de ellos. Recuerde que aunque su hospital y su doctor sean parte de
la red, para algunos servicios podrían usar a un proveedor fuera de la red. Los planes usan las palabras
"en la red", "preferido" o "participante" para los proveedores que están en su red. En el cuadro que
empieza en la página 2 verá cómo paga este plan a los diferentes tipos deproveedores.
Puede ver al especialista que desee sin tener que pedirle permiso al plan.
Algunos de los servicios que este plan no cubre están en la lista de la página 5. Lea el documento del
plan o la póliza para ver más información sobre los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-866-798-0803 o visite www.paisc.com.
Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.paisc.com
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Cobertura esencial mínima
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta
Tipo del plan: Servicios preventivos
• Los copagos son cantidades fijas (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio.
• El coseguro es su su parte del costo de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida para el servicio. Por
•
•
ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta
cantidad puede cambiar si usted aún no ha cubierto su deducible.
La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más que la
cantidad permitida, quizá usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de
hospitalización y la cantidad permitida es $1,000, quizá usted tenga que pagar los $500 de diferencia. (A esto se le llama balance de la factura.)
Este plan podría alentarlo a usar a proveedores preferidos y le cobraría cantidades más bajas por los deducibles, copagos y coseguro.
Evento médico
común
Servicios que podría necesitar
Visita de atención primaria para el
Si visita la clínica tratamiento de una lesión o una enfermedad
o el consultorio de
Visita al especialista
un proveedor de
atención médica
Otro tipo de consulta a un proveedor
Atención preventiva/exámenes/vacunas
Examen de diagnóstico (rayos x, exámenes
de sangre)
Si tiene un
examen
Resonancias (CT/PET, MRI)
Si necesita
medicinas para el
tratamiento de su
enfermedad o
condición
Medicinas genéricas
Medicinas de marca preferida
Medicinas de marca no preferida
Hay más
información sobre
Medicinas especiales
la cobertura de
recetas médicas en
www.paisc.com
Su costo si usa
a un proveedor
en la red
Su costo si usa
a un proveedor Limitaciones y excepciones
fuera de la red
No se cubren
No se aplica
No hay cargos por los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
No hay cargos por los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
No hay cargos por los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
No hay cargos por los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Preguntas: Llame al 1-866-798-0803 o visite www.paisc.com.
Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.paisc.com
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Cobertura esencial mínima
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta
Tipo del plan: Servicios preventivos
Evento médico
común
Si tiene una
cirugía como
paciente externo
Servicios que podría necesitar
Cuota de las instalaciones (por ejemplo,
centro de cirugía ambulatoria)
Cuotas del médico/cirujano
Servicios en la sala de emergencia
Si necesita
atención médica
inmediata
Si lo hospitalizan
Si tiene
necesidades por
salud mental,
salud de la
conducta o abuso
de sustancias
Si está
embarazada
Transporte para emergencias médicas
Su costo si usa
a un proveedor
en la red
Su costo si usa
a un proveedor Limitaciones y excepciones
fuera de la red
No hay cargos por los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
No hay cargos por los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
No se cubren
Atención urgente
No hay cargos por los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Cuota de las instalaciones (por ejemplo,
cuarto del hospital)
Cuota del médico/cirujano
No se cubren
Servicios externos para salud mental/de la
conducta
Servicios internos para salud mental/de la
conducta
No hay cargos por los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
No se cubren
No hay cargos por los servicios
Servicios externos para trastornos por uso de
preventivos, tal como lo indica la ley
sustancias
Affordable Care Act
Servicios internos para trastornos por uso de
No se cubren
sustancias
No hay cargos por los servicios
Atención pre-natal y post-natal
preventivos, tal como lo indica la ley
Affordable Care Act
Parto y todos los servicios internos
No se cubren
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley Affordable
Care Act
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley Affordable
Care Act
Preguntas: Llame al 1-866-798-0803 o visite www.paisc.com.
Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.paisc.com
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Cobertura esencial mínima
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta
Tipo del plan: Servicios preventivos
Evento médico
común
Servicios que podría necesitar
Si necesita ayuda
en su
recuperación o
tiene necesidades
de salud
especiales
Atención para la salud en su casa
Servicios de rehabilitación
Servicios de habilitación
Atención de enfermeras especializadas
Equipo médico duradero
Servicio en un hospicio
Su costo si usa
a un proveedor
en la red
Su costo si usa
a un proveedor Limitaciones y excepciones
fuera de la red
No se cubren
No hay cargos por los servicios
Este plan ofrece beneficios para los servicios
preventivos, tal como lo indica la ley
preventivos, tal como lo indica la ley Affordable
Affordable Care Act (solo para
Care Act
niños)
Examen de la vista
Si su hijo necesita Anteojos
atención dental o
para la vista
No se cubren
Cubre solo una evaluación de riesgos a la salud oral
No hay cargos por los servicios
para niños: Para edades de 0 a 11 meses; 1 a 4 años;
preventivos, tal como lo indica la
5 a 10 años, y suplementos de Quimioprevención
ley Affordable Care Act (solo para
con fluoruro para niños sin fluoruro en su fuente de
niños)
agua.
Examen dental
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta lista no está completa. En el documento del plan o de la póliza para ver otros servicios excluidos.)
•
Acupuntura
•
Cirugía bariátrica
•
Cirugía cosmética
•
Tratamiento para infertilidad
•
Atención a largo plazo
•
Atención de rutina para los pies
•
Atención que no es de emergencia mientras
está de viaje fuera de EE.UU.
•
Exámenes dentales de rutina
Preguntas: Llame al 1-866-798-0803 o visite www.paisc.com.
Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.paisc.com
4 de 7
Cobertura esencial mínima
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta
Tipo del plan: Servicios preventivos
Otros servicios cubiertos (Esta lista no está completa. Lea el documento del plan o la póliza para ver otros servicios cubiertos y el costo de
estos servicios.)
•
Atención de rutina para los ojos (solo niños)
Sus derechos para continuar la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, las leyes federales y estatales podrían protegerlo para que mantenga su cobertura médica, dependiendo de sus
circunstancias. Estos derechos podrían tener un límite de duración y se requerirá que usted pague una prima, que podría ser mucho más alta que la
prima que pagaba cuando tenía la cobertura del plan. Para continuar su cobertura también se podrían aplicar otras limitaciones a sus derechos.
Para más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, llame al plan al 1-866-798-0803. También puede contactar a U.S. Department of
Labor, Employee Benefits Security Administration al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa/, o a U.S. Department of Health and Human Services al 1877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos para apelar y presentar quejas:
Si tiene una queja o no quedó satisfecho con la negación de la cobertura de un reclamo bajo su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso o quiere ayuda, contacte a: PAI atl 1-866-798-0803 o al departamento de Recursos Humanos de su empleador, al 1-XXXXXX-XXXX. También puede contactar al Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration al 1-866-444-EBSA (3272) o en
www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Si tiene una queja o no quedó satisfecho con la negación de la cobertura de un reclamo bajo su plan, puede presentar una queja.to apelar o presentar una
queja (grievance). Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o quiere ayuda, contacte a: [insert applicable contact information from instructions].
¿Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima?
La ley "Affordable Care Act" requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan
o política ofrece cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple el estándar de valor mínimo?
La ley "Affordable Care Act" establece un estándar de valor mínimo de los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor
actuarial). Esta cobertura médica no cubre el estándar de valor mínimo de los beneficios que ofrece.
Servicios de ayuda en otros idiomas:
Español (Spanish): Para recibir ayuda en español, llame al 1-866-798-0803.
Tágalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-866-798-0803
Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-866-798-0803
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-866-798-0803.
––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos sobre cómo este plan pagaría los servicios en una situación médica específica, vaya a la página siguiente.––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-866-798-0803 o visite www.paisc.com.
Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.paisc.com
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Cobertura esencial mínima
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta
Tipo del plan: Servicios preventivos
Sobre estos ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo este plan
cubriría la atención médica en situaciones
específicas. Use estos ejemplos para tener una
idea general de la protección financiera recibiría
un paciente si estuviera cubierto bajo diferentes
planes.
Esta no es
una
calculadora
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular sus costos reales
bajo este plan. La atención
que usted recibirá será
diferente a la de estos
ejemplos y el costo de la
atención también será
diferente.
En la página siguiente puede
ver información importante
sobre estos ejemplos.
Embarazo
Manejo de diabetes tipo 2
 Se debe a los proveedores: $7,540
 El plan paga $940.00
 El paciente paga $6,600
Ejemplo de los costos de la atención:
Cargos del hospital (madre)
$2,700
Atención de obstetricia de rutina
$2,100
Cargos del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Exámenes de laboratorio
$500
Recetas
$200
Radiología
$200
Vacunas, otra atención preventiva
$40
Total
$7,540
 Se debe a los proveedores: $5,400
 El plan paga $200.00
 El paciente paga $5,200
Ejemplo de los costos de la atención:
Recetas
$2,900
Equipo y suministros médicos
$1,300
Consultas y procedimientos
$700
Educación
$300
Exámenes de laboratorio
$100
Vacunas, otra atención preventiva
$100
Total
$5,400
(parto normal)
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
(mantenimiento de rutina de
una condición bien controlada)
$0
$0
$0
$6,600
$6,600
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
Preguntas: Llame al 1-866-798-0803 o visite www.paisc.com.
Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.paisc.com
$0
$0
$0
$5,200
$5,200
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Cobertura esencial mínima
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta
Tipo del plan: Servicios preventivos
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
cosas que se suponen en los
ejemplos de cobertura?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen primas.
Los costos de los ejemplos de atención se
basan en los promedios nacionales
provistos por el Departamento de Salud
y Servicios Humanos de EE.UU. y no
son específicos a un área geográfica en
particular ni a un plan médico.
La condición paciente no estaba excluida ni
era una condición pre-existente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron durante el
mismo período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto bajo este plan.
Los gastos pagados de su bolsillo se
basan sólo en el tratamiento de la
condición usada en el ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de
proveedores dentro de la red. Si el
paciente hubiera recibido atención de
proveedores fuera de la red, los costos
habrían sido más altos.
¿Qué demuestra un ejemplo de
la cobertura?
En cada tratamiento, el ejemplo de la
cobertura le ayuda a ver cuál sería la suma de
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayuda a ver cuáles gastos tendría que pagar
usted porque no se cubre el servicio o el
tratamiento, o el pago es limitado.
¿El ejemplo de la cobertura
predice la atención que
necesitaré?
 No. Estos tratamientos son sólo
ejemplos. La atención que recibiría para
esta condición podría ser diferente
dependiendo de los consejos de su doctor,
su edad, lo grave de su situación y muchos
otros factores.
¿El ejemplo de la cobertura
predice mis gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
para calcular costos. No debe usar los
ejemplos para calcular los costos de una
condición real. Son sólo para hacer
comparaciones. Sus costos podrían ser
diferentes dependiendo de la atención que
reciba, los precios que cobren sus
proveedores y el reembolso establecido
por su plan médico.
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar
planes?
Sí. Cuando consulte el Resumen de
beneficios y cobertura para ver otros
planes, verá los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
marque el cuadro que dice "El paciente
paga" en cada ejemplo Entre menor sea la
cantidad, mayor será la cobertura que el
plan ofrece.
¿Hay otros costos que debo
considerar al comparar los
planes?
Sí. Un costo importante son las primas
que usted paga. Generalmente, entre más
bajas sean susprimas, serán más los gastos
pagados de su bolsillo, como los copagos,
los deducibles y el coseguro. También
debe tomar en consideración las
contribuciones a cuentas, tales como la
cuenta de ahorros para la salud (HSA), la
cuenta de gastos flexibles (FSA) y la cuenta
de reembolso de gastos médicos (HRA)
que le podrían ayudar a pagar los gastos
pagados de su bolsillo.
Preguntas: Llame al 1-866-798-0803 o visite www.paisc.com.
Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.paisc.com
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