Programa de Becas de Cuidado Infantil de Quality First Solicitud

Programa de Becas de Cuidado Infantil de Quality First
Solicitud Familiar para el Año Fiscal 2014 (Julio 1º de 2013 a Junio 30 de 2014)
Nombre del/la Padre/Madre/Tutor
Domicilio Físico
AZ
Estado
Ciudad
Código Postal
Número Telefónico
Domicilio Postal (si es distinto al domicilio de arriba)
Correo Electrónico (si es aplicable)
Directrices de Ingresos – provisto por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de E.U.A. en 2013
Tamaño de la Familia
200% del Nivel Federal
de Pobreza
1
2
$22,980
$31,020
3
4
$39,060
$47,100
5
6
7
8
$55,140
$63,180
$71,220
$79,260
*Para familias/hogares con más de 8 personas, agregue $4,020 por cada persona adicional.
Número total de padres/madres/tutores en el hogar familiar
Número total de niños y niñas en el hogar familiar
Cantidad del ingreso total antes de deducciones de impuestos más reciente de cada
padre/madre/tutor en la familia (por favor seleccione todas las fuentes que sean aplicables)
Padre/Madre/Tutor #1
Nombre:
Padre/Madre/Tutor #2
Nombre:
Por favor indique la cantidad en el espacio proporcionado y circule qué tan frecuentemente la recibe:
Sueldo total antes de deducciones de impuestos de un empleo pagado
Sueldo total antes de deducciones de impuestos de un empleo pagado
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
Pagos de manutención de menores recibidos
Pagos de manutención de menores recibidos
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
Manutención conyugal (pensión alimenticia) recibida
Manutención conyugal (pensión alimenticia) recibida
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
Ingresos del gobierno o tribales
Ingresos del gobierno o tribales
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
Ingresos del Seguro de Desempleo
Ingresos del Seguro de Desempleo
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
semanalmente/quincenalmente/dos veces al mes/mensualmente/anualmente
Otros ingresos tributables: (por favor describa abajo)
Otros ingresos tributables: (por favor describa abajo)
1. Seleccione cualquier programa en el cual esté participando actualmente su familia:
N/A
AHCCCS
Lista de Espera para Cuidado Infantil de DES
Almuerzo Gratuito
o a Precio Reducido
Estampillas para Alimentos
Vivienda de HUD
Cuidado Infantil de DES
WIC
Programas de Head Start
Otro
KidsCare
2. Indique si usted:
Está pasando por indigencia
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Es padre/madre
Está registrado/a como
adolescente
miembro de la Nación Navajo
Programa de Becas QF de VSUW-Año Fiscal 2014
3. Llene lo siguiente para cada niño/a solicitando el programa de becas.
Sólo se permiten dos (2) becas por hogar familiar.
Tipo de Beca:
Cuidado Infantil o Pre-K
Nombre del/la Niño/a
Fecha de Indique si el/la niño/a ¿Declaró a su hijo/a ¿Su hijo/a participa en el
como dependiente
Nacimiento
tiene cualquier
Programa de Cuidado
necesidad especial en su declaración de de Adopción Temporal?
impuestos más
mm/dd/aaaa
Sí o No
reciente?
Las becas son otorgadas a los sitios de cuidado infantil inscritos en Quality First (QF) para que sean distribuidas a familias elegibles basándose en el criterio de elegibilidad
de la familia formado por First Things First. Las becas no son otorgadas directamente a las familias, por lo tanto no son transferibles (excluye a las becas de la Nación
Navajo). Para recibir una beca, las familias deben llenar esta solicitud, adjuntar la documentación requerida, y entregarla a un sitio de QF participando actualmente en el
programa de becas. Si su hijo/a deja el centro u hogar, usted dará la beca por perdida. Por favor entienda que si desea cambiar a su/s hijo/s a otro sitio de QF, usted
deberá volver a hacer una solicitud en la ubicación deseada, y se le otorgará la beca en dicho sitio. Al firmar esta forma usted también acuerda obedecer las normas del
sitio, incluyendo las normas de asistencia. Ausencias excesivas (10 ó más al mes) pueden resultar en la pérdida de la beca; se harán excepciones en casos de
enfermedades documentadas.
Declaración:
Yo entiendo que la información personal contenida en esta solicitud será reportada a First Things First, revisada en auditorías, compartida con otras agencias estatales
para el cumplimiento del programa, y será usada públicamente en conjunto, tanto a nivel regional como estatal. Yo también entiendo que el financiamiento de becas es
temporal en naturaleza y que yo puedo ser responsable legalmente por cualquier cantidad de dólares recibidos basándose en información falsa. El llenar esta solicitud no
garantiza una beca.
Firma
Nombre en Letra de Molde
Relación con el/la Niño/a
Fecha
Documentación Aceptable
Se requiere que los proveedores mantengan en archivo en la ubicación del sitio la solicitud familiar, verificación de ingresos, comprobante de
ciudadanía y documentos de apoyo de cada niño/a participando en el programa de becas. Dichos artículos serán evaluados a través del año.
*REQUERIDO – El Hogar Familiar es definido por los registros de impuestos: Para la verificación de elegibilidad es necesaria una copia de la declaración
anual de impuestos más actualizada de la familia (pág.1 de la forma de impuestos), con los dependientes listados junto con lo siguiente:
Si está recibiendo cualquier asistencia pública provea documentación de dicha asistencia:
Es aplicable a programas como AHCCCS, KidsCare, Estampillas para Alimentos, Programa de Almuerzo Gratis o a Precio Reducido, etc.
Si el/la padre/madre/tutor está/n trabajando, provea:
*Un mes de talones consecutivos actuales de pago para un mes; o
*Declaración por escrito notariada del empleador, incluyendo los ingresos anuales total antes de deducciones de impuestos o el pago por hora
Si el/la padre/madre/tutor es/son auto-empleado/s, provea:
*Libros contables semanales/mensuales verificando los ingresos total antes de deducciones de impuestos, recibos de ingresos y gastos del negocio de los últimos 3 meses; o
*Declaración firmada y notariada de ganancias y pérdidas
Si el/la padre/madre/tutor/ está/n desempleado/s:
*Si está/n recibiendo beneficios de desempleo, provea una declaración del seguro de desempleo o carta del empleador previo
*Si el/la padre/madre/tutor es tutor/a que se queda en casa, provea una declaración personal firmada
*Si es/son indigente/s sin hogar, provea una declaración firmada de un/a trabajador/a de casos o una declaración personal firmada explicando la circunstancia
*En el caso de indigencia, el requerimiento del registro de impuestos puede no pedirse si no está disponible
Si los padres están divorciados:
* Custodia conjunta – se deben contar los ingresos de ambos padres
* Custodia singular – se deben contar los ingresos del padre o la madre con la custodia física
El/los niño/s recibiendo la beca debe/n ser ciudadano/s o residente/s legal/es de los Estados Unidos. Para verificar esta información, provea:
Certificado de nacimiento o certificado diferido de nacimiento emitido por cualquier estado en los Estados Unidos; pasaporte de E.U.A.; tarjeta del
Seguro Social; certificado de nacimiento de los Estados Unidos en el extranjero; pasaporte foráneo con una visa de los Estados Unidos; forma I-94
con fotografía; documento de autorización de empleo de los servicios de inmigración y ciudadanía de los Estados Unidos o documento de viaje para
refugiado/s; certificado de naturalización de los Estados Unidos; certificado de ciudadanía de los Estados Unidos; certificado tribal de sangre india;
afidávit de nacimiento tribal o de la Oficina de Asuntos Indios.
Debe ser llenado por el/la administrador/a del sitio antes de o en la fecha de la inscripción
Certificación del/la Proveedor/a (Sólo para el uso en el sitio) –
Inicial:
Todos los artículos en la solicitud han sido llenados por el/la padre/madre/tutor
Se ha determinado la elegibilidad: Se han adjuntado los documentos de verificación de ingresos y de apoyo
Se ha verificado la ciudadanía del/la niño/a y se han adjuntado copias
Se ha verificado la edad del/la niño/a (Edades de 0-5, aún no en Kindergarten)
Equipo de Becas para el Cuidado Infantil
de FTF y United Way
*Informe a la familia sobre cualquier cargo no cubierto por el Programa de Becas
Nombre del miembro del personal verificando esta solicitud:
Fecha:
Correo electrónico: [email protected]
Sitio en la Internet: http://azftfscholarships.org/
Línea de Ayuda para Proveedores: (602) 240-6325
Línea de Ayuda para Padres: (602) 240-6324
Fax: (602) 240-6326
NOTA: En el evento de que existan dudas concernientes con el significado del lenguaje aquí usado, la versión en inglés gobernará.
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Programa de Becas QF de VSUW-Año Fiscal 2014