3.- Resultados globales de la TAR: sobrevida y

3.- Resultados globales de la TAR: sobrevida y sobrevida libre de SIDA
El impacto de la TAR en la sobrevida de las PVIH ha sido observado desde la
aplicación de tratamientos con uno o dos antiretrovirales (ARV) con resultados parciales y
transitorios, pero son los esquemas de 3 ARV los que han demostrado una eficacia más
intensa y sostenida. Los resultados del programa de acceso ampliado a TAR en la letalidad
por VIH/ SIDA han sido evaluados por la Cohorte Chilena de SIDA. La expectativa de vida
de los pacientes que inician TAR es superior al 90% a 5 años en Chile, lo que implica una
gran cantidad de muertes evitadas si se considera la elevada letalidad sin tratamiento en
presencia de deterioro inmunológico y/o clínico. Se observa que la letalidad sigue siendo
alta en el primer año, con una sobrevida actuarial de 91,7%, pero se reduce sustancialmente
en los años siguientes con sobrevida de 90,9% al tercer año y de 90,6% al sexto año de
seguimiento (Figura 8). La principal caída en la sobrevida se observa en los primeros doce
meses de terapia, mayor aún en los primeros seis meses, y se explica, no por fracaso de la
TAR, sino por el gran número de pacientes que la inician en condiciones de enfermedad
muy avanzada sin alcanzar a beneficiarse efectivamente del tratamiento (Figura 9).
Figura 8: Sobrevida actuarial en TAR a 6 años por días de TAR
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
365
730
1095
1460
1825
2190
2555
2920
Figura 9: Sobrevida Actuarial en la Cohorte chilena de SIDA (detalle)
1
0,9
0,8
0
365
730
1095
1460
1825
2190
2555
2920
La mayor letalidad inicial de los pacientes con mayor deterioro clínico e
inmunológico al inicio de la TAR se muestra en la Figura 10. El recuento de linfocitos CD4
basal se presenta como una de las variables de mayor trascendencia al momento de estimar la
expectativa de vida a largo plazo de los pacientes en TAR. Hay una significativa menor
sobrevida en el grupo con mayor inmunodepresión inicial (CD4 <100 células/ mm3), sin
embargo las diferencias no son estadísticamente significativas entre pacientes que inician
TAR con recuentos CD4 entre 100 y 200 o por encima de 200 células/ mm3. Estos
resultados difieren de los reportados en cohortes colaborativas de países desarrollados que,
con un número mucho mayor de pacientes, observan diferencias significativas entre estos 2
grupos. En todo caso es de destacar que, aún para el grupo que inicia TAR con mayor
inmunodepresión, la sobrevida a 6 años es del orden del 85%. La etapa clínica basal
también impacta directamente los resultados con sobrevida actuarial a 6 años superior al
95% en pacientes que inician TAR sin síntomas de enfermedad contra una sobrevida del
orden del 82% entre aquellos que lo hacen en etapa de SIDA clínico (Figura 11). Estos
resultados confirman la importancia del inicio de TAR antes de la caída de los recuentos
CD4 por debajo de 200 células/ mm3 y la aparición de síntomas de inmunodeficiencia.
Figura 10: Sobrevida actuarial según CD4 basal
1
0,95
0,9
<50
<200
0,85
100-199
50-99
0,8
0,75
0,7
0
365
730
1095
1460
1825
2190
Mejor
Figura 11: Sobrevida actuarial según etapa clínica basal
1
0,95
0,9
0,85
0,8
A
B
C
0,75
0,7
0
365
730
1095
1460
1825
La Carga Viral al inicio de TAR también se correlaciona en forma independiente
con sobrevida en pacientes sin experiencia previa con ARV, con evidencias de que mayores
cargas se asocian a menores expectativas de sobrevida. La sobrevida observada a cinco
años fue del orden de 94% en un grupo de pacientes con CV menor de 55.000 copias/ml,
con diferencia estadísticamente significativa con la expectativa de vida de los pacientes que
inician TAR con CV mayores a 550.000 copias/ml en los que se observó una sobrevida de
88% a cinco años (Figura 12).
Figura 12: Sobrevida por CV basal
1
0,98
0,96
0,94
0,92
0,9
0,88
<55.000
0,86
>550.000
0,84
101.000-550.000
55.000-100.000
0,82
0,8
0
365
730
1095
1460
1825
2190
Finalmente existen diferencias significativas en la expectativa de vida de acuerdo al
año de inicio de terapia. La letalidad global a 24 meses en la Cohorte es de un 8%, pero si
se hace un análisis diferenciado según año de inicio de TAR se observa una variación
significativa con una letalidad que va desde un 13,8% para los que iniciaron TAR el año
2001 hasta un 4,1% de letalidad para el grupo que inició TAR el año 2005. Para evaluar los
factores involucrados en la mayor eficacia de la TAR en el tiempo se repitió el análisis
considerando sólo los pacientes que iniciaron un mismo esquema de drogas (Zidovudina,
Lamivudina y Efavirenz), manteniéndose las diferencias con caída en la letalidad desde un
10,3% en las personas que iniciaron TAR en 2002 a un 2,2% en aquellos que lo hicieron en
2005. Permanecieron las diferencias observadas igualmente ajustando por CD4 y grado de
avance de la enfermedad al inicio de la terapia.Por lo tanto las diferencias en sobrevida en
TAR según año de inicio son reales y no obedecen a la utilización de esquemas más
efectivos ni al inicio más oportuno de la TAR. Estas diferencias en la sobrevida sólo
pueden ser explicadas por una mejor utilización de las terapias por parte de los equipos de
salud (“curva de aprendizaje”) y/o una mayor adherencia a los tratamientos por los
pacientes (Figura 13).
Figura 13: Sobrevida actuarial según año de inicio de TAR
El aumento de la sobrevida no es el único objetivo de la TAR actualmente, sino
también la calidad de vida en terapia lo que incluye ausencia de morbilidad específica. Una
de las formas de evaluarla es la sobrevida libre de SIDA, definida como la ausencia de
enfermedades oportunistas o muerte en pacientes en tratamiento. Es importante destacar
que algunas de estas patologías se presentan en el contexto de un síndrome de
reconstitución inmune (SRI) y no necesariamente como progresión a SIDA. Al incluir sólo
los casos de progresión a SIDA y agregarlos a la mortalidad en TAR se construye la curva
de sobrevida libre de SIDA, observándose que a 6 años el 80,4% de los pacientes que
inician TAR por primera vez se mantiene vivo y libre de enfermedad, comparado con una
sobrevida global de 90,6% a similar tiempo de seguimiento. La sobrevida libre de SIDA
revela aún más claramente las diferencias de impacto de la TAR según el grado de avance
clínico e inmune al inicio de TAR (Figura14).
Figura 14: Sobrevida libre de SIDA a 5 años según CD4 basal y etapa clínica
1
0,95
0,9
0,85
0,8
0,75
0 a 100 A
0 a 100 C
0,7
101 a 200 A
101 a 200 C
0,65
201 a 350 A
201 a 350 C
0,6
0
365
730
1095
1460
1825
2190