Application Process

2015-2016 Solicitud de Aprendizaje Temprano
2015-2016 Application
Prioridades de nuestro programa:
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Niños elegibles por la edad (3 y 4 años de
edad hasta el 31 de agosto) y los ingresos
para los programas preescolares
Mujeres embarazadas y niños de 0 a 3 años
de edad para Early Head Start
Familias que sufren por falta de vivienda
TANF o SSI
Cuidado sustituto o de parientes
Participación de CPS
¿Es mi niño elegible?
Llene la solicitud y devuélvala con la información de los
ingresos de 12 meses y determinaremos su elegibilidad.
Tomaremos en consideración situaciones especiales.
Devuelva la solicitud llenada a:
Opciones de nuestro programa:
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•
Parte del día: 2.5 a 3.5 horas por día, 4 días a
la semana, desde septiembre hasta junio
Día completo, Opción 1: 6-12 horas por día,
hasta 5 días a la semana, todo el año
Día completo, Opción 2: 5.5 a 6.5 horas por
día, 4 días a la semana, todo el año
Día completo, Opción 3: Cuidado de niños
en hogar familiar
Día completo extendido: 10 horas por día,
hasta 5 días a la semana, todo el año
Early Head Start: Visitas semanales al hogar,
desarrollo prenatal y familiar para infantes y
niños pequeños.
Gracias por solicitar para el Programa de Aprendizaje Temprano del Distrito del Servicios Educativos de Puget Sound. Prestamos
servicios a las familias con las mayores necesidades. Valoramos la diversidad y aceptamos a niños y familias de cualquier raza,
sexo, capacidad, idioma, orientación sexual, religión, o cualquier otra identidad personal.
Revised 04/2015
08.001.29 GGousie
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2015-2016 Solicitud de Aprendizaje Temprano
2015-2016 Application (Spanish)
¿Está usted embarazada y está solicitando Early Head Start?  No  Sí
Si es así, ¿cuál es su fecha para dar a luz? _____________________________________________________
¿Ha sido su embarazo diagnosticado como de alto riesgo por un médico?  No  Sí
(Continué con la elegibilidad en la Sección C)
Información sobre el niño
Sección A: Información sobre el niño
Nombre del niño: ________________________ Inicial del segundo nombre: ____ Apellido:
Fecha de nacimiento: _____________________ Sexo:  Masculino  Femenino
Teléfono:
EHS
Dirección:
Nombre/Número de apartamento:
Ciudad:
Código postal:
¿Qué idioma habla su niño en casa? ______________________________________________________________
¿Cómo identifica usted la(s) raza(s)/orígen(es) étnico(s) de su niño?__________________________________________________
El año pasado, estuvo inscrito su niño en: Early Head Start/Programa de visitas al hogar de 0 a 3  Head Start y/o ECEAP
Si es así, nombre del programa:
Información sobre el niño
Sección B: Información sobre la Salud y el Desarrollo
¿Ha sido su niño diagnosticado por un Proveedor de Atención a la Salud con alguna de las condiciones que se detallan a
continuación?:  No  Sí
Si es así, marque todo lo que corresponda:
 Respiratoria (asma, VRS, enfermedad reactiva de las vías respiratorias (RAD), otras)  Diabetes  Convulsiones
 Afección cardíaca  Otras
¿Tiene usted alguna otra preocupación acerca de la salud de su niño?  No  Sí
Si es así, marque todo lo que corresponda:
 Alergias  Alergias alimenticias  Deglución, alimentación y/o dieta especial  Nacimiento con peso bajo (5.5lbs o menos)
 Audición  Vista  Dolor de dientes/Caries/Encías sangrantes  Salud mental  Afección por el uso de drogas/alcohol
 Otras preocupaciones sobre la salud:
¿Tiene su niño seguro médico?  No  Sí
¿Tiene su niño seguro dental?  No  Sí
Si es así, ¿qué tipo?:  Medicaid  Privado  Salud de indios  Otro:
Ha sufrido su niño (marque todo lo que corresponda):
 Abuso/Descuido  Cuidado de crianza anterior  Se le pidió que deje el centro de cuidado de niños debido al comportamiento
¿Tiene su niño una necesidad especial? (Marque todo lo que corresponda):
 Plan de Educación Individualizada (Individualized Education Plan, IEP)  Plan de Servicios Familiares Individualizados
(Individualized Family Service Plan, IFSP)  Una discapacidad diagnosticada
 Inscripción en un programa de Intervención Temprana del nacimiento a los 3 años de edad en los últimos 6 meses
¿Tiene usted preocupaciones acerca del desarrollo de su niño?  No  Sí
Si es así, marque todo lo que corresponda:
 Habla/Conversación (haciendo sonidos, retraso en el habla, difícil de entender y/o dificultades para entender a los demás)
 Motricidad fina (agarrar, dibujar, escribir y/o vestirse)
 Comportamiento (pegar, morder, tener rabietas y/o cooperar)
 Motricidad gruesa (caminar, trepar, lanzar, dar vuelta(s), falta de contacto visual, pérdida de destrezas)
 Otras preocupaciones:
Información sobre la familia
Sección C: Información sobre la Elegibilidad
¿Está recibiendo actualmente su familia asistencia en efectivo de TANF?  No  Sí
Número de caso de TANF _________________________
¿Está recibiendo actualmente su familia Subsidio para el Cuidado de niños?
 No  Sí
¿Está recibiendo actualmente usted o un miembro de su familia SSI?  No  Sí
Si es así, ¿quién?:
Relación con el solicitante:
¿Esta solicitud es para un niño que esta bajo el cuidado de crianza temporal?  No  Sí
¿Está recibiendo la familia del niño actualmente Servicios de Protección Infantil (Child Protective Services, CPS)?  No  Sí
¿Está recibiendo actualmente la familia del niño servicios de Respuesta de Evaluación Familiar (Family Assessment Response,FAR)?
 No  Sí
¿Está actualmente su familia sin vivienda? (Viviendo temporalmente en albergues, hoteles, vehículos o mudándose entre casas de
parientes y/o amigos debido a dificultades financieras)  No  Sí
Ingresos durante el último año calendario o los últimos 12 meses:
Número de personas en su familia:
Eligibility Points:
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Sección D: Información sobre la familia
El niño vive con:  Uno de los padres/guardianes  Los dos padres/tutores
Relación del/de los padre(s)/tutor(es) con el solicitante:
 Padre(s) biológico(s)/adoptivo(s)
ormación de los padres/tutores
Padre/tutor
 Padre(s) sustituto(s)
Padrastro/madrastra
 Madre  Padre  Otro
 Mujer embarazada (Early Head Start)
 Abuelos
 Otros:
 Tía/Tío
Padre/Tutor  Madre  Padre  Otro
Nombre:
Dirección – si es diferente que la del niño:
Nombre:
Dirección – si es diferente que la del niño:
Teléfono principal:
 Domicilio  Celular  Trabajo  Mensaje
Teléfono secundario:
 Domicilio  Celular  Trabajo  Mensaje
Dirección electrónica:
Teléfono principal:
 Domicilio  Celular  Trabajo  Mensaje
Teléfono secundario:
 Domicilio  Celular  Trabajo  Mensaje
Dirección electrónica:
Fecha de nacimiento:
/
/
Mes
Día
Año
¿Es usted un padre adolescente pasado o actual?  No  Sí
Fecha de nacimiento:
¿Tiene usted problemas médicos y/o dentales?
¿Necesita un intérprete?  No  Sí
¿Qué idioma(s) habla usted?
¿Tiene usted problemas médicos y/o dentales?  No  Sí
¿Necesita un intérprete?
 No  Sí
¿Qué idioma(s) habla usted?
 No  Sí
/
/
Mes
Día
Año
¿Es usted un padre adolescente pasado o actual?
 No  Sí
Nivel de educación (marque el más alto que haya completado)
to
 6 año escolar
 Graduado de la escuela secundaria
o menos
mo
 7 año escolar
 Universidad/Adv. Capacitación
vo
 8 año escolar
 Título universitario/certificado
de capacitación
no
 Título de asociado (técnico)
 9 año escolar
mo
 10 año escolar  Título de bachiller (licenciatura)
vo
 Título de maestría
 11 año escolar
vo
 12 año escolar (sin diploma)
 Desarrollo de educación General (GED)
Nivel de educación (marque el más alto que haya completado)
to
 6 año escolar
 Graduado de la escuela secundaria
o menos
mo
 7 año escolar
 Universidad/Adv. Capacitación
vo
 8 año escolar
 Título universitario/certificado
de capacitación
no
 Título de asociado (técnico)
 9 año escolar
mo
 10 año escolar
 Título de bachiller (licenciatura)
vo
 Título de maestría
 11 año escolar
vo
 12 año escolar (sin diploma)
 Desarrollo de educación General (GED)
¿Cuántas horas trabaja usted normalmente?
¿Cuántas horas trabaja usted normalmente?
¿Está usted actualmente en la escuela?  No  Sí
¿Está usted actualmente en la escuela?  No  Sí
¿Tiene usted alguna preocupación suya y/o de otro miembro de la familia? (Marque todo lo que corresponda)
 Participación actual de CPS
 Discapacidad/no puede trabajar
 Asuntos de drogas/alcohol
 Violencia familiar
 Cobertura médica
 Participación de CPS en el pasado  Vivienda
 Poco o ningún apoyo de la familia o los amigos
 Inmigración
 Pérdida/duelo
 Asuntos legales
 Trabajo/empleo
 Padre(s) preso(s)
 Dificultades para aprender
 Despliegue militar (actual o en el último año)
 Salud mental, depresión postparto, ansiedad, depresión, trastorno por estrés post-traumático
(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)
¿Cómo se enteró acerca de nuestro programa?
 El niño tiene hermanos en este centro
 Referencia de la agencia de:
 Otros:
He respondido las preguntas a lo mejor de mi conocimiento. La información que se proporcionó se usará para determinar la elegibilidad de mi niño
para los Programas de Aprendizaje Temprano (Early Learning).
La información en su solicitud es confidencial y se usa SOLAMENTE para determinar la elegibilidad. No revelamos información a inmigración ni a
otras autoridades gubernamentales.
Padre/tutor
Firma:
Fecha:
Date Received:
Date sent to PSESD:
Child’s Name
Site ID/Name:
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