“Primum non nocere”

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 67-68)
EDITORIAL
“Primum non nocere”
“Lo primero es no hacer daño”. Esta máxima atribuida a
Hipócrates ha sido suscrita por los profesionales sanitarios
desde el siglo XIX, y se considera un principio ético fundamental en nuestra actividad diaria.
Al inicio de la era científica los daños producidos al
paciente eran, sobre todo, fruto de la ignorancia, de la
ausencia de pautas claras de actuación o de la falta de controles eficaces sobre los efectos de la terapéutica. Sin
embargo, el aumento exponencial de conocimiento, tecnología y organización sucedido durante las últimas décadas no
ha solucionado el problema.
Disponemos de más y mejores tratamientos para luchar
contra la enfermedad, pero estos tratamientos han aumentado en complejidad, comprenden el uso de complicadas tecnologías y la actuación de múltiples profesionales que
deben ser coordinados. Aunque se han conseguido éxitos
notables en la lucha contra la enfermedad, también ha
aumentado el número de ocasiones en las que se pueden
producir errores. En resumen, para los usuarios de los sistemas sanitarios ha aumentado el riesgo de padecer un evento adverso, y además, si éste se produce, es más probable
que sea grave.
El evento adverso ha sido definido como “daño o lesión
que ocurre durante el proceso asistencial, que no está producido por la evolución natural de la enfermedad del
paciente”. Se deduce por tanto que está producido por la
actividad asistencial.
En noviembre de 1999, bien al final del pasado siglo, el
Institute of Medicine de Estados Unidos, publicó el informe
“To err is human”. Building a safer health system1. Según
este estudio, ya clásico, entre 44.000 y 98.000 estadounidenses morían cada año en los hospitales debido a efectos
adversos. La mitad de los mismos podían haber sido evitados.
Estudios posteriores realizados por diferentes países y
organizaciones han confirmado la gravedad y universalidad
del problema. El estudio ENEAS realizado en España en
2006, dentro del “Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud” por el Ministerio de Sanidad y Consumo, nos
sitúa en una prevalencia similar a la del resto de países
desarrollados. El 8,4% de los pacientes hospitalizados en
nuestro país sufre algún evento adverso, y el 45% de estos
eventos serían evitables. El 0,2% de los pacientes estudiados fallecieron directamente por causa de un evento adverso, o en relación muy directa con el mismo2.
La cifra de víctimas es superior a la de los accidentes de
tráfico, el cáncer de mama o la infección por el VIH, y no
debe dejar indiferentes a los ciudadanos, a los profesionales
sanitarios ni a los responsables de la atención. Además, el
impacto económico del problema se calcula entre el 12% y
el 15% de los costes de la atención hospitalaria, cifra que
grava inútilmente a un sistema con recursos limitados.
El informe “To err is human” apunta ya en el título las
bases para abordar el problema. El ser humano no es per7
fecto, y por tanto va a cometer algunos errores. La búsqueda de “profesionales perfectos” es imposible, y no es por
tanto una solución viable para el problema. Es el sistema el
que debe contar con procedimientos seguros que reduzcan
el riesgo de error, procuren que si se produce se detecte
antes de llegar al paciente, y en caso de que llegue produzca el menor daño posible.
Estos principios, ya utilizados desde hace tiempo en sectores como la aviación o las centrales nucleares para mejorar de forma continua la seguridad, han sido adoptados por
un gran número de organizaciones públicas y privadas que
se han propuesto mejorar la seguridad del paciente frente a
la atención sanitaria.
Herramientas para conocer y prevenir los eventos adversos, como el análisis modal de fallos y efectos, los sistemas
de comunicación voluntaria, el análisis de causa raíz o las
listas de comprobación (bien conocidas por los anestesiólogos) han sido introducidas con éxito en algunos centros,
pero su uso dista de ser generalizado.
En este contexto, la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente [creada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en 2004] nos propone un Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica3, enmarcado dentro del reto
mundial “La Cirugía Segura Salva Vidas”.
En el mundo se realizan al año 234 millones de intervenciones quirúrgicas, una por cada 25 habitantes. En países
desarrollados la tasa aumenta llegando a 1 cirugía cada 8
habitantes en el Reino Unido. Aunque el nivel de seguridad
del paciente sometido a un procedimiento quirúrgico es
variable según países, en todas partes se cometen errores.
Dada la prevalencia de los tratamientos quirúrgicos reducir
los errores susceptibles de convertirse en eventos adversos
tendrá, sin duda, un fuerte impacto positivo en la salud de la
población.
Este listado de verificación pretende reducir la probabilidad de daño quirúrgico serio evitable, y sus puntos han sido
incluidos basándose en la evidencia científica disponible y
en la opinión de expertos. También se ha diseñado para que
no suponga un costo añadido. Está disponible en inglés en
la página Web de la OMS junto con un manual de instrucciones para su uso4 y puesta en marcha, y ambos documentos han sido traducidos al castellano y están disponibles en
el Observatorio para la Seguridad del paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía5,6.
La verificación se realiza en tres fases, y se propone que
la enfermera circulante realice las preguntas en voz alta y
rellene las casillas del listado4.
En la primera fase (Entrada o Sing In), antes de administrar la anestesia se confirma con el paciente, identidad,
intervención y lateralidad, y se revisan riesgos previstos,
como son alergias, vía aérea difícil, aspiración y sangrado.
En caso de que exista alguno de estos riesgos deben estar
disponibles los medios para su adecuado manejo. Además
se comprueba que se hayan realizado los controles de segu67
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 2, 2009
ridad de anestesia y que el paciente esté monitorizado con
pulsioximetría.
Tras realizar la técnica anestésica se realiza la segunda fase
(“Pausa quirúrgica” o Time Out), ya recomendada por la Joint
Commission, donde se presentan los miembros del equipo, se
reconfirma paciente, sitio y procedimiento, y se ponen en
común las dificultades previstas por cada parte del equipo en
relación con el paciente, la técnica prevista o el material necesario. También se repasa la profilaxis antibiótica cuando está
indicada, los indicadores de esterilidad del material y la disponibilidad de las pruebas de imagen precisas.
Con todos los apartados correctos se procede a realizar la
intervención, completando el listado de verificación al terminar la misma. En esta última fase (Salida o Sing Out), se
comprueba el contaje de gasas, la identificación correcta de
las muestras biológicas y el registro correcto del procedimiento. Se repasan los problemas que puedan haber surgido
con el material o equipos, y por último todo el equipo repasa las preocupaciones y disposiciones para la recuperación
del paciente.
La OMS propone que esta lista sea revisada y validada
por las autoridades sanitarias, sociedades científicas o los
propios centros, para adaptarla a cada entorno en particular.
Seguro que ninguna de las comprobaciones propuestas
nos resulta extraña ni nos sorprende. Probablemente todas
se realicen en nuestro centro. ¿Dónde está entonces la novedad de la propuesta?
Aunque estemos realizando comprobaciones similares, es
difícil que las tengamos agrupadas en un solo documento, y
que esté claramente establecido el responsable de realizar
cada una de ellas. Tampoco es probable que todo el equipo
sea consciente del resultado de todas las comprobaciones.
Es novedoso poner en común el resultado de los controles
que realiza cada parte del equipo.
La verificación en voz alta de cuestiones que son mayoritariamente conocidas de antemano, como la intervención
que se va a realizar o el lado de la misma, puede parecer
algo ridículo o propio de películas, pero sirve para poner en
evidencia que cuando trabajamos en quirófano somos parte
de un equipo, y que como equipo es natural poner en común
la misión que tenemos encomendada y las dificultades previstas para su realización con éxito. Seguramente, a nuestros
pacientes les extrañarían saber que no sea siempre así.
Las listas de chequeo llevan muchos años demostrando
su utilidad en la prevención de errores y son parte de la rutina de trabajo en muchos sectores. Nuestra especialidad las
ha adoptado de forma generalizada en situaciones como la
comprobación de la estación de anestesia al inicio de la
sesión. Será muy difícil encontrar argumentos para no utilizar esta herramienta, que ocupa unos tres minutos de tiempo, prácticamente carece de costes y disminuye el riesgo de
cometer errores injustificables.
La administración de anestesia no presenta ningún beneficio terapéutico intrínseco y es vista en muchas ocasiones
sólo como algo inevitable. Por ello, la morbimortalidad relacionada directamente con la aplicación de técnicas anestésicas es difícilmente aceptada. La mortalidad debida a la
anestesia se calculó en 1954 en 1 muerte por cada 1.560
actos anestésicos, y se consideró un problema de salud
68
pública. Posiblemente por ello los Anestesiólogos han desarrollado una preocupación especial por la seguridad de sus
pacientes. Fruto de esta preocupación la mortalidad se ha
reducido 50 años después a 1 muerte por cada 250.000 actos
anestésicos para los pacientes ASA I. Este riesgo es similar
al de realizar un viaje en un vuelo charter y menor que el de
conducir un coche de forma cuidadosa.
Una especialidad que ha conseguido estos logros y sirve
de ejemplo en los foros sobre seguridad no debe dejar pasar
esta oportunidad de proteger algo más a sus pacientes. No
sólo habrá que colaborar cuando se ponga en marcha el Listado de Verificación sobre Seguridad Quirúrgica de forma
institucional, sino que en más de un caso vamos a ser los más
convencidos y mejor preparados para liderar su implantación.
D. Mulas Lobato*, J. Roldán Osuna**
*Jefe Clínico Anestesiología y Reanimación. Grupo de
Seguridad. **Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Coordinador de Bloque Quirúrgico. Capio Hospital General de
Catalunya.
BIBLIOGRAFÍA
1. Conmittee no Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health Care System.(report
brief) [monografía en internet] National Academy Press, Wasington,
D.C., 2000. Disponible en: http://www.iom.edu/CMS/8089/5575/
4117.aspx
2. Aranaz JM. Estudio Nacional Sobre Los Efectos Adversos Ligados a
La Hospitalizacion. ENEAS 2005. Informe feberero 2006, Ministerio
de Sanidad y Consumo.
3. World Alliance for Patient Safety. WHO surgical safety checklist. [monografía en internet] . WHO 2008. Disponible en: http://www.who.int/
entity/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_Checklist_final
Jun08.pdf
4. World Alliance for Patient Safety. Implementation manual WHO surgical safety checklist [monografía en internet] . WHO 2008. Disponible
en: http://www.who.int/entity/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_Manual_finalJun08.pdf
5. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía Observatorio para la Seguridad del Paciente: Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica
[monografía en internet].[actualizado el 25 de junio 2008] Disponible
en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/export/sites/csalud/estructuraAux/Practicas_Se
guras/Listado_de_Verificacixn_de_Seguridad_Quirxrgica/seguridad_q
uirurgica_130608_DEF.pdf
6. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía Observatorio para la Seguridad del Paciente: Manual de instrucciones para el uso del listado de
verificación sobre seguridad quirúrgica de la OMS (borrador) [monografía en internet]. [actualizado el 25 de junio 2008] Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/export/sites/csalud/estructuraAux/Practicas_Segu
ras/Listado_de_Verificacixn_de_Seguridad_Quirxrgica/listado_instrucciones_v2.1.pdf
Nota:
Entre la preparación de este escrito y su publicación ha aparecido el
primer estudio sobre el impacto de la implantación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica en ocho Hospitales de todo el mundo1.
Los resultados muestran una reducción de la morbimortalidad tras la
implantación.
1. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger
EP, et al; Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety
checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N
Engl J Med. 2009;360(5):491-9.
8