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Caso clínico Ost eoart r it is
Muj er de 66 años, obesa y port adora de Psor iasis, que consult a por dolor bilat er al
de r odilla de inicio insidioso desde hace 6 m eses, con dificult ad para cam inar de
for m a progresiva, r igidez m at inal de 10 m inut os de duración. La pasada sem ana
est uv o a punt o de caer m ient ras baj aba una escalera. No recuerda t r aum at ism os
prev ios ni dolor en ot ras art iculaciones. Ha iniciado t rat am ient o con paracet am ol, a
dosis de 500 m g una vez por la m añana, sin m ej or ía. No t iene ant ecedent es de
úlcera ni de hem or ragia digest iva.
Al exam en físico art icular se apr ecian nódulos de Heberden en am bas m anos, al
exam en de rodillas dest aca at rofia de cuadr iceps bilat eral, discret o genu var o de 5º
bilat eral, se palpa crepit ación r et r opat elar durant e los m ovim ient os de Flexoext ensión, no hay m ov im ient os anóm alos, puede flect ar hast a 120º am bas rodillas
con dolor en rangos m áxim os, m oderada sinov it is y posible derram e ar t icular .
¿Cóm o se debe est udiar y t rat ar a est a pacient e?
A. Tom ografía ax ial com put arizada de am bas rodillas.
B. Cint igram a óseo para buscar capat ción en art iculaciones.
C. Punción y est udio del líquido sinov ial
D. Radiografía de rodillas
E. Solo C y D
Respuest a E.
Si ex ist e der ram e sinov ial, se debe r ealizar art rocent esis para est udio cit oquím ico,
m icrobiológico e inv est igación de cr ist ales del líquido sinovial, un líquido no
inflam at or io, com o el que se encont r ó en est a pacient e cuando se est udió, nos
or ient a hacia ost eoart r it is.
Adem ás se debe r ealizar est udio radiográfico de am bas rodillas, la que nos
m ost rará alt er aciones propias de ost eoart r it is: pinzam ient o de espacio art icular ,
esclerosis ósea subcondral y form ación de ost eofit os.
La TAC y la cint igrafía no est án indicadas en est e caso.
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Ost eoart r it is
'U)UDQFLVFR%DOOHVWHURV
+RVSLWDO&OtQLFR6DQ%RUMD$UULDUiQ
'HILQLFLyQ\FRQFHSWR
Ost eoart r it is: m ás que una enferm edad se t rat a de un síndrom e; cor r esponde a un
grupo v ariado de pr ocesos que t erm inan dañando el cart ílago art icular, con pérdida
gradual de ést e, el que ya no puede ent onces cum plir
adecuadam ent e sus
funciones, r eacción del hueso subcondral, originando dolor , deform idad e
incapacidad art icular.
La Ost eoart r it is es la enferm edad art icular con m ay or prevalencia en la población
adult a y con una incidencia que aum ent a con la edad. Clínicam ent e se m anifiest a
com o una enferm edad de desar rollo lent o que ocasiona dolor , con r igidez y
lim it ación de la m ovilidad de las art iculaciones afect adas.
(WLRSDWRJHQLD
El cart ílago art icular es el t ej ido blanco de la Ost eoart r it is
La Ost eoart r it is es un desorden de t oda la art iculación. Com pr om et e cart ílago,
hueso, m em brana sinovial y la cápsula art icular . El cart ílago es el t ej ido m ás
afect ado. La causa de la Ost eoart r it is es desconocida.
Est ruct ura básica del cart ílago
Las propiedades biom ecánicas t an especiales del cart ílago dependen de la m at riz
ext racelular. Los pr incipales com ponent es de la m at riz son:
- agua ( 65% a 80% del peso t isular )
- colágenos ( 10% - 30% )
- prot eoglícanos ( 5% - 10% ) .
Est e t ej ido es único: no posee inervación, vasos sanguíneos, linfát icos ni m em brana
basal. Las células del cart ílago, condrocit os, se nut r en por difusión desde el hueso
subcondral y m ás im port ant e, a t r av és del fluído sinov ial.
Colágeno:
En un 90% es del t ipo I I . Se dispone en form a de una red t r idim ensional de fibras
dando la form a, v olum en y la fuerza t énsil del cart ílago. El ot ro 10% es de
colágenos t ipos VI , I X, X y XI .
Prot eoglícanos ( PG) :
Se encuent ran em bebidos en el int erior de la red de colágeno. Est os son agr egados
hidr ofílicos alt am ent e cargados, cr ean presión por r et ención de agua, la que es
com prim ida por la r ed de fibras de colágeno. Est a organización confier e al t ej ido
art icular una est ruct ura con la propiedad de r evert ir la deform ación. El pr incipal PG
del cart ílago se llam a agrecan. Consist e en un cordón de prot eína de 210 kd al cual
se le unen m ás de 100 cadenas de condroit ín sulfat o y 20 de kerat án sulfat o. La
part e t erm inal del cordón de pr ot eína se une al ácido hialurónico con la ay uda de
una prot eína de enlace. Más de 100 m oléculas de agr ecanos se pueden unir a una
sola m olécula de hialuronat o y form ar un agregado m asivo. En el cart ílago se
encuent ran adem ás ot r os t ipos de pr ot eoglicanos com o derm at an sulfat o, que es
im port ant e en m ant ener la int egridad del cart ílago. Hay m uchas ot ras prot eínas
com o la fibr om odulina, ancorina y fibronect ina. La nat uraleza, t ipo y cant idad de los
PG y de las prot eínas no colágenas cam bian con la edad, y t am bién en las
enferm edades com o la Ost eoart rit is.
Condr ocit os:
La int egr idad del cart ílago depende de los condrocit os. El r ecam bio ( t urnov er ) de la
m at riz norm al es lent o, en especial del colágeno. El t ej ido se m ant iene por un
cont r ol del balance de las act ividades de anabolism o y cat abolism o de est as células.
Hay un fluj o cont inuo hacia el líquido sinov ial de m oléculas sint et izadas y
degradadas. Los condrocit os responden a est ím ulos quím icos y a est ím ulos
m ecánicos. Poseen r ecept ores para num erosas cit oquinas. Exist en dist int os t ipos de
condr ocit os según su disposición en las dist int as capas del cart ílago.
Dest rucción y r eparación del cart ílago
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Lo caract eríst ico de la ost eoart r it is es la aparición de ár eas focales de daño a la
int egridad del cart ílago con fibrilación y pérdida de volum en de ést e. Fact ores
m ecánicos det erm inan en gran part e el sit io y gr avedad de las lesiones. Hay
num erosas inv est igaciones act uales sobr e las vías bioquím icas que conducen a la
dest rucción y pérdida de las m oléculas de la m at riz y de la capacidad de reparación
del t ej ido, ya que se supone que agent es farm acológicos pudieran int erv enir
t erapéut icam ent e en est as vías.
La ost eoart rit is inicial en hum anos es de difícil est udio, por lo que se ha r ecur r ido a
m odelos anim ales. I nicialm ent e apar ece una pérdida gradual de los com ponent es
de la m at r iz, en especial pérdida de los PG, aunque la int egr idad de la red de
colágeno t am bién par ece alt erarse. En et apas t ardías las fibras de colágeno
t am bién se dest r uy en. Los cam bios precoces no son uniform es, hay áreas en las
que pr edom ina la pérdida de la m at r iz per icelular y en ot ras la int ercelular. Los
cam bios hist ológicos precoces incluyen: pérdida de las propiedades t int oriales de
los PG, fibr ilación de la capa superficial del cart ílago y la agr upación de los
condr ocit os en clones. Las células son m et abólicam ent e m uy act iv as en est a et apa.
En et apas t ardías hay dest rucción de la r ed de colágeno, pérdida de t odos los
com ponent es de la m at riz, exposición del hueso subyacent e y m uert e celular.
Muest ras de cart ílago de áreas adyacent es al área afect ada aparecen norm ales.
Dest rucción de la m at r iz cart ílago
La dest r ucción de la m at riz es m ediada por var ias pr ot einasas. Las principales
enzim as involucradas son: las m et alopr ot einasas ( colagenasa, gelat inasa,
est rom elisina) y las cist eína- prot einasas ( cat epsinas) . Ex ist e un inhibidor t isular
nat ural de las m et aloprot einasas, es la TI MP ( 6- t ionosina m onofosfat o) . La
act ividad de las enzim as est á cont r olada por secr eción de pr oenzim as, que
necesit an ser act ivadas por fact or es com o la plasm ina y por la cosecreción del
TI MP, los que form an com plej os que inact ivan la pr ot einasa. El balance de est os
fact ores, cont r olado por el condrocit o, es la v ía final com ún que est á com prom et ida
en la dest rucción del cart ílago. Los condr ocit os son dependient es del am bient e
quím ico y m ecánico. Ellos responden a hor m onas sist ém icas ( est rógenos) y a
horm onas locales o cit oquinas. Los fact ores de crecim ient o, com o el TGF( t ransform ing gr owt h fact or bet a) y cit oquinas com o la int erleuquina 1 ( I L- 1) y el
fact or de necrosis t um oral ( TNF) , que der ivan del cart ílago o del hueso subcondral,
son inv est igados com o pot enciales cont roladores de la degradación del cart ílago en
la ost eoart rit is. Ellos alt eran la act iv idad de sínt esis del condrocit o y aum ent an la
producción de prot einasas. En et apas t ardías el daño depende dir ect am ent e de
prot einasas present es en líquido sinov ial. Repar ación del cart ílago puede ocur rir. En
hum anos las ost eot om ías pueden ser seguidas de neoform ación de cart ílago en la
art iculación del t ipo fibr ocart ílago.
Cam bios pat ológicos en ot r os sit ios
Hueso: aum ent o en la v ascularidad y en la act ividad del hueso subcondral con
áreas de escler osis y ár eas de quist es subcondr ales. Con t écnicas de cint igrafía y de
RNM se observan est os cam bios pr ecozm ent e en ost eoart r it is. Suelen pr oducir
dolor.
Borde o m argen art icular : casi siem pr e en los m árgenes de la art iculación con
ost eoart r it is aparecen crecim ient os de cart ílago ( condrofit os) , se engr uesa la
cápsula en su inserción y osificándose const it uy endo los ost eofit os.
Cápsula: se engruesa en la ost eoart r it is en et apas t ardías.
Mem brana sinovial: suele encont rarse una inflam ación de la sinov ial ( sinov it is) en
cualquier et apa de la ost eoart r it is; parece ser un fenóm eno secundar io.
Tej ido per iart icular : se encuent ran t endonit is o bursit is acom pañando a la
ost eoart r it is, t al v ez por la sobr ecarga m ecánica de la art iculación. La pérdida de la
m asa m uscular es im port ant e y det erm ina incapacidad o invalidez.
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2VWHRDUWULWLVSULPDULD
Es aquella en la cual no hay una et iología claram ent e dem ost rable, sin em bargo se
conocen una ser ie de fact ores asociados.
)DFWRUHVDVRFLDGRV
Se ha ident ificado ciert o núm er o de fact or es que pueden influir en el desarrollo de
la enferm edad, son los siguient es:
(GDG Según dat os est adíst icos, es el fact or m ás est recham ent e asociado a la
Ost eoart r it is, pero ex ist en ser ios argum ent os en cont ra de que el env ej ecim ient o,
por sí solo, sea su causa.
Sí es posible que las alt eraciones del cart ílago con el env ej ecim ient o sean un buen
sust rat o para la Ost eoar t rit is.
)DFWRUHV JHQpWLFRV La Ost eoart rit is de las int erfalángicas dist ales de las m anos
m uest ra una t endencia fam iliar m uy pr onunciada y es her edada de m anera
aut osóm ica dom inant e en la m uj er y r ecesiva en el hom bre.
6H[R La Ost eoart r it is de m anos y de r odillas es m ás fr ecuent e en m uj eres,
m ient ras que la de caderas lo es en los hom bres. Por ot ra part e, las m uj er es
t ienden a t ener Ost eoar t rit is clínicam ent e m ás sint om át ica que los var ones.
2EHVLGDG La obesidad, o bien ot ros fact ores asociados a ella, pueden asociarse a
Ost eoart r it is de r odilla o de ot ras art iculaciones que soport an peso. Con r espect o a
ot ras localizaciones, los result ados son m ás conflict iv os.
(VWUyJHQRVLa asociación ent r e sexo fem enino, per im enopausia y obesidad, sugiere
un papel de las horm onas sexuales, posiblem ent e un exceso absolut o o relat iv o de
est rógenos. En m odelos anim ales, los est r ógenos aceleran las lesiones art r ósicas.
7UDXPDWLVPRV Excluyendo los t raum at ism os im port ant es ( una de las causas de
Ost eoart r it is secundar ia) , es probable que los m icrot raum at ism os favorezcan la
aparición o la progresión de ciert as Ost eoart r it is. Los fut bolist as y los bailarines
t ienen m ay or riesgo de Ost eoart rit is en los m iem br os infer iores, y los m ineros y
t rabaj ador es con m art illos neum át icos, de Ost eoart rit is de codo.
2WURVIDFWRUHVEs posible que ciert as alt eraciones anat óm icas sut iles sean capaces
de or iginar una Ost eoar t rit is.
)RUPDVFOtQLFDV
Ost eoart r it is generalizada pr im ar ia
Tiene un fuert e com ponent e genét ico; se present a t ípicam ent e en m uj eres
alrededor de la m enopausia. Afect a las int erfalángicas de los dedos, Trapeciom et acarpiana, rodillas, art iculaciones int erapofisiar ias cerv icales y lum bares y, a
veces, la prim era m et at arsofalángica del pie. Después de un com ienzo m ás
aparat oso que los dem ás t ipos de Ost eoart r it is, los sínt om as rem it en
paulat inam ent e en la m ayoría de los casos y apar ecen deform idades de los dedos
con poca r epercusión funcional. A largo plazo, sólo una pequeña pr oporción de
est os pacient es requier e t rat am ient o m édico perm anent e o cirugía. A veces se
produce anquilosis int erfalángica. Aunque de et iología desconocida, ex ist en dat os
que sugieren la influencia de fact ores horm onales e inm unológicos en su pat ogenia.
2VWHRDUWULWLVQRGDO
Es una Ost eoart rit is de m anos, caract er izada por form ación de ost eofit os en
art iculaciones I FDs ( nódulos de Heberden) y proxim ales ( Bouchard) . Es frecuent e la
flex ión y desv iación lat eral de las falanges dist ales. Habit ualm ent e est os nódulos se
desarr ollan lent am ent e durant e m eses o años
2VWHRDUWULWLVHURVLYD
Es una Ost eoart r it is en la que ex ist en signos inflam at orios y apar ecen erosiones
radiológicas en las art iculaciones int erfalángicas y en las t rapecio- m et acarpianas de
am bas m anos, con rápida progresión de las lesiones en 1- 2 años, para luego
enlent ecerse. La m ano dom inant e suele ser la m ás afect ada. Com pr om et e
prim ariam ent e las I FPs y dist ales, los episodios de dolor inflam at or io se asocian
ev ent ualm ent e con defor m idad y anquilosis art icular. Después de un período
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var iable de años con r eagudizaciones int er m it ent es, las art iculaciones se vuelven
asint om át icas. . Para com plicar la sit uación, una pequeña part e de est os enferm os
desarr olla una art r it is reum at oide.
+LSHURVWRVLVGLIXVDHVTXHOpWLFDLGLRSiWLFD
Es una enferm edad del aparat o locom ot or que consist e en una osificación
proliferat iva del periost io, los ligam ent os y los t endones, con afección predom inant e
del esquelet o ax ial. Habit ualm ent e es sólo un hallazgo radiológico, per o puede
producir anquilosis y desest abilización ver t ebral, com pr esiones m edular es o
viscerales así com o t r ast ornos en las art iculaciones per iféricas de nat uraleza
m ecánica.
2VWHRDUWULWLVVHFXQGDULDV
Son aquellas en que ex ist e un m ecanism o et iopat ogénico claram ent e dem ost rable,
or iginan hallazgos clínicos y radiológicos sem ej ant es a los que se encuent ran en la
Ost eoart r it is pr im ar ia:
Ent re las condiciones conocidas que pueden or iginar Ost eoart r it is podem os
enum erar las siguient es:
7UDXPDWLVPRV
Enferm edades congénit as o del desar rollo
Enferm edad por depósit o de cr ist ales cálcicos ( pir ofosfat o, hidrox iapat it a)
Ot ras enferm edades óseas o art iculares incluy endo: necr osis avascular, art r it is
reum at oidea, got a, art r it is sépt ica, enferm edad de Paget .
Ot ras enferm edades com o diabet es m ellit us, acrom egalia, hipot ir oidism o, art r opat ía
de Charcot .
'LDJQyVWLFR
El diagnóst ico se basa en clínica, r adiología y ex ám enes de laborat or io.
&OtQLFD Habit ualm ent e los pacient es t ienen m ás de 40 años, con un ligero
predom inio en las m uj eres. Las art iculaciones m ás afect adas son rodillas, caderas,
colum na vert ebral, int erfalángicas dist ales ( m ás raram ent e las prox im ales) de los
dedos, t rapecio- m et acarpianas y la pr im er a m et at arsofalángica. Es rara en
hom bros, m uñecas, t obillos y codos.
Los sínt om as locales son: dolor, r igidez al inicio de m ov im ient os, lim it ación de la
m ov ilidad y pérdida de función. No hay com pr om iso sist ém ico. Aunque puede ser
poliart icular , en general, la Ost eoart r it is es oligoart icular . El com ienzo es
t ípicam ent e insidioso, el dolor suele ser la prim era y principal m anifest ación. Es un
dolor m ecánico que em peora con la m ov ilización y la act iv idad, y m ej ora con el
reposo. I nicialm ent e puede m ej orar después de un t iem po de ej ercicio ( dolor de
puest a en m archa) , pero m ás t arde el dolor aum ent a cuant o m ás se ut iliza la
art iculación afect a. El dolor puede ser noct ur no y en reposo en las Ost eoart r it is
avanzadas, sobre t odo en la cox art rosis. La r igidez dur a unos m inut os, m enos de
m edia hora, y apar ece t ras un per íodo de inact iv idad para r em it ir rápidam ent e con
el ej ercicio. Los cruj idos al m over las art iculaciones t raducen, cuando son finos, la
pérdida de la regularidad de la superficie del cart ílago art r ósico, r ugoso.
Mov ilizando y palpando la art iculación es posible m edir la am plit ud de los
m ov im ient os y localizar las ár eas de m ay or dolor. El aum ent o de volum en de
algunas art iculaciones art r ósicas puede deberse a los ost eofit os y al engrosam ient o
de la cápsula, o a derram e sinov ial ( r odilla) . En algunos casos la art iculación puede
present ar signos inflam at or ios, que son la expr esión clínica de una sinov it is react iva
por fragm ent os de car t ílago desprendidos a la cavidad art icular o inducida por
m icrocr ist ales de apat it a o de pir ofosfat o de calcio.
Radiología. Los signos r adiológicos cardinales son:
•
(VWUHFKDPLHQWRGHOHVSDFLRDUWLFXODr , por pérdida de cart ílago;
•
2VWHRILWRVm arginales;
•
(VFOHURVLVGHOKXHVRVXEFRQGUDl, y
•
*HRGDVo TXLVWHVy uxt aart iculares, frecuent es en la coxart rosis.
6
En las et apas t em pranas, la radiografía suele ser norm al. En la Ost eoart rit is
avanzada son com unes las subluxaciones, grandes deform idades y una im port ant e
rem odelación ósea. Se ha de t ener en cuent a que m ás del 40% de los que t ienen
signos radiológicos de Ost eoart rit is no t ienen sínt om as.
3UXHEDVGHODERUDWRULR
En la Ost eoart rit is los exám enes de laborat or io habit uales son norm ales, pero su
realización es necesaria en ciert os casos para el diagnóst ico et iológico o difer encial.
El líquido sinov ial art rósico es de t ipo no inflam at or io: buena v iscosidad, clar o, con
pocas células, a v eces, el núm er o de células puede ser m ay or, generalm ent e
durant e brot es inflam at orios inducidos por cr ist ales cálcicos.
'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDO
El diagnóst ico de Ost eoart rit is no es difícil en pacient es de edad con dolor de
rodillas, r igidez m at inal brev e, deform ación ósea, líquido sinovial no inflam at or io y
ost eofit os en la radiología art icular. Sin em bargo el diagnóst ico puede ser
problem át ico en pacient es sin caract er íst icas t ípicas ya que var ias afecciones se
pueden present ar en for m a sem ej ant e.
Enferm edad por depósit o de cr ist ales de Pirofosfat o de calcio ( CPPD)
En ocasiones es bast ant e difícil de diferenciar, aún con ev idencias de crist ales en el
líquido sinov ial, ay uda la dist r ibución del com prom iso art icular, las art iculaciones
m ás afect adas en la CPPD son:
Rodillas, seguidas por m uñecas, MCFs, hom bros, codos y colum na. El exam en
aislado de una art iculación indiv idual puede ser idént ico de la Ost eoart r it is con la
CPPD.
$UWULWLV5HXPDWRLGHD
La Ost eoart r it is en pacient es de edad m edia, o en ancianos suele ser confundida
con art r it is reum at oidea cuando com prom et e las art iculaciones de las m anos, pero,
ent re ot ras diferencias, el difer ent e pat r ón clínico de com prom iso art icular conduce
al diagnóst ico cor r ect o ( Tabla 1)
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Tabla 1
Diferencias ent re Art r it is Reum at oidea y Ost eoart rit is
Afección
Art iculaciones
prim ariam ent e
afect adas
Art r it is Reum at oidea
Met acarpofalángicas e
I nt erfalángicas prox im ales
Ost eoart r it is
I nt erfalángicas dist ales y
CMC
pulgar es
Nódulos Heberden
Ausent es
Caract er íst icas art icular es
Blandas,
dolorosas
Frecuent em ent e
present es
Duras,
consist encia ósea
Rigidez m at inal
Larga duración ( horas)
Cort a ( m inut os)
Laborat orio
FR posit iv o, VHS y PCR
elev adas
FR negat ivo, VHS y PCR
norm ales
calient es
y
7UDWDPLHQWR
Es im port ant e educar al pacient e sobr e su enferm edad y la ev olución,
reafirm ándole que no lo conducirá a la invalidez inexorablem ent e. El dolor, la
rigidez y la lim it ación funcional ocasionados por la Ost eoart rit is son t rat ables.
El obj et iv o será aliv iar el dolor y m ej orar la función art icular ; se considerarán el
em pleo de fárm acos, la descarga art icular, la adapt ación del m odo de vida del
pacient e a su enferm edad, la diet a, el reposo y el ej ercicio, así com o las
indicaciones del t rat am ient o quir úrgico. La sobr ecarga de una art iculación art rósica
es desaconsej able, pero el pacient e debe m ant enerse act iv o, dent r o de sus
posibilidades.
Son m uy út iles los ej er cicios de m ov ilización art icular en descarga. La act ividad de
una art iculación art r ósica debe ser la suficient e para m ant ener un m argen de
m ov ilidad y un t ono m uscular lo m ás cercanos a la norm alidad, per o sin pret ender
act uar com o si fuese norm al. Es m ej or hacer var ios paseos cort os que uno m uy
largo. Se ev it arán la inm ov ilización prolongada, las escaleras y corr er.
Es recom endable efect uar pausas cort as de reposo escalonadas a lo largo del día,
corr egir la obesidad y el uso de un bast ón en las Ost eoart r it is de los m iem br os
infer ior es.
En la coxart rosis el pacient e se acost ará unos 30 m in por día. El calor local puede
ser de ay uda com o nor m a general.
(OWUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRHVPHUDPHQWHVLQWRPiWLFo.
Se prescribirá par acet am ol com o analgésico y, cuando no sea suficient e, se
ut ilizarán ant iinflam at or ios no est eroidales ( AI NE) , a dosis generalm ent e inferior es
a las em pleadas en la art rit is reum at oidea.
No est á probada la ut ilidad de los llam ados fárm acos condroprot ect ores com o
m odificador es de la ev olución de la enferm edad, per o var ios de ellos, en especial la
Glucosam ina y el Condr oit ín sulfat o t ienen un efect o sint om át ico aliv iando el dolor y
m ej orando la función ar t icular .
Las iny ecciones int raart icular es de cort icoides est án indicadas únicam ent e en los
brot es agudos de la enferm edad, siem pre que no se apliquen m ás de 1 o 2 al año
en una art iculación. Los cort icoides por v ía sist ém ica no t ienen indicación en la
Ost eoart r it is.
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La cirugía est á indicada cuando el dolor y la alt eración de la función art icular se
acent úan, a pesar del t rat am ient o m édico. Las ost eot om ías siguen t eniendo sus
indicaciones, especialm ent e para corr egir ej es ( genu valgo y genu varo) . Las
prót esis se r eservan para los casos con dolor y lim it ación funcional im port ant es,
especialm ent e en cader a y rodillas. El t r at am ient o quir úrgico de la r izoart rosis del
pulgar suele ser la art r oplast ía, pero la art rodesis t am bién t iene sus indicaciones.
BI BLI OGRAFI A RECOMENDADA:
1. - PRI MER ON THE RHEUMATI C DI SEASES, 12 t h Edit ion. 2008.
Klippel John H.
2. - REUMATOLOGÍ A. 1ª Edición. 1995.
Ar is Her nán y Valenzuela Fer nando.
3. – KELLEY´ S TEXTBOOK OF RHEUMATOLOGY ( Edición en español) . 6ª Edición.
2003.
Kelley William .
4. - REUMA. Reum at ología para m édicos de at ención prim ar ia. 1ª edición. 2002.
Sociedad Chilena de Reum at ología.
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