Influencia de la desviación del eje QRS en el plano frontal, sobre la

Alberto Accattoli, Cardiólogo, MP 92287
Alumno del Magíster de Ecocardiografía
* Titulo
Influencia de la desviación del eje QRS en el plano frontal, sobre
la asincronía inter e intraventricular y sobre el movimiento
septal, en los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda.
* Introducción. Estado actual del problema.
El bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) expresa una demora o
interrupción en la conducción del impulso eléctrico en algún sitio de la rama
izquierda o sus ramificaciones, llevando, en la mayoría de los casos, a una
asincronía interventricular (AIE) e intraventricular (AIA) de la activación
ventricular izquierda.(1).
El BCRI benigno es raro, usualmente tarde o temprano la enfermedad
miocárdica se manifiesta. Aun en ausencia de enfermedad demostrable acarrea un
ligero aumento de mortalidad. En casos de cardiopatía, la mortalidad total y súbita
se incrementa hasta 10 veces (2) La mortalidad es mayor en pacientes con eje a la
izquierda con respecto a los pacientes con eje normal, aunque la progresión a
bloqueo aurículo-ventricular en ambos casos es baja (3).
Este bloqueo de rama puede deberse a lesión del tronco de la rama
izquierda o de ambas divisiones simultáneamente. Electrocardiográficamente
estas dos alternativas son indiferenciables, pero pueden indicar condiciones
anatómicas y evolutivas diferentes ya que, en el primer caso (troncular), puede
encontrarse en ausencia de cardiopatía demostrable , en tanto que en el segundo,
siempre acompaña a extensas lesiones miocárdicas (4). En todos los casos, el
BCRI implica una profunda desorganización del complejo QRS.
Los criterios electrocardiográficos que definen al BCRI, según datos de la
bibliografía (1-5), son los siguientes: duración del complejo QRS igual o mayor
de 0.12 segundos, ausencia de onda q en las derivación D1 AVL V5 y V6,
complejos rS o QS en V1 V2, ondas R anchas y melladas en D1 AVL y
precordiales izquierdas, trastornos del ST-T generalmente oponentes en V1 V2 y
V5 V6.
Ecocardiográficamente el BCRI se manifiesta como un movimiento
anormal septal en el registro modo M.(6) Sin embargo, existe una amplia
variabilidad en dicho trastorno de motilidad, observándose en algunos casos de
BCRI, un movimiento septal normal, desde el punto de vista ecocardiográfico
1
modo M, indistinguible de los pacientes con conducción cardiaca normal; en
otros casos, una o múltiples oscilaciones del septum en su posición sistólica y/o
diastólica, y, en casos extremos, un movimiento paradojal septal. (7-8)
Aun no existe una clara explicación para este grado de variabilidad aunque
algunas teorías tratan de explicarlo (9-10). En la figura 1 se describe una de ellas.
En el BCRI, la contracción del ventrículo derecho (VD) ocurre mas temprano que
la sístole del ventrículo izquierdo (VI) y esta asociada con un abrupto
desplazamiento del septum hacia el VI (periodo de contracción isovolúmica del
VD) (flecha1). La eyección pulmonar ocurre durante la contracción isovolúmica
del VI y produce un desplazamiento del septum hacia el VD (flecha 2). Durante la
simultánea eyección de ambos ventrículos el movimiento septal es usualmente
plano o paradojal (flecha 3). La sístole del VI continua luego del cierre de la
válvula pulmonar y esta asociada con desplazamiento del septum dentro del VD
(flecha 4). El desplazamiento del septum de nuevo hacia el VI ocurre con la
apertura tricuspídea (flecha 5) y es revertido luego de la apertura mitral (flecha 6).
Un nuevo desplazamiento del septum hacia el VD, ocurre con la sístole auricular
(flecha 7).
Figura 1: VD: ventriculo derecho, VI: ventriculo izquierdo.
Por lo tanto las oscilaciones que ocurren en el BCRI pueden de hecho estar
relacionadas a la asincronía de, contracción , eyección, fin de sístole y de diástole
entre ambos ventrículos.
La magnitud y dirección del movimiento sistólico septal parecen estar
asociados con la relación : duración llenado VD/ duración llenado VI. Los
pacientes con una mayor relación de este tipo (indicador de mayor asincronía),
tienden a tener un movimiento septal paradojal (9).
Sin embargo, como ya fue comentado, hay una marcada variabilidad en la
ocurrencia de este trastorno. En una casuística de Grines et al., de 18 pacientes
con BCRI, 2 pacientes tuvieron movimiento septal normal, uno marcado
2
movimiento paradojal y el resto un trastorno de motilidad , como el anteriormente
descripto en la figura, con múltiples oscilaciones (9).
Algunos estudios han concluido que la posición y forma del septum esta
determinada por el gradiente de presión transeptal interventicular. La reversión de
este gradiente resulta en desplazamiento septal dentro del VI durante la diástole y
movimiento paradojal septal durante la sistole.(11)
Con respecto a la activación electrica del VI, está alterada desde su
comienzo. Desaparece el vector septal izquierdo normal, al interrumpirse la
conducción por la rama izquierda. En su reemplazo se registra el vector septal
derecho con una dirección inferior anterior e izquierda. Posteriormente se registra
un vector de activación que comienza en la región antero-apical septal izquierda y
avanza en dirección posterior e izquierda. Con la aparición de este vector se inicia
la activación del miocardio septal izquierdo en forma aberrante y en sentido
opuesto al habitual, es decir desde el espesor parietal al endocardio izquierdo.
Esto genera un marcado enlentecimiento en el registro del complejo QRS.
Las fuerzas finales representan la activación parietal izquierda con una dirección
izquierda y superior (4).
Como se ha expuesto en los pacientes con BCRI la activación ventricular
derecha comienza y es completada antes que la activación ventricular izquierda.
La activación ventricular izquierda comienza a nivel del septum interventricular y
desde allí se extiende al resto de los segmentos de dicha cámara.
Según los datos de la bibliografía, en estos pacientes, la activación mas
tardía se produce en la pared lateral en un 35 a 67% de los casos, en la pared
anterior en un 26%, en la posterior en un 23% y en la septal inferior en 16% de los
casos (12). En otra casuística la pared lateral del VI fue la mas retrasada en el 89%
del los casos (13)
Por lo tanto, en los pacientes con BCRI, suele existir una activación
cardíaca anormal, con una activación precoz septal y una mas tardía en otros
segmentos del ventrículo izquierdo, aunque no en todos los casos ocurre de esta
manera, y, en un pequeño porcentaje, puede, el septum ser la pared mas retrasada,
sin que exista una clara explicación para ello.
Esta activación anormal, con un segmento precediendo a otro, acontece
para lo que se conoce como asincronía intraventricular (AIA), la cual tiene
influencia en la función ventricular regional y global, en la evolución y pronostico
y en la respuesta a la terapia de resincronización (13-14-15-16)
La diferencia del tiempo de activación entre ambos ventrículos se conoce
con asincronía interventricular (AIE) , que suele estar alterada también en el
BCRI.
3
Esta ultima ha sido evaluada a través de Doppler tisular (DT ) comparando
la duración del intervalo entre el inicio del complejo QRS, en el registro del ECG
simultaneo, y la onda sistólica tisular, entre la porción basal de la pared libre de
VD y el segmento mas retrasado (usualmente la pared lateral) del VI (17-18) .
En una revisión sobre métodos ecocardiográficos para seleccionar
candidatos para terapia de resincronizacion, Flachskampf et al, proponen como
alternativa la medición de AIE como la relación entre el tiempo al pico de la pared
basal de VD y el tiempo al pico de la pared lateral.(19). Precisamente, en el
estudio YU et al, se utilizo esta metodología.(20)
La AIA se puede medir con la misma técnica entre el segmento mas
precoz y el mas retrasado del VI.
El grado de AIA y AIE puede ser diferente entre los pacientes con el
mismo trastorno eléctrico de conducción intraventricular.
Algunas variables han sido relacionadas a estas variaciones en la AIA
como se detalla en el articulo de Bader et al., donde, la anchura del complejo QRS
mayor de 140 milisegundos, influiría significativamente en un mayor grado de
asincronía en la activación (12).
La ubicación del eje eléctrico cardiaco en el plano frontal es una de las
variables que no se investigado como condicionante de la variabilidad en la
activación inter e intraventricular.
El eje eléctrico es el producto de los tres vectores principales de activación
cardiaca y es considerado normal cuando se ubica entre los 0 y 90º o entre -30 y
90º en el plano frontal, según diferentes autores (1, 4, 5).
La dirección del eje eléctrico es determinada por la interacción de 3
factores: la posición anatómica del corazón, las propiedades del sistema de
conducción y las propiedades de activación del miocardio. En la practica la
posición anatómica contribuye relativamente poco a la desviación de eje (5) . La
influencia de los otros factores descriptos parece ser mas importante.
Una desviación de eje QRS frontal a la izquierda puede observarse en
individuos obesos o brevilíneos, pero es en general un signo de hipertrofia o
agrandamiento del VI.
En el caso de BCRI, desplazamientos acentuados del eje QRS frontal hacia
la izquierda sugiere, adicionalmente, bloqueos parietales por cardiopatía asociada,
habitualmente con hipertrofia ventricular izquierda.(4)
Los pacientes con BCRI, pueden tener un eje QRS normal en el plano
frontal (-30 a 90º) o pueden tener un eje desviado a la izquierda (-30 a –90º),
siendo igual de frecuentes ambos casos (5) Otros autores, , también consideran
4
estos puntos de corte del eje, en su trabajos, para definir la orientación del mismo.
(22)
Aparentemente la desviación del eje a la izquierda no tendría influencia en
la función ventricular medida por fracción de eyección (FE) , como sí la tendría la
duración del complejo QRS (21), pero podría implicar un mayor grado de
enfermedad cardiaca orgánica (22-23).
La desviación de eje a la izquierda tuvo, en un estudio, una sensibilidad
del 41% y especificidad del 91% para la presencia de enfermedad cardiaca
orgánica (22) Además algunos estudios indican, que los pacientes con BCRI con
eje a la izquierda tendrían una prolongación de la conducción infra- hisiana (24)
Sin embargo tal desviación del eje QRS a la izquierda, no ha sido
estudiada como variable que influencie el grado de AIA, AIE y movimiento septal
en pacientes con FE normal.
La desviación del eje a la izquierda podría indicar un mayor grado de
hipertrofia, dilatación o desorganización de las fibras miocárdicas del VI, lo cual
influiría en la asincronía intra y/o interventicular y en el movimiento septal.
Si como se explico anteriormente, la activación del VD más precoz,
sumado a la mayor relación llenado VD/VI tiene influencia en el gradiente
transeptal, es lógico pensar que estos parámetros influencian una mayor AIE. A su
vez una mayor masa asociada a hipertrofia o agrandamiento VI sugerido por el eje
a la izquierda, influenciarían un mayor grado AIA.
Este aspecto podría ser estudiado por intermedio de ecocardiografía modo M y
Doppler Tisular .
De existir estas diferencias en la AIA, AIE y movimiento septal con
respecto a la desviación del eje QRS, esto podría tener implicancias evolutivas y
terapéuticas.
La desviación del eje a la izquierda podría indicarnos un subgrupo de
pacientes en los cuales, aun con FE normal, existe un grado mayor de AIA, AIE y
movimiento anormal septal.
Por lo tanto el objetivo seria observar diferencias entre los pacientes con
bloqueo completo de rama izquierda con desviación a la izquierda del eje QRS en
el plano frontal y con eje normal, con respecto al grado de asincronía inter e
intraventricular , y sobre el movimiento septal , a través del registro eco modo M
y la medición del tiempo de acoplamiento electromecánico con Doppler Tisular .
5
* Hipótesis.
Los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda con eje QRS
normal en el plano frontal, tienen significativamente menos asincronía inter e
intraventricular y menor alteración en el movimiento septal, que los pacientes con
bloqueo completo de rama izquierda con desviación del eje QRS a la izquierda.
* Material y métodos.
Tipo de estudio:
Se trató de un estudio prospectivo, donde se seleccionaron pacientes
mayores de 18 años de la población general que concurrieron al Servicio de
Cardiología con BCRI en el registro electrocardiográfico de superficie. Las
características que definieron BCRI fueron las siguientes:
1) duración del complejo QRS igual o mayor de 0.12 seg
2) ausencia de onda q en las derivación D1 AVL V5 y V6
3) complejos rS o QS en V1 V2
4) ondas R anchas y melladas en D1 AVL y precordiales izquierdas
5) trastornos del ST-T generalmente oponente en V1 V2 y V5 V6
Esta población fue dividida en dos grupos, de acuerdo a si presentaban eje
QRS en el plano frontal, normal (-30 a 90º) o desviado a la izquierda (-30 a –90º)
de acuerdo a los criterios existentes en la bibliografía (4).
Todos los pacientes tuvieron función sistólica ventricular izquierda
normal, definida por una fracción de eyección mayor de 0.50.
Fueron excluidos los pacientes con FE menor de 0.50 y con antecedentes
de infarto de miocardio previo, valvulopatías severas, miocardiopatías dilatada,
hipertrófica o restrictiva previamente establecidas, pacientes con marcapaso, con
trastornos del ritmo cardíaco (ej. Fibrilación auricular) o cualquier trastorno de
conducción auriculo-ventricular o intraventricular diferente del BCRI.
Además se seleccionó una población para ser usada como control, sin
patología cardiaca evidente y con conducción cardiaca normal desde el punto de
vista electrocardiográfico,
Lugar de realización:
El estudio se realizó en dependencias de la Clínica Colon de Mar del
Plata , comenzando a partir de Abril del 2006 .
6
Técnica de evaluación:
Se realizó un ecocardiograma Doppler color completo en todos los
pacientes de acuerdo a las guías de la American Society of Echocardiography
(25).
Se midió FE por el metodo de Simpson (en 4 y 2 cámaras) y masa por la
formula de Devereux, (26), esta ultima corregida por superficie corporal o sea
índice de masa ventricular izquierda (IMVI).
El movimiento septal fue visualizado en el registro modo M y registrado a
una velocidad de 100 milímetros por segundo, observándose su posición y
oscilaciones durante la sístole y diástole. Se realizó una evaluación cualitativa del
tipo de movimiento, clasificándolo como: 1, para movimiento normal, 2 para
movimiento anormal típico con oscilaciones y 3 para movimiento francamente
paradojal. Las figuras 2 y 3 muestran ejemplos del movimiento anormal tipico y
del movimiento paradojal.
Figura 2: Ejemplo de movimiento anormal septal típico del BCRI.
7
Figura 3: Ejemplo de movimiento paradojal septal en el cual la contracción septal
ocurre prácticamente en diástole en franca asincronía con la contracción de pared
posterior.
A través de la técnica de Doppler Tisular y en un analisis off-line de las
curvas de velocidad se midió el intervalo de acoplamiento electromecánico (inicio
del complejo QRS- pico de onda s tisular) en las porciones basales de, la pared
libre del VD, septum y pared libre lateral del VI.
Esta evaluación se realizó con DT en la vista apical de 4 cámaras para
observar la pared libre del VD, el septum y la pared lateral del VI. En cada una de
estas paredes se colocó la muestra de volumen Doppler en los segmentos basales ,
analizándose por lo tanto 3 segmentos en total .
En la representación de curvas de velocidad, se identificó la onda sistólica
principal (posterior a la onda representativa de la contracción Isovolúmica
sistólica) y se midió el intervalo desde el inicio del complejo QRS en el ECG
simultaneo, hasta el pico de la onda S del registro tisular (como representante del
acoplamiento electro-mecánico regional) en los tres segmentos descriptos. La
diferencia de tiempo entre el segmento de activación mas precoz en el VI y el
segmento mas retrasado se definió como AIA (13). La diferencia de tiempo entre
la pared libre del VD y la pared mas retrasada del VI se definió como AIE. En las
figuras 4 y 5 se muestran ejemplos.
8
Figura 4: Ejemplo de normal sincronía entre los tres segmentos analizados.
Obsérvese que las tres curvas hacen su pico sistólico al mismo tiempo. La curva
naranja corresponde a la pared basal del VD, la lila al Septum y la blanca a la
pared basal del VI.
Figura 5: Ejemplo de asincronía inter e intraventricular. En el trazado central se
observa que las curvas correspondientes a Septum (lila) y pared lateral del VI
(blanca) hacen su pico sistólico mas tardíamente que la curva de la pared lateral
del VD (naranja).
9
Las mismas mediciones de DT se realizaron en el grupo control, con
conducción cardiaca normal y sin evidencia de cardiopatía, en los cuales a través
de la medición de la media +/- un desvío estándar de las distintas velocidades, se
pudo establecer el limite de asincronía inter e intraventricular, propio de los
corazones normales, por encima de las cuales se consideraron significativamente
elevados estos parámetros (12)
Todas estas mediciones se realizaron con el equipamiento disponible en la
institución ( Esaote My Lab 50)
Análisis estadístico
Para comparar la asincronía inter e intraventricular entre los casos con eje
normal, eje a la izquierda y controles, el análisis estadístico fué realizado
utilizando los siguientes programas: Epi Info. 3.5.1; XL Statistics y XLSTAT
7.5.2.
Las variables cuantitativas se analizaron utilizando el test de T y se testeó
la normalidad de la dispersión de los datos con los tests de Shapiro-Wilk y de
Anderson-Darling. Los resultados se expresaron como media y desviación
estándar o medianas y limites intercuartilos según corresponda. Se realizaron tests
de correlación para asociación de dos variables numéricas y se expresaron los
valores como coeficiente de correlación y se otorgo significación al nivel de p<
0,05.
Se realizaron las pruebas de Chi2 para el cruce de dos variables cualitativas
y para comparación de una variable cuantitativa dependientes con una variable
cualitativa independiente, se aplicaron los test correspondientes en función de las
diferencias entre las varianzas de acuerdo al test de Bartlett, utilizandose ANOVA
para varianzas similares o Mann-Whitney/Wilconxon (Test de Kruskal-Wallis
para dos grupos) cuando las varianzas fueron heterogéneas. El nivel de
significación requerido fue de una p<0,05.
Parte de las imágenes adquiridas fueron analizadas por 2 observadores
independientes y por el mismo observador dos veces para obtener valores respecto
a la consistencia de las mediciones.
*Resultados:
Se estudiaron un total de 48 pacientes con BCRI, 26 con eje QRS normal y
22 con eje QRS desviado a la izquierda.
Las variables demográficas , electrocardiográficas y las mediciones
ecocardiográficas fueron estadísticamente similares entre ambos grupos
10
DATOS DEMOGRAFICOS, ELECTRO Y
ECOCARDIOGRAFICOS
EJE N
EJE I
EDAD
MUJERES
QRS
MASA
DDVI
DSVI
SEPTUM
P. POST.
FE
HTA
64 +/- 13,5
63 +/-11,4
65%
128 +/-12
156 +/-50
50 +/- 6.7
33 +/-5.8
12,4 +/- 2.2
11.7 +/- 2.3
60 +/- 9.3
130 +/-13
164 +/- 46
50 +/- 6.0
34 +/-6.7
12.2 +/- 1.9
11.8 +/- 1.6
61 +/- 8.2
70%
P
NS
68% NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
72% NS
Tabla 1: Características basales de ambos grupos. Valores promedio.DDVI:
diámetro diastólico del VI, DSVI: diámetro sistólico del VI. FE; fracción de
eyección del VI. HTA: hipertensión arterial. NS: diferencia estadísticamente no
significativa. EJE N: eje normal. EJE I: eje a la izquierda.
Distribución del eje QRS:
De los 48 pacientes estudiados, 26 ( 54,17%) presentaban eje QRS normal
y 22 (45.83%) eje desviado a la izquierda.
IZQUIERD
A
46%
NORMAL
54%
Figura 6: porcentajes de casos con eje QRS normal (54%) y eje QRS a la
izquierda (46%).
11
Asincronia interventricular e intraventricular en los controles:
La media de AIE en los controles fue 9 +/- 6 mseg. La media de AIA fue
7 +/- 5 mseg.
Comparacion de asincronia interventricular entre controles y
casos
Hubo diferencia estadísticamente significativa de las medias de AIE entre
controles y casos con BCRI en general.
La media de AIE en los casos con BCRI fue 48,3 +/- 59 mseg. En los
controles fue 9,1 +/- 5 mseg. Valor de p: 0.0072.
Figura 7: relación en cuanto a asincronía interventricular (INTER, en la figura, en
milisegundos) entre casos con BCRI y controles.
Comparación de asincronía intraventricular entre controles y
casos
Hubo diferencia estadísticamente significativa de la AIA entre controles y
casos con BCRI.
12
La media de AIA en los casos con BCRI fue 38 +/- 54 mseg. En los
controles fue 7 +/- 5 mseg. Valor de p: 0.0094.
Figura 8: relación en cuanto a asincronía intraventricular (INTRA en mseg., en la
figura) entre casos con BCRI y controles.
Reuniendo los dos grupos de BCRI, es decir los 48 casos en total, el 58%
presentó AIE, el 48% presentó AIA y el 84% presentó movimiento anormal
septal. La coincidencia de AIE y AIA en el total fue de 47%.
Comparación de asincronía interventricular entre eje normal y
eje a la izquierda:
En los pacientes con eje normal la diferencia de tiempo promedio entre el
pico sistólico del VD y la pared mas retrasada del VI fue: 227 +/- 53 mseg.para el
VD vs 271+/-58 mseg. para el VI. Diferencia: 44 mseg.
En los pacientes con eje a la izquierda los mismos parámetros fueron:
189+/-61 mseg. para el VD vs 239+/-65 mseg. para el VI. Diferencia: 50 mseg.
Siendo las varianzas homogéneas, se tomo como válido el test de ANOVA
13
Las diferencia entre estos dos valores (44 vs 50 mseg,) no fue estadísticamente
significativa. Valor de p: 0.71.
INTER
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
NORMAL
IZQUIERDA
EJE
Figura 9: relación en cuanto a asincronía interventricular (INTER en mseg., en la
figura) entre casos con eje QRS normal y casos con desviación del eje a la
izquierda.
Comparacion de asincronía intraventricular entre eje normal y
eje a la izquierda:
En los pacientes con eje normal la diferencia de tiempo entre el pico
sistólico de la pared mas precoz del VI y la mas tardía fue: 241+/-55 mseg. para la
mas precoz vs 271+/-58 mseg. para la mas tardía. Diferencia: 30 mseg.
En los pacientes con eje a la izquierda los mismos parámetros fueron:
192+/-59 mseg. para la mas precoz vs 239+/- 65 mseg. para la mas tardía.
Diferencia: 47 mseg.
La diferencia entre estos dos valores (30 vs 40 mseg) no fue
estadísticamente significativa. Valor de p: 0.57.
14
80
INTRA
70
60
50
40
30
20
10
0
NORMAL
IZQUIERDA
EJE
Figura 10 : relación en cuanto a asincronía intraventricular (INTRA en mseg, en la
figura) entre casos con eje QRS normal y casos con desviación del eje a la
izquierda.
Movimiento anormal septal
La prevalencia del movimiento aormal septal típico con multiples
oscilaciones fue: 88% en el grupo eje normal y 81% en el grupo eje a la izquierda
(diferencia no significativa). En el resto de los pacientes el movimiento septal fue
normal. No hubo casos de movimiento septal paradojal.
120
100
%
80
60
40
20
0
1
NORMAL
2
IZQUIERDA
Figura 11: porcentaje de movimiento anormal septal (en azul) entre casos con eje
QRS normal y eje desviado a la izquierda.
15
Correlación entre el ancho del QRS y asincronia interventricular
No se pudo establecer una correlación entre el ancho del complejo QRS y
el grado de asincronía interventricular. Los casos con mayor anchura del complejo
QRS no mostraban mayor asincronía interventricular. Coeficiente de correlación :
014. Valor de p: 0.31.
Figura 12: ausencia de correlacion entre asincronia interventricular (INTER en
mseg, en la figura ) en ordenadas y anchura del QRS en mseg., en abscisas.
Correlación entre el ancho del QRS y la asincronía
intraventricular
Tampoco hubo correlación entre estas dos variables. Es decir los casos con
mayor anchura del complejo QRS no mostraban mayor asincronía
intraventricular. Coeficiente de correlación 0.04. Valor de p: 0.77.
16
Figura 13: ausencia de correlacion entre asincronia intraventricular (INTRA en
mseg., en la figura) en ordenadas y ancho del QRS en mseg., en abscisas.
Correlación entre orientación del eje y el indice de masa
ventricular izquierda
Las media de IMVI del grupo eje normal fue 160 +/- 49 gramos/ m2 de
superficie corporal, mientras que la media del grupo eje a la izquierda fue 160 +/51 gramos/ m2. La diferencia no fue estadísticamente significativa. Valor de p:
0.95.
Figura 14: ausencia de correlación entre la orientación del eje QRS y el IMVI.
17
Correlación entre fraccion de eyeccion ventricular izquierda y la
asincronia interventricular:
No hubo correlación entre la FE del VI y el grado de asincronia
interventricular.
Coeficiente de correlación: 0.035. Valor de p: 0.81.
90
FE = -0,005 INTER + 61,083
80
70
FE
60
50
40
30
20
10
0
0
50
100
150
200
250
300
INTER
Figura 15. ausencia de correlación entre FE (en porcentaje) y asincronía
interventricular (INTER en mseg.,en al figura)
Correlación entre fracción de eyección del ventriculo izquierdo y
la asincronía intraventricular:
No se observo correlación entre ambas variables. Coeficiente de
correlación: 0.010. Valor de p: 0.94.
90
FE = 0,002 INTRA + 60,771
80
70
FE
60
50
40
30
20
10
0
0
50
100
150
200
250
300
INTRA
Figura 16: ausencia de correlación entre FE (en porcentaje) y asincronía
intraventricular (INTRA en mseg. en al figura)
18
Variabilidad intra e interobservador
Los distribución de los valores de las mediciones fue testeada en cuanto a
su distribución, observándose que esta no era normal, no aplicando por lo tanto la
utilización de correlación lineal de Pearson.
Los valores fueron convertidos a variables categóricas de acuerdo a los
límites de normalidad aceptados como máximos (20 ms), y se aplicó el coeficiente
de correlación Kappa como medida de concordancia entre las mediciones intra e
inter obsevador.
El indice Kappa promedio de las correlaciones intraobservador fue de 0,9 ,
al igual que el promedio de dicho índice en la concordancia interobservador
(0,9).
El valor de Kappa mas bajo fue de 0,8, obtenido en la concordancia
intrerobsrvador AIE1 AIE 3.
*Discusion
Ambos grupos de casos con BCRI, resultaron ser homogéneos en cuanto a
las características demográficas, electrocardiográficas y ecocardiográficas. Se
trató de individuos con índice de masa ventricular izquierda aumentada, según los
nuevos criterios de medición de la misma, y con hipertrofia leve de tipo
concéntrico (25) Con eje QRS normal el 70% eran hipertensos y con eje QRS a la
izquierda el 72 % de los casos.
La distribución del eje fue coincidente con los datos de la bibliografía, es
decir aproximadamente un 50% para cada grupo (5). En el presente estudio fue
54% para eje QRS normal y 46% para eje QRS desviado a la izquierda.
Como era esperable ambos grupos presentaron AIE y AIA , en grado
significativo con respecto al grupo control, coincidente con la presencia de BCRI
y el trastorno de activación que éste produce (27). Esta conclusión se obtuvo a
partir de la comparación con las medias del tiempo al pico ( QRS- pico S) de los
segmentos en estudio, del grupo control. Esta metodología fue utilizada en el
estudio de Bader et al (12) .En los controles tanto la AIE como la AIA estuvieron
por debajo de los 20 mseg. Estos valores son coincidentes con los descriptos en la
literatura.
En un estudio en corazones normales las diferencias regionales de retraso
electromecánico estuvieron en el orden de los 10 a 20 milisegundos (28)
19
El aspecto mas importante del presente trabajo es que no se observaron
diferencias de la AIE, AIA y movimiento anormal septal, entre el grupo eje QRS
normal y el grupo con eje QRS a la izquierda. Evidentemente, al menos como lo
sugiere este estudio, como aspecto aislado la desviación del eje no parece tener
influencia en la asincronía en general, cuando las otras variables (electro y
ecocardiográficas) son similares en ambos grupos poblacionales. La desviación
del eje a la izquierda en este caso estaría reflejando un trastorno meramente
eléctrico, no acompañado por anomalías estructurales suficientemente graves,
como para influenciar un mayor grado de asincronía.
En la literatura se ha intentado dar una explicación sobre el origen de la
desviación del eje a la izquierda en el BCRI. En un trabajo con anatomía
patológica de corazones con BCRI, Havelda y col (31), describen diferentes
mecanismos : un retraso adicional en la conducción del fascículo anterior
izquierdo o bien la ausencia de fuerzas vectoriales, inferiormente dirigidas ,
debidas a perdida de tejido en cara inferior del miocardio, como ocurriría en caso
de un infarto de cara diafragmática. En el presente estudio los pacientes con
antecedentes infarto fueron excluidos, por lo cual este mecanismo ultimo citado,
no tendría lugar.
El porcentaje de movimiento anormal septal fue elevado en los dos grupos,
88% en el grupo con eje normal y 81% en el grupo con eje a la izquierda. Esto es
coincidente con la casuística de Grines et al., en la cual el 83% de los pacientes,
mostró movimiento anormal septal (9). En el presente estudio no hubo casos de
movimiento paradojal septal en ninguno de los dos grupos. En el estudio de
Strassberg et al en el grupo eje a la izquierda, el 65% de los pacientes tuvieron
este tipo de trastorno, contra el 7% en el grupo eje normal (8).
Es dificultoso encontrar una explicación de porqué en el presente trabajo
no se observaron casos de septum paradojal, sobre todo en el grupo eje a la
izquierda.
En general cuando existe movimiento paradojal septal hay deterioro de la
función sistólica del VI, por la severa asincronía que este trastorno produce (929).
Además hay evidencias que en pacientes con movimiento paradojal septal
existe un trastorno de la perfusión septal, puesto de manifiesto por estudios con
Talio 201, lo cual probablemente deteriora aun mas la función sistólica ventricular
(30). En el presente trabajo, al elegir pacientes con función sistólica normal como
criterio de inclusión, pudieron haber quedado afuera los pacientes con septum
paradojal por tener deterioro de la misma. Precisamente en el trabajo de La Canna
et al, los pacientes con movimiento paradojal septal mostraron un defecto fijo en
la captación de Talio 201 como evidenciando un daño septal mas severo, a
diferencia de los pacientes con movimiento normal o anormal típico donde no
hubo defectos o estos fueron reversibles (30) Por lo tanto es probable que deba
20
existir una alteración miocárdica septal mas severa para generar el movimiento
paradojal del mismo.
La AIA y la AIE se han relacionado, en la literatura, con el ancho del
QRS. Ghio S. et al, relacionan la duración del QRS con la AIE, pero a su vez
dicen que no hubo diferencias significativas de AIA, entre QRS mayor de 150
milisegundos, con respecto al grupo de 120 a 150 milisegundos (32) Bader
sugiere que la AIA seria mas significativa con un QRS mayor de 140
milisegundos (10) En un articulo de Bleker et al, un 30 a 40% de pacientes con
QRS mayor de 120 milisegundos no mostraban AIA (33) También en un artículo
de Emkanjoo et al, se llega a esta conclusión.(34). Sin embargo en el trabajo de
Mehmet M. et al., hubo una débil correlación entre la duración del QRS y el
retraso septal/lateral (AIA), en pacientes con BCRI aislado, como es el caso de los
pacientes del presente estudio (35).
En el trabajo de Prinzen y Auricchio , estos autores, describen que la
activación del VI en el BCRI sigue una forma de U comenzando en el septum y
rodeando la punta del VI para terminar en la cara inferior del mismo. Este patrón
de activación es generado por una línea de bloqueo funcional orientada de la base
a la punta del VI. La localización, y la longitud de las líneas de bloqueo son
altamente variables. La línea de bloqueo es predeciblemente localizada en cara
anterior del VI cuando la duración del QRS es mayor de 150 milisegundos y por
lo tanto existe una gran área de conducción retrasada en cara lateral donde se
encuentra la vena lateral. Es, en estos casos, en los cuales la terapia de
resincronización ha tenido tasas de éxito de mas del 90%. En contraste en
pacientes con QRS menos de 150 milisegundos parece haber una línea de bloqueo
mas pequeña localizada en la región lateral del VI y en estos casos la efectividad
de la resincronización no seria tan elevada.(28) En el presente estudio la duración
del QRS promedio en ambos grupos fue relativamente pequeña, 128
milisegundos y 130 milisegundos para el grupo de eje normal y el grupo de eje a
la izquierda respectivamente. Esto podría explicar la ausencia de correlación entre
los diferentes grados de anchura del QRS y el grado de AIA o AIE. También Bax
J. et al, coinciden en que la AIA estaría en relación con el ancho del QRS: 27%
para menos de 120 milisegundos, 60% para 120-150 milisegundos y 70% para
mayor de 150 milisegundos.(13) En el presente trabajo solo hubo 3 pacientes con
QRS mayor de 150 milisegundos, uno en el grupo eje normal y dos en el grupo
eje a la izquierda, lo cual no permite sacar mayores conclusiones.
Evidentemente tampoco en el presente estudio la desviación del eje tuvo
influencia en la duración del QRS como lo sugieren Paradihis y Dingra (22-23)
ya que la duración del complejo citado, fue prácticamente igual en ambos grupos
como lo indica la comparación de las características basales en ambas
poblaciones.
En el presente trabajo, los pacientes con eje a la izquierda no tenían mayor
índice de masa ventricular izquierda, hipertrofia o alteraciones estructurales
cardiacas, que los pacientes con eje normal a diferencia de lo que señalan algunos
21
datos de la literatura, como ya fue destacado en la introducción. Esta situación
podría explicar la ausencia de mayor AIA en el grupo eje a la izquierda.
No hubo correlación en este trabajo, entre fracción de eyección ventricular
izquierda y la AIA, considerando que el rango de FE, partía de un valor normal.
En el trabajo de Mehmet et al, hubo una relación entre la AIA y la FE en
pacientes con BCRI aislado con función sistólica ventricular izquierda preservada
cuando se los comparaba con pacientes sin este trastorno de conducción.(35) Una
explicación para la diferencia con el presente trabajo podría ser que, en el estudio
de Mehmet et al., la AIA promedio entre septum y pared lateral del VI fue 55
milisegundos, superior al promedio entre ambas poblaciones del presente estudio
que fue de solo 38 milisegundos. Es posible que en el presente trabajo el pequeño
grado de AIA (38 mseg) del grupo BCRI, aunque diferente significativamente de
los controles, no haya sido suficientemente prolongada, como para provocar un
deterioro de la FE VI, en este grupo.
Tampoco hubo diferencias significativas en el presente trabajo entre AIE y
FE. Como se expreso anteriormente el mayor grado de AIE coincide o esta
asociado a movimiento paradojal septal, y, en estos casos, es probablemente
evidente un mayor deterioro de la FE VI.
En trabajos previos, la relación entre función sistólica ventricular izquierda
y eje a la izquierda ha sido controversial. Mientras Dingra et al y Parharidis et al,
dicen que el eje a la izquierda esta asociado a enfermedad cardiaca orgánica,
mayor edad, síntomas , insuficiencia cardiaca y enfermedad del sistema de
conducción (22-23), Mithilesh Kumar Das et al, analizando 300 pacientes, no
encuentran relación entre eje a la izquierda y fracción de eyección, aunque sí ,
entre ésta y la duración del QRS (21). En el presente trabajo el promedio de FE
del VI fue similar en ambos grupos..
Queda en el ámbito especulativo, si, en poblaciones con disfunción
ventricular izquierda o mayor masa, la desviación del eje a la izquierda tiene
mayor influencia en la asincronía ventricular izquierda.En los estudios donde se
ha evaluado la efectividad de la terapia de resincronizacion en pacientes con QRS
mayor de 120 mseg, no se ha realizado, hasta ahora, un analisis de la influencia de
la desviación del eje con respeto al grado de asincronia (36-37-38)
Según los resultados del presente trabajo, el eje a la izquierda no tendría
relevancia, en cuanto a las alteraciones de la activación miocárdica, para
diferenciar 2 poblaciones con BCRI con igual estructura cardiaca, fracción de
eyección y duración del QRS.
22
*Limitaciones
El escaso número de pacientes enrolados puede considerarse como una
limitación del estudio, pero es necesario considerar que es dificultosa la selección
de pacientes con BCRI con función función sistólica normal y que no reúnan los
criterios de exclusión establecidos.
Podría considerarse una limitación el haber analizado únicamente dos
paredes del ventrículo izquierdo (septal y lateral) para el análisis de asincronía
intraventricular, teniendo en cuenta que otras paredes (anterior o inferior) pueden
estar mas retrasadas en la activación. La decisión de proceder de esta manera se
basó en numerosos trabajos que han definido el retraso septal-lateral como
principal representante de asincronía intraventricular.
Actualmente nuevas tecnologías, como el Eco 3D o la resonancia nuclear
magnética, con mayor alcance que la tecnología usada en este estudio, permiten
un análisis mas preciso de la asincronía en los distintos segmentos del ventrículo
izquierdo, lo cual puede tener implicancias diferentes en cuanto a los resultados.
(39)
*Conclusion
En el presente estudio no se encontraron diferencias, desde el punto de
vista ecocardiográfico, en asincronía inter o intraventricular o movimiento
anormal septal, entre los pacientes con BCRI con eje QRS normal y los pacientes
con eje QRS a la izquierda.
23
*Bibliografia
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39) Takeuchi M.et al, Assessment of left ventricular dissinchrony with realtime 3-dimensional echocardiography. JASE ,20:1321. 2007.
Agradecimientos :
Al Prof. Dr. Eduardo Escudero, por su paciencia y dedicación, en la
corrección y asesoramiento de mi trabajo.
A mi amigo, el Dr. Marcelo Rodriguez, por su invaluable asesoramiento
en el tratamiento estadístico del trabajo.
A mis profesores del Magister de Ultrasonido en Cardiología, por su
aliento constante para mi continua superación profesional.
A mis compañeros del Magister de Ultrasonido en Cardiología (20062007), por haberme hecho vivir momentos inolvidables.
A mi Madre, por su continuo aliento hacia el estudio y mi superación
personal.
A mi querida Facultad de Medicina de la UNLP, a la cual le debo gran
parte de lo que soy.
La Plata, Julio del 2010.
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