Infecciosas - Inf relac con VIH

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Tema 26 - Criptococosis
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Inf fúngica q afecta animales y hom (++ inmunodep) —> Definitoria SIDA.
- Nucleocápside —> Ag identificables y cuantificables: tests rápidos!!
- Hongo Filamentosos con >30 especies —> C. Neoformans // C. Gattii
- Neoformans —> Levadura distrib. universal q se aísla en el medioamb —>
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Excrementos Paloma // Bastante resistente, puede sobrevivir 2-3a, labializad solar
Epidemiología:
- Inahalar peq levaduras q diseminan a ganglios y SNC (+++)
- Otras vías serían traumática e ingestión // NO: pers-pers ni animales enfermos.
- A partir de los 80’ —> Crec exponencial como oportunista grave
- Se da en inmunodef severa < 50-70 CD4 —> C. Neoformans (++ serotipo C)
- Mortalidad muy alta: No tratados 100%; tratados 50%.
- Excepc. —> C. Gatii produce inf en inmunocomp (serotipo B).
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Fact Patogenicidad:
Patogenia: Termotolerancia, cápsula, melanina, enz extracel
Defensas del hospedador: macrófagos, polimorfos y linfos T —> SIDA y Oncos!
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Clínica:
Entrada resp —> Pulmón 1º órgano afecto. Puede diseminarse sang a SNC.
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Clínica Inmunocomp. —> Inf Resp. Autolimitada
- Componente alérgico
- Si hay clínica es muy lavada, subag. o crónica —> Tos irritativa cr, expectoración
hemoptoica y dolor pleurítico.
- Afectación neurológica o diseminación excepcional!
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Clínica Inmunodep. VIH
Meningitis Criptocócica o Meningoencefalitis
- SIDA + C. Neof —> Ppal causa de meningitis o meningoencefalitis.
- Forma +frec x neurotrop. del hongo.
- 80% NO hay manifestaciones resp. // Si las hubiera 1º son las neurológicas.
- Meningitis subag o cr de evolución tórpida. /// Varias semanas. // Puede hidrocef.
- Sdme Meníngeo sólo 30% pudiendo pasar desapercibido.
- Menos durac sínt, pleocitosis, prob de aislamiento // + mort, HIC, oportunistas.
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Criptococosis Pulmonar
- Neumonía progresión rápida con diseminación SNC y otros.
- Se da en el 40-80% pac con SIDA —> Tos, pérdida peso, disnea, hemoptisis.
- Rx similar a neumonía x Pneumocystis jiroveci —> Infiltrativo alv o intersticial dif
- Mortalidad cercana al 100%.
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Otras
Pérdida irrevers visión // Les ampollosas, vesiculares y eritematosas piel // Prostatitis
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Clínica Inmunodep. NO VIH
- Corticoides dosis altas crónicos —> Ppal factor de riesgo
- Neumonía intersticial parcheada granulomatosa con infiltrados nodulares focales,
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con imágenes superponibles a ciertas infecciones.
Síntomas: Tos, dolor pl, hemoptisis, disnea e insuf respiratoria. // Puede Derrame Pl
Se da durante la pauta descendente de corticoides.
Severidad es muy variable.
Provoca meningitis subag o crónica de evoluc tórpida (similar TBC) —> Puede
pasar desapercibido (domina afectad encefálica) // Habitual larvada durante sem.
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** Formas fulminantes en Inmunodep (VIH y no), aunque lo habitual Insidiosa.
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Diagnóstico:
Microbiológico!!! Clínico es difícil x la inespecificidad.
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Punción Lumbar —> No esp.! Orientación.
- Hallazgos similares a men. TBC: Pleocitosis ligera o nula /// Líq claro
- Hallazgos típicos:
• Líq. Xantocrómico —> Hematíes q no proceden de la punción
• Elevada presión a la punción —> Frec desarrollo de hipert. intracraneal.
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Examen Microscópico (Tinción de contraste) —> Sedimiento LCR y Orina
- LCR con tinción de tinta china —> + eficaz para Dco inf graves del SNC x C. Neof
- Sens 50% en SIDA y 80% NO SIDA.
- Otra opc. —> Tinción con calcofluor.
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Cultivo e identificación —> Dco definitivo
- Medio de cultivo: Agar Sabouraud dextrosa crece en 48-72h a 35º
- Negativos deben seguirse durante 30d
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Detecc. Ag Capsular —> Dco rápido (1-1’5h)
- Método ELISA —> Aglutinac del látex, usando ACs // Esp y sensible.
- Si usamos LCR la esp se acerca al 100%
- A mayor título, mayor gravedad // Caída de títulos sucesivamente: buen pronóstico
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Tratamiento:
Inducción
Consolidación
Profilaxis 2ria
Elección
Anfo B + 5-Fluo
2 sem dsps PL
Fluconazol
8-10 sem
Fluconazol
En idep: indef o CD4>100
Alternat.
Anfo B (sola)
Itraconazol / Varic
Itraconazol
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Medidas soporte:
50% pacientes con meningitis crip —> HTIC (>200) —> Monitorizarse + Corticoides
+ Punc Evacuadoras 24-48 … Si no cede: Derivación LCR
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Pronóstico:
Meningitis MAL pronóstico:
Enf subyacente //// + tinta china //// Ag >1/1024 //// HTIC //// Carga alta levaduras ////
Baja resp infl //// Cultivos + en muestras extraneuronales //// Baja [Gluc] en LCR ////
Desorientación //// Retraso Dco
BUEN pronóstico:
BEG //// Dolor cabeza //// Resp infl. > 20
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Complicación +temida —> Obstruc Sist Ventricular —> HTIC
Otras: cefalea, déficit neurológico, cambios personalidad.
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- Anotaciones -
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Tema 27 - Inf por Pneumocystis Jiroveci
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Causa neumonía (NPJ) de alta morbimort en inmunodep —> Definitoria SIDA
Antes de los antiretrovirales era la +frec asociada, ahora la 5ª o 6ª
Hongo ascomiceto, hay muchas especies. Sólo son patógenos P. Jiroveci Frenkel.
NPJ es infrec en inmunocomp. /// +frec q el criptococo en VIH
Epidemiología:
- Vía inhaladora o digestiva. Mayoría de patología x reactivación.
- Hay casos de transmisión pers-pers dando inf aguda.
- SIDA < 200 —> Inmunodef menos severa q Criptococo // Excepcional > 300
- Inmunodef menos severa lo q indica q es un hongo más agresivo.
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Factores de Patogenicidad:
- Se reproduce extracel /// Formas tróficas se adhieren a neumocitos 1.
- Se reduce el contenido de P-lípidos del surfactante p. —> Por la adhesión. Posible
explicación del distress.
- Motivado ppalmente (como criptococosis) x inmunodef celular consecuencia de la
inf o de las altas dosis de corticoides o malas condiciones higiénico-sanitarias.
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Cuadros Clínicos:
NPJ = Fiebre + Tos N Productiva + Disnea Progresiva /// Cl. Resp + Disnea Progresiva
Evolución tórpida y larvada —> 2-3sem // Es posible q haya cuadro agudo: insuf resp,
pudiendo provocar un neumotórax (cuya causa sean bullas perif o neumatoceles)
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Principales síntomas:
- Tos irritativa
- Fiebre, febrícula, distermia
- MEG
- Disnea lentamente progresiva, aparición
inicial con ejercicio
- NO hemoptisis, ni dolor costal.
Clínica en el inmunodep NO VIH:
Oncohemato o transp.
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> 90% tratamiento crónico con
corticoides (pauta descendente).
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Diagnóstico:
Laboratorio:
- Poco útil. // Alterac LDH (inesp): Conforme +; +gravedad —> F. Mal Pronóstico
- Acidosis Resp (2ria a insuf) —> pH acidótico + Descenso pO2
- P. parcial O2 < 70 —> Mal pronóstico —> Ingreso + Ttmto IV
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Radiología:
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Rx 20% /// 10% —> Neumatoceles o bullas
Alas de mariposa —> Patrón intersticial, bilat con distrib. centrífuga desde hilios.
+ Frec: Infiltrados intersticiales o alveolo-intersticiales bilat
Patrón intesticial inesp —> Dco dif: Virus, TBC, Legionella
Más sugestivo lo q no tienen: Derrame pleural // Ensanchamiento mediastínico x
adenopatías // Condensación campo P o atelectasias.
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- TAC —> Mucho +sensible, especial utilidad 20% casos en q Rx son normales —>
Vidrio deslustrado, sin condensaciones, con patrón intersticial, siguiendo red vasc.
- Gammagrafía P con galio67 —> Alta sens, esp baja. Hipocaptac bilat difuso.
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Diagnóstico Microbiológico —> Dco definitivo se basa en identificación
Ppal problema es q NO se puede cultivar, por lo q será difícil obtener muestras
relevantes. Hay tos irritativa, pero no productiva.
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Esputo Inducido:
- Sencilla, pero problemática. Prácticamente desechada.
- Nebulizaciones con soluciones hipersónicas de cloruro sódico.
- Acumula líq en VRI —> Irritante —> Tos —> Expectoración.
- VIH sens 70%. // R. VIH es q esté coinfectado supone un R para pacientes y sanit.
- Inconveniente: muy irritativa, incompatible con insuf resp
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Lavado broncoalveolar (LBA) —> Método Referencia! Sens, esp y VPN
- Dcas en 90% //// Si además se hace Biopsia Transbronquial —> Rend 100%
- La biopsia es muy cruenta, por lo que se aconseja hacer en una 2ª broncoscopia en
los q persiste sospecha y examen de LBA es negativo.
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Identificación microscópica:
1. Tinción Gomori (meteamina-plata) —> Formas quísticas.
2. Tinción Giemsa —> Formas intermedias y trofozoitos.
3. Inmunofluorescencia con AC monoclonales —> Más sensible! Elección en
muestras poco rendimiento.
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Tratamiento:
Elección: Trimetoprima-sulfametoxazol (Cotrimoxazol) /// Pentamidina
Alternativa: Clindamicina+Primaquina /// Atovaquona
Soporte: Ác. Folínico (pq Cotri inhibe la formación) /// Si insuf resp —>
Oxigenoterapia o V. Mecánica
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* Clinda puede darse en leves-moderados.
* Prednisona puede asociarse en mod-severos.
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Profilaxis y Pronóstico:
- Mismos fcos. q en tratamiento hasta q CD4 > 200
- +usado Cotrimoxazol.
- Pronóstico actual es bueno —> Depende de la enf de base!!!
- Mal pronóstico —> Elevación LDH, pH acidótio y pO2 baja.
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Tema 28 - Toxoplasmosis
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Ideas generales debido a que es un tema poco preguntado.
Clínica:
Inmunocompetente:
• Sdme Mononucleósido —> Febrícula + Linfad. única cervical
• Coriorretinitis —> Forma frec // Puede evolucionar a ceguera.
Inmunodeprimido VIH-SIDA:
Abscesos Cerebrales —> Causa +frec afectación SNC en inmunodep. // Definit. SIDA
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Tratamiento:
1ª Elección —> Pirimetamina + Sulfadiacina
2ª Elección —> Pirimetamina + Clinda
3ª Elección —> Pirimetamina + Macrólido
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T28 - Toxoplasmosis
- Anotaciones -
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Tema 29 - CMG y otras inf relac. con VIH
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CMV o Herpes 5:
Herpes DNA —> Cápside, matriz y envoltura de memb con proyecciones /// Latencia
Contagio contacto directo estrecho y prolongado en poblaciones R mediante fluidos
Formas: 1ria, reactivación latente, reinf x cepas externas // Inmunidad del. controla
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Inf por CMV en pacientes VIH
- Definitoria de SIDA. /// Muy raro verla aislada // Es común acompañante
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obligatorio en casi todos los pacientes en estado avanzado.
Inmunosup avanzada < 50 q NO han recibido o ha fracasado antirretroviral.
Otros FdR —> Inf oportunistas previas y cargas elevadas de VIH en plasma
Mayoría de los casos han sufrido prevé inf —> Seropositivos —> Reactiv/Reinf
50% —> Coriorretinitis // 0’7% incidencia de la infección.
Sdme inflamatorio de reconstitución inmune —> Repunte inf CMV paradójica al
pautar antirretroviral adecuada al paciente VIH.
Coriorretinitis por CMV:
- Retinitis clínica +frec x CMV en SIDA.
- Se controlaba mucho x el R de ceguera.
- Desde los TARGA ha disminuido la incidencia ya que se da en fases muy
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avanzadas < 50.
Clínica:
- Necrosis retiniana progresiva desde perif a la mácula, con exudado y hrragia.
- Puede haber: disminuc. AV // miodesopsias // escotomas // def. campo visual perif
- Cursa de forma unilat en 2/3, pero la ausencia de ttmto o recuperación —>
Diseminac Vírica y afectación bilateral con evolución hacia desprend de retina y/o
ceguera.
- Inmunodef severa < 50 CD4
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Dco y Tratamiento:
- Examen oftalmoscópico.
- Mejor profilaxis —> Terapia antiretroviral mantener CD4>100
- Valganciclovir puede prevenir, pero alto coste, resistencias y no aumenta superv.
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Esofagitis y Colitis por CMV:
Mirar de la comisión de apuntes o libro de referencia.
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