Caso Clínico - Urgencia UC
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Caso Clínico Mariely Ercolano R1 MDU • 35 años MC • 3 semanas • 2 semanas A. B. C. D. VA Permeable Sin dificultad respiratoria Bien hidratado, bien perfundido, Alerta, OTE, sin asim de cara, mueve 4 extremidades E. Ictericia de piel y mucosas. Evaluación Secundaria • • • • Ictericia de piel y mucosas MP+/+ SRA RR2T SS ABDOMEN – – – – – RHA disminuidos BD Sensible en Epigastrio e HCD sin signos de irritación peritoneal, Sin Murphy, Percusión Hepática Sensible, PP -/Sin masa, hernia ni visceromegalia • EEII sin alteraciones Exámenes Hto Hb VCM CHCM Leuco RAN Linfo Plaq PCR 1/30/2013 15:03 43.3 15.2 85.1 35.1 7000 3100 2900 221000 1.34 SGOT SGPT SGOT/SGPT GGT FA Bili Tot Bili Dir TP INR Lipasa 1/30/2013 15:03 4265 4802 0.9 46 163 24.49 14.9 58% 1.4 35,9 Pruebas Hepáticas • Asociadas a Síntesis – Albumina – TP/INR • FA y GGT – Aumento gradual si hay obstrucción del flujo canalicular • Bilirrubina – Funcion enzimática – Directa • Conjugada • Hidrosoluble • Coluria – Indirecta • No Conjugada • No hidrosoluble • Sin Coluria Transaminasas • Ez. Citoplasmáticas de hepatocitos – otras fuentes • >1000 to 2000 – Ischemia – Toxin – Virus • >500 to 1000 – Acute biliary obstruction • <300 – Alcoholic liver disease, cirrhosis, chronic obstruction – GOT/GPT>2 and each <300 suggests EtOH or cirrhosis • If >500, unlikely EtOH “PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS” Patrones de alteración Hepatocelular Colestásico Mixto ++ a +++ 0a+ 0a+ F. Alcalina 0 a ++ ++ a +++ ++ a +++ Bilirrubinemia 0 a +++ 0 a +++ 0a+ Normal a +++ Normal a + 0 SGOT/SGPT INR (responde a VIT K) Albuminemia Dism. en DHC 0 SGOT SGPT SGOT/SGPT FA Bili Tot Bili Dir INR 4265 4802 0.9 163 24.49 14.9 1.4 Patrones de Pruebas Hepáticas Patrones Mixtos • Chronic Liver disease – Hepatitis B, Hepatitis C – NASH – Alcoholic liver disease – Hemochromatosis – Autoimmune hepatitis Elevación aislada o predominante de FA • Chronic Biliary Disease – Primary biliary cirrhosis – Primary sclerosing cholangitis • Infiltrative disorder – Amyloid – Granulomatous diseases – Metastatic carcinoma – Abscesses IgM VHA (-) VHC (-) HBsAg (+) 3017 VHB anti Core Total IgG+IgM (+) 8,65 VHB anti Core IgM (+) 28,09 Enfrentamiento de la Hepatitis en el SU Primero lo Primero…. Existe Falla Hepática Aguda? Falla Hepática Aguda • Rápido desarrollo de injuria hepatica sever y aguda con impedimento de la función sintética y encefalopatía – Previemente puede existir un hígado sano o una enfermedad hepatica bien compensada Falla Hepática Aguda • Presencia de: – Elevación de Transaminasas – Encefalopatía – Coagulopatía • Mortalidad 80% • Viral, Tóxica En conversación con Dr. Sosa Hay alguna diferencia en el manejo de hepatitis x VHB con otras hepatitis virales? •Nosotros tratamos una Hepatitis aguda tipo B igual que una por VHA, esto porque en agudo se comportan en forma similar. Los controlamos por al menos 6 meses para detectar el 5% que será portador crónico Existiendo antivirales para VHB, hay alguna urgencia en contactar equipo de Hepatología u hospitalizar? •Hay quienes piensan que hay beneficios en indicar antivirales en las llamadas “Hepatitis Graves” con Bilirrubina o Transaminasas muy altas, pero no hay estudios que avalen esa postura En conversación con Dr. Sosa • Importancia del valor de las transaminasas? – Ninguna • A qué le dan importancia? – Encefalopatía – INR • Y la bilirrubina? – Lo que nos importa es la función sintética del hígado, por eso tiene mayor importancia el TP En conversación con Dr. Sosa • En ultimo tiempo nos hemos dado cuenta que a los pacienetes con Hepatitis B le piden VIH, pero se les olvida solicitar exámenes para sífilis. Eso es importante, en unos meses más vamos a publicar al respecto. • No se preocupe doctor, en el SU se los pedimos RPR (-) Ac ANTI-VIH Ag-Ac (-) Anamnesis fue clave para determinar mejor el riesgo particular del paciente Es imperativo evaluar en forma exhaustiva el estado mental y las pruebas de coagulación No asustarme por la bili o las transaminasas Si paciente no tiene indicación inmediata de hospitalización hay que educarlo con respecto a signos de mal pronóstico y la necesidad de control con med. Interna/familiar/gastro
