Aspectos psicológicos de la atención a la demanda de interrupción

Aspectos
psicológicos
de la atención
a la demanda
de interrupción
voluntaria
del embarazo
S. López García
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Psicóloga del Programa Sanitario de Atención a la
Mujer (PSAM) de Sant Andreu, Gràcia, HortaGuinardó. Barcelona. Institut Català de la Salut.
Unidad Funcional de Psicología IMAS
RESUMEN
La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) supone
para la mujer una decisión muy importante. La carga
emocional y sentimental que conlleva y los múltiples
factores que intervienen en ella hacen necesaria la
actuación de los profesionales sanitarios. Su actuación se
inicia antes del IVE y continúa hasta la atención del
proceso de duelo.
Palabras clave: interrupción voluntaria del embarazo,
aspectos psicológicos, factores de riesgo, prevención,
toma de decisión
SUMMARY
Abortion constitutes a very serious decision to make for
women. For the emotional and sentimental burden that
this decision means and the many factors involved in it,
the intervention of health care professionals becomes
necessary. Their care begins before abortion, and
continues during the mourning process,
Key words: abortion, psychological aspects, risk factors,
prevention, decision making
INTRODUCCIÓN
El embarazo imprevisto es una situación que produce
una fuerte crisis emocional en la mujer/pareja afectada,
ya que obliga a un trabajo psíquico intenso y doloroso,
para elegir entre varias decisiones posibles: proseguir el
embarazo, realizar una interrupción o dar el hijo en
adopción. Cualquiera de las tres opciones lleva implícita
la aceptación de una pérdida. Se trata pues de que la
mujer/pareja reflexione y elija aquella opción que sienta
estar en mejores condiciones para asumir.
El grado de afectación psicológica dependerá de
factores como: la estructura de la personalidad, el deseo
de tener un hijo desde la infancia, la calidad de las
relaciones personales y afectivo-sexuales con el
progenitor y la importancia particular de la
maternidad/paternidad. A esto hay que añadir las
circunstancias familiares, económicas, laborales
y sociales.
Los objetivos del profesional en la atención a estas
demandas son ayudar a:
• Tomar una decisión suficientemente elaborada.
• Prevenir la repetición de embarazos imprevistos.
• Disminuir el riesgo de depresión post-IVE y la
afectación negativa de la experiencia en la salud sexual
y reproductiva.
• Mejorar la comunicación y la responsabilidad de la
mujer/pareja en los aspectos sexuales, reproductivos y
afectivos.
El profesional ha de identificar las situaciones de mayor
riesgo de conflictos y descompensación psicológica en
el embarazo, IVE y post-IVE y valorar conjuntamente con
la mujer/pareja la posibilidad de ayuda psicológica.
EL EMBARAZO COMO SÍNTOMA
En toda pareja, cuando sucede el encuentro sexual, de
alguna manera está siempre implícita la cuestión del
fruto, aunque no se tenga consciencia de ello.
Es un hecho comprobado en la práctica clínica que los
deseos negados o inconscientes pueden plasmarse
en contradicciones anticonceptivas que terminan en
embarazo.
Únicamente se puede considerar el embarazo como
síntoma cuando se produce por la ausencia de método
anticonceptivo, error o imprevisión. Quedan excluidos los
casos de fallo del método o embarazo por violación.
Durante la entrevista, es conveniente para la prevención
identificar el fallo anticonceptivo y los elementos de la
subjetividad del hombre y la mujer que hicieron posible
la concepción.
Detrás de los embarazos imprevistos siempre suelen
existir conflictos psíquicos que no han podido ser
manifestados ni reconocidos. El embarazo sería
entonces la expresión y la puesta en acto de conflictos
que han permanecido sin resolverse. Suele suceder en
situaciones emocionalmente estresantes entre la pareja,
dejadas de lado, es posible que ocurra un embarazo. En
este caso, éste es un síntoma que expresa el conflicto,
al mismo tiempo que da la posibilidad de hacerlo
consciente, comprenderlo y resolverlo.
EL PAPEL DEL PROFESIONAL
CON RELACIÓN A LOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS
después de una pérdida o ante una situación
angustiante. El embarazo hace consciente una
problemática subyacente y la mujer se encuentra con el
conflicto que intentaba evitar y el producido por el
embarazo al mismo tiempo.
Margarita Sentis lo ejemplifica así en el caso de
embarazadas adolescentes: «Pueden probar su
capacidad de ser madres, quererse asegurar que no son
estériles a través de un embarazo, otras intentan
verificar el amor de su compañero, algunas desean
llevar adelante su embarazo como si ser madre fuera
igual a ser mujer. Como vemos en todas estas
situaciones, no se trata de un deseo de hijo o de ser
madres, sino de deseos que revierten narcisísticamente
sobre la adolescente. Es frecuente que las adolescentes
que llevan adelante un embarazo lo hagan no como
proyecto personal, sino en función de una carencia
de proyecto, que, a través del embarazo, intentan tapar.»1
El paso a la función materna o paterna implica una
pérdida del papel de hijo/a. Muchas situaciones
conflictivas con relación al embarazo pueden dar cuenta
de las dificultades que genera ese tránsito para cada ser
humano en particular.
Cuando la mujer/pareja se encuentra ante preguntas
o situaciones por clarificar y resolver, que son negadas o
Como en toda entrevista, es imprescindible crear un
clima de confianza e interés por la situación en que la
mujer/pareja se encuentra. El profesional debe dejar
claro el respeto de la libertad de la mujer/pareja para
decidir y la aceptación de su decisión produce alivio de
la ansiedad y la culpa y, como consecuencia, incide
positivamente en la vivencia de la IVE. Los profesionales
representan una figura de saber y de autoridad y, por
tanto, es conveniente que no opinen sobre la decisión,
aunque se les pida, por el gran efecto sugestivo que sus
palabras pueden causar. La mejor decisión es siempre la
que la mujer/pareja estime más conveniente para su
vida y se sienta más capaz de sostener.
Puede ser necesario, en caso de que la mujer/pareja sea
reticente a hablar o muestre una actitud pasiva, explicitar
que el profesional está para ayudar a que se tome una
decisión suficientemente meditada y aclarar las
preguntas que puedan surgir. Hay que aceptar los límites
que la mujer/pareja ponga si, a pesar de las
explicaciones del profesional, no desea abrirse al diálogo.
Las jóvenes menores de edad se encuentran en una
situación difícil dado el temor que muchas de ellas tienen
a la reacción de sus padres. Por este motivo, pueden ir
posponiendo la consulta con un profesional y presentarse
con una gestación muy avanzada. Se debe ayudar a la
mujer/pareja joven a superar el temor, pues cualquiera
que sea la decisión necesitará recibir ayuda familiar y la
autorización paterna en el caso de decidir la interrupción.
El profesional también puede proponerse como mediador
si la conflictividad familiar fuera importante.
Detrás de manifestaciones como «sólo quiero una
dirección» o «sólo quiero que me ayuden
económicamente» suele haber mucho sufrimiento que
se intenta negar, situaciones de mucha fragilidad
emocional, problemáticas psicosociales graves, etc.
Sería conveniente que se pudiera hablar de éstas. Si el
profesional se limita a dar respuesta a la demanda
manifiesta, su intervención tendrá escaso valor
preventivo y educativo.
Pueden ser necesarias varias entrevistas para conseguir
que haya tiempo suficiente de madurar la decisión; con
más motivo si la pareja también participa o si hay
diferencias entre ambos en cuanto a la decisión.
También es conveniente que el profesional tolere
algunos silencios y no los intente cubrir con comentarios
o preguntas que se escapan del tema y que permita
y favorezca la expresión del llanto. El llanto es una
ocasión muy favorable para la expresión de ideas y
sentimientos importantes, pero que pueden dar miedo
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a la mujer/pareja y al profesional, y con frecuencia se
intenta reprimir.
Las actitudes del profesional en el asesoramiento ante una
demanda de aborto (tabla 1) pueden tener una influencia
considerable en el resultado de la experiencia de abortar2.
SENTIMIENTOS Y EMOCIONES
La IVE es una situación de crisis, en la que la
mujer/pareja ha de asumir la pérdida de la posibilidad
de tener un hijo. Como toda pérdida, afecta física y
Tabla 1.
Papel del profesional
con relación a los aspectos psicológicos
Posibilitar
• El análisis de las temáticas con fuerte carga
emocional
Contener y dimensionar adecuadamente
• Ansiedades desproporcionadas
• Angustias, miedos y fantasía
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Explorar y considerar
• Sentimientos y deseos
• Las diferentes alternativas
• Los aspectos positivos y negativos. Los efectos
a corto y largo plazo
Favorecer
• Libre elección de la decisión
• La maduración de la decisión
• La conexión emocional con la decisión
Potenciar
• El acompañamiento de la mujer por la pareja,
padres o persona significativa
• Que hable con el progenitor si no lo ha hecho
• Que hable con sus padres si es menor
Desangustiar sin frivolizar sobre
• Aspectos legales
• Aspectos de la intervención
• Repercusiones emocionales post-IVE
Anticipar y preparar la situación de duelo
• Cómo cree que le afectará
• Qué es lo que más teme
Clarificar
• Concepciones erróneas
• Informaciones sesgadas
• Malas interpretaciones
psíquicamente, produciendo dolor, culpa, ansiedad y
tristeza, entre otras cosas. Si los sentimientos no se
niegan y se toma una decisión bien meditada, libre y
conscientemente asumida, se favorece la aceptación de
la pérdida.
El camino hacia una decisión madura pasa justamente
porque la mujer/pareja tome contacto con los
sentimientos normales, dada la situación de ansiedad,
depresión, desánimo, apatía, desgana, culpa..., y
consiga no negarlos o hacer como si no ocurriera nada
o como si el aborto fuera un hecho banal. También
pasa por no hacerlo inmediatamente después de
saberlo, para darse el tiempo y la oportunidad
de reflexionar.
La atención empática, la no culpabilización, la
información y la posibilidad de expresarse con palabras
ante un profesional y ser escuchada disminuyen
considerablemente la intensidad de los sentimientos
depresivos y generadores de culpa. Se tiene que permitir
la expresión de la culpa y ayudar a dimensionarla de
forma adecuada, reconduciéndola hacia un análisis de la
responsabilidad y a planteamientos de reparación. La
culpa puede comportar también la ocultación y la mentira
a los otros, a veces incluso al progenitor, a los
profesionales y, lo que es más terrible, a sí misma.
El profesional ha de incidir para que la mujer que se
presenta sola busque apoyo y soporte emocional en
alguna persona de su medio familiar o social, sobre todo
en los casos de menores o mujeres sin pareja.
Es frecuente que hombre y mujer intenten culpabilizarse
entre sí y colocarse en situación de víctima. El
profesional debe cuestionarlo y ayudar a entender que la
responsabilidad es siempre compartida y que los errores
de los otros, aun siendo ciertos, no anulan la propia
responsabilidad.
A veces la mujer se angustia porque siente que cometerá
un «asesinato», o que será castigada si decide perder la
posibilidad de tener un hijo. Es importante que pueda
verbalizarlo y sienta que el profesional no la está juzgando
ni condenando por ello. Puede ayudar también recordarle
lo que marca la ley: «abortar no es un delito punible», y
plantear la pregunta de por qué ella lo vive así.
Los sentimientos mencionados son defensas que tienen
todas las personas ante las situaciones de crisis y
desaparecen si las decisiones se van madurando
adecuadamente.
En caso de que la duda y la angustia imposibiliten el
proceso de decisión, es recomendable proponer una
derivación al psicólogo, al igual que cuando hay
ausencia total de afectación emocional, imposibilidad de
llorar o pasotismo.
MOTIVACIONES PARA LA DECISIÓN
En el proceso de la entrevista, el profesional puede
posibilitar la expresión de los sentimientos y el análisis
de las ideas. De esta manera, las motivaciones van
surgiendo de forma espontánea del discurso. Éstas
normalmente son múltiples. Las más habituales se
presentan en la tabla 2.
PARTICIPACIÓN DE LA PAREJA
Aún son pocas las demandas de IVE en las que se
presenta la mujer con su pareja. La mayoría de veces la
mujer acude sola. Sería conveniente, en la primera toma
de contacto, potenciar que la pareja asista a la visita con
el profesional. Si el progenitor está presente es bueno
que participe en la visita como corresponsable de la
gestación. Sólo en el caso de discusión, agresividad,
culpabilización o intentos de presión hacia la mujer
sería necesario separar y visitar individualmente a cada
uno de ellos, para después volver a realizar una visita
conjunta.
Durante la entrevista, es importante saber escuchar
también al progenitor cuando se presenta o a través de
los comentarios de la mujer, si no está. Se han de tener
en consideración los siguientes puntos:
• Los sentimientos que el hombre tiene con relación a
ser padre.
• La situación vital del progenitor (ocupación,
autonomía, proyecto de vida).
• Si apoya la decisión de la mujer.
• Si hay discordancia de deseos respecto al embarazo,
considerar cómo puede afectar psíquicamente al
hombre una decisión contraria a la que él querría y
ofrecerle apoyo.
Escuchar permite al profesional considerar cuál era la
situación de la pareja previamente al embarazo y los
efectos que él está teniendo y puede tener en la relación.
Éste tiene un papel de mediador, en caso de discordancia
de los deseos, para ayudar a la comunicación y al
acercamiento de posiciones que se presenten de entrada
totalmente opuestas e irreconciliables.
La atención al progenitor es un capítulo pendiente en la
atención a los casos de IVE y sería conveniente tomar,
Tabla 2.
Motivaciones para la decisión de IVE
Dificultades socioeconómicas
• Paro y/o pocos recursos económicos
• Precariedad en el trabajo
• No poder dar al futuro hijo los mismos bienes que a los hermanos
• No disponer de ayudas para cuidarlo
• Dependencia económica de los padres
• No disponer de espacio en la vivienda
Dificultades de pareja
• Crisis de pareja o ruptura de relación
• Relación de pareja no consolidada
• Embarazo fruto de una relación esporádica
• Desacuerdo respecto al deseo de tener un hijo
• Existencia de maltratos
Proyecto de vida
• Ser demasiado joven y depender de los padres
• Querer terminar los estudios y tener un trabajo estable
• Querer esperar a casarse y tener una vivienda propia
• Tener un proyecto de vida incompatible con la maternidad/paternidad
• No desear volver a la crianza porque se tienen hijos mayores
Problemas de salud
• Enfermedades graves de algún miembro de la familia, propia o extensa
• Trastornos psicológicos o enfermedad mental
• Antecedentes obstétricos o ginecológicos graves
Sentimientos internos
• No sentirse capacitada/o para ser madre/padre y educar a un hijo
• No tener ningún deseo de ser madre/padre ni ahora ni después
• Pensar que el progenitor no es el padre adecuado
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por parte de los profesionales, medidas que facilitasen
su participación en este proceso.
El hombre, aunque apenas habla, también sufre en
estas circunstancias y puede necesitar que se le
escuche y contenga. De esta manera, también dará más
apoyo a la mujer y la experiencia les servirá a ambos
para estar más unidos emocionalmente. El embarazo es
una prueba para la pareja, y como resultado puede
producirse tanto una separación como una mayor
madurez y bienestar. Incidir de forma preventiva sobre
los dos miembros de la pareja posibilitará una mayor
responsabilidad contraceptiva mutua.
FACTORES DE RIESGO
PARA LA IVE Y DERIVACIÓN AL PSICÓLOGO
Los profesionales sanitarios han de valorar los factores de
riesgo (tabla 3) que presenta la mujer y evaluar, según las
repercusiones psíquicas que comporte el embarazo que
se plantea interrumpir, qué mujer/pareja necesita atención
psicológica para ayudarla en la elaboración del proceso
de aborto y prevenir depresiones postaborto y duelos no
elaborados en el futuro.
Es positivo explicarle por qué se cree conveniente
enviarla al psicólogo, matizando que será una atención
de apoyo puntual en el proceso.
ASPECTOS LEGALES
Psíquicamente, es importante que la mujer que está
pensando en abortar sepa que si realiza la interrupción
lo hará acogiéndose a un supuesto legal. Informar de los
aspectos legales y clarificar las dudas puede reducir la
angustia. Además, el marco legal impone un deber a los
profesionales sanitarios en el ámbito de información y
asesoramiento: «Los profesionales sanitarios tendrán
Tabla 3.
Factores de riesgo
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Factores de riesgo
Posibles efectos
Problemas psiquiátricos anteriores o presentes:
depresión mayor, psicosis, psicopatía, intentos
de suicidio anteriores, ideas de suicidio
Riesgo de desencadenamiento de crisis
IVE de repetición
Volver a repetirse la situación
Intento de negar enfermedades
Riesgo para la salud
Pasotismo, desconexión emocional
No elaboración del duelo post-IVE
Riesgo de repetición
Coincidencia de pérdidas: de la pareja,
de un familiar, del trabajo, accidentes,
o pérdidas anteriores no asumidas
Incremento de los aspectos depresivos
Dificultades severas en el proceso y en la toma
de decisión: gran ambivalencia, angustia o culpa
Incremento del sufrimiento emocional
Trasfondo religioso y cultural con actitudes
culpabilizadoras respecto a la anticoncepción
y el aborto
Exacerbación de sentimientos de culpabilidad
Demandas muy avanzadas en cuanto al tiempo
de gestación
Posible toma de decisión no madurada
Incremento de la culpa
Existencia de presiones de la pareja o de
la familia, especialmente en jóvenes
Riesgo de actuar influenciada, arrepentirse
y culpabilizarse después
Situación psicosocial desfavorecida: familias
disfuncionales, maltrato, inmigración, etc.
Incremento de la vulnerabilidad
ASPECTOS PSICOLÓGICOS POSTERIORES A LA IVE
La respuesta habitual de la
mujer después de una IVE
consiste en tener
sentimientos depresivos,
culpabilización, miedo
a repercusiones futuras, etc.
que informar a los solicitantes sobre las consecuencias
médicas, psicológicas y sociales de la prosecución del
embarazo o de la interrupción de éste, de la existencia
de medidas de asistencia social y de orientación familiar
que le puedan ser de ayuda. Informarán, asimismo, de
las exigencias o requisitos que, en su caso, son
exigibles, así como la fecha y el centro o establecimiento
en que puede practicarse.»3
Es necesario explicar a la mujer/pareja que su demanda
(si no ha habido delito de violación o presunción de que
el feto nacerá con graves taras físicas o psíquicas) se
acoge al supuesto de «riesgo para la vida o la salud
física o psíquica de la embarazada». Por tanto, no está
cometiendo ningún delito.
La indicación de «riesgo para la salud psíquica de la
madre» es el motivo alegado en alrededor del 98% de los
casos que se atienden en las clínicas acreditadas, sirviendo
así como una indicación económica y social encubierta. Las
mujeres menores de edad que quieren abortar, necesitan
por ley la autorización de los padres o tutores.
La primera revisión después de la IVE es el momento
oportuno para hablar sobre métodos posibles, y escoger
el más conveniente. Es imprescindible informar de las
condiciones de buen uso del método elegido y repasar
los errores que dieron lugar al embarazo interrumpido.
También es una buena ocasión para trabajar algunas
actitudes negativistas en torno al reinicio de las
relaciones sexuales y los miedos y fantasías que pueden
haber quedado sobre la afectación de los órganos o las
capacidades reproductivas.
La respuesta habitual de la mujer después de una IVE
consiste en tener sentimientos depresivos,
culpabilización, miedo a repercusiones futuras,
estado de ánimo decaído, etc., que van remitiendo
progresivamente, mezclados con sentimientos
de alivio.
Un buen indicador de la manera en que puede afectarle
la interrupción del embarazo es saber cómo la mujer ha
vivido y elaborado los duelos anteriores a la situación
actual.
El grado de depresión después de la IVE se relaciona
con la magnitud del conflicto subyacente y el grado
de dificultad en la toma de decisión.
Como toda situación de crisis, permite y posibilita
aprender de los errores y tomar confianza en sí misma y
sobre la propia capacidad para resolver situaciones
difíciles.
La decisión voluntaria de perder la posibilidad de tener
ese hijo genera una situación de «duelo». En el ámbito
emocional, esto significa poner en marcha un proceso
Tabla 4.
Elementos para la valoración del duelo no elaborado
• Falta de sentimientos depresivos después de la IVE
• Persistencia de angustia, culpa, o sentimientos depresivos, sin sentimiento de liberación en las primeras
semanas post-IVE
• Dificultad de asumir a medio plazo funciones desarrolladas antes con normalidad: trabajo, responsabilidades
familiares, vida sexual
• Fantaseo constante sobre fechas, sexo y edad y sobre cómo sería su vida como madre con el «hijo perdido»,
a medio y largo plazo
• Labilidad emocional al hablar sobre el tema, habiendo pasado mucho tiempo
• Promiscuidad inmediatamente posterior
• Demandas repetidas de intercepción poscoital o de IVE en los meses sucesivos
• No uso o uso incorrecto de contracepción
• Somatizaciones de carácter ginecológico
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2. Rosenthal M, Young F. Issues for staff involved with abortion. En:
Stotland NL, eds. Psychiatric aspects of abortion. Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc., 1991; 135-143.
3. Real Decreto de 21-11-1986. Parte III, artículo 7, y Disposiciones
finales Orden de 31-7-1985, Ministerio de Sanidad y Consumo.
Bibliografía recomendada
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para abandonar el vínculo con el «objeto» perdido (el hijo
hipotético en este caso) y restaurar la herida emocional
producida. El duelo siempre se expresa con tristeza,
dolor, llanto, cierta retirada del mundo exterior, que
acaba desapareciendo de forma espontánea. Este
proceso dura normalmente entre 6 meses y 1 año. Para
valorar la existencia o no de duelo sin elaborar se han
de considerar los elementos de la tabla 4.
En la mayoría de casos el aborto se resuelve con un
duelo normal, que marca un antes y un después en la
vida reproductiva. Sólo en los casos en que existe
enfermedad mental grave, excesiva ambivalencia, IVE de
repetición y pérdidas anteriores no elaboradas, la
posibilidad de trastornos psíquicos posteriores
a la interrupción se incrementa.
DUELO NO ELABORADO
Cuando el duelo post-IVE se niega suelen producirse
síntomas en la salud, en la relación de pareja o en la
sexualidad, que son expresión del conflicto.
El profesional ha de valorar cómo la mujer ha vivido el
proceso durante el año posterior a la IVE y, en caso de
que haya problemas, pensar si éstos pueden tener que
ver con una mala resolución del duelo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sentís M. El embarazo como síntoma. En: Mujer y salud mental.
Reflexiones y experiencias. Barcelona: Centre d’Higiene Mental de
Cornellà i Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya, 1999; 127-134.
Butlletí de Planificació Familiar n.º 7. «Manual dels problemes
psicosocials dels usuaris dels serveis de Planificació Familiar»:
«Interrupció voluntària de l’embaràs: sol·licitud, motivació,
experiència, seqüeles, ús d’anticonceptius». Barcelona: Diputació
de Barcelona, 1992.
Chatel MM. El malestar en la procreación. Buenos Aires: Nueva
Visión, 1996.
De Onis M, Villar J. Aborto provocado. En: La mujer y la salud en
España. Informe básico. Vol. 2. Ministerio de Asuntos Sociales.
Madrid: Instituto de la Mujer, 1992.
Doltó F. Sexualidad femenina. Barcelona: Paidós, 1984.
Dworkin R. El dominio de la vida. Una discusión acerca del aborto,
la eutanasia y la libertad individual. Barcelona: Ariel, 1994.
Ruiz A. El aborto, un problema pendiente. En: Entre el nacer y el
morir. Biblioteca del derecho y ciencias de la vida. Granada:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998.
Sentís M. Condiciones asistenciales que permitan trabajar los
aspectos psicológicos de la demanda de aborto. Barcelona:
Quaderns CAP n.º 13, octubre 1989.
Stotland NL, M.D., ed. Psychiatric aspects of abortion. Washington,
DC: American Psychiatric Press, Inc., 1991.
Correspondencia
Silvia López García
C/ Aribau, 228, esc. drcha. pral. 2ª
08006 Barcelona
[email protected]