Mioclonías y epilepsia - Revista de Neurología

J.
SALAS-PUIG
XXXVIII
REUNIÓN ANUAL DE LA SENFC
Mioclonías y epilepsia
J. Salas-Puig
MYOCLONIAS AND EPILEPSY
Summary. Introduction. The myoclonias and epilepsies may be closely related as in the so-called myoclonic epilepsies. The
myoclonic epilepsies form a heterogeneous group of epilepsies in which myoclonias and myoclonic seizures are the most relevant
symptom. Development. Following the classification of epileptic disorders into syndromes, we consider the most relevant
electroclinical characteristics of the different epilepsies seen from the first year of life to old age. Regarding the idiopathic focal
epilepsies we consider epilepsy with Rolandic paroxysms in which, in some patients, negative myoclonus and a myoclonic variant
of reading epilepsy may occur. Negative epilepsy and continuous partial epilepsy are considered with the cryptogenic and
symptomatic focal epilepsies. In the idiopathic generalized epilepsies we consider the benign myoclonic epilepsy of infancy and
its reflex variant, juvenile myoclonic epilepsy and palpebral myoclonias with absences. In the group of cryptogenic and
symptomatic generalized epilepsies we analyze epilepsy with myoclonic absences, myoclonic-static epilepsies, the myoclonic
variant of the Lennox-Gastaut syndrome, progressive myoclonic epilepsies, adult familial myoclonic epilepsies and the myoclonic epilepsies of the elderly. Finally, among the unclassified group of epilepsies, we briefly consider severe myoclonic epilepsy
of infancy and the myoclonic epilepsies associated with static encephalopathy. [REV NEUROL 2001; 32: 568-73]
[http://www.revneurol.com/3206/k060568.pdf]
Key words. Myoclonias. Myoclonus. Myoclonic epilepsy. Myoclonic syndromes.
INTRODUCCIÓN
Las mioclonías y las epilepsias están íntimamente relacionadas en
numerosas ocasiones; el ejemplo más práctico de ello es el grupo
heterogéneo de las denominadas epilepsias mioclónicas.
Las epilepsias mioclónicas constituyen un grupo muy controvertido dentro de la epileptología, debido a que las crisis mioclónicas pueden ocurrir en muchos pacientes epilépticos con diferentes síndromes y pueden aparecer en todas las edades, desde el
recién nacido hasta el anciano. Con el fin de simplificar la comprensión, sólo discutiremos en este artículo las epilepsias y síndromes epilépticos que ocurren a partir del primer año de vida y
en los cuales las crisis mioclónicas constituyen la única manifestación o una de las principales manifestaciones clínicas.
La expresión clínica de las crisis mioclónicas depende de si
son focales o generalizadas y de la edad del paciente. Así, en la
infancia temprana las crisis mioclónicas generalizadas habitualmente se expresan con una caída de la cabeza o del niño, sin
alteración de la conciencia. En el adolescente y el adulto, las crisis
mioclónicas generalizadas se expresan generalmente como una
sacudida bilateral de las extremidades superiores sin compromiso
de la conciencia.
En los últimos años ha quedado definitivamente establecido
que no se incluya dentro de las epilepsias mioclónicas a los espasmos infantiles, los cuales clínicamente podrían inducir a confusión aunque en realidad no corresponden a mioclonías.
De la misma manera, recientemente ha podido estudiarse
clínica y neurofisiológicamente un tipo de crisis focales que
cursan con una pérdida de tono y que corresponden al denominado mioclono negativo. Este tipo de crisis puede observarse
Recibido: 23.11.00. Aceptado: 04.12.00.
Servicio de Neurología. Hospital General de Asturias. Oviedo, España.
Correspondencia: Dr. Javier Salas Puig. Servicio de Neurología. Hospital
General de Asturias. Celestino Villamil, s/n. E-33006 Oviedo. E-mail:
[email protected]
 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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en epilepsias focales idiopáticas como la epilepsia con paroxismos rolándicos, en epilepsias generalizadas criptogénicas
como en la epilepsia ausencias mioclónicas, y en epilepsias
indeterminadas como el síndrome de punta-onda lenta continua durante el sueño [1].
Para la discusión de las epilepsias mioclónicas, seguiremos
una clasificación reciente basada en la aceptada por la Liga Internacional Contra la Epilepsia [2] (Tabla).
EPILEPSIAS FOCALES IDIOPÁTICAS
Epilepsia con paroxismos rolándicos
En este síndrome, las crisis más características son las focales
motoras simples que afectan especialmente al opérculo rolándico.
Sin embargo, no es raro encontrar crisis que clínicamente pueden
interpretarse como mioclónicas y que corresponden a un mioclono negativo, el cual se traduce por una pérdida postural que suele
afectar a una extremidad superior, pero que puede afectar a cualquier segmento del cuerpo [1]. A pesar de este tipo de crisis, el
pronóstico es excelente, al igual que en el resto de pacientes con
epilepsia focal idiopática con paroxismos rolándicos.
Epilepsia de la lectura
En la epilepsia de la lectura –síndrome actualmente incluido en las
epilepsias focales idiopáticas– aparecen crisis clónicas que afectan a la musculatura bucofonatoria de manera bilateral. Tales crisis se desencadenan por la lectura, sobre todo en voz alta. El
electroencefalograma (EEG) crítico muestra paroxismos generalizados de punta-onda y polipunta-onda que predominan en el
hemisferio dominante. En la poligrafía aparecen mioclonías en los
músculos bucofonatorios bilaterales.
EPILEPSIAS FOCALES SINTOMÁTICAS
La forma más conocida es la epilepsia parcial continua definida
como mioclonías espontáneas regulares o irregulares originadas
en la corteza cerebral, a veces incrementadas por la acción o por
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Tabla. Síndromes epilépticos que cursan con crisis mioclónicas.
Epilepsias focales idiopáticas
Epilepsia con paroxismos rolándicos (mioclono negativo)
Epilepsia de la lectura (variante mioclónica)
Epilepsias focales sintomáticas o criptogénicas
Epilepsia parcial continua
Mioclono negativo en epilepsias focales
Epilepsias generalizadas idiopáticas
Epilepsia mioclónica benigna del lactante
Otros síndromes mioclónicos infantiles
Mioclonías palpebrales con ausencias
Epilepsia mioclónica juvenil y síndromes relacionados
Epilepsias fotogénicas
Epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas
lentas hemisféricas. En la neuroimagen se observa una atrofia
cerebral progresiva que afecta al hemisferio correspondiente.
Los estudios patológicos y bacteriológicos apoyan una etiología
inflamatoria. Se han descrito buenos resultados con tratamientos con corticosteroides, inmunoglobulinas y con la hemisferectomía [4].
En el adulto, la forma de presentación de la epilepsia parcial
continua es la descrita por Kojewnikov, es decir, crisis focales
motoras repetidas y mioclonías que afectan a un segmento corporal en relación con una descarga paroxística localizada en el hemisferio contralateral. La causa más frecuente es una lesión de
tipo vascular, tumoral o una gliosis postraumática. Las crisis suelen ser resistentes al tratamiento y el pronóstico depende de la
causa [5].
Es un hecho relativamente frecuente que pacientes con epilepsia focal criptogénica o sintomática, manifestada con crisis parciales simples o complejas, refieran sacudidas (mioclonías) que
suelen afectar a las extremidades superiores. Tal situación puede
observarse en las epilepsias frontales o temporales de varios años
de evolución y muchas veces se acompaña en el EEG de un fenómeno de bisincronía secundaria.
Epilepsia con ausencias mioclónicas
Epilepsia mioclónico-astática (síndrome de Doose)
EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPÁTICAS
Epilepsia mioclónica familiar del adulto
Las epilepsias generalizadas idiopáticas comparten criterios clínicos y EEG, y dependen de la edad. Las crisis son generalizadas
y en muchos pacientes existen tanto ausencias típicas como crisis
mioclónicas y crisis tonicoclónicas o clónico-tonicoclónicas.
Comentaremos brevemente los síndromes en los que las crisis
mioclónicas son la manifestación clínica predominante.
Epilepsias mioclónicas del anciano
Epilepsia mioclónica benigna del lactante
Variante mioclónica del síndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopatías mioclónicas infantiles
Epilepsias mioclónicas progresivas
Vinculadas con la enfermedad de Alzheimer
Relacionadas con el síndrome de Down
Epilepsias indeterminadas
Epilepsia mioclónica severa del lactante
Otras
Epilepsias mioclónicas relacionadas con encefalopatía estática
Síndrome de Angelman
estímulos sensoriales, que afectan a una parte del cuerpo y persisten durante horas, días o semanas [3].
En la infancia, la variante más frecuente es el síndrome de
Rasmussen, una forma de encefalitis focal crónica que empieza
alrededor de los 14 meses hasta los 14 años en niños sin antecedentes personales, a excepción de un episodio infeccioso o inflamatorio previo al inicio de las crisis en la mitad de los casos.
Estas crisis son parciales motoras simples, a veces en forma de
estado de mal; afectan fundamentalmente a un miembro superior
y se extienden a todo el hemicuerpo. Son de breve duración pero
se repiten en forma de estado de mal epiléptico en el 21% de los
pacientes. Se observa una epilepsia parcial continua en más de
la mitad de los casos. La evolución es progresiva y las crisis se
mantienen resistentes al tratamiento; asimismo, se instaura una
hemiparesia y un deterioro intelectual. Finalmente, el cuadro
clínico tiende a estabilizarse. El EEG muestra asimetría y ondas
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Se inicia antes de los 3 años en lactantes hasta entonces normales o con antecedentes personales de convulsiones febriles simples, en la cuarta parte de los casos. Aparecen crisis mioclónicas
breves que provocan la caída de la cabeza o del niño, sin alteración de la conciencia. No hay otro tipo de crisis. El EEG muestra
paroxismos generalizados breves de polipunta-onda en relación
con las crisis mioclónicas. No hay mioclonías sin anomalías
paroxísticas. El tratamiento más eficaz es el ácido valproico. El
pronóstico es muy bueno si se instaura el tratamiento precozmente [6,7].
En la epilepsia mioclónica benigna del lactante las crisis aparecen de manera espontánea. Sin embargo, existe un grupo de
pacientes cuyas crisis mioclónicas se desencadenan ante un estímulo táctil o acústico inesperado. Este tipo de epilepsia mioclónica refleja comparte todas las demás características de la epilepsia mioclónica benigna del lactante, aunque suele iniciarse a una
edad más precoz (3-12 meses) [8].
Otras epilepsias mioclónicas infantiles
Existen otras epilepsias mioclónicas que aparecen en la infancia
a una edad más tardía y que comparten los criterios de las epilepsias generalizadas idiopáticas, con buena respuesta al ácido
valproico.
Epilepsia mioclónica juvenil y síndromes relacionados
Es la epilepsia mioclónica más frecuente y constituye aproximadamente el 10% de las epilepsias. Existen antecedentes familiares
de epilepsia en más de la tercera parte de los casos. Las crisis
mioclónicas se presentan como sacudidas masivas que afectan a
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las extremidades superiores de manera bilateral y es muy característico que aparezcan al poco rato de despertar favorecidas por
la privación previa de sueño. El 10% de los pacientes sólo padecen
crisis mioclónicas. El 30% sufre, además, ausencias típicas que
pueden empezar en la infancia o en la adolescencia. El 90% de los
pacientes presenta crisis clónico-tonicoclónicas generalmente poco
frecuentes. La epilepsia mioclónica juvenil se inicia en la adolescencia, sobre todo entre los 12 y los 18 años, en pacientes normales
neurológica e intelectualmente. El EEG puede ser normal y tan
sólo mostrar los paroxismos generalizados de punta-onda y polipunta-onda en EEG realizados tras privación de sueño y sobre
todo en los efectuados durante el sueño, donde en todos los casos
aparecen dichos paroxismos en momentos de transición de vigilia
a sueño, durante la fase II de sueño y/o al despertar del mismo. Un
tercio de los pacientes muestran una respuesta paroxística a la
estimulación luminosa intermitente, favorecida por el cierre de
los párpados. No hay mioclonías sin anomalías paroxísticas en el
EEG. A pesar de las características clínicas y de las peculiaridades
EEG en ocasiones se retrasa su diagnóstico. El ácido valproico es
el tratamiento de elección [9]. Recientemente, se han obtenido
buenos resultados con lamotrigina y también con topiramato y
levetiracetam.
A pesar de las controversias de los últimos años, se ha demostrado su localización genética en el brazo corto del cromosoma 6,
aunque no en todos los pacientes.
En el resto de síndromes epilépticos generalizados idiopáticos
de la adolescencia (ausencias juveniles y gran mal del despertar),
pueden ocurrir crisis mioclónicas de idénticas características a las
de la epilepsia mioclónica juvenil. Sin embargo, en el caso de las
ausencias juveniles, las ausencias típicas son las crisis predominantes y las crisis mioclónicas, si ocurren, son ocasionales. En el
caso del gran mal del despertar puede suceder que los pacientes
sufran algunas crisis mioclónicas ocasionales, a veces coincidiendo en el momento antes de la crisis convulsiva generalizada. Para
diagnosticar a un paciente de epilepsia mioclónica juvenil es imprescindible que sufra crisis mioclónicas frecuentes sobre todo al
despertar.
También durante la adolescencia puede aparecer un tipo de
crisis reflejas desencadenadas por la toma de decisiones espaciales, como las exigidas por actividades como jugar a las cartas, al
ajedrez o a otros juegos similares, o bien al ordenar objetos, calcular, etc. Aproximadamente el 75% de los pacientes con este tipo
de epilepsia padecen crisis mioclónicas que se expresan como
sacudidas en las extremidades superiores, idénticas a las que ocurren en la epilepsia mioclónica juvenil [10].
Epilepsia fotogénica
Algunos pacientes que sufren crisis provocadas por la estimulación luminosa intermitente comparten los criterios de la epilepsia
generalizada idiopática. Es frecuente que en este tipo de epilepsias
fotogénicas aparezcan crisis mioclónicas, que se expresan clínicamente como sacudidas que afectan a las extremidades y a la cara
y provocadas por un estímulo lumínico. La estimulación luminosa
intermitente realizada durante el EEG provoca una respuesta paroxística. Las medidas preventivas y el ácido valproico son el
tratamiento de elección [11].
Epilepsia con mioclonías palpebrales con ausencias
Este síndrome fue descrito por Jeavons en 1977 y todavía no se
ha reconocido en la actualidad como una entidad diferente. Sin
embargo, los pacientes afectados padecen crisis de mioclonías
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palpebrales acompañadas de ausencia, de muy breve duración.
La edad de inicio es en la primera década de la vida, y aparece
en pacientes normales neurológica e intelectualmente. El diagnóstico es posible merced al EEG crítico que muestra paroxismos de polipunta-onda generalizada relacionados con las crisis
de mioclonías, las cuales afectan a los párpados; asimismo, se
observa una desviación hacia arriba de los globos oculares y, en
ocasiones, de la cabeza o incluso de los hombros. Las crisis
duran entre 1 y 3 segundos y se acompañan de desconexión
durante este breve período. La mayoría de los pacientes son
fotosensibles y sus crisis se ven favorecidas por el cierre de los
párpados y por estímulos luminosos. El EEG demuestra una
respuesta fotoparoxística. La oscuridad total suprime las anomalías paroxísticas del EEG. La respuesta al tratamiento es peor
que en las epilepsias con ausencias infantiles o juveniles, aunque
se han referido buenos resultados con ácido valproico, etosuximida y/o lamotrigina [12].
EPILEPSIAS GENERALIZADAS CRIPTOGÉNICAS
O SINTOMÁTICAS
Epilepsia con ausencias mioclónicas
El diagnóstico de este síndrome es difícil y se basa en la observación de las crisis y en el registro poligráfico de las mismas. Aparecen ausencias que se acompañan de sacudidas mioclónicas rítmicas, intensas, a una frecuencia de 3 Hz, y se observan en el EEG
crítico paroxismos generalizados de punta-onda a 3 Hz con una
estricta correlación entre las puntas y las mioclonías. Generalmente, las crisis afectan a las extremidades superiores y a la cara,
donde se observa una mioclonía acompañada de una breve contracción tónica, rítmica. Debe sospecharse este síndrome sobre
todo cuando un niño tiene ausencias con mioclonías evidentes y
no responde al tratamiento con ácido valproico. El tratamiento
de elección es la combinación de ácido valproico y etosuximida
en dosis altas También se han descrito buenos resultados con
lamotrigina.
Este síndrome se considera una forma intermedia entre las
epilepsias generalizadas idiopáticas y las sintomáticas, ya que
tiene un pronóstico menos favorable que la epilepsia con ausencias infantiles y algunos casos pueden evolucionar hacia un síndrome de Lennox-Gastaut [13].
Epilepsia mioclónico-astática (síndrome de Doose)
En este síndrome infantil, las crisis se caracterizan por producir
una caída al suelo debido a una mioclonía masiva seguida de
atonía. En el análisis de los casos descritos por Doose se incluyen
niños con únicamente crisis mioclónicas y buen pronóstico, y
casos en los que aparecen además crisis clónicas, ausencias atípicas, mioclonías masivas y frecuentes estados de mal con un pronóstico mucho más grave. El mérito inicial del autor fue distinguir
este grupo de pacientes de los afectados de síndrome de
Lennox-Gastaut, en los cuales el hecho más característico son las
crisis tónicas.
Variante mioclónica del síndrome de Lennox-Gastaut
Es poco frecuente y en ella, aparte de las características clínicas en cuanto a tipos de crisis y EEG con los paroxismos generalizados de punta-onda lenta y los ritmos rápidos reclutantes
característicos de las crisis tónicas, los pacientes padecen con
frecuencia crisis mioclónicas con sacudidas masivas. Se postula que suelen iniciarse a una edad más tardía que la habitual
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para el síndrome de Lennox-Gastaut y suelen tener mejor pronóstico.
Encefalopatías mioclónicas infantiles
No las trataremos en esta revisión debido a que se inician en el
primer año de vida.
Epilepsias mioclónicas progresivas [14]
Constituyen un grupo poco frecuente de epilepsias; sin embargo,
presentan gran interés sobre todo porque algunas de ellas pueden
beneficiarse de un tratamiento adecuado y por los avances en el
diagnóstico genético ocurridos en los últimos años.
A pesar de su heterogeneidad, las epilepsias mioclónicas
progresivas comparten los aspectos siguientes: a) Síndrome mioclónico que combina mioclonías focales, segmentarias, arrítmicas, asimétricas, asíncronas y mioclonías masivas; b) Epilepsia
con crisis generalizadas clónicas o tonicoclónicas; c) Afectación intelectual que lleva en muchos casos a la demencia, y d)
Síndrome neurológico en el que siempre está presente un síndrome cerebeloso.
Además de estas características comunes, y dependiendo del
síndrome, existen otras que pueden ser cruciales para el diagnóstico como la existencia de crisis parciales visuales en la enfermedad de Lafora o la presencia de miopatía, polineuropatía o sordera,
sugestivos de epilepsia mioclónica con fibras rojo rasgadas
(MERRF).
Comentaremos brevemente algunos aspectos de las epilepsias
mioclónicas progresivas más comunes:
Sialidosis
El denominado síndrome mioclónico con manchas rojo cereza
(cherry-red-spot myoclonus) corresponde a la sialidosis tipo I.
Existe un déficit de neuroaminidasa y se transmite de forma autosómica recesiva. Clínicamente se observa un déficit visual moderado, mioclonías y crisis generalizadas entre los 8 y los 15 años de
edad; se instaura una ataxia y el fondo de ojo es típico. Las mioclonías son espontáneas y aumentan con la acción y con los estímulos táctiles, se localizan en las extremidades y en la musculatura bucofacial y persisten durante el sueño. No suele haber
fotosensibilidad. El EEG muestra paroxismos de punta-onda generalizada. Las mioclonías son resistentes al tratamiento y provocan una invalidez importante. El diagnóstico se basa en un valor
elevado de oligosacáridos en orina y en el déficit de neuraminidasa en linfocitos o fibroblastos.
Enfermedad de Gaucher
El tipo III de la enfermedad de Gaucher puede cursar como una
epilepsia mioclónica progresiva. La edad de inicio es entre la
infancia y la edad adulta joven. Son características la parálisis
ocular supranuclear y la hepatoesplenomegalia. Las mioclonías
no difieren de las del resto de epilepsias mioclónicas progresivas. El diagnóstico se realiza al observar acúmulos de glucocerebrósidos en los linfocitos o fibroblastos debido al déficit de
beta-glucocerebrosidasa.
Ceroidolipofuscinosis
Este grupo de enfermedades se caracteriza por el acúmulo de
cantidades excesivas de lipopigmento en los lisosomas. La forma
infantil tardía y la forma del adulto se expresan como una epilepsia
mioclónica progresiva.
La forma infantil tardía se inicia entre los 2 y los 4 años con
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crisis mioclónicas, tonicoclónicas y ausencias atípicas. En pocos
meses se instaura una ataxia, deterioro intelectual y disminución
de la visión. El cuadro clínico progresa rápidamente y los pacientes fallecen a los cinco años del inicio de la enfermedad.
La forma juvenil empieza entre los 4 y los 10 años, y también
se observa una disminución de la visión, crisis epilépticas, mioclonías y tardíamente signos piramidales. La herencia es autosómica recesiva, el curso progresivo y los enfermos fallecen tras
ocho años desde el inicio de la dolencia. El gen se localiza en el
cromosoma 16 y recientemente se ha podido identificar con el
nombre CLN3; dicho gen codifica una proteína cuya función es
desconocida hasta el momento.
La forma del adulto o enfermedad de Kufs es menos frecuente
y se caracteriza porque no se produce alteración de la visión. Se
inicia alrededor de los 30 años en forma de mioclonías, crisis
mioclónicas, tonicoclónicas, síndrome cerebeloso y afectación
intelectual, con un curso lento y progresivo. La herencia más
frecuente es autosómica recesiva. El diagnóstico se basa en la
clínica y en los hallazgos en la biopsia de piel al observar acúmulos patológicos de lipofuscina.
MERRF
Es una encefalomiopatía mitocondrial cuya edad de inicio es
muy variable, desde los 3 hasta los 65 años. Clínicamente se
expresa como una epilepsia mioclónica, en general acompañada
de otros signos neurológicos como sordera, miopatía, neuropatía, atrofia óptica, estatura baja, signos neurológicos focales y
afectación intelectual. Las mioclonías son multifocales o generalizadas y en el EEG se observan paroxismos de punta-onda y
polipunta-onda generalizada; en muchas ocasiones aparece una
respuesta fotoparoxística. El diagnóstico se basa en el estudio
del ácido desoxirribonucleico mitocondrial y la detección de un
trastorno metabólico en la cadena respiratoria mitocondrial en el
músculo esquelético.
Enfermedad de Lafora
Se inicia entre los 6 y los 19 años y se transmite de forma autosómica recesiva. Empieza con crisis tonicoclónicas generalizadas y
crisis parciales con semiología visual. En pocos meses se instaura
un síndrome mioclónico progresivo con mioclonías multifocales
y generalizadas, ataxia y demencia. El EEG muestra punta y polipunta-onda generalizada, con respuesta fotoparoxística y anomalías focales en las regiones posteriores. Desde el inicio de la
enfermedad aparecen mioclonías sin paroxismos en el EEG. El
diagnóstico se basa en la clínica, los hallazgos de los cuerpos de
Lafora en la biopsia de piel axilar y en el estudio genético. El gen
de la enfermedad de Lafora se ha localizado recientemente en el
cromosoma 6.
Enfermedad de Undverricht-Lundborg
Durante muchos años, los autores escandinavos describían una
forma de epilepsia mioclónica progresiva con herencia autosómica recesiva de aparición en la infancia y adolescencia con un
curso invalidante en varios años. Por otra parte, los autores del
sur de Europa referían un cuadro clínico con características similares, pero con un curso no tan grave al que denominaban
síndrome de Ramsay-Hunt. Una reunión de expertos en el tema
celebrada en Marsella en 1989 concluyó con la idea de que podría tratarse de la misma enfermedad aunque una evolución diferente probablemente debido al tratamiento antiepiléptico empleado, ya que en los países del norte de Europa se utilizaba
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fenitoína y en el sur, ácido valproico y piracetam [15]. Debido
a la polémica que suscitaba el término síndrome de Ramsay-Hunt,
se propugnó el empleo de los términos: mioclono báltico y mioclono mediterráneo.
Los estudios genéticos demostraron en pocos años que la intuición clínica era correcta al descubrir que el gen de ambas entidades era el mismo y que se encuentra localizado en el cromosoma 21. La enfermedad de Undverricht-Lundborg se caracteriza
por un síndrome mioclónico con mioclonías generalizadas y
multifocales, de acción, un síndrome cerebeloso vermiano y crisis
epilépticas tonicoclónicas generalizadas. El EEG muestra paroxismos generalizados de punta-onda y polipunta-onda, así como
una respuesta fotoparoxística. La edad de inicio es entre los 6 y los
17 años. No se produce una demencia grave, pero sí una alteración
de las funciones intelectuales lentamente progresiva. Las crisis
epilépticas suelen controlarse con la medicación adecuada, y el
ácido valproico es el fármaco utilizado. La fenitoína empeora el
cuadro clínico. El defecto genético es una mutación o repetición
en el gen de la cistatina B.
Otras epilepsias mioclónicas progresivas
Son muy poco frecuentes y entre las más conocidas figuran la
forma mioclónica de la enfermedad de Huntington, la gangliosidosis tipo III, la atrofia dentato-rubro-pálido-luisiana y la epilepsia mioclónica con insuficiencia renal.
En los últimos años se ha descrito un síndrome denominado
epilepsia mioclónica familiar del adulto que se caracteriza por una
herencia autosómica dominante, una edad de inicio en la tercera
o cuarta década de la vida, y la presencia de mioclonías multifocales y generalizadas acompañadas de temblor en los dedos, así
como crisis epilépticas generalizadas poco frecuentes. El EEG
muestra paroxismos generalizados de punta-onda y polipunta-onda
y una respuesta fotoparoxística. Los potenciales evocados somatosensoriales con gigantes y el estudio con promediación retrógrada demuestran un origen cortical de las mioclonías y del temblor.
A diferencia de otras entidades descritas anteriormente, la evolución es benigna y no existe ataxia ni deterioro intelectual. El gen
de esta enfermedad se ha localizado en el cromosoma 8. Hasta
ahora sólo se ha descrito en Japón [16]; sin embargo, es muy
posible que este síndrome sea más frecuente, ya que en la mayoría
de las series de epilepsias mioclónicas progresivas aparecen casos
familiares sin clasificar.
Pese a la rareza de las epilepsias mioclónicas progresivas es
importante intentar un diagnóstico preciso. El tratamiento de
estos pacientes es prioritario, ya que situaciones consideradas
hasta hace pocos años como invalidantes e irremediables pueden
beneficiarse de un tratamiento adecuado. Hay que recordar que
debe evitarse la administración de fármacos con toxicidad cerebelosa como la fenitoína. El ácido valproico, el piracetam en
dosis altas y el clonacepam pueden significar una mejoría muy
importante, tanto de las crisis epilépticas como de las mioclonías, en la mayoría de los pacientes. En algunos casos existe un
efecto beneficioso del alcohol y en otros se ha referido la utilidad de la acetilcisteína. El levetiracetam, un fármaco antiepiléptico nuevo todavía no disponible en nuestro país, ha demostrado su eficacia en algunos pacientes con epilepsia mioclónica progresiva.
Epilepsias mioclónicas del anciano
En la edad avanzada son poco frecuentes las crisis mioclónicas.
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Un porcentaje de pacientes con enfermedad de Alzheimer padecen mioclonías relacionadas frecuentemente con crisis epilépticas generalizadas. El EEG muestra una actividad de fondo lentificada y paroxismos de polipunta-onda generalizada, muchas veces
con una respuesta fotoparoxística.
También en algunos pacientes con síndrome de Down, que
llegan a la edad adulta avanzada (quinta o sexta décadas de la
vida), se han referido mioclonías y crisis epilépticas generalizadas. Curiosamente, en algunos casos, las crisis mioclónicas aparecen al poco rato de despertar. El EEG muestra paroxismos generalizados de punta-onda y polipunta-onda y una respuesta fotoparoxística. Se ha postulado que la aparición de este tipo de crisis
se relaciona con el inicio de un deterioro intelectual importante en
estos pacientes [17]. En ambas situaciones, el tratamiento más
eficaz es el ácido valproico.
EPILEPSIAS INDETERMINADAS
Epilepsia mioclónica severa del lactante
Síndrome aceptado por la Liga Internacional contra la Epilepsia pero cuestionado por varios autores, los cuales prefieren
otros términos como epilepsia polimorfa. Forma parte de las
denominadas epilepsias catastróficas debido a la rebeldía de
las crisis y a la gravedad de la evolución clínica. Se inicia en
el primer año de vida con convulsiones febriles. Entre los
2-4 años aparecen mioclonías generalizadas y multifocales junto
con crisis clónicas, crisis focales y ausencias atípicas, muchas
veces con estados de mal epiléptico; asimismo, se produce un
retraso mental grave, ataxia y trastornos del comportamiento,
que marcan el mal pronóstico de este síndrome. Al inicio de la
enfermedad, el EEG es normal y en algunos casos aparece una
respuesta fotoparoxística, hecho muy inhabitual a esa edad.
Después, se observan paroxismos de punta-onda, anomalías
multifocales y en la poligrafía, mioclonías multifocales y generalizadas. A pesar de que la resistencia a los antiepilépticos
es la norma, en el último año se han referido resultados esperanzadores con topiramato.
OTRAS EPILEPSIAS
Epilepsia mioclónica vinculada a encefalopatía estática
En pacientes con encefalopatía estática de causas diversas, sobre
todo en la edad infantil, pueden ocurrir mioclonías multifocales
además de crisis de ausencias, muchas veces en forma de estado
de mal; tal situación es muy característica en el síndrome de
Angelman. Los pacientes sufren mioclonías multifocales prácticamente continuas que afectan a las extremidades y dificultan de
manera característica los movimientos. Estas mioclonías tienen
un origen cortical. El tratamiento adecuado es ácido valproico, el
piracetam y benzodiacepinas.
En conclusión, las mioclonías relacionadas con las crisis epilépticas pueden observase en numerosas enfermedades y situaciones clínicas de causa muy diferente. En la mayoría de las entidades comentadas las mioclonías constituyen una de las
manifestaciones fundamentales. El estudio neurofisiológico
permite reconocer su origen cortical, y el estudio genético dirige
cada vez más hacia un diagnóstico preciso. En muchas ocasiones, el tratamiento adecuado conlleva una mejoría evidente de
los pacientes.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Guerrini R, Dravet C, Genton P, Bureao M, Roger J, Rubboli G, et al.
epilepsia mioclónica juvenil de Janz: un síndrome frecuente poco conociEpileptic negative myoclonus. Neurology 1993; 43: 1078-83.
do. Estudio de 85 pacientes. Med Clin 1994; 103: 684-90
2. Genton P, Dravet C. Treatment of epilepsies with myoclonias. In Shor10. Goossens LA, Andermann F, Andermann E, Rémillard GM. Reflex
von S, Dreifuss F, Fish D. Thomas D, eds. The treatment of epilepsy.
seizures induced by calculation, card or board games and spatial tasks:
London: Blackwell Science; 1996. p. 247-57.
a review of 27 patients and delineation of the epileptic syndrome. Neu3. Obeso JA, Rothwell JC, Marsden CD. The spectrum of cortical myorology 1990; 40: 1170-6.
clonus. Brain 1985; 108: 193-224.
11. Harding GFA, Jeavons PM. Photosensitive epilepsy. Clinics in Devel4. Oguni H, Andermann F, Rasmussen TB. The natural history of the
opmental Medicine 133. London: MacKeith Press; 1994. p. 1-182.
syndrome of chronic encephalitis and epilepsy: a study of the Montre12. Appleton RE. Eyelid myoclonia with absences. In Duncan JS, Panayal Neurological Institute series of forty-eight cases. In Andermann F,
iotopoulos CP, eds. Typical absences and related syndromes. New York:
ed Chronic encephalitis: Rasmussen’s syndrome. Boston: Butterworth;
Churchill Livingstone; 1995. p. 213-20.
1991. p. 7-35.
13. Tassinari CA, Bureau M, Thomas P. Epilepsie avec absences myoclo5. Cockerell OC, Rothwell J, Thompson PD, Marsden CD, Shorvon S.
niques. Dans Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Dreifuss FE, Perret A,
Clinical and pathological features of epilepsia partialis continua. CasWolf P, eds. Les syndromes épileptiques de l’enfant et de l’adoleses ascertained in UK. Brain 1996; 119: 393-407.
cent. 2 ed. Paris: John Libbey; 1992. p. 151-60.
6. Commission on Pediatric Epilepsy of the International League Against
14. Roger J, Genton P, Bureau M, Dravet C. Les épilepsies myocloniques
Epilepsy. Myoclonus and epilepsy in childhood. Epilepsia 1997; 38:
progressives de l’enfant et de l’adolescent. Dans Roger J, Bureau M,
1251-4.
Dravet Ch, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, eds. Les syndromes épilep7. Vigevano F, Cusmai R, Ricci S, Guerrini R, Dravet C, Gobbi G, et al.
tiques de l’enfant et de l’adolescent. 2 ed. Paris: John Libbey; 1992. p.
Idiopathic generalized epilepsies with myoclonus in infancy and child381-400.
hood. In Malafosse A, Genton P, Hirsch E, Marescaux C, Broglin D,
15. Marseille Consensus Group. Classification of progressive myoclonus
Bernasconi R, eds. Idiopathic generalized epilepsies: clinical, experiepilepsies and related disorders. Ann Neurol 1990; 28: 113-5.
mental and genetic aspects. London: John Libbey; 1994. p. 267-80.
16. Mikami M, Yasuda T, Terao A, Nakamura M, Ueno S, Tanabe H, et al.
8. Vigevano F, Cusmai R, Ricci S, Watanabe K. Benign epilepsies of
Localization of a gene for benign adult familial myoclonic epilepsy to
infancy. In Engel J, Pedley TA, eds. Epilepsy: a comprehensive textchromosome 8q23.3-q24.1. Am J Hum Genet 1999; 65: 745-51.
book. Philadelphia: Lippincot-Raven; 1997. p. 2267-76.
17. Salas-Puig J, Calleja S. Epilepsias mioclónicas en el joven y en el
9. Salas-Puig J, Tuñón A, Vidal JA, Mateos V, Guisasola LM, Lahoz CH. La
adulto. Rev Neurol 1999; 28: 284-7.
MIOCLONÍAS Y EPILEPSIA
Resumen. Introducción. Las mioclonías y las epilepsias pueden
relacionarse íntimamente como en las denominadas epilepsias mioclónicas. Las epilepsias mioclónicas constituyen un grupo heterogéneo de epilepsias en las que las mioclonías y las crisis mioclónicas suponen el síntoma más relevante. Desarrollo. Siguiendo la
clasificación sindrómica de los síndromes epilépticos se comentan
las características electroclínicas más relevantes de las diferentes
epilepsias que aparecen desde el primer año de vida hasta el anciano. Entre las epilepsias focales idiopáticas se comenta la epilepsia con paroxismos rolándicos, en la que algunos pacientes
pueden padecer mioclono negativo, y la variante mioclónica de la
epilepsia de la lectura. En el apartado dedicado a las epilepsias
focales criptogénicas y sintomáticas se describe el mioclono negativo y la epilepsia parcial continua. En las epilepsias generalizadas
idiopáticas se señalan las características de la epilepsia mioclónica benigna del lactante y su variante refleja, la epilepsia mioclónica juvenil y síndromes relacionados, la epilepsia fotogénica y las
mioclonías palpebrales con ausencias. En el grupo de epilepsias
generalizadas criptogénicas y sintomáticas se analiza la epilepsia
con ausencias mioclónicas, la epilepsia mioclonicoastática, la variante mioclónica del síndrome de Lennox-Gastaut, las epilepsias
mioclónicas progresivas, la epilepsia mioclónica familiar del adulto
y las epilepsias mioclónicas del anciano. Finalmente en el grupo de
epilepsias indeterminadas se alude brevemente a la epilepsia mioclónica severa del lactante y las epilepsias mioclónicas relacionadas con encefalopatía estática. [REV NEUROL 2001; 32: 568-73]
[http://www.revneurol.com/3206/k060568.pdf]
Palabras clave. Mioclonías. Mioclonus. Epilepsias mioclónicas.
Síndromes mioclónicos.
REV NEUROL 2001; 32 (6): 568-573
MIOCLONIAS E EPILEPSIA
Resumo. Introdução. As mioclonias e as epilepsias podem estar
intimamente relacionadas, como no caso das epilepsias denominadas mioclónicas. As epilepsias mioclónicas constituem um grupo
heterogéneo de epilepsias nas quais as mioclonias e as crises
mioclónicas presumem o sintoma mais relevante. Desenvolvimento. Seguindo a classificação sindromática das síndromas
epilépticas, são comentadas as características electroclínicas mais
relevantes das diferentes epilepsias que surgem desde o primeiro
ano de vida até ao idoso. Nas epilepsias focais idiopáticas referese a epilepsia com paroxismos rolândicos, na qual, em alguns
doentes pode não aparecer mioclonus e pode surgir a variante
mioclónica da epilepsia da leitura. Nas epilepsias focais criptogénicas e sintomáticas refere-se o mioclonus negativo e a epilepsia parcial contínua. Nas epilepsias generalizadas idiopáticas
comenta-se a epilepsia benigna do lactente e a sua variante reflexa, a epilepsia mioclónica juvenil e síndromas relacionadas; a
epilepsia fotogénica e as mioclonias palpebrais com ausências.
No grupo das epilepsias generalizadas criptogénicas e sintomáticas analisam-se a epilepsia com ausências mioclónicas, a epilepsia mioclónica-asiática, a variante mioclónica da síndroma
de Lennox-Gastaut, as epilepsias mioclónicas progressivas, a
epilepsia mioclónica familiar do adulto e as epilepsias micolónicas do idoso. Finalmente, no grupo de epilepsias indeterminadas
comenta-se brevemente a epilepsia mioclónica grave do lactente
e as epilepsias mioclónicas associadas à encefalopatia estática.
[REV NEUROL 2001; 32: 568-73] [http://www.revneurol.com/
3206/k060568.pdf]
Pavabras chave. Epilepsias mioclónicas. Mioclonias. Mioclonus.
Síndromas mioclónicas.
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