análisis de las capacidades institucionales de la superintendencia

INSTITUTO NACIONAL DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
ANÁLISIS DE LAS CAPACIDADES INSTITUCIONALES
DE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECTOR
DR. GUILLERMO V. ALONSO
ABRIL DE 2000
DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTUDIOS Y DOCUMENTACIÓN
DIRECIÓN DE ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
INDICE
Análisis de las capacidades institucionales de la Superintendencia de Servicios
de Salud
1. Introducción
2. La reforma del sistema de obras sociales
2.1. Desarrollo y crisis del sistema de obras sociales. Sus rasgos principales
2.2. Las principales medidas en el proceso de reforma
3. La Superintendencia y su herencia institucional
4. Identificación de brechas de capacidades
4.1. Brechas respecto a la definición y al alcance de los objetivos y
competencias de la Superintendencia
4.2. Brechas en el marco regulatorio
4.3. Brechas a nivel de las relaciones interinstitucionales
4.4. Brechas organizacionales
4.4.1. Sobre el diseño de la estructura orgánico-funcional
4.4.2. Areas de apoyo
4.4.3. Presupuesto, personal y remuneraciones del organismo
4.4.4. Capacitación
Referencias bibliográficas
2
1. Introducción
En años recientes distintos países latinoamericanos, acompañando una más amplia
tendencia internacional, han promovido procesos de reforma de los sistemas de salud.
Nuestro país no ha escapado a esta tendencia. Sin duda, los cambios en el ámbito de la
salud se vinculan al contexto mayor de la crisis y la transformación de los sistemas de
políticas sociales, así como a los reacomodos que exigen los cambios estructurales.
En cuanto a los objetivos sustantivos de las reformas, la experiencia internacional
reciente muestra diversas estrategias hacia la reformulación de las funciones estatales en
salud, tendientes a redefinir un nuevo mix público-privado. Por ejemplo, a partir de las
reformas introducidas en el Servicio Nacional de Salud inglés se ha venido observando
una tendencia a la disociación entre las funciones de financiamiento y provisión. De
acuerdo a este nuevo esquema el estado se concentra en la función de compra y
contratación de servicios a los prestadores, sean públicos o privados. Otra característica
que prevalece en las estrategias reformistas es la búsqueda de que el financiamiento
acompañe la opción del paciente, mediante el subsidio a la demanda antes que a la
oferta. En este nuevo contexto el Estado asume una función más cercana a la de
asegurador y regulador que a la de prestador. En otros esquemas de reforma se favorece
una apertura hacia la expansión de los mercados en la esfera del aseguramiento.
La introducción de mecanismos de cuasi-mercado, ya sea en la esfera del aseguramiento
y/o la provisión, está exigiendo un creciente desarrollo de funciones regulatorias por
parte de los estados. La solución organizada en torno a la definición de un paquete
básico y común de prestaciones para todos los beneficiarios exige mejor control y
regulación pública antes que “menos” Estado. Pues aunque quede en manos del
individuo la elección del asegurador o prestador directo, alguna entidad tendrá
necesariamente que asumir las funciones de definir la composición de la canasta básica,
negociar con los prestadores los valores de ese paquete universal, garantizar el acceso
igualitario a todos los beneficiarios del sistema, distribuir información y vigilar por el
mantenimiento de la calidad de los servicios. No parece haber candidato más adecuado
para asumir estos roles que el propio Estado.
Por ello resulta imprescindible el desarrollo de un eficaz estado regulador en el sistema
del seguro de salud en vías de reforma. Pero el mismo no se conformará por la simple
invocación voluntarista, sino que resultará del desarrollo de capacidades institucionales
y de la suficiente autonomía estatal para definir sus propios objetivos regulatorios. De
ahí la relevancia de estudiar el nivel de capacidades institucionales alcanzado por la
agencia reguladora del sistema: la Superintendencia de Servicios de Salud. Este trabajo
consiste en un diagnóstico y balance de las capacidades regulatorias que se heredan de
la gestión que culminó en diciembre de 1999.1
1
Como parte de la elaboración del presente trabajo se realizaron entrevistas a tres funcionarios de
nivel gerencial de la Superintendencia de Servicios de Salud, pertenecientes a la gestión que finalizó
en diciembre de 1999. También fueron entrevistados: un funcionario de nivel medio del mismo
organismo, un funcionario del Banco Mundial, así como un funcionario técnico que colaboró en el
diseño organizacional de la Superintendencia, en la etapa de transición desde la ANSSAL. Además,
se realizaron sendas entrevistas a dos expertos sanitaristas de larga vinculación con el sector, que
fueron considerados como observadores externos del organismo. En todos los casos se acordó
confidencialidad.
3
En primer lugar, presentaremos brevemente los principales aspectos de la política de
reforma del sistema de obras sociales desarrollada en la última década, hasta la creación
de la nueva agencia de regulación, fiscalización y control en ese ámbito. Luego,
abordaremos el análisis de la capacidades institucionales disponibles para la realización
de los objetivos de política.2 El análisis procederá entonces a identificar las brechas de
capacidades, considerando tanto los procesos que se desarrollan en el interior del
aparato estatal como los vinculados al nexo en la relación Estado-sociedad, atendiendo a
los actores con los que está relacionada la agencia estatal.
2. La Reforma del Sistema de Obras Sociales
Si bien se han tomado iniciativas importantes que afectan al subsistema público de salud,
tales como la descentralización hospitalaria y el régimen del hospital de autogestión, así
como se han dado los primeros pasos hacia la regulación de los prepagos además de
iniciativas puntuales sobre el PAMI, el foco principal de las iniciativas de reforma al
sistema de salud argentino en los últimos años se ha concentrado en el subsistema de las
obras sociales sindicales. Es decir que las principales acciones de reforma se han
concentrado en un subsistema cuya cobertura alcanza a alrededor del 25% de la población
total de la Argentina . Esto demuestra que la dinámica política que ha llevado a priorizar a
este subsector como ámbito de reforma no emerge necesariamente de la propia lógica del
sistema de salud en su conjunto, que exigiría operar en simultáneo sobre varios frentes. Por
un lado, las políticas tienden a sujetarse a las restricciones institucionales derivadas de la
transferencia de los hospitales públicos a las provincias y por lo tanto el gobierno central
prioriza acciones en la jurisdicción nacional. Por otro, para comprender esta política es
necesario considerar el modo en que el sistema de obras sociales se constituyó en una
cuestión central en la relación Estado-sindicatos. Esta lógica marcó el ritmo de avance de
la política que analizaremos.3
2
Con respecto a los lineamientos conceptuales que orientan el análisis de capacidades estatales
puede consultarse: Alonso, Guillermo V. (1999): La regulación del Sistema de Salud en Argentina.
Dimensiones conceptuales para el estudio de la capacidad institucional, Informe de Investigación,
Serie III. Políticas Públicas, Documento Nº 41, Instituto Nacional de la Administración Pública,
pags. 37-45.
3
Para un análisis del proceso político subyacente a la reforma del sistema de obras sociales ver:
Alonso, Guillermo V.(2000), Cap. 4.
4
2.1. Desarrollo y crisis del sistema de obras sociales. Sus rasgos principales
El mayor número de las obras sociales de jurisdicción nacional se encuentran regidas
por la Ley 23.660. Actualmente la agencia regulatoria que controla y fiscaliza a las
obras sociales nacionales es la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo que
continúa a la ex Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) y al ex
Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y absorbió también a la Dirección
Nacional de Obras Sociales (DINOS). Es un organismo descentralizado ubicado en la
esfera de la Secretaría de Salud de la Nación. Junto a este sistema se agregan las obras
sociales de jurisdicción provincial, municipal y las del poder judicial, legislativo y de
las fuerzas armadas y de seguridad, que están reguladas por normas legales específicas.
El Cuadro 1 muestra el significativo descenso de la población cubierta por el sistema de
obras sociales nacionales en los últimos años. Según los datos recogidos por el INDEC,
entre 1993 y 1997 no sólo no se registró el incremento de cobertura asociado con el
crecimiento poblacional, sino que ésta declinó en términos absolutos en alrededor de un
1.500.000 personas. El creciente desempleo e informalización del mercado de trabajo
son los factores principales que explican este fenómeno.
Cuadro 1. Obras sociales de jurisdicción nacional. Total del país. Años 1993/1997
Naturaleza de la obra social
1993
1994
1995
1996
1997
17.369.191
16.401.408
16.270.660
15.553.577
15.842.245
8.031.908
6.699.849
9.508.330
9.358.428
9.351.876
225.042
133.354
118.184
89.566
85.571
88.609
53.120
72.711
80.260
149.507
965.431
1.146.629
1.154.407
1.138.527
1.285.342
7.933.218
8.291.224
5.284.278
4.018.917
4.018.917
Por adhesión (2)
47.795
29.639
51.057
36.765
32.605
Ley Nro. 21.476 (3)
42.505
4.267
36.476
3.880
3.759
De empresas (4)
29.862
30.505
23.611
22.735
26.728
4.821
6.175
7.249
804.499
767.780
Agentes seguro
0
6.646
14.357
0
17.237
De otra naturaleza
0
0
0
0
102.923
Total
Sindicales
Estatales
Por convenio
Personal de dirección
Administración mixta (1)
Especiales (5)
Fuente: Administración Nacional del Seguro de Salud
(1) Creadas por ley y cuya conducción es ejercida por un organismo integrado por empresas del Estado,
beneficiarios y empleadores.
(2) Exceptuadas de la ley de Obras Sociales que no obstante se adhieren.
(3) De empresas estatales creadas por una disposición especial (Atanor, Papel Misionero, etc.)
(4) Se trata en realidad de una sola empresa
(5) Autorizadas a funcionar por cumplir con los requisitos de la Ley de Obras Sociales Nro. 23.660 art.1
inc. h.
Tomado de Anuario INDEC (1998)
5
En consideración al porcentaje que representan sobre el total de entidades (203 sobre
290; Superintendencia de Servicios de Salud, 1999, vol. 1) así como al porcentaje de la
población que abarcan, las obras sociales sindicales constituyen el sector predominante
dentro del sistema de jurisdicción nacional. (Este último aspecto se destaca aun más si
se excluye a la obra social de los jubilados, con alrededor de 4.000.000 afiliados y que
de hecho constituye una problemática particular dentro del sistema). También debe
considerarse que los institutos de administración mixta4 tuvieron desde su origen un
fuerte componente sindical, aspecto que hoy se destaca aun más pues la mayoría de
ellos han devenido obras sociales exclusivamente sindicales. En el cuadro 1 se observa
el notable descenso de población comprendida en la categoría de los institutos mixtos
entre 1993 y 1997. Sin embargo, ello no fue compensado por un equivalente aumento
en la cobertura de las sindicales, lo que mostraría el impacto del desempleo con la
consiguiente caída de beneficiarios.
La sociedad argentina mantuvo tradicionalmente una elevada proporción de asalariados
sobre el total de la población económicamente activa (PEA). Ello favoreció una amplia
cobertura del seguro social de salud, más extendida que en otros países
latinoamericanos con menor peso relativo del trabajo asalariado en sus estructuras
sociocupacionales. Se ha estimado que en los años setenta el sistema de obras
sociales había alcanzado a dar cobertura a aproximadamente dos tercios de la
población total. Sin embargo, la estrecha relación entre trabajo asalariado y base
contributiva de financiamiento le plantearon al sistema de obras sociales límites
rígidos para extender su cobertura a la población que no está contenida en el mercado
de trabajo formal.
Cada trabajador quedaba afiliado a la obra social correspondiente a su sindicato, a
favor de la cual se destinaba los aportes obligatorios. El sistema de obras sociales se
organizó siguiendo las líneas de rama de actividad, con lo cual reprodujo las
segmentaciones de la estructura productiva pero con prestación homogénea dentro de
cada obra social. Es decir, todo trabajador perteneciente a una rama de actividad
recibe la misma prestación independientemente de su nivel de aporte. Al interior de
cada obra social, la redistribución se opera desde los trabajadores con mayor salario
hacia los de menor ingreso, y desde los que tienen menor riesgo hacia los que presentan mayor riesgo.
La afiliación obligatoria a la obra social correspondiente a cada rama de actividad dio
lugar a “clientelas cautivas”, aspecto organizativo del sistema que se constituyó en el
centro de los diagnósticos y críticas predominantes sobre el régimen. Según éstas, el
flujo asegurado de recursos, que implica la afiliación obligatoria, y la ausencia de
competencia hizo que las entidades no buscaran eficientizar el gasto ni mejorar la
calidad de los servicios.
El sistema de obras sociales significó el logro de un seguro de salud para los
trabajadores formales, lo que implicó un alto nivel de cobertura social mientras el
mercado de trabajo presentó condiciones de pleno empleo y una alta tasa de
asalarización. Pero la crisis del mercado de trabajo le planteó serios problemas de
4
El carácter mixto de estas entidades estaba dado porque en su administración además del sector
sindical también participaba el estado y el sector empresario. Por lo general estas entidades obtenían
algún tipo de financiamiento adicional en base a convenios con el sector privado.
6
financiamiento y cobertura, ya que el sistema se financia con aportes del trabajador y
contribuciones patronales sobre la nómina salarial. La tendencia a la fuerte caída del
salario iniciada a mediados de los setenta es el principal factor que explica -por el lado
del ingreso- los problemas de financiamiento que aquejan al sistema. Los problemas de
desempleo creciente tienen un impacto sobre todo en disminución de la cobertura,
mientras que sus efectos son más tenues en términos de financiamiento pues la caída de
aportantes también implica disminución de beneficiarios, aunque este ajuste no es
automático porque la obra social debe garantizar por un período de tres meses la
prestación al desocupado.
Junto con el crecimiento del desempleo y la caída del salario real se agregó el problema
de la alta evasión observada en la economía, aspecto que se encuentra vinculado a la
creciente informalización del mercado de trabajo y que origina serios problemas en la
recaudación de aportes y contribuciones. El impacto de los problemas de
financiamiento ha sido muy disímil entre distintas obras sociales según la rama de
actividad en que se ubiquen. Esto se debe a los variables niveles de salario medio entre
ramas y a los diferentes niveles de evasión. El distinto nivel de ingreso medio implicó
una distribución muy desigual del gasto per cápita por obra social. La desigualdad en la
disponibilidad de recursos heterogeneizó en cantidad y calidad las prestaciones que
recibían los beneficiarios del sistema.
El Fondo de Redistribución del sistema se creó con el propósito de otorgar subsidios
inversamente proporcionales a los ingresos promedios por beneficiario. Sin embargo,
este no fue el criterio que prevaleció en la práctica. El Fondo no cumplió con el objetivo
redistributivo entre obras sociales, consolidándose la lógica de un sistema que muestra
solidaridad plena dentro de cada rama pero con bajo nivel de solidaridad entre ramas de
actividad.
En resumen, el sistema llegó a presentar problemas de eficiencia y de equidad, que son
en parte consecuencia de su organización institucional, así como de problemas
estructurales vinculados a la crisis del mercado de trabajo. Durante la década de los
ochenta el sistema entró en una evidente crisis y ya no podía seguir reproduciéndose de
acuerdo a los parámetros de funcionamiento originarios, por lo cual se volvía necesario
establecer nuevos principios institucionales, o al menos una racionalización profunda.
La política de reforma durante los años noventa ha promovido la introducción de
nuevas reglas de juego (la libre elección) y la reconversión de las obras sociales.
2.2. Las principales medidas en el proceso de reforma
En enero de 1993 el Poder Ejecutivo Nacional mediante el Decreto Nº 9 estableció la
desregulación del sistema de obras sociales. La nueva disposición tenía alcance sobre
los trabajadores comprendidos por la Ley 23.660, pero a diferencia de una propuesta
oficial del año anterior, la libre elección por parte del afiliado quedaba limitada al
universo de las obras sociales y no eran incorporadas a la competencia las empresas
de medicina prepaga. En abril del mismo año, se dictó un nuevo Decreto
reglamentario (576/93) de la Ley 23.660, cuyo contenido buscaba armonizar con la
nueva política desregulatoria inaugurada con el decreto 9/93.
Razones de contexto político, así como el reconocimiento por parte del Poder Ejecutivo
de la necesidad de contar con un padrón actualizado de afiliados al sistema abrieron un
7
impasse en el impulso desregulador a la espera de su efectiva implementación.5 Desde
entonces, predominó la percepción de que los tiempos de elaboración del padrón eran
más políticos que técnicos, operando la demora de la desregulación como un
intercambio político que permitía concertar con los sindicatos sobre ésta y otras
políticas que los involucraban. Sin embargo, la persistente demora en contar con un
padrón completo y confiable, tanto de titulares como de familiares, aún después de
implantado el derecho de opción, podría mostrar que su elaboración también es
afectada por dificultades técnicas y no sólo por el cálculo político (Ver punto 4 del
apartado III del presente trabajo).
Durante 1995 se reactivarían las iniciativas de política en el proceso de reforma del
sistema de obras sociales. Primero, el Decreto 292/95 estableció el criterio de
distribución automática de los subsidios per cápita del Fondo de Redistribución. Este
decreto también eliminaba la doble cobertura producto del múltiple empleo y establecía
la unificación de los aportes. Luego, el Decreto 492/95 estableció nuevas disposiciones
que aceleraron el proceso de reforma. Por un lado, se atenuaba la reducción, establecida
por el anterior decreto, de los aportes patronales que contribuían a financiar el sistema:
su alícuota sólo disminuiría en un punto, con lo cual quedaría en 5% sobre la nómina
salarial. Por otro, la cápita por afiliado a compensar, que en el decreto anterior había
sido fijada en 30 pesos, ahora sería elevada a 40 pesos. Además, se establecía un
mecanismo de fusión de obras sociales para aquellas que no alcanzaran los diez mil
afiliados o no pudieran cumplir con el paquete de prestaciones básicas comunes. El
Programa Médico Obligatorio sería aprobado en mayo de 1996 por la Resolución 247
del Ministerio de Salud y Acción Social.
Estas medidas se daban dentro de un nuevo contexto en el proceso de reforma,
configurado a partir de la ejecución del Programa de Apoyo a la Reforma del
Sistema de Obras Sociales (PARSOS), que cuenta con la asistencia financiera del
Banco Mundial. Este programa tiene como objetivo principal brindar apoyo técnicofinanciero dirigido a lograr la reconversión de las obras sociales, mejorando su
eficiencia administrativa y de gestión para adecuarlas al nuevo marco normativo y
regulatorio. Para atender a este objetivo se creó un Fondo de Reconversión de Obras
Sociales (FROS), que prevé la adhesión voluntaria de las obras sociales.
Hacia fines de 1996 se dieron otros pasos fundamentales hacia la implementación
efectiva de la libre elección. El Decreto 1.141 reglamentó el derecho de opción de
cambio entre las obras sociales sindicales y el Decreto 1.615 creó la
Superintendencia de Servicios de Salud. En rigor, el nuevo organismo comenzó a
operar a partir del decreto 405 de abril de 1998 cuando se aprobó su estructura
orgánico-funcional y su plan estratégico. Durante 1997 y parte del año ‘98 se operó
la transición entre ANSSAL y la Superintendencia.
Entre las principales funciones de la nueva Superintendencia se destacan:
-
Fiscalización del Programa Médico Obligatorio, de las prestaciones para
enfermos de SIDA y drogadependientes y de otros planes médico-asistenciales.
5
En 1996 el gobierno informaba que además del padrón de titulares -confeccionado en base al
padrón previsional- era necesario también un padrón de familiares a cargo, y que la confección de
este último requeriría de una información que habría de obtenerse a través de las empresas.
8
-
Contralor del cumplimiento del Programa de Garantía de Calidad por parte de los
prestadores y de los servicios brindados por ellos, y del requisito de su
inscripción previa en un Registro Nacional.
-
Supervisión del derecho a la libre opción de obra social por parte de los
beneficiarios del sistema.
-
Utilización, administración y actualización del padrón de beneficiarios.
-
Control del cumplimiento del débito automático en relación al hospital público de
autogestión.
-
Fiscalización administrativa, financiera y contable de las obras sociales en todo el
territorio nacional. (Control sobre las estructuras presupuestarias y sobre la
relación entre gastos médicos y administrativos. Seguimiento sobre capitales
mínimos, fondos de reserva y/o encajes técnicos).
-
Atención al usuario en todo el país con instalación de servicios para ese objetivo.
Producción de información, publicaciones, encuestas de satisfacción y audiencia
pública anual.
-
Desarrollo de programas actuariales y estadísticos.
-
Capacitación del personal de acuerdo a los nuevos objetivos y tareas de la
Superintendencia.
3. La Superintendencia y su herencia institucional: entre la privatización del
espacio público y los déficits de capacidades.
Desde el punto de vista funcional y organizacional la Superintendencia de Servicios de
Salud no implica una innovación institucional significativa con respecto a los
organismos que la precedieron: el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y la
Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL). En este sentido, la
implementación de política que se institucionaliza con la Superintendencia representa el
caso típico de un cambio institucional en que el sendero histórico de desarrollo gravita
fuertemente.
La reformulación del organismo que analizamos debe colocarse en el contexto general
de la política hacia las obras sociales nacionales, atendiendo a los rasgos particulares y
de largo plazo que la han caracterizado. En función de definir brechas de capacidad
institucional originadas en el contexto mayor de la política global y sectorial cabe
destacar el bajo nivel de autonomía política y burocrática con que se ha desarrollado
históricamente un subsistema cuya especificidad debiera remitirnos prioritariamente a
las necesidades y objetivos de la política de salud. Esto alude indudablemente a la
centralidad que la cuestión de las obras sociales ha ocupado en la relación Estadosindicatos. Desde ambos lados de esta relación han surgido lógicas y estrategias que se
han fortalecido mutuamente para generar un descentramiento del factor salud.
Para los sindicatos, las obras sociales han significado el control de un importante
recurso de poder organizacional del que pueden derivar recursos de poder político, así
9
como prebendas para sus estratos dirigentes.6 Desde el Estado se ha reiterado una
estrategia política frente a los sindicatos: en cada una de las ofensivas gubernamentales
-en períodos democráticos- sobre cuestiones que involucran a este actor social se han
desplegado acumulativamente todas las “cartas” y “monedas de cambio” disponibles
para el intercambio político en la inevitable negociación en que decantan los conflictos.
De este modo, como muestra la última década, la cuestión del seguro social de salud
suele formar parte de un mismo “paquete” que incluye la flexibilización laboral, el
modelo de negociación colectiva y de organización sindical, así como otras cuestiones
más coyunturales. Al quedar colocada en el ámbito global de la política laboral y
sindical, la cuestión de las obras sociales hace eco de conflictos extrasectoriales y se
generan en torno a ella intercambios políticos y compensaciones cruzadas entre las
diversas arenas en las que está implantado el actor sindical.
Sin duda, este recurrente desplazamiento de objetivos y pérdida de autonomía de la
política, junto con el creciente deterioro de largo plazo de las capacidades
tecnoburocráticas en el sector salud, ha servido, a su vez, para erosionar la autonomía de
los organismos estatales que sucesivamente estuvieron encargados de la supervisión,
regulación y control del sistema, volviéndolos vulnerables a las estrategias de captura
burocrática y de imbricación negativa entre lo público y lo privado.
Algunos desarrollos teóricos recientes presentan una visión más compleja sobre la
autonomía de los aparatos estatales, y de los factores que garantizan la efectiva
implementación de políticas. En este sentido, la relación entre el poder del Estado y el
de los actores sociales no debe ser entendida como un juego de suma cero. Para una
efectiva intervención es necesario que el Estado se encuentre imbricado en una red de
relaciones con importantes grupos sociales. Pero precediendo o interactuando con esta
lógica, el Estado debe asegurar la autonomía política y organizacional de las agencias
implementadoras junto a la preservación de sus capacidades administrativas y técnicas.
La existencia de un aparato burocrático relativamente aislado y autónomo es una
precondición básica para la realización de las capacidades estatales. Este es un factor
indispensable para el logro de una imbricación “virtuosa” entre estado y actores
sociales, al modo de lo que Evans (1996) define como una situación de autonomía
enraizada.
Si no se dan las precondiciones aludidas, esto es la existencia de una burocracia pública
relativamente autónoma, con capacidad para disciplinar a, e interactuar con, los actores
sectoriales evitando los riesgos de la captura, sean aquellos: sindicatos, obras sociales
gerenciales, corporaciones profesionales o sanatoriales, empresas de medicina prepaga
o, incluso, virtuosas ONGs, lo más probable es que la lógica maximizadora de los
intereses particulares derive en la obtención de “rentas” y en la generalización de
prácticas clientelísticas. Como dice Evans (1996: 557): “en ausencia de un tipo de
estructura administrativa coherente, autoorientadora, weberiana, es casi seguro que el
enraizamiento tendrá efectos nocivos”. Esta frase podría plantearse como un buen
resumen anticipado de procesos a los que no pudieron escapar las sucesivas agencias
reguladoras en el sector del seguro de salud. Por ello, es conveniente una breve historia
de las políticas y de las agencias regulatorias en el ámbito del sistema de obras sociales,
para tratar de definir con precisión conceptual los tipos de arreglos institucionales que
6
Para un análisis tendiente a mostrar que el control sindical de las obras sociales responde a lógicas
más complejas que la de sólo representar la “caja de los dirigentes”, ver Alonso (2000), cap. 4.
10
cristalizaron en el sector y qué estructura de incentivos generaron para los actores
involucrados.
La ley 18.610 de 1970 fue el primer intento destinado a regular el funcionamiento del
sistema de obras sociales. La nueva ley abarcaba a las obras sociales de la
administración pública nacional, de empresas públicas, de administración mixta y las
sindicales. Esta norma representó la institucionalización del control sindical sobre las
obras sociales. La ley establecía que en el caso de las obras sociales sindicales la
percepción y administración de los recursos quedaba a cargo del sindicato con
personería gremial, pero tenía que destinar dichos recursos prioritariamente a las
prestaciones de salud. El establecimiento del aporte obligatorio de todos los trabajadores
y empresarios según rama de actividad y la administración sindical de los recursos
transfirió un significativo poder a los sindicatos, que desde entonces defenderían
celosamente su control sobre las obras sociales. La progresiva evolución de éstas como
financiadoras en vez de prestadoras directas de sus propios afiliados, tal como había
sido el perfil de las obras sociales de “primera generación”, y el privilegiamiento del
sector privado para la contratación de los servicios constituyó a los prestadores privados
y sus representaciones corporativas en otro actor central del sistema.
Como instancia de coordinación y supervisión del sistema se creó el Instituto Nacional
de Obras Sociales (INOS), que en principio sería un organismo descentralizado en la
órbita del Ministerio de Bienestar Social y un año más tarde pasaría a depender del
Ministerio de Trabajo. Además de ejercer el control sobre los aspectos técnicos,
administrativos, financieros y contables de las obras sociales, así como llevar el
Registro Nacional de Obras Sociales e incluso proponer la intervención de entidades
que acreditaran irregularidades, el Instituto tenía a su cargo la administración de un
Fondo de Redistribución tendiente a asistir financieramente a las obras sociales más
débiles. Al reunirse en un mismo organismo funciones de control y de manejo de fondos
para financiar subsidios se generarían incentivos para la sistemática acción de lobby
sobre éste por parte de las obras sociales.
El INOS funcionaría como cuerpo colegiado. Sería conducido por un directorio
compuesto por un presidente, quien dispondría de doble voto en situaciones de empate,
cinco vocales nombrados por el Estado, tres en representación del sector laboral y dos
por la parte empresaria. Todos ellos serían nombrados y podrían ser removidos por el
Poder Ejecutivo. En la conformación del directorio el predominio de la parte estatal
quedaba asegurada, esto favorecía potencialmente la autonomía política del organismo.
La institucionalización del sistema de obras sociales implicó una delegación de
autoridad del Estado en favor de las asociaciones profesionales para administrar el
acceso a los servicios de salud de los trabajadores pertenecientes a cada rama de
actividad, que en el caso de los sindicatos implicaba la prolongación sobre este campo
de política del modelo de la personería gremial única, es decir del reconocimiento del
monopolio de representación. Este aspecto, junto con los procesos de colegiación
profesional de los prestadores, que implicó también la representación corporativa por el
lado de la oferta, mostraría una evidente analogía con lo que habitualmente se entiende
como un arreglo institucional de tipo corporativo o corporativista.7
7
Para un análisis en clave de pacto corporativo ver Belmartino (1995).
11
Sin embargo, esta caracterización podría superponer equívocamente el uso de ciertos
significados parciales del concepto de corporativismo. Por un lado, el concepto de
corporativismo puede remitir a las reglas y principios organizativos que rigen el acceso
a la provisión y el financiamiento de los sistemas de prestaciones sociales. Los sistemas
de seguro social suelen cuadrar en la definición corporativista, pues se caracterizan por
estar fuertemente vinculados a la pertenencia a una categoría laboral y tienden a
fragmentar los beneficios según capacidades contributivas de cada grupo y/o status
ocupacional. En este sentido, el tipo de organización representado por el sistema de
obras sociales argentinas presenta evidentes semejanzas con las cajas de salud
alemanas. Ha sido el predominio de estos esquemas lo que ha dado lugar, según algunas
tipologías (Esping Andersen, 1990), a un caso específico de Estado de Bienestar, una de
cuyas denominaciones es la de corporativo/corporativista..
Por otro lado, el concepto de (neo)corporativismo remite a un sistema de representación
y/o intermediación de intereses (Schmitter, 1992). En esta dimensión el corporativismo
debe ser entendido como un proceso socio-político a través del cual las organizaciones
representativas de intereses funcionales interactúan con las agencias estatales en la
concertación e implementación de políticas públicas (Cawson, 1986). Y es en este punto
donde el caso bajo análisis muestra que algunos de los rasgos que propendían a un
arreglo de tipo corporativista no alcanzaron un desarrollo completo y finalmente se
frustrarían. Para que haya neo-corporativismo, en este caso sectorial y en el ámbito de la
política social, la agencia estatal interviniente debe disponer de autonomía y sólidas
capacidades técnicas. Según Cawson (1986: 19) para la viabilidad de un arreglo de este
tipo “el aparato estatal debe ser en mayor o menor medida autónomo. Si carece de
autonomía y es ‘colonizado’ por intereses privados, entonces no hay corporatismo”.
Este requisito debe acentuarse todavía más por tratarse de una política social, pues las
condiciones que regulan sistemas de prestaciones entendidas como derechos del
ciudadano no pueden depender sobre todo, como en la esfera de la producción, del
acuerdo entre partes sino que exigen por definición un mayor involucramiento estatal.
Aquí es conveniente diferenciar nuestro análisis de algunas percepciones más o menos
comunes sobre el desarrollo histórico del sistema de obras sociales y el por qué de las
distorsiones que bloquearon la acción estatal. Primero, ya hemos mostrado que la
organización del sistema como un seguro social gestionado por organizaciones sociales
estuvo lejos de representar una originalidad argentina. Otros casos muestran que no
necesariamente estos sistemas implican el predominio de un particularismo que bloquee
la acción pública. Segundo, tampoco se trata de recurrir a una explicación quasi
cultural, consistente en otorgar explícita o implícitamente algunos atributos a ciertos
actores para derivar de ahí la lógica de funcionamiento y sobre todo la explicación de la
crisis del sistema. Entre los intereses involucrados en el sistema, los sindicatos y sus
dirigentes suelen ser el blanco predilecto a la hora de descubrir la idiosincrasia perversa8
que promovió desde el comienzo que los organismos reguladores sucumbieran a la
8
Aquí debe reconocerse que una gran parte de los dirigentes sindicales se esmeran
infatigablemente por convertirlo en un blanco fácil. Esta singular capacidad para el
autodesprestigio resulta funcional a una interesada “estructura de razonamiento” por la cual se
identifica hasta la simbiosis a las instituciones con los dirigentes que las conducen. Este tipo de
percepción indiferenciada conlleva serios riesgos potenciales para la legitimidad democrática, pues
si se expandiera hacia los políticos y los partidos -la “columna vertebral” del sistema democráticolos efectos de un qualunquismo generalizado podrían ser devastadores.
12
captura burocrática y la colonización privada.9 Es más provechoso, en términos
analíticos, observar cómo los conflictos sociopolíticos produjeron determinadas
estructuras institucionales articuladoras entre estado y sociedad, y los incentivos que
éstas tendieron a generar. Para lo cual es necesario volver algo más a la historia del
sistema.
Hacia mediados de los años setenta estaban en desarrollo condiciones que parecían
conducir hacia algún tipo de arreglo meso-corporativista dentro del sistema. A pesar de
los problemas que el INOS evidenciara en los primeros años de su gestión en cuanto a la
generación de información técnica relevante sobre el sistema (Cortés, 1985), se acepta
que a mediados de los años setenta se había conformado un núcleo técnico competente
en el ámbito del organismo (Mera, 1993).
El desarrollo de esta tecnoburocracia en el contexto de un estado fragmentado y una
persistente crisis de inestabilidad política, que bloqueaba la consolidación de un sistema
de mediaciones legítimo entre estado y sociedad, no garantizaba per se que no resultara
funcional para la conformación de “anillos burocráticos” con otras agencias estatales y
con actores sociales (Belmartino y Bloch, 1991). El concepto de “anillos burocráticos”
alude a una imbricación entre agencias estatales y grupos sociales caracterizada por la
opacidad, el predominio de intercambios particularistas e informales, articulaciones ad
hoc y personalizadas, inestabilidad en las reglas de juego e incertidumbre sobre los
resultados (Evans, 1996). Un modo de superar estos riesgos consiste en recurrir a la
concertación explícita e institucionalizada entre los actores sectoriales involucrados y el
estado. Esto se intentaría en 1975, en el contexto de un breve interregno constitucional
que se había iniciado bajo la inspiración de un ensayo neocorporativista. Sus ecos se
reflejarían tardíamente en el ámbito del sistema de obras sociales.
Hacia fines de 1975 la Comisión Paritaria Nacional alcanzó diversos acuerdos que
tendían a favorecer una reorganización de largo plazo del sistema prestacional del
seguro social de salud. Este ámbito de concertación reunió a la CGT, a las
corporaciones de los prestadores y al INOS. El acuerdo alcanzado instituyó a través de
varias actas elaboradas entre noviembre y diciembre de 1975 un conjunto de normas a
las que debía ajustarse el régimen de prestaciones, además se reconoció la legitimidad
de las corporaciones profesionales médico-asistenciales para ser inscriptas como
prestadores en el respectivo Registro Nacional. La introducción de un marco regulatorio
consensuado, en el contexto de un sistema prestacional relativamente joven, podría
haber sustentado un reordenamiento perdurable del modelo prestador (Mera, 1993).
Reflejando la fuerte gravitación política que los sindicatos habían alcanzado durante
aquel período constitucional, tanto la Secretaría de Seguridad Social como el INOS eran
encabezados por sendos sindicalistas. Sin embargo, al no percibirse amenazado el
9
Explicada por la centralidad que la cuestión de las obras sociales ha mantenido en la relación
Estado-sindicatos, la baja autonomía de la política y de los organismos de regulación y control del
sistema permite ilustrar sobre una característica global del Estado argentino, que, al igual que
otros casos latinoamericanos, resultó fuertemente “politizado” por los intereses societales pero, a
su vez, reflejó la estructura de poder más igualitaria de la sociedad civil que lo penetraba. O’
Donnell (1977) se refiere a este aspecto del siguiente modo: “resultó un aparato estatal
extensamente colonizado por la sociedad civil. En él no sólo se aferraban las fracciones superiores
de la burguesía sino también sus fracciones más débiles y parte de las clases subalternas -otra
fundamental diferencia respecto del resto de los casos latinoamericanos”.
13
control sindical sobre las obras sociales10, los sindicatos no tuvieron motivos para
movilizar recursos político-institucionales que hubieran podido condicionar la
conformación de la Comisión o bloquear la posibilidad de alcanzar acuerdos (Mera,
1993).
La Comisión Paritaria Nacional había sido creada por la ley 19.710 en junio de 1972.
La función de la Comisión era la celebración de los convenios tarifarios que regularían
los servicios de atención médica. Los convenios debían ser homologados por el
Ministerio de Trabajo. Según la ley, la CGT ejercería la representación por las obras
sociales. La representación de los prestadores de servicios estaría a cargo de la
Confederación Médica de la República Argentina (COMRA), la Confederación
Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (CONFECLISA); la Cámara de
Instituciones Médico Asistenciales (CIMARA), la Confederación Bioquímica Clínica y
la Confederación Odontológica. Esto significaba que la ley reconocía las
representaciones corporativas de acuerdo a diferentes niveles de agregación de
intereses. En el caso de la CGT, quedaba constituida como interlocutora monopólica la
organización de cúspide representativa de la demanda. Pero en el caso de las
corporaciones de prestadores la contraparte aparecía fragmentada entre varias
organizaciones. Por un lado, esto resultaba inevitable por la misma naturaleza de los
intereses que debían agregarse en función de concertar niveles arancelarios según tipo
de prestación y/o especialidad. Por otro, manifestaba conflictos al interior del frente
prestador que recibieron, en términos de mecanismos de representación de intereses,
una solución más pluralista que neo-corporativista, pues, en los hechos, organizaciones
como la CONFECLISA y CIMARA competían por parcelas de mercado y ámbitos de
representación de intereses (ver Belmartino y Bloch, 1991, cap. 5). Sin embargo, ambas
eran reconocidas como representantes por el lado de la oferta.
La fuerte implantación sindical en el sistema y la representación única de las obras
sociales a cargo de la CGT contrarrestaba la hegemonía de los prestadores que suele
caracterizar a los sistemas de prestaciones sociales (Cawson, 1982), pues donde los
servicios sociales están fuertemente vinculados al mundo del trabajo y la producción, y
su provisión es gestionada por organizaciones de intereses funcionales como los
sindicatos “la organización de clase es un factor probablemente más potente que el
profesionalismo en la explicación sobre el funcionamiento del sistema de bienestar”
(Cawson, 1986: 118). La ley 19.170 sería fuertemente criticada por las corporaciones
profesionales y sanatoriales (Belmartino y Bloch, ibídem).11
10
Recordemos aquí que previamente durante el mismo gobierno constitucional, los sindicatos se
habían alineado en contra del proyecto del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Este
proyecto contemplaba una reorganización general del sistema de salud argentino y fue objetado por
los sindicatos en los aspectos que consideraban que afectaban su control sobre las obras sociales.
Por las mismas características de la coalición entonces en el gobierno el veto de los sindicatos fue
efectivo y el proyecto original del SNIS se diluyó considerablemente, quedando librada a la
adhesión voluntaria la incorporación al nuevo sistema, cuyos alcances se limitaron al subsistema
público.
11
La implantación sindical dentro del seguro social de salud disminuyó el poder relativo de las
corporaciones profesionales vinculadas al sector. Al consagrarse este predominio de la demanda en
el sistema, en un marco de concertación en que la intervención estatal se articulaba a través de un
núcleo tecnoburocrático competente, podrían haberse generado incentivos dirigidos a reorganizar
el sistema prestacional evitándose a futuro problemas como el sobredimensionamiento de la oferta,
que representa un factor de fuerte incidencia en el crecimiento del gasto en salud. Aunque esto
también hubiera reclamado un mayor desarrollo de capacidad técnica por parte de las obras
14
Se ha observado que el modelo argentino de organización sindical tiene su eje en los
sindicatos nacionales con monopolio de representación por rama de actividad, es decir
en las organizaciones de tercer grado, como federaciones y uniones. Son estas
estructuras sindicales las que disponen directamente de los recursos financieros y
organizacionales, tales como las obras sociales. Este modelo organizativo promovería
un predominio de los intereses sectoriales por encima de las orientaciones más generales
que podría encarnar una confederación de cuarto grado y multisectorial (CGT) que, al
disponer de los recursos de autoridad suficientes, podría disciplinar a los sindicatos de
rama (Murillo, 1997). Sin duda, este es un modelo de representación de intereses que
limitaría significativamente la posibilidad de instrumentar acuerdos de tipo
neocorporativista, pero sobre todo a nivel macro. Sin embargo, también se ha señalado
que la CGT ha jugado históricamente una función de coordinación del universo sindical
(Tavares de Almeida y Ducatenzeiler, 1997). Este último rol aparece manifiesto y
reconocido institucionalmente en la concertación sectorial de 1975. Si la ley 18610
institucionalizó el control sindical sobre las obras sociales, fortaleciendo el poder de los
sindicatos de rama, la concertación sectorial de 1975, al legitimar a la CGT como
representante laboral en el acuerdo tripartito, buscaba atenuar dinámicas
heterogeneizantes y competitivas intrasindicales en torno a la disputa de recursos dentro
del sistema, que con el tiempo se derivarían del modelo obra social/sindicato de rama y
que revelarían rasgos más propios de un tipo de acuerdo institucional alejado de un
esquema neocorporatista.
Pero los efectos del acuerdo mesocorporativista intentado en 1975 fueron rápidamente
desarticulados por la dictadura militar de 1976. En el contexto de una profunda
descorporativización, que incluiría la disolución de la CGT y la CGE, (Cavarozzi,
1983) y probablemente bajo el supuesto que el organismo representaba un mero nicho
de penetración de los sindicatos en el Estado, la represión antisindical se propagó hacia
el INOS y su “equipo técnico fue devastado” (Mera, 1993: 4). Además, las
disposiciones de la Comisión Paritaria Nacional quedaron sin efecto. Seis años después
de la definitiva institucionalización del sistema de obras sociales quedaba abortada la
dificultosa gestación de una “burocracia weberiana” -profesionalizada y autónoma-, y
ello sería una herencia de largo plazo.
Un año más tarde, en 1977, la reforma del Nomenclador Nacional de prácticas y
aranceles introduciría nuevos incentivos que modificarían drásticamente los equilibrios
de la puja distributiva al interior del sistema. La estructura de precios relativos
consagrada por el nuevo Nomenclador favorecía la introducción generalizada de
prácticas y tecnologías de alta complejidad en detrimento de las prácticas más intensivas
en trabajo médico. El sesgo que introdujo el Nomenclador de 1977 generó una fuerte
presión de crecimiento del gasto en salud; además, la nueva estructura de aranceles
nominales indujo a los médicos a reposicionarse en la puja distributiva a través de la
práctica creciente de cobrar bonos complementarios a los beneficiarios,
incrementándose progresivamente el “gasto de bolsillo” de éstos (Katz y Muñoz, 1988).
sociales para aprovechar su “poder de mercado” como efectivas entidades articuladoras de
demanda, lo que exigía un papel mas proactivo del INOS como foco irradiador de información y
capacidades técnicas al conjunto del sistema. La Ley 18610 establecía como una de las obligaciones
del INOS brindar asistencia técnica a las obras sociales.
15
También en este área el régimen militar mostraría su rasgo dominante: la faz represiva
terminó subsumiendo cualquier pretensión “refundacional”. De los inciertos resultados
concretos que tuvo la nueva ley de obras sociales (22.269) sólo su principal motivación
pareció clara: debilitar a los sindicatos mediante la pérdida del control de las obras
sociales. Una vez superada la fase de alto aislamiento de los aparatos estatales con
respecto a la sociedad civil que suele caracterizar a los regímenes autoritarios, y en el
marco de un sistema que, si bien alteraba su tanteador distributivo, mantuvo su lógica de
funcionamiento sin modificar los patrones organizativos tradicionales, incluida la
recuperación de influencia sindical sobre algunos interventores de las obras sociales, el
INOS se reinstalaría en un contexto que favorecía la acentuación de las dinámicas más
fragmentadoras que el sistema incubaba, sumando ahora sus déficits crecientes de
capacidades técnicas y administrativas. Todo esto resultaría agravado por la crisis
estructural que comenzaría a afectar al sistema durante los años ochenta y que
profundizaría la puja distributiva en su interior (ver Introducción).
La restauración democrática desde 1983 no logró desactivar la excesiva politización
característica del sistema, y que constituye un medio ambiente escasamente favorable
para el desarrollo de una instancia de supervisión estatal autónoma y dotada de sólidas
capacidades administrativas. El proyecto original del Seguro Nacional de Salud lanzado
por el gobierno alfonsinista buscaba la integración del sistema de salud y fortalecer la
coordinación estatal, al mismo tiempo que evitaba restablecer el control de los
sindicatos sobre las obras sociales. De este modo, el proyecto no pudo evitar quedar
dentro de un “paquete” de medidas que con escasa fortuna tendieron a reformular el
modelo sindical, y que generaría la oposición de los sindicatos en un contexto en que el
gobierno acumulaba frentes de conflicto. Finalmente, sería la lógica del nivel
macropolítico, donde se dirimieron los conflictos y negociaciones entre
sindicatos/oposición parlamentaria justicialista y el gobierno, el factor más determinante
que haría perder centralidad una vez más a la especificidad sectorial de la política.
Luego, durante el gobierno menemista las obras sociales se constituirían en la principal
“moneda de cambio” que permitiría canjear el apoyo del sindicalismo cegetista o
neutralizar la oposición de éste a las políticas pro-mercado.
Llegados a este punto en el análisis la conclusión que se desprende es que el arreglo
institucional prevaleciente a lo largo de la historia del sistema de obras sociales,
fundamentalmente en el punto que nos interesa aquí, es decir, en la relación de los
actores privados y las agencias estatales, decantó en un híbrido. A las tendencias que
parcial o superficialmente emparentaban la organización del sistema con un arreglo de
tipo corporativista se superpuso -y en muchos sentidos desplazó- la lógica más propia
de un “pluralismo de clientelas”.12
Un buen ejemplo de esta prevalencia está dada por los mecanismos y criterios obviamente informales- con que se distribuyeron habitualmente los subsidios
administrados por el INOS-ANSSAL. A pesar de los criterios cada vez más objetivos
que buscaron establecerse para su distribución, los subsidios fueron otorgados en base a
12
En este punto es conveniente reconocer el evidente paralelo entre las conclusiones a las que
arriba Nun (1991) cuando analiza los mecanismos de representación de intereses que prevalecieron
en el ámbito de la política lechera y nuestras propias conclusiones en lo referente a nuestro caso de
política pública. Convergencia explicable por comunes referencias teóricas (Lowi), pero también
por las características compartidas por agencias estatales que reflejan la naturaleza de una relación
global entre estado y sociedad.
16
una lógica de “premios y castigos” según alineamientos político-sindicales o partidarios
circunstanciales. En la disputa por estos recursos el propio universo de las obras sociales
se ha fragmentado en “réprobos y elegidos” según la mayor o menor cercanía con el
poder político de turno o con el grupo o corriente político-sindical que controlara o
tuviera influencia predominante sobre el organismo.13 Además, a los criterios de
distribución objetivos les ha faltado su sujeto: una burocracia pública autónoma y poco
permeable a las presiones privadas.
Si el encuadre de la afiliación obligatoria por rama de actividad heterogeneizaba al
sistema de acuerdo a las líneas de la estructura productiva y de los distintos niveles de
salario medio por rama, el Fondo de Redistribución se mostró impotente para
compensar las desigualdades y expandir la equidad horizontal del sistema. La acción
desplegada por una instancia estatal débil se imbricaba funcionalmente con la lógica
potencialmente fragmentadora del sistema, por la cual los servicios y prestaciones a los
que acceden los afiliados son tan variables como el poderío, la capacidad de presión o
negociación, y los recursos de las respectivas organizaciones sindicales que los
administran. Los actores involucrados en el sistema operarían sobre la agencia estatal
mediante la dinámica propia de los grupos de presión competitivos. La política del
sistema se sobreimprimía reproduciendo y fortaleciendo las tendencias estructurales que
promovían la fragmentación y heterogeneización
Esta dinámica fue realimentada muchas veces por el poder político, ya que le resultaba
funcional para el desarrollo de estrategias de compensación y fragmentación entre los
sindicatos en los contextos de determinadas políticas. La lógica del sistema generó
incentivos para que gran parte de la propia gestión de las obras sociales se volviera
“lobby-intensiva” y proclive al desarrollo de estrategias clientelísticas de captura
burocrática.
En el contexto -ya descripto- de una débil intervención estatal, estas dinámicas
promoverían las más diversas imbricaciones negativas entre la agencia estatal y los
actores sectoriales. En los cargos gerenciales, por ejemplo, se reflejaría la rotación de
dirigentes o profesionales con fuertes intereses en el propio sistema, que en breve plazo
podían encontrarse del “lado” del organismo de control y fiscalización o del “lado” de
alguna obra social/sindicato, como así también no faltarían funcionarios vinculados al
sector prestador privado. Este tipo de imbricación involucraría a todos los niveles
profesionales del organismo, generalizándose una situación por la cual, según un
funcionario medio de la Superintendencia: "otra cosa que se permite de alguna manera
es el trabajo con las controladas. A nadie lo "apretan" por trabajar con una obra social,
En los hechos, todos los profesionales son asesores de una o más obras sociales. Acá
todo el mundo sabe para qué obra social trabaja cada tipo".
Sin duda, la doble condición de ser “juez y parte” no favorece el desarrollo de la lógica
de tercero imparcial que se encarnaría en una tecnoburocracia independiente, reclutada
de acuerdo a criterios meritocráticos.14 Pero, a su vez, estas incompatibilidades de
13
Si bien esta dinámica llegó a su apogeo durante la década menemista, el manejo de los subsidios
del Fondo de Redistribución con criterios clientelísticos parece ser un recurso de uso “universal” en
la política argentina.
14
En rigor, este tipo de imbricación poco transparente entre lo público y lo privado no parece ser
exclusiva de un área en gran medida sobreviviente de la anterior matriz sociopolítica argentina. En
algunas áreas pertenecientes al “nuevo” Estado se observan imbricaciones público-privadas
caracterizadas por una constante circulación de técnicos y profesionales entre las oportunidades
17
intereses no hacen más que reflejar y al mismo tiempo fortalecer la expansión de una
vasta red de imbricaciones espúreas que abarca al conjunto del sistema: no es
infrecuente que algunos directivos de obras sociales tengan intereses en empresas
prestadoras de la propia entidad.
La conformación de estos anillos de interpenetración entre lo público y lo privado y de
confusión entre lo formal e informal, que, articulados principalmente desde la cúspide,
fueron involucrando en una u otra forma a partes o al conjunto del organismo,
promovieron prácticas institucionales seriamente sospechadas de corrupción. Según un
testimonio recogido en el propio organismo, con el tiempo se fueron definiendo
distintos segmentos de "beneficios": "por arriba es un negocio y por abajo es otro,
pequeños, de poca monta". Los segmentos tendieron a definirse por jerarquía
organizacional y/o afinidad política.
La imagen más adecuada para describir estos procesos organizacionales sería la de un
anillo burocrático que desplegó un "efecto goteo"; el cual derramó mediante virtuales
sobresueldos y la tolerancia de corruptelas menores. Estos arreglos informales
permitieron lubricar las tensiones que podían generarse hacia abajo, ante la ostensible e
irritante "confusión" entre lo público y lo privado en la cúspide del organismo. A modo
de ejemplos representativos, pero insuficientes para agotar el repertorio de prácticas
organizacionales generalizadas, el mismo testimonio aludido señala que la pertenencia
al segmento profesional habilitaría para participar en la distribución de los honorarios
generados por juicios a favor del organismo, a través de mecanismos completamente
informales y de acuerdo a criterios de reparto totalmente discrecionales por parte de
quienes "capturaban" con alta responsabilidad la "esencia" del negocio; mientras que en
un área administrativa podían surgir oportunidades para "peajes" de poca monta,
vinculados a trámites menores. Junto con estos sobresueldos extremadamente
"informales" han convivido formas más legítimas de mejorar los ingresos de los
empleados, a través de adicionales en favor de las escalas salariales inferiores, y
financiados, a instancias de directivas de la máxima conducción, con el aporte de
gerentes y subgerentes.
Quizás haya sido este singular "efecto goteo" el factor que explica la aparente paradoja
de un organismo ampliamente sospechado de corrupción durante años que, sin embargo,
laborales que ofrecen, por ejemplo, la agencia formuladora y/o implementadora y los regulados en
un determinado espacio de política pública. Así se observó durante el proceso de formulación de la
reforma previsional: según el testimonio de diputados que tuvieron importante participación en la
discusión parlamentaria algunos asesores de la Secretaría de Seguridad Social durante el trámite
de la nueva ley se convertirían casi inmediatamente después de aprobada en asesores y/o parte del
cuerpo gerencial de algunas AFJPs (Alonso, 1998). Una vez implementada la política también se ha
podido observar rápidos pasajes desde cargos superiores en la Superintendencia de AFJPs a
puestos directivos en alguna AFJP. La conformación de estos mercados profesionales, en los que no
parecen operar restricciones normativas efectivas que impidan que, en breve plazo, alguien se
encuentre del “lado” del regulador o del regulado, no parecen ser las vías más adecuadas para que
las agencias estatales desarrollen capacidades institucionales autónomas; además, al diluir una
nítida frontera entre lo público y lo privado podrían tender a configurar un nuevo tipo de “anillos
burocráticos”. Pero por estos circuitos de interpenetración público-privado ya no circulan ni
sindicalistas “impresentables” ni empresarios prebendarios sino, en muchos casos, técnicos
portadores de elevadas credenciales educativas. ¿Será esto condición suficiente para evitar el
conflicto de intereses y asegurar el criterio independiente para salvaguardar el interés público aun
frente a potenciales empleadores?
18
casi nunca fue blanco de denuncias concretas. La información "pertinente" se mantuvo
bajo el resguardo de un implícito pacto organizacional, que se funcionalizaba
recíprocamente con un sistema también escasamente transparente.
Entre los incentivos perversos y los nudos de intereses que han atravesado al organismo
difícilmente podía avanzarse hacia la conformación de una burocracia profesional y
autónoma. Dadas estas condiciones, desde dentro de la organización raramente podía
surgir interés en formalizar y pautar procedimientos más allá de requisitos operativos
indispensables. De lo que se trataba era de mantener el margen de acción discrecional
en su máximo rango posible, para seguir reproduciendo los circuitos informales que
permiten derivar "beneficios".
Si bien al comienzo de este apartado decíamos que el caso bajo análisis se trataba de un
cambio institucional “sendero-dependiente”, es conveniente aclarar que estos procesos
no deben ser entendidos como fatalmente predeterminados hacia la pura reproducción.
Aun los erráticos y acumulativos cambios marginales pueden gravitar hacia un punto en
el que, al estructurarse nuevas oportunidades, la voluntad política efectiva puede abrirse
camino más allá del voluntarismo inocuo y la inercia fatalista.
En los últimos años se han producido cambios que favorecen el surgimiento de nuevas
reglas de juego que permitirían ganar autonomía y desarrollar capacidades a la agencia
de regulación y control, superando progresivamente el condicionamiento inercial de las
brechas político-institucionales que hemos mostrado. Estos cambios habrían modificado
en alguna medida la distribución de los puntos de veto y de acceso e influencia sobre el
aparato estatal que disponían los actores sectoriales involucrados en esta área de
política.
Distintas series de acontecimientos pueden confluir hacia la creación de condiciones
que favorezcan el desarrollo de autonomía política y organizacional por parte de la
Superintendencia. Aun cuando la ubicación jurisdiccional de un organismo no garantice
en sí misma su autonomía política, es indudable que al quedar situada la
ANSSAL/Superintendencia en la órbita del Ministerio de Salud desde la creación del
Seguro Nacional de Salud en 1988 (Ley 23.661) se dan condiciones para atenuar el
fuerte enraizamiento de la cuestión de las obras sociales en la relación Estadosindicatos, cuya institucionalización emblemática era la pertenencia a la jurisdicción del
Ministerio de Trabajo, y avanzarse progresivamente en su delimitación como parte de la
política de salud. El desplazamiento jurisdiccional del organismo regulador introdujo
nuevos actores (Ministerio-Secretaría de Salud) y cambió ciertos espacios de interacción
política y burocrática. El forzado aprendizaje político al que obligan las nuevas rutas de
acceso institucional (Fox, 1995) que enfrentan los actores puede ser aprovechado como
oportunidad para recuperar autonomía y capacidades estatales. Si bien la década
menemista parece confirmar, por un lado, que este aprendizaje ha sido muy rápidamente
realizado, por otro, también demuestra que el acceso privilegiado sobre los aparatos
estatales vinculados al sistema puede depender crecientemente del variable signo de la
alternancia partidaria en el gobierno y ya no de una institucionalización que por
definición colocaba la cuestión en el ámbito global de la política laboral y sindical.
Obviamente, esta transición desde un enraizamiento estado-sociedad que hizo perder
centralidad al factor salud no garantiza per se el logro de mayor autonomía de este área
de política pública, así como de las agencias involucradas en su gestión. La última
década también ha mostrado un evidente sesgo en dirección a considerar
19
unilateralmente la dimensión económico-financiera de los problemas que aquejan al
sistema de salud y respecto a sus posibles reformas. Una posible manifestación
institucional de esto es la injerencia predominante del Ministerio de Economía en los
procesos de formulación de una política que debiera involucrar fundamentalmente al
Ministerio de Salud. Es posible que este nuevo desplazamiento resulte tanto de las
disminuidas capacidades técnicas del ministerio sectorial como de una percepción que
descubre en el sector salud otra oportunidad para la apertura de nuevos espacios para los
negocios privados y, por lo tanto, de su posible instrumentación para lanzar señales
políticas favorables hacia los mercados.15 El predominio de estas lógicas no sólo
contribuiría a la pérdida de centralidad del factor salud, tampoco hay razones para
suponer que una instancia estatal que se probó incapaz para ejercer el control sobre
obras sociales/sindicatos pueda ser eficaz -salvo un acelerado proceso de
fortalecimiento institucional- en el control de poderosos actores económicos.
Con respecto al surgimiento de nuevas oportunidades para alcanzar mayor autonomía
por parte de la instancia estatal puede considerarse también el proceso de diferenciación
de las funciones fiscalizadoras y subsidiadoras en sendos organismos. En 1998 se creó
la Administración de Programas Especiales (APE), que constituye una agencia
diferenciada del ente regulador y está encargada de administrar los subsidios a las obras
sociales para financiar las prácticas de alta complejidad. La creciente importancia de los
programas especiales, que significan una porción cada vez mayor en el presupuesto del
Fondo de Redistribución, junto con la distribución automática de los subsidios que
garantizan la cápita mínima de $40, ha reducido notablemente la masa de recursos de
“uso discrecional” dedicados a atender situaciones particulares. En teoría, esto
significaría la erosión de los incentivos para el lobby sistemático. Estas acciones,
además, deberían desplazarse ahora hacia un organismo diferente de la instancia de
control y supervisión del sistema, al mismo tiempo que disminuye significativamente la
principal fuente de financiamiento de relaciones clientelísticas entre la agencia estatal y
los agentes del sistema. 16
15
Aquí debe atenderse también a un subproducto que genera la fuerte implantación sindical en el
sistema para instrumentar señales hacia los mercados: demostrar capacidad política para “poner
en caja” a los sindicatos genera apoyos en el mundo de los negocios.
16
Aquí se imponen dos aclaraciones para evitar una lectura ingenua sobre las perspectivas que
abre la diferenciación entre un organismo fiscalizador y otro subsidiador. Lo que argumentamos es
que la separación de organismos abre la posibilidad de una mayor autonomía potencial de la
Superintendencia, pero el cambio formal no garantiza per se que esto se produzca. En la corta vida
de los dos organismos, al menos hasta diciembre de 1999, la realidad política e informal ha
prevalecido sobre el cambio de las reglas de juego formales: las mismos redes de alianzas políticosindicales que se articularon en torno a la conducción de la Superintendencia se habrían reflejado
en la distribución de los subsidios. Las decisiones de la APE sobre otorgamiento de subsidios se
habrían mantenido bajo la dependencia política del máximo nivel de la Superintendencia. Quien
estuvo a cargo de la APE durante la gestión concluida a fines del ‘99 provenía de la ex ANSSAL,
donde estaba a cargo de la auditoría médica, y es alguien reconocidamente vinculado a la medicina
privada y propietario de una clínica.
Por otra parte, tampoco la APE o la agencia formuladora de políticas que definió los listados de
programas especiales habrían sido totalmente inmunes a otro tipo de lobby. Según uno de nuestros
entrevistados, funcionario de un organismo internacional, es probable que el proceso de
elaboración de los listados con las prestaciones cubiertas por la APE haya sido vulnerable a las
acciones de lobby tendientes a lograr la incorporación de determinadas especialidades. El lobby de
estas especialidades logra “capturar” de este modo porciones de gasto público, lo que les permite
estabilizar y financiar su demanda. Pero la función de reaseguro debe cubrir gastos que se ubican
por encima del tope que cubre el seguro normal, independientemente de cuál es la patología. Que el
20
4. Identificación de brechas de capacidades.
4.1. Brechas respecto a la definición y al alcance de los objetivos y competencias
de la Superintendencia:
Desde su creación el organismo arrastra una tensión irresuelta con respecto a la
naturaleza y alcance de sus competencias. Un síntoma claro de esta tensión aparece
reflejado en las diferencias que se manifiestan entre las normas fundacionales del
organismo. En el Decreto 1615/96 de creación de la Superintendencia se caracteriza
a ésta como “ente de supervisión, fiscalización y control de los agentes que integran
el Sistema Nacional del Seguro de Salud”. En ningún caso en todo el articulado del
decreto se establecen competencias de índole explícitamente regulatoria. Estas
funciones parecen quedar exclusivamente a cargo de la Secretaría de Política y
Regulación de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social.
Sin embargo, en los decretos posteriores (405/98 y 1576/98) que aprobaron la
estructura orgánico-funcional de transición, el plan estratégico y la estructura
organizativa definitiva se señala que la SSSALUD es “el ente de regulación y control
de los actores del sector salud”, aunque sin especificar claramente en qué consiste la
función de regulación. Este cambio a nivel de las normas que dieron origen al nuevo
organismo muestra imprecisiones y genera ambigüedades sobre la atribución o no de
facultades regulatorias a la Superintendencia y el alcance de éstas. La ambigüedad se
resuelve en una práctica institucional propensa a autolimitarse al ejercicio de
funciones de control y fiscalización, pero que, al mismo tiempo, no puede eludir
intervenciones regulatorias debido a la naturaleza de los problemas que las originan.
Durante el proceso de diseño institucional que va desde la ANSSAL a la
Superintendencia se planteó el debate sobre si se trataba de un organismo regulador o
solamente de fiscalización y control. Durante la etapa fundacional del organismo se
consideró la existencia de diferentes niveles de regulación. Un nivel micro u
operativo, que se vincularía con la normatización y control del comportamiento de
las obras sociales. Otro nivel, que podríamos llamar meso, cuya intervención
regulatoria involucra aspectos que hacen al funcionamiento del sistema en su
conjunto. Finalmente, un nivel macroregulatorio, que hace a las definiciones
estratégicas de política: introducción o no de competencia, alcance de la
desregulación, etc. La consultora que participó en el diseño organizacional entendía
como regulación sólo el nivel macro, que debería estar a cargo del Ministerio, y por
lo tanto la Superintendencia era pensada como un organismo exclusivamente de
control. Esta concepción fue compartida por el funcionariado propio del organismo,
proveniente de la ANSSAL, que en gran medida terminó controlando el proceso de
rediseño institucional. La estrategia que terminó predominando desde el interior del
propio organismo fue la de concebir de modo restrictivo los objetivos y funciones de
la Superintendencia, enfatizando el rol de control y fiscalización. Desde el ámbito de
la Superintendencia se sostiene que “nosotros somos solamente un órgano de
control”17, y se atribuye la exclusiva responsabilidad en la formulación de
regulaciones al ámbito ministerial, aunque de hecho el organismo produce
reaseguro se organice en base a listados de especialidades podría dejar fuera de cobertura a
situaciones que, aun cuando no estuvieran incluidas en los programas especiales, devendrían
catastróficas
17
Entrevista a gerente de la gestión con mandato hasta el 10/12/99.
21
resoluciones que normatizan el sistema. La progresiva dilución de la competencia
regulatoria ha dejado marcas en la propia organización formal de la
Superintendencia: la Gerencia de Regulación existente en el organigrama de
transición ha devenido, según la estructura orgánico-funcional definitiva, en una
conceptualmente más difusa Gerencia de Gestión Estratégica.
Ante las capacidades realmente existentes en la ex ANSSAL, tanto las decisiones
macro-políticas que configuraron al nuevo organismo como los reflejos
predominantes en sus niveles de conducción convergieron hacia una estrategia de
cambio incrementalista o “conservadora”. Dadas las capacidades disponibles, el
desafío de asumir efectivamente funciones regulatorias habría generado un sendero
de cambio institucional de alta incertidumbre, pues hubiera exigido una refundación
más profunda del organismo, con la consiguiente alteración de los equilibrios
intraorganizacionales que expresan, en gran medida, la trama de imbricaciones
público-privado que ya hemos explicado. El gatopardismo organizacional contribuyó
a configurar un contexto de cambio institucional que limitó su amplitud desde el
comienzo, pues los objetivos fueron ajustados a las capacidades disponibles, a pesar
que el tipo de política y la crisis organizacional heredada de la ex ANSSAL exigía la
estrategia opuesta: el desarrollo y fortalecimiento de nuevas capacidades para la
posible realización de nuevos objetivos de política.
No obstante, la dinámica del sistema de obras sociales promueve respuestas por parte
del organismo que también derivan en su normatización. Esta intervención
regulatoria del organismo fue explícitamente aludida por el Superintendente en el
informe presentado en la Audiencia Pública del 30/11/99. En el informe, José Luis
Lingieri sostuvo refiriéndose a un conjunto de resoluciones generadas por la
Superintendencia: “los mencionados actos administrativos han venido a establecer
un marco regulatorio integral (original en negrita, GVA) relacionado con la
contratación de los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, avanzando
con carácter innovativo en el establecimiento de condiciones de actuación,
contratación y registro de aquellas entidades que actúan en carácter de gerenciadoras
o concesionarias de tales agentes” (pag. 10).
Es probable que la concepción tendiente a limitar o desconocer la intervención
regulatoria de la SSSALUD responda al clásico esquema que dicotomiza entre
agencias formuladoras e implementadoras de políticas. En la práctica este esquema
queda superado por una situación en la que se producen superposiciones no pautadas,
avances sobre ambigüedades o vacíos normativos, así como en torno a cuestiones
que exigen respuestas de más rápida gestión que la de los procesos macronormatizadores. Estos factores ocasionan que, en los hechos, el organismo genere
intervenciones regulatorias.
El intento de aplicar el esquema dicotómico entre agencias formuladoras e
implementadoras no incurre en falta de precaución sino que peca por irrealista. En un
ámbito de política que expone a un organismo a fuertes vaivenes y presiones externas
resultaría razonable el intento de aislar las funciones regulatorias en la agencia
formuladora, con el objetivo de elevar el umbral para el ejercicio de la influencia
directa de los actores en la definición de las reglas de juego. Sin embargo, tal
propósito queda superado por la realidad del propio sistema que exige un
comportamiento regulatorio de la Superintendencia. El riesgo implicado por este
22
ejercicio ambiguo de una función que las reglas de juego formales reconocen
imprecisamente termina siendo más alto que el que se derivaría de un
reconocimiento claramente delimitado. La atribución difusa de funciones regulatorias
podría favorecer la proliferación de regulaciones ad hoc, no pautadas, erráticas y
expuestas a la acción de lobbies particularistas. Por ello, el modo más eficaz de
superar esta brecha consistiría en que las reglas de juego formales asuman, propicien
y fortalezcan un rol regulatorio para la Superintendencia, delimitando y
especificando con precisión el alcance de su intervención normatizadora.
Pero para que sea viable la realización efectiva de objetivos regulatorios a nivel meso
es necesario, por un lado, el desarrollo y fortalecimiento de nuevas capacidades por
parte del organismo. Esto se vincula con la profesionalización creciente de la
SSSALUD, pues éste es el factor indispensable para que el organismo procese
eficazmente la información que genera el sistema, así como para que produzca en
forma directa, y también proponga a otros niveles de decisión, respuestas regulatorias
adecuadas. La ausencia de este factor es lo que explica que aun cuando el organismo
produce regulaciones, como hemos visto, éstas se resuelven en gran medida como
mecanismos puramente registrales, pues la organización reduce incertidumbre
definiendo objetivos aparentemente alcanzables con las capacidades existentes. El
problema es que los registros, ya sea de prestadores, gerenciadoras o de planes, ni
siquiera permiten realizar una rigurosa función de control, pues no están disponibles
las capacidades técnico-profesionales necesarias para analizar y evaluar la
información registrada. A todo esto también se agrega las brechas de cumplimiento
efectivo de algunas de las normas que regulan al sistema. (Ver apartado siguiente)
Por otra parte, también debería producirse un cambio en el perfil del organismo. La
SSSALUD debería asumir un rol más proactivo, superando la imagen organizacional
que se arrastra desde el ANSSAL, que es la de un organismo limitado a una función
de repartir y auditar fondos entre las obras sociales. La consultora que había
participado del diseño de la Superintendencia recomendó la asunción de un rol de
promoción, acción correctiva y de apoyo técnico a los agentes del sistema. Esta
función más proactiva es la que permitiría superar algunas de las brechas de
cumplimiento efectivo de las regulaciones; pues estas brechas no sólo resultan de
prácticas tendientes a eludir el control y la fiscalización sino que son también
resultado de los grandes déficits de capacidades organizacionales que presentan
muchas obras sociales.
4.2. Brechas en el marco regulatorio
Las brechas detectadas en el marco regulatorio son de dos tipos: 1) fallas y/o vacíos
en el marco regulatorio, y 2) a pesar de la existencia de regulaciones adecuadas, falta
de cumplimiento efectivo (enforcement).
La brecha de capacidad más importante en el primer sentido son las imperfecciones
en la normativa básica que regula la libre elección o el derecho de opción de cambio
de obra social, sobre todo en lo referido a contrarrestar estrategias de “descreme” y
las consiguientes pérdidas de equidad y solidaridad dentro del sistema y aun dentro
de obras sociales individuales.
23
Con los decretos 9/93 y 576/93 se estableció la posibilidad de elección entre obras
sociales por parte de los afiliados al sistema, pero los criterios sustentados por ambas
normas descuidaron el impacto sobre la equidad. Según esta normativa básica del
nuevo régimen de libre elección cada trabajador haría uso de su derecho a opción
con el porcentaje de su salario sujeto a aporte. Esto significa que si los afiliados de
ingresos altos deciden cambiar de obra social no desplazan hacia la nueva opción el
aporte medio de su gremio de pertenencia sino su propio aporte. Si se generalizara la
tendencia de que los aportes altos se desplazaran hacia las obras sociales con nivel de
aporte medio más alto, la consecuencia sería una alta concentración en pocas
entidades de los niveles salariales más altos y se profundizaría aún más el
desfinanciamiento de las obras sociales más pobres. Por el contrario, si fueran los
trabajadores con menor nivel de aporte los que se desplazaran hacia una obra social
en mejores condiciones, lo más probable es que la opción sea afectada por
mecanismos de selección adversa por parte de la obra social elegida. El Decreto
504/98 habilitó a las obras sociales a contraprestar a los nuevos afiliados solamente
un PMO, aun cuando ésta sea una cobertura que se ubique por debajo de la que
brinda a sus afiliados. Es decir que la lógica en desarrollo de la política puede llevar,
aunque no en forma inmediata, a la profundización de los elementos de
fragmentación y desigualdad del sistema, pues ahora, mediante la práctica de los
planes diferenciales, estos factores se introducen también dentro de cada obra social,
y tiende a quebrarse la solidaridad intrarama característica del subsistema.
Por otra parte, la concepción que parece inspirar a los citados decretos no resultaría
la más compatible con esquemas propios de la seguridad social, que aún se
mantienen incluso en el nuevo sistema previsional. La idea de que la totalidad del
aporte, menos la parte imputada al financiamiento del Fondo de Redistribución, es
“propiedad” del trabajador individual debilita estructuralmente los mecanismos
redistributivos propios de un seguro social. Aun en el sistema previsional reformado
se ha mantenido un esquema por el cual la parte que corresponde al aporte patronal
constituye los recursos que financian el sistema de reparto remanente, así como la
Prestación Básica Universal y la Prestación Compensatoria. Es decir que dicha parte
cumple fines íntegramente redistributivos. De igual modo en el seguro social de
salud se podría haber establecido un esquema por el cual la parte correspondiente al
aporte patronal (5% después de las reducciones del 96) constituyera un fondo común
que financiara cápitas uniformes para el conjunto de los beneficiarios, los cuales
podrían disponer individualmente de la parte correspondiente al aporte del trabajador
(3%). Este tipo de esquema permitiría mayores grados de equidad horizontal del
sistema que las soluciones prevalecientes pues, al mismo tiempo que habilitaría a los
aportes más altos a comprar planes complementarios más caros, tendería a evitar una
alta fragmentación en el nivel de acceso a los servicios de salud que simplemente
refleje el creciente diferencial de ingreso. Esta tendencia es la que parece abrirse
camino en el sistema, a pesar de distintos esfuerzos por mantener la equidad
horizontal tales como el mantenimiento del Fondo de Redistribución en base a una
cápita mínima garantizada de $40.-, o el establecimiento del Programa Médico
Obligatorio (PMO).
En un proyecto oficial de 1992 se había propuesto reorganizar el financiamiento del
sistema de obras sociales sobre la base de un subsidio a la demanda mediante una
cápita de nivel uniforme para cada beneficiario, la CUPAM. La CUPAM consistiría
24
en la cuota parte dineraria correspondiente a cada beneficiario del nuevo sistema a
crearse, y se calcularía a través del cociente entre el total de recursos provenientes de
los aportes y contribuciones y el total de beneficiarios del sistema (titulares y grupo
familiar primario). El valor resultante de dicho cálculo, la CUPAM, sería único e
igual para todos los beneficiarios del sistema incluidos en un mismo grupo etáreo.
Esta era una solución que representaba un esquema fuertemente redistributivo,18 pero
generó resistencias políticas pues el peso del esfuerzo subsidiador recaía sobre un
núcleo reducido de asalariados de ingresos elevados19. Considerado este paso inicial,
el cambio en el tratamiento de la equidad representado por los decretos de 1993
resultó en una solución considerablemente opuesta, mientras que una propuesta
intermedia de reservarle al total de recursos provenientes de la contribución patronal
una finalidad íntegramente redistributiva hubiera asegurado buenos niveles de
equidad horizontal y al mismo tiempo hubiera sido políticamente menos vulnerable.
Pero esta estrategia no parece haber sido explorada por ningún actor relevante. A lo
largo de la política el sesgo eficientista en el diagnóstico de las fallas del sistema y el
consiguiente énfasis unilateral en el remedio de la libre elección, así como la
búsqueda de viabilidad política parecen haber predominado a expensas del factor
equidad.
La institución del PMO buscó contrarrestar las tendencias que erosionan la
solidaridad del sistema, pues representa el propósito de garantizar a todos los
beneficiarios (titulares y familiares) un paquete obligatorio de prestaciones. El
Decreto 492/95 estableció la cápita básica de $40.- que el Fondo de Redistribución
debe compensar en caso que el aporte del trabajador se ubique por debajo de este
valor. Pero al ser planteado de este modo el mecanismo de compensación se generan
incentivos para que las obras sociales hagan selección adversa según tamaño del
grupo familiar.
En torno al PMO pueden desplegarse distintas percepciones. Para algunos consiste en
un amplio y numeroso listado de prestaciones al que tendrán acceso igualitario todos los
afiliados al sistema. El alto número de prestaciones cubiertas y el acceso igualitario
demostrarían que no se trata de un paquete mínimo, y lo convierte en un instrumento
potencialmente idóneo para superar las desiguales y heterogéneas prestaciones en que
se fragmentaba el sistema, estableciendo un nivel solidario de acceso. Dados estos
supuestos, el principal desafío a la capacidad regulatoria del Estado para hacer cumplir
el programa no estaría dada por el control sobre la homogeneidad cuantitativa, sino por
la capacidad de garantizar la homogeneidad cualitativa del PMO, lo que asegurará el
efectivo acceso equitativo a la prestación de salud del conjunto de los afiliados. El
cumplimiento efectivo en este sentido permitiría contrarrestar las múltiples estrategias
de selección adversa que se despliegan mediante la proliferación de planes
diferenciales, que tienden a devaluar cualitativamente el PMO para captar los mejores
18
No obstante, es conveniente aclarar que el diseño de la CUPAM se basaba en una concepción de
la demanda que percibe a ésta de forma atomizada, lo que resulta inadecuado para contrarrestar
las asimetrías características del mercado de salud. Estos problemas requerirían la creación de
instancias articuladoras de demanda, que pudieran contrapesar la oligopolización por el lado de la
oferta. Pero el proyecto de la CUPAM no contemplaba estos problemas y por lo tanto no propendía
a un equilibrio entre oferentes y demandantes (Cetrángolo y otros, 1992).
19
Según ciertos cálculos (Cetrángolo y otros, 1992), el peso de este esquema redistributivo hubiera
recaído en aproximadamente un 11% de la población afiliada al sistema de obras sociales.
Principalmente hubiera recaído sobre el segmento de las obras sociales de personal de dirección.
25
aportes hacia los planes más caros. Pero en tanto el piso común de acceso se defina en
base a un programa estándar, mientras que los afiliados con más ingreso propendan a
comprar coberturas más caras con el total de su aporte, la tendencia llevaría
inevitablemente a la dualización del sistema y al quiebre, aun, del esquema de
solidaridad segmentada propia del seguro social. Los gastos que se ubiquen por encima
del nivel establecido por el paquete obligatorio deberán ser financiados por el gasto de
bolsillo de cada beneficiario. Por todo ello, según algunos análisis el establecimiento del
paquete obligatorio define un “estándar mínimo” antes que “igualitario” (OSDE-FADE,
1999). La única manera que el esquema de libre elección permita expandir criterios de
mayor equidad sería mediante el diseño de una cápita ajustada por riesgo, de tal modo
de contrarrestar los mecanismos de selección adversa.
A medida que se avanzó en la implementación de la política y se manifestaron los
problemas de selección de riesgos y descreme se propusieron distintos mecanismos
de corrección. El sentido de los traspasos puede ocasionar el riesgo de
desfinanciamiento de ciertas obras sociales que pierden los mejores aportes y al
mismo tiempo reciben solicitudes de aportantes de bajos salarios y grupo familiar
numeroso. De mantenerse estas tendencias el sistema se segmentaría marcadamente
entre obras sociales de ricos y sanos y obras sociales de pobres y enfermos con gran
carga familiar. Hacia noviembre de 1998 el gobierno, con la coincidencia del Banco
Mundial, dispuso que los subsidios se distribuyeran por grupo familiar y no por
afiliado titular de tal modo de compensar a las obras sociales que afiliaran
trabajadores de bajos salarios y grupo familiar numeroso. El decreto 1359/98
estableció que la cápita garantizada sería de $22,40- por titular y de $11,50 por
familiar a cargo. Sin embargo, este decreto fue suspendido a comienzos de 1999.
También se consideró la propuesta de definir tres niveles salariales con distintas
proporciones sujetas a retención en la obra social de origen para evitar su
desfinanciamiento. Este esquema establecería la siguiente escala: cuando se tratara
de salarios inferiores a $600 el asalariado podría disponer de la totalidad del aporte
en su opción, mientras que la franja ubicada entre el nivel anterior y los $1500
debería dejar un 20% de su aporte en la obra social de origen en el caso de que optara
por otra. Finalmente, los salarios ubicados por encima de $1500 deberían dejar un
30% de su aporte en la entidad originaria. No obstante, esta propuesta nunca fue
aprobada.
Las imperfecciones en la normativa básica que regula la libre elección y las sucesivas
correcciones implementadas o propuestas han servido para generar incertidumbre e
inestabilidad sobre las reglas de juego. Además, no abordan la solución más
estructural para contrarrestar los problemas de la selección de riesgos, esto es, la
creación de un sistema de compensación automática según cápitas ajustadas por
riesgo. Esto consiste en ajustar los subsidios de acuerdo a las diferencias en riesgos
de salud que presentan las poblaciones de cada obra social. Los sistemas de ajuste
por riesgo son considerablemente complejos tanto en su diseño como en su
operación, y exigen la elaboración de un padrón de afiliados al sistema que incorpore
variables de índole demográfica (edad, sexo, lugar de residencia) que pueden servir
como adecuados predictores de riesgos de salud. Con posterioridad se podría avanzar
aun más en la incorporación de predictores de riesgo, tales como los niveles de
utilización previa de los servicios por parte de los beneficiarios a los sistemas. Esta
información también debería ser registrada en el padrón. La experiencia internacional
26
muestra que este es un factor con mayor capacidad predictiva del riesgo futuro
(BANCO MUNDIAL, 1997).
Pero la posibilidad de implementar dicho sistema enfrenta restricciones vinculadas a
varias brechas de capacidad que afectan al organismo. 1) En la actualidad, la
Superintendencia carece de las capacidades técnicas para implementarlo, 2) A su vez,
la posible implementación del sistema se monta sobre la tensión irresuelta desde el
momento del diseño institucional básico del organismo, entre limitarse a la
supervisión y control o asumir funciones realmente regulatorias. Finalmente, 3) Un
sistema de ajuste por riesgo requiere de recursos de información (padrón) que aluden
precisamente a una brecha de capacidad interinstitucional crítica de la
Superintendencia, fundamentalmente la relación con la ANSES y la AFIP. (Este
punto lo veremos específicamente cuando tratemos las brechas interinstitucionales).
Las dos primeras brechas señaladas tienen que ver, como ya dijimos, con déficits
críticos de la Superintendencia: bajo nivel de profesionalización20 y una práctica
institucional de largo plazo propensa a la mera función registral y de control formal.
La operacionalización de un sistema de ajuste por riesgo requeriría de una
Superintendencia constituida en un ámbito de discusión técnica, con un sólido núcleo
de técnicos (actuarios, sanitaristas, economistas, epidemiólogos, especialistas en
estadística, etc.), capaz de estudiar las particularidades y formular diagnósticos de los
mercados de salud, elaborar propuestas de nuevas regulaciones y diseñar los
mecanismos de control más eficaces de éstas.
La necesidad de control efectivo de las regulaciones constituye otro problema que
enfrenta la Superintendencia. En este sentido puede observarse una situación en que
a pesar de la existencia de normativa adecuada no se avanza en su cumplimiento
efectivo, y termina prevaleciendo la propensión a limitarse al mero registro. Así
ocurre con las pautas que regula la Resolución 650/97 producida por la ex ANSSAL.
Esta regulación establece el tipo de información que las obras sociales están
obligadas a remitir a la Superintendencia: padrones actualizados, capacidad instalada
de las entidades, estadística de prestaciones e indicadores de uso y de
morbimortalidad de sus poblaciones. Como la propia normativa establece, estos
elementos deberían aportar al logro de un sistema de información gestionado por la
Superintendencia, pero no sólo no aparece claro el grado de cumplimiento de la
norma por parte de las obras sociales, tampoco la agencia dispone de las capacidades
técnicas para procesar esta información con un alcance mayor que el de su simple
recopilación.21 Además, el diseño organizacional dispersa el procesamiento de la
20
Como un indicador del bajo nivel de profesionalización puede referirse el siguiente ejemplo
sintomático: cuando se produce la reconversión de ANSSAL en la Superintendencia, es decir, la
agencia de regulación y control del seguro de salud, ésta sólo disponía en su planta permanente de
cinco médicos. Dos de los cuales hacían medicina laboral, es decir fiscalizaban a los propios
empleados. También había otros dos que estaban asignados a tareas administrativas, en el área de
recaudación del Hospital de autogestión. Esto es un déficit de arrastre del organismo: en la vieja
ANSSAL, donde existía un área de auditoría médica, había tres médicos.
21
No obstante, aquí es conveniente reconocer que la Superintendencia ha producido avances
importantes en cuanto a recopilación y difusión de información, comparado con lo que fue habitual
en la historia del sistema. Esto se hizo evidente con la publicación a mediados de 1999 de un
segundo informe conteniendo información general del sistema de obras sociales. En este informe se
presenta información sobre población beneficiaria, producción y cobertura prestacional, así como
niveles de ingreso y gasto de cada obra social.
27
información en distintas áreas, cuando lo conveniente sería unificar el análisis en la
Gerencia de Control Prestacional, ya que la performance, la infraestructura, los
planes y la cobertura geográfica de una obra social deberían estar íntimamente
relacionados. Esta sería la única manera de evaluar, por ejemplo, la consistencia
entre las prestaciones ofertadas en los planes y la presencia o no de determinado
prestador en la zona bajo cobertura de la obra social que asegure el acceso efectivo al
beneficiario. Pero en los hechos ningún área se encarga de un análisis integrado y
coherente de los planes, con lo cual todo termina reduciéndose a una función
meramente registral. A lo que viene a sumarse otro caso de brecha de cumplimiento
efectivo: si bien está normatizada la obligatoriedad de inscribir los planes y
programas de las obras sociales, en los hechos la presentación de esta información
queda librada a la discrecionalidad de cada entidad.
La brecha de capacidad en el marco regulatorio detectada con la necesidad de un
sistema de ajuste por riesgo requiere de insumos políticos, interinstitucionales y
organizacionales que remiten a otras tantas brechas de capacidad. Sólo la previa
resolución de estas brechas permitiría abordar la implementación del mecanismo de
ajuste por riesgo. Toda propuesta de extender el alcance de la desregulación debería
contemplar cuidadosamente esta restricción.
Con respecto al cumplimiento y control del PMO se manifiestan distintos problemas.
Existen problemas en cuanto a la definición precisa de su integración, lo que
ocasiona que el PMO se vuelva una materia opinable sujeta a interpretación entre los
prestadores, aseguradores y la agencia reguladora. Esta circunstancia promovió la
propuesta de creación de una comisión con el objetivo de definir, interpretar y
actualizar permanentemente la integración cuantitativa y cualitativa del PMO. Esta
comisión debería desagregar permanentemente la composición del paquete
obligatorio en prácticas de acuerdo a patologías, estableciendo sus valores, para
observar si las obras sociales están en condiciones de absorber las constantes
variaciones del PMO. En el ámbito de la Superintendencia no se ha hecho una
valoración del PMO. En este punto también se detecta la inclinación de la gestión
inaugural de la SSS en reducir el alcance del organismo a funciones sólo de control y
fiscalización, desplazando hacia el Ministerio la responsabilidad exclusiva en las
definiciones regulatorias. La propuesta de creación de la comisión no había
prosperado hasta diciembre del ‘99. Por otra parte, la definición cualitativa depende
de avances en el establecimiento de estándares y controles de calidad por parte del
Programa de Mejoramiento de la Calidad. Pero en esta área se ha avanzado muy
lentamente, además es un programa que depende directamente de las instancias
ministeriales y la Superintendencia sólo asume funciones de control y fiscalización.
Aun cuando se considerara que la Resolución ministerial 247/96, que definió el
listado de prestaciones del PMO, fuera suficiente como parámetro a medir es
indudable que hay serios indicios de que muchas obras sociales no cumplen
efectivamente con el programa obligatorio. Con motivo del monitoreo del
cumplimiento de la matriz de condicionalidades del préstamo del Banco Mundial
para el ajuste estructural del sistema se efectuó un tercer relevamiento de obras
sociales durante los meses de abril, mayo y junio de 1999 a efectos de evaluar el
cumplimiento del PMO. Se seleccionó una muestra de 87 obras sociales que con
790.400 beneficiarios son representativas del 8,6% del padrón general. Entre estas
obras sociales 37 entidades no acreditaban el cumplimiento efectivo del PMO. Estas
28
obras sociales tienen 398.300 afiliados y son representativas del 50,4% de la muestra
de beneficiarios.
Si consideramos que la muestra seleccionada es representativa del conjunto del
sistema, al menos desde el punto de vista cuantitativo, podemos inferir que un gran
número de obras sociales no garantizan a sus afiliados el acceso al PMO. A su vez,
este incumplimiento remite a otra falta de cumplimiento efectivo de la normativa
establecida durante los años noventa con respecto al sistema, ya que ésta establece
que las obras sociales que no puedan cumplir con el Programa Médico Obligatorio
deberán fusionarse con otras entidades. Sin embargo, durante el período bajo análisis
no se produjeron fusiones como resultado de esta causa ni tampoco se han conocido
sanciones por el mismo motivo.
El control efectivo por parte de la Superintendencia del cumplimiento del PMO
también presenta distintos problemas. En principio, resulta claramente insuficiente el
control efectuado a través de la presentación ante la Superintendencia de los
contratos que las obras sociales establecen con los prestadores. La “ventaja” de este
mecanismo esta dada porque remite a una función meramente registral de la
Superintendencia, lo que se adapta funcionalmente al déficit de capacidades técnicoadministrativas del organismo, pero no permite controlar el cumplimiento efectivo de
lo que aparece nominado en los contratos.
Otro mecanismo de control puede darse a través de las quejas y reclamos de los
beneficiarios. En este sentido se han producido avances con respecto a las prácticas
habituales que caracterizaron al sistema, pues la Superintendencia a diferencia de la
ANSSAL ha incorporado en su estructura una gerencia de Servicios al Beneficiario
donde se receptan consultas y reclamos de los beneficiarios del sistema. Además,
también se ha establecido la obligatoriedad de que las obras sociales instalen oficinas
de atención al beneficiario. La Resolución 75/98 de la Superintendencia aprobó un
procedimiento administrativo para los reclamos por acciones u omisiones de los
agentes del sistema. Por esta resolución se estableció un procedimiento de dos
instancias. La primera instancia se efectúa ante la propia obra social y luego se da
una etapa de alzada o segunda instancia, que se desarrolla ante la Superintendencia.
Sin embargo, podría observarse una inconsistencia entre lo que sería esperable en
cuanto a quejas referidas al PMO, de acuerdo a lo observado en la muestra aludida
anteriormente, y la cantidad de reclamos realmente efectuados por ese tema ante la
Superintendencia durante igual período. Cuando, con motivo del monitoreo de la
matriz de condicionalidades del préstamo del Banco Mundial, se efectuó un
relevamiento de los reclamos tramitados en la SSS como órgano revisor se observó
que sobre 52 denuncias solamente 3 se vincularon al tema del PMO, es decir un 6%
del total.
Esta aparente inconsistencia mostraría que si bien es necesario fortalecer el sistema
de quejas del beneficiario como mecanismo de control, que además abarca otras
cuestiones, éste presenta limitaciones como indicador del (in)cumplimiento efectivo
del PMO. Esto obedece a aspectos inherentes a la prestación de salud, que limitan la
capacidad de los beneficiarios para operar como un sistemático mecanismo de alerta
sobre la vigencia real del PMO . La existencia y la calidad de un servicio en salud
son comprobadas y “evaluadas” por el usuario recién cuando sobreviene la
enfermedad, específicamente cuando se sufre el problema o la patología que debería
29
recibir el tratamiento o la prestación nominados en el programa obligatorio. Aun
cuando el beneficiario cuente con la información sobre la composición del PMO que
su obra social le garantizaría, suministrada a través de las cartillas de distribución
obligatoria y/o gracias a la difusión por parte de la Superintendencia, es muy difícil
que la gente tenga buena información sobre el bien salud, pues éste es
cualitativamente diferente de otros mercados y bienes. Por ello, el énfasis en la
distribución de la información como el alfa y omega para lograr la compensación de
las asimetrías características del mercado de salud tiene evidentes limitaciones.
Sin duda, el principal mecanismo de control -sobre cumplimiento del PMO y otras
cuestiones- debe darse a partir del desarrollo de un eficaz poder de inspección -es
decir el control “en terreno”- por parte de la SSSALUD. En este sentido el papel de
las auditorías y las sindicaturas colegiadas resulta fundamental.
Las auditorías son de dos tipos: programadas y no programadas, dependiendo este
diferente carácter de que se realicen dentro del programa anual de auditoría o si se las
implementa a partir de alguna anomalía puntual que se haya detectado. Con respecto
a las sindicaturas colegiadas, los alcances de sus actividades fueron establecidas por
la Resolución 074/98 de la Superintendencia, que fue inspirada en gran medida por
las recomendaciones de la consultora Estudio Halperín. (Esta fue la consultora
asignada mediante la contratación 004/97 Banco Mundial para el desarrollo del
marco normativo). Las sindicaturas están conformadas por un médico, un contador y
un abogado. Tienen a su cargo entre 5 ó 6 obras sociales, según la magnitud de la
entidad. Efectúan el control de legalidad, del PMO, de los restantes programas y de
los contratos con los prestadores, así como evalúan el sustento económico de todo
esto. Al 30 de noviembre de 1999 las Juntas de Síndicos estaban integradas por 152
profesionales.
Pero más allá del importante avance sobre normatización del control del sistema que
representa la reglamentación del funcionamiento de las sindicaturas y el rol de las
auditorías, este es un aspecto que probablemente represente un buen ejemplo de la
brecha de capacidad regulatoria consistente en la probable falta de cumplimiento
efectivo de lo normatizado, en parte consecuencia de las brechas políticoinstitucionales que se expresan en la imbricación espúrea entre lo público y lo
privado en el ámbito de la SSSALUD.
En la Superintendencia existe un registro de los potenciales síndicos y auditores.
Según un entrevistado del nivel de dirección del organismo: “el registro está
conformado por la crema del sistema de obras sociales”. Entre los profesionales
inscriptos en el registro se encontrarían profesores titulares de medicina, directores
de hospitales, jefes de servicios, personal directivo de la sociedad argentina de
auditoría médica, ex gerentes y jefes de entidades vinculadas al tema de la auditoría
médica. Según la matriz de competencias de las distintas áreas que define la
estructura orgánico-funcional del organismo es la Gerencia General la responsable de
“intervenir en la designación e integración de Sindicaturas Colegiadas”. De acuerdo
al mismo funcionario citado, para la selección de los síndicos se procedería a un
virtual “concurso de antecedentes”. Pero no logramos mayores precisiones sobre
cuáles son los criterios de selección puntuales ni tampoco sobre quiénes son
exactamente los que ejercen la selección. De hecho, la Superintendencia no se
caracteriza por tener mucha “capacidad instalada” cuali-cuantitativa en competencias
30
profesionales, con lo cual si la selección se opera desde el interior del propio
organismo no parece darse nada cercano a un “juicio de pares”, y esto exigiría la
definición de criterios mucho más rigurosamente despersonalizados y objetivos para
la selección de los miembros de las sindicaturas. De acuerdo a un funcionario
externo a la Superintendencia, que colaboró puntualmente con la misma, en el
reclutamiento de los síndicos y auditores operaría la intermediación de dos o tres
estudios jurídicos.
Es decir que más allá de las competencias profesionales de los inscriptos en el
registro existen otras versiones sobre la independencia de criterio y los mecanismos
reales a través de los cuales son conformadas las sindicaturas. Si bien es indudable
que la creación de las sindicaturas colegiadas, así como sus pautas de
funcionamiento, ha significado un avance importante desde el punto de vista
normativo en las capacidades de contralor de la SSSALUD, existen considerables
dudas de que el cambio formal se traduzca en el ejercicio de un control realmente
independiente y efectivo por parte de las sindicaturas: se han dado casos en que los
síndicos surgen de una negociación con la obra social. Muchas veces es la obra social
la que pide el nombramiento de determinado síndico. Esta circunstancia depende del
poder de presión que pueda ejercer determinada obra social sobre la agencia
reguladora o de la mayor o menor cercanía política. En otros casos, a pesar de la
obligatoriedad de rotación anual de los síndicos, se observan situaciones en que los
mismos síndicos permanecen en funciones en la misma obra social más allá de ese
plazo. En otras oportunidades, tampoco se cumple con la obligatoriedad de
conformar las juntas de síndicos con los contadores. Según la visión de un
observador externo, hay serias dudas sobre la imparcialidad y objetividad del control
ejercido por los síndicos y auditores: la “dureza” o “blandura” con que evalúan y
controlan diferencialmente a distintas obras sociales depende de criterios negociados
en forma política e informal. También existen dudas en cuanto al rigor con que se
realizan las sindicaturas. Según el funcionario de nivel medio entrevistado: "los
síndicos van a la obra social, le piden al contador el informe y lo pasan a buscar
dentro de una semana".
Finalmente, es necesario atender a otras dos brechas a nivel del marco regulatorio.
Por un lado, es necesario desarrollar una normativa que regule la habilitación
económico-financiera de las obras sociales, de tal modo que se asegure la factibilidad
económica de largo plazo de los agentes del seguro. Para que no se ingrese con
riesgo al sistema, ni que una caída de cartera como consecuencia de la libre elección
vulnere inmediatamente la viabilidad financiera de las entidades. Es necesario
avanzar en la constitución de entidades con economías de escala que permitan evitar
estos riesgos. Para lo cual es necesario hacer funcionar eficaz y eficientemente los
mecanismos de control y fiscalización, de manera que alerten sobre las entidades que
acumulan anomalías y desvíos de los parámetros normales.
Por otra parte, se mantiene la brecha consistente en la todavía demorada legislación
sobre la medicina prepaga. La disponibilidad de esta capacidad no depende de la
Superintendencia, ni tampoco del Poder Ejecutivo pues la legislación está pendiente
de aprobación parlamentaria. Con respecto a los alcances de la incorporación de las
prepagas ya no parece haber dudas en que sea la misma Superintendencia de obras
sociales la encargada de la supervisión. Sin embargo, subsisten las dudas sobre la
posibilidad de desregular totalmente el sistema de obras sociales e incorporar a las
31
prepagas a la competencia por el aporte obligatorio. De cumplirse esta última
posibilidad, y dadas las capacidades regulatorias realmente disponibles, la
desregulación total serviría para la incorporación de un know how en estrategias de
descreme todavía más sofisticado, fortaleciendo las tendencias, ya analizadas, que
llevarían hacia la dualización del sistema.
4.3. Brechas a nivel de las relaciones interinstitucionales
Para la Superintendencia una articulación interorganizacional fundamental es la que
se da con la ANSES y la AFIP, pero en este aspecto se observan notorias fallas. La
actualización permanente del padrón confeccionado y controlado por la ANSES, así
como la validación de la existencia de los aportes a través de la AFIP son insumos
informativos básicos para la Superintendencia. Esto permite controlar la operación
del derecho de opción, mediante el registro de las altas y bajas de cada obra social.
Desde la percepción de las áreas de la Superintendencia más involucradas en estas
funciones la relación con la AFIP no es percibida como demasiado problemática,
pues el contacto es fluido y habitualmente funciona con buena respuesta. Pero el
logro de una adecuada articulación interorganizacional con la ANSES es mucho más
difícil y problemática.
La principal dificultad es ¿cómo crear incentivos para que los tres organismos
cooperen en la actualización permanente del padrón? El problema básico es que son
organismos con funciones y objetivos distintos. Cada uno de los organismos es
usuario del padrón por diferentes motivos y eso dificulta la coordinación de
objetivos. A la ANSES le interesa tener registrados a los trabajadores en relación de
dependencia y al grupo familiar primario por el tema del control de los salarios
familiares, mientras que el objetivo de la AFIP es solamente recaudatorio, por eso le
interesa el CUIL del titular, pero no tiene familiares nominados. La
Superintendencia, en cambio, necesita disponer de un padrón con la totalidad de los
beneficiarios del sistema, que en algunos casos no son sólo el grupo familiar
primario.22
La Superintendencia necesita insumos informativos tales como datos demográficos
básicos. Aún sin plantearse las exigencias operativas de un sistema de ajuste por
riesgo, resulta necesario conocer con precisión las fechas de nacimiento de los
familiares, en especial de los hijos para poder generar mecanismos de baja
automática una vez que se supera el límite de edad con cobertura obligatoria, a los 21
años ó 25 en el caso de estudiante. Pero esta no es una información relevante para el
ANSES ni interesa a la AFIP. Si bien es conveniente que los tres organismos
dispongan del mismo padrón, se equivocó el diseño de éste al no contemplarse los
diferentes intereses de los potenciales usuarios.
El padrón elaborado por la ANSES, que contó con la asistencia financiera del Banco
Mundial, ha mostrado serias fallas desde el comienzo y éstas se mantienen. Falló la
recolección de información y el sistema administrativo de actualización. Cuando la
ANSES saca su padrón censal tenía un millón de titulares menos que las
declaraciones juradas de los empleadores presentadas ante la AFIP y se debió
22
La normativa autoriza, por ejemplo, que un nieto pueda estar a cargo de un titular, así como que
a través de procedimientos de excepción los padres estén a cargo del titular.
32
recurrir a éstas para poder completarlo.23 No obstante, la Superintendencia no puede
eludir la intermediación de la ANSES, pues oficialmente es ésta la que tiene a su
cargo la administración del padrón único de la seguridad social. Cada traspaso de
obra social debe informársele al ANSES, y a su vez la AFIP sólo recibe la
información a través de ella, a efectos de chequear la existencia de los aportes y el
código del beneficiario.
La Superintendencia, como continuadora de la ANSSAL, contaría con un padrón
“propio”, que es confeccionado a partir de los padrones de las obras sociales. Pero
este padrón ha gozado también de escaso prestigio, ya que las obras sociales
tradicionalmente propendieron a “inflarlo” para negociar los subsidios. Sin embargo,
según fuentes de la Superintendencia, si se comparan los titulares que surgen de las
declaraciones juradas presentadas ante la AFIP con el registro de titulares que genera
el padrón del ANSES y con el padrón de titulares que se procesa en la
Superintendencia a partir de los padrones individuales de las obras sociales, los
padrones que más se asemejan son los de la AFIP y el de las obras sociales. Esto
hace que mientras la Superintendencia se maneja oficialmente con el padrón de
ANSES, para la producción de estadísticas24 recurra más a la información propia
producida por los informes de las sindicaturas y de las obras sociales para cruzarla
con los datos de la AFIP antes que lo proveniente del ANSES. La solución a este
problema de articulación interinstitucional debería pasar por la generación de
incentivos para que todos los organismos se comprometan en la coordinación,
favoreciendo la realización de los objetivos de cada uno. Desde la Gerencia de
Servicios al Beneficiario de la Superintendencia, que como administrador del sistema
de opciones es el principal usuario interno del padrón, se elaboró un proyecto de
resolución conjunta para que los tres organismos se comprometieran en el
cumplimiento de su parte del sistema, pero la resolución finalmente no se concretó.
La articulación de los organismos como usuarios de un único padrón representaría la
solución más racional desde el punto de vista de la asignación de los recursos, pues
evitaría la superposición de recursos y funciones que implicaría la elaboración de un
padrón propio por parte de la Superintendencia. Tanto ésta como el ANSES
comprometerían recursos para obtener un mismo producto. Sin embargo, de
mantenerse esta brecha crítica se estimularía la búsqueda de alguna solución más
unilateral. Desde algunas áreas de la Superintendencia se vislumbra como viable
elaborar un padrón propio tomando como insumos básicos la información que
proveen las obras sociales, utilizando tanto el padrón del ANSES como los datos de
la AFIP como elementos de validación y de cruce. Además, se recurriría al Registro
Nacional de Personas para mantener actualizadas las bajas por defunciones. También
sería necesario ejercer un control puntual a través de las sindicaturas y auditorías a
efectos de comprobar la veracidad de la información brindada por las obras sociales.
En un esquema tendiente a generar incentivos para mantener completo y actualizado
al padrón un mecanismo eficaz podría ser la emisión de un carnet único de la
seguridad social, que se otorgaría a través de los registros validados por la
Superintendencia. Este carnet sería la única habilitación para que el beneficiario
23
Los problemas del padrón de ANSES también afectan al hospital público de autogestión, pues al
estar incompleto el hospital público podría perder la facturación a beneficiarios de la seguridad
social que no se declaran como tales.
24
Ver Información general del sistema, Vol.2, 1999.
33
acceda a la prestación de servicios. De este modo se genera un fuerte incentivo, ya
que al no tener el carnet no se recibe prestación y el beneficiario será el primer
interesado en reclamar por su inclusión. Este mecanismo del carnet serviría también
para garantizar la entrega de los padrones por parte de las obras sociales, pues su
emisión se haría contra entrega de éstos. La obra social que no cumpla en tiempo y
forma con la presentación de los padrones dejaría sin cobertura a sus beneficiarios.
4.4. Brechas organizacionales:
En el proceso de transición de la vieja ANSSAL a la Superintendencia el rediseño de
la nueva estructura no surgió como una necesidad de reconversión detectada y
asumida por la propia organización. La reestructuración vino impuesta desde afuera
al organismo, en un proceso abierto por el decreto de la segunda reforma del Estado
en el año 1995.25 Aparentemente la organización no disponía de capacidad para
reformularse a sí misma y entonces fue necesario recurrir a consultoras.26 Se contrató
a la consultora William Mercer S. A., especializada en temas de recursos humanos y
diseño organizacional. Para actuar como contraparte de la consultora se recurrió a la
asistencia técnica del cuerpo de Administradores Gubernamentales, que destinó dos
miembros en la Superintendencia.
Según un entrevistado que participo en el proceso de diseño de la nueva
organización, la interacción entre la consultora y el organismo mostró “una relación
entre dos lenguajes diferentes”. Esto no facilitaría, en general, construir coaliciones
internas favorables al cambio organizacional perdurables en el tiempo. Según el
mismo testimonio, a nivel de la máxima conducción del organismo se mostraría poco
interés en el involucramiento del proceso. Donde sí pudo lograrse creciente interés
fue en la línea gerencial, porque la transformación en un organismo descentralizado
iba a implicar una promoción y también un recambio. Los gerentes ya no estarían
comprendidos en el escalafón del Sistema Nacional de la Profesión Administrativa
(SINAPA), y por lo tanto su nuevo status extraescalafonario permitiría una sustancial
mejora salarial27. Además, con la Superintendencia se crearon nuevas gerencias y
esto permitiría algunos recambios a nivel gerencial.
La herencia organizacional representada por la ex ANSSAL puede resumirse en una
serie de aspectos. En principio, la casi unilateralización del ANSSAL en la función
de redistribución de fondos no sólo colocaba al organismo en el centro de constantes
y múltiples presiones, también implicaba una disminución del peso relativo de las
estructuras organizacionales dedicadas a la regulación y control. Desde el punto de
vista organizacional, podría decirse que sólo en torno a la función de distribución de
25
Por este decreto se incluían a varios organismos además de la ANSSAL, tales como ANSES, DGIAduana y Superintendencia de Seguros. Estos organismos deberían presentar un plan estratégico
para su reconversión.
26
Por supuesto, los organismos necesitaron recurrir a consultoras para abordar su reconversión.
Aquí es conveniente recordar que el decreto de la segunda reforma del Estado fue gestado por la
Jefatura de Gabinete, uno de cuyos funcionarios estaba vinculado a alguna de las consultoras que
serían contratadas para diseñar la reconversión de los organismos. Cuando se conoció esta mera
casualidad el funcionario repentinamente renunció.
27
Los salarios de los niveles extraescalafonarios se fijaron por decreto con intervención de la
Comisión de Política salarial y se establecieron mediante un acuerdo tripartito entre Jefatura de
Gabinete, el Ministerio de Economía y ANSSAL-Superintendencia.
34
subsidios se desarrolló un proceso de auténtica burocratización, pues fue en esta área
donde más se observaron pautas normatizadas que regularizaban procedimientos
administrativos y las rendiciones de cuenta a ellos vinculados.
La estructura organizacional de la ex ANSSAL estaba caracterizada por la separación
entre unidades y tareas. El organismo no se estructuraba en torno a los procesos
centrales de su gestión (Tesoro, 1999). Esto impedía captar la unidad del servicio que
se realizaba a través de cada proceso. La fragmentación organizacional reiteraba
innecesariamente las transferencias y comunicaciones entre áreas, y esto servía para
incrementar los controles y verificaciones internas, volviéndose crecientemente
lentos los procedimientos. El “tabicamiento” de la estructura dificultaba la
circulación de la información y tendía a duplicar tareas entre las distintas áreas. El
resultado agregado fue el sobredimensionamiento de las estructuras y una mala
asignación de los recursos humanos y organizacionales en general.
Aun cuando la ANSSAL estuvo lejos de desarrollarse como una burocracia
profesionalizada no pudo evitar, sin embargo, las prácticas inerciales con que
comúnmente se identifica a la burocracia: gran parte de la energía organizacional se
destinaba a la tramitación de expedientes, con el agravante de que no disponía de un
adecuado apoyo informático (Tesoro, 1999).
El breve resumen de las características de la ex ANSSAL muestra el statu quo
organizacional que se esperaba modificar con el rediseño institucional. En los
avances del Plan Estratégico de la Superintendencia aprobado junto con la estructura
orgánico-funcional provisoria se planteaban cuatro transiciones clave que debía
enfrentar el organismo. Estos procesos de transición son: “a) de orientación a
funciones a orientación a procesos, b) de orientación a subsidios a orientación a la
regulación y control, c) de procesos por expedientes a procesos informatizados y d)
de falta de sistemas de información para la toma de decisiones a sistemas de
información gerencial.”
Estos objetivos del cambio organizacional eran propuestos en los primeros meses de
1998, cuando se avanza en la institucionalización de la Superintendencia. A partir de
ahora nos referiremos a algunas tendencias del cambio organizacional observables
durante el proceso que lleva a diciembre de 1999, cuando habría de concluir la
primera gestión al frente del nuevo organismo.
4.4.1. Algunos aspectos sobre el diseño de la estructura orgánico-funcional
En el proceso de diseño organizacional la consultora William Mercer estaba
encargada de elaborar un directorio de competencias28. El resultado final estaría
dado por la definición de indicadores de desempeño. Pero el proceso se demoró
porque gran parte del tiempo se empleó en definir las acciones que debería
realizar cada área. Se avanzó en la definición de competencias gerenciales y
funcionales, pero lo que finalmente resultó fue un compromiso con las
expectativas y las conveniencias de los niveles gerenciales que ya provenían de
ANSSAL. Por ello, no es una imagen errónea sostener que la Superintendencia es:
“la vieja ANSSAL más atención al beneficiario, menos administración de
28
Un directorio de competencias consiste en la enumeración y definición del conjunto de conductas
esperables para cada uno de los cargos.
35
subsidios”.
El trabajo de la consultora debía desembocar en un Manual de Procedimientos,
pero a diciembre de 1999 el organismo carecía de este instrumento. En cierto
modo la transferencia de la función de administración de subsidios a un nuevo
organismo ha tenido un efecto ambiguo. Por un lado, genera oportunidades para
que el organismo recupere autonomía política; por otro, implica cierto proceso de
pérdida de capacidades burocráticas, pues en la vieja ANSSAL se había
desarrollado una pauta de procedimientos en función de la actividad de rendición
de cuentas de subsidios, de registro contable y financiero. El actual organismo
perdió la función que tenía razonablemente pautada por un manual de
procedimientos y hasta el momento el vacío originado respecto de una
estandarización de operaciones no ha sido superado. Sólo en el área de atención al
beneficiario se han estandarizado respuestas mediante la elaboración de un
manual de las consultas posibles de los beneficiarios. Esto facilita la gestión del
personal en la atención al usuario, pero ha sido una iniciativa hasta ahora aislada y
limitada.
Con respecto al “tabicamiento” de las áreas de la organización se produjeron
avances. El diseño organizacional estuvo orientado hacia la definición de los
procesos claves, en torno a cuyo eje se desplegaría la estructura. El proceso de
rediseño generó cierto dinamismo y se observó traspasos de gente entre áreas. A
nivel de la organización informal se han producido mejoras que favorecen una
articulación más fluida.
No obstante, en el diseño de la organización formal y en el funcionamiento real de
ciertas áreas predominaron lógicas que reproducen la fragmentación
organizacional. Por ejemplo, la solución consistente en la descentralización de los
registros, por la cual un área usuaria del registro termina a cargo del mismo,
implica superposición de tareas y confusión de funciones sustantivas y de apoyo,
ya que cuando las áreas sustantivas empiezan a manejar registros se dispersan y
desplazan objetivos. Esto parece haber ocurrido con la Gerencia de Servicios al
Beneficiario, para la cual el registro de beneficiarios es un insumo fundamental
pero no debería manejarlo la propia gerencia. Esta dinámica de trabajo, junto con
el disminuido rol público finalmente asumido por el organismo, ha llevado a que
la Gerencia de Servicios al Beneficiario se concentre demasiado en lo que es una
función registral. En principio se esperaba que la Superintendencia se instalara
con alta visibilidad en la opinión pública, implantándose en todo el país a través
de delegaciones provinciales. En algún momento la Superintendencia fue pensada
como una virtual “calificadora de riesgo”, que mediría y evaluaría el desempeño
de las obras sociales y distribuiría esa información entre todos los beneficiarios
del país. Pero la lógica del ajuste de los objetivos a las capacidades existentes
restringió la amplitud de las funciones asumidas por la Gerencia de Servicios al
Beneficiario y la lógica de reproducción burocrática de la propia área la lleva a
concentrarse en el desarrollo de una función de apoyo que debería estar en manos
de un área registral pura.29 Este área debería ser la Subgerencia de Informática,
pero luego veremos los déficits de la organización a este nivel.
29
La Gerencia de Servicios al Beneficiario recibe aproximadamente 12000 solicitudes de cambio
mensuales.
36
La relación del área que maneja las sindicaturas con el resto de la organización
muestra otro ejemplo de desconexión y fragmentación. El área, que de hecho está
tercerizada pues se contratan síndicos para que ejerzan su trabajo en cada obra
social, arrastraba desde la ex ANSSAL un muy bajo grado de involucramiento con
el resto del organismo, disponía de una excesiva autonomía y estaba caracterizada
por la opacidad desde la perspectiva de la organización en su conjunto. Durante el
período que analizamos, según algún testimonio, es probable que el estilo de
gestión personal de quien la encabezaba contribuyera a mantener aislada el área
en cuestión.30 No obstante, desde la creación de las sindicaturas colegiadas la
Gerencia General y de Jurídicos comienzan a ganar más influencia sobre el área
de sindicaturas.
Evidentemente, la virtual tercerización de las acciones de esta área origina una
dinámica de funcionamiento que lleva a su autonomización con respecto a la
organización en su conjunto, al mismo tiempo que constituye un área de
articulación y contacto directo con las obras sociales en el ejercicio de facultades
de fiscalización y control. Por ello, es indispensable que la organización articule
lo máximo posible al área, pues en los hechos puede constituir un punto de
entrada para estrategias de “captura” privada y de bloqueo efectivo de los
mecanismos de contralor.
4.4.2. Areas de apoyo
El principal déficit que se observa en cuanto a funciones de apoyo se da en el área
informática. Esta es una función que el organismo debería desarrollar mucho más
tanto para la realización eficiente de sus tareas internas como para el desarrollo de
su función sustantiva de distribución de información, y de captación de demandas
del público en general. A diciembre de 1999 el organismo carecía de correo
electrónico y de un sitio propio en Internet. Esta es la manifestación más clara del
déficit informático que afronta el organismo, y que además limita los canales de
comunicación con los beneficiarios y los agentes del sistema. Desde el punto de
vista del equipamiento, la relación entre número de computadoras y personal es
buena, pero la mayoría de las máquinas así como el software existente están
obsoletos. Además de la mejora en equipamiento, es necesaria la incorporación de
más aplicaciones que permitan informatizar adecuadamente algunas áreas.
Los registros de consultas de beneficiarios se llevan en forma precaria. Aquí sería
necesario un sistema de registro más integral, a través del cual no sólo registrar las
consultas, atendiendo al grado de resolución y midiendo los tiempos del trámite,
sino también haciendo un seguimiento de acciones posteriores de respuesta que se
disparan a partir de la consulta. También es limitado el apoyo informático en el
sistema de control de opciones. El control actual es fundamentalmente formal
(firma, distinta letra, etc.). Es necesario avanzar en el diseño de un sistema
informático que facilite otro tipo de controles: congruencia del CUIL o CUIT,
existencia o no de una opción anterior en el último año, optante registrado en el
padrón, etc. Estos controles se agilizarían considerablemente mediante la
30
Este funcionario provenía de la “vieja tradición de ANSSAL” y se caracterizaba por sólidos
contactos y relación fluida con las obras sociales. Quizá constituya un ejemplo casi académico de la
baja frontera entre lo público y lo privado que el organismo delimita.
37
operación de un sistema de control interactivo, que permitiría efectuar un chequeo
inmediato de los formularios contenidos en los diskettes que debe presentar cada
obra social con las opciones. De la implementación de este sistema de control
integral también se derivaría como subproducto un mecanismo de control de
gestión, pues facilitaría una entrada interactiva desde instancias gerenciales para
controlar las distintas acciones en cada una de las etapas del proceso.
En principio, para implementar este mecanismo de control no es necesario tener
conectadas on-line a todas las obras sociales con la Superintendencia, pues
semanalmente éstas entregan los formularios cargados con un aplicativo
desarrollado por el organismo. Pero, obviamente, la conexión on-line de todo el
sistema eficientizaría mucho más, pues permitiría efectuar el proceso en tiempo
real con aproximadamente 240 obras sociales. Aunque en este punto hay que
considerar las restricciones que imponen las bajas capacidades organizacionales
de obras sociales muy chicas, que tienen muy poca infraestructura informática. La
necesidad de cumplir con el plazo establecido de veinte días entre la afiliación
ante la obra social y su validación por la Superintendencia también complica la
operatoria de las obras sociales grandes. Pues éstas, aunque disponen de más
recursos informáticos, están implantadas en todo el país y afilian en varias
provincias, lo que ocasiona demoras e incumplimientos de plazo. Por eso, cuanta
más conectividad haya con las obras sociales y más inversión organizacional en
tecnología informática se efectúe tanto en el sistema como en la Superintendencia
se lograrán reducciones significativas en los plazos.
En un área donde se observa un notorio déficit en el nivel de informatización es en
la Mesa de Entradas, pues la consulta de los expedientes sólo puede darse a través
del número de registro de éstos. No es posible la consulta por tema, subtema,
iniciador o fecha. Estas limitaciones sólo sirven para recargar administrativamente
aún más a la mesa de entradas, pues si sólo se puede buscar al expediente por su
número se vuelve necesario mantener un registro manual para ubicar la búsqueda
cuando se conoce el número. Al comienzo de las actividades de la
Superintendencia, cuando la mesa de entradas estaba a cargo de la Gerencia de
Servicios al Beneficiarios, se intentó desarrollar un sistema de informatización
que permitiera llegar al expediente electrónico. Se recurrió al ANMAT con el
propósito de adaptar su sistema de informática a las necesidades de la
Superintendencia. Aunque existe una disposición de la Jefatura de Gabinete de
que los recursos del estado deben ser aprovechados por todas las áreas, ANMAT
quería cobrar la consultoría para la instalación y la implementación del sistema
fue finalmente desestimada.
En fuentes vinculadas al área de la Subgerencia de Informática se sostiene que se
desaprovechó la oportunidad de jerarquizarla en el momento de la transición
desde ANSSAL: formalmente no se le dio el rango de gerencia ni se le habría
adjudicado una dotación suficiente de personal. Según esta visión, la organización
ha descuidado el desarrollo del área informática y por eso los límites para
impulsar un proceso de informatización. Sin embargo, de acuerdo a un
funcionario que participara en el diseño organizacional existirían problemas de
gestión de la propia área; además, la función informática es un área de apoyo y no
justificaría un nivel gerencial. Según esta versión, es en el propio trabajo cotidiano
cuando se produce la desjerarquización del área. Por ejemplo, en un plantel donde
38
prácticamente todos son profesionales en informática (diez profesionales y un
administrativo) el segundo del área “podía dedicarse a arreglar una diskettera o a
pasar un antivirus”. En los hechos, no se definía una diferenciación de roles entre
el nivel de conducción y concepción del área y un nivel más propiamente
operacional. A su vez, esto coincidía con una confusa distribución de tareas que,
durante la etapa de lanzamiento del organismo, llevó a que gran parte del tiempo
la subgerencia estuviera absorbida por la instalación de los internos e incluso por
la operación de la central telefónica, que se encuentra en el mismo piso.
Diversificada en múltiples - y, muchas veces, menores- tareas, junto con una
excesiva concentración en la gestión del enlace con ANSES, el área de
informática no habría producido ningún impacto significativo dentro de la
organización.
4.4.3. Presupuesto, personal y remuneraciones del organismo
Según las previsiones del Presupuesto Nacional para 1999 el presupuesto
operativo de la Superintendencia fue de 19.834.000 pesos. Comparado con 1998
el crédito presupuestario total disminuyó fuertemente. Esto se debió a la notable
reducción de los fondos de contraparte nacional del Programa de Reconversión de
Obras Sociales (FROS). En niveles gerenciales del organismo se estima que el
presupuesto operativo es adecuado.31
La Superintendencia cuenta con 178 cargos permanentes. Este total debe
desagregarse entre cargos superiores y gerenciales extraescalofanarios (11) y el
personal comprendido por el régimen del SINAPA (Sistema Nacional de la
Profesión Administrativa): 167. De acuerdo a los niveles escalafonarios
establecidos en el SINAPA, el personal se distribuye de la siguiente manera: A,
10; B, 33; C, 61; D, 42; E, 21.
Con respecto a contratados no se obtuvo información precisa. De acuerdo a la
estimación de un funcionario que participara en el diseño del nuevo organismo
durante la transición desde el ANSSAL, hacia fines de 1997 el personal total
oscilaba entre 230 y 240 personas sin contemplar a los síndicos. Una parte de ese
personal fue derivado a la APE a partir de 1998. El perfil de los contratados es
muy diverso, pero predominaban administrativos y no profesionales.
En general, en casi todo el personal de la organización había expectativa de que la
constitución en organismo descentralizado promovería una mejora salarial. La
señal favorable a esta expectativa está justificada por los niveles salariales de
otros organismos descentralizados con convenios laborales especiales, tales como
las superintendencias de AFJP o ART, que son superiores a los niveles SINAPA.
Esto ha generado una expectativa, que aún se mantiene, entre el personal de la
Superintendencia favorable a salir del ámbito del SINAPA. Si bien la Gerencia de
Asuntos Jurídicos y la Subgerencia de Administración de la Superintendencia han
31
Aquí es conveniente recordar que el organismo ya no tiene a su cargo la distribución de subsidios.
Además de los subsidios automáticos adjudicados por ANSES, la Administración de Programas
Especiales contó en 1999, según datos del Presupuesto Nacional, con $118,8 millones para subsidiar
a 11330 pacientes. La APE utiliza estos recursos provenientes del Fondo Solidario de
Redistribución para financiar la atención a patologías de baja incidencia pero alto costo de
tratamiento, trasplantes, cobertura de enfermos de SIDA, drogadependientes y hemofílicos.
39
elaborado un Proyecto de Convenio Colectivo de Trabajo, y se ha solicitado
sustraer al organismo del ámbito de aplicación del SINAPA, hasta ahora no se ha
podido avanzar en la aprobación del convenio. Debido al contexto de seria crisis
fiscal que se manifestó durante el año 1999, la aprobación de este cambio de
régimen laboral, del que podía derivarse un impacto salarial, hubiera operado
como una señal de fuerte propagación en el sector público, en un año electoral y
en momentos en que se discutían otros convenios descentralizados como el de la
Superintendencia de Seguros.32 Este es uno de los principales bloqueos para
sustraer a la Superintendencia del ámbito del SINAPA y por lo tanto uno de los
factores que más limitan la generación de incentivos al conjunto del personal del
organismo.
La única variación salarial efectiva que hubo hasta el momento ha sido a nivel de
Gerentes y Subgerentes. Estos niveles salariales son superiores a los niveles de las
funciones ejecutivas del SINAPA. En el diseño de las escalas remuneratorias los
salarios gerenciales se definieron en base a un básico fijo y a un módulo móvil.
Pero la movilidad salarial debería vincularse a la definición e implementación del
directorio de competencias, que, junto a la definición de indicadores de
desempeño, hasta ahora está pendiente. No obstante, el decreto que aprobó la
estructura orgánico-funcional de transición habilitó al Superintendente para que de
manera provisoria asignara hasta el 80% de los módulos funcionales para los
cargos directivos. En cuanto a la elaboración de los perfiles y puestos de trabajo
del núcleo más operacional del organismo se ha observado todavía más demora,
aunque también se había elaborado una propuesta de recomposición salarial
supeditada a la aprobación del nuevo convenio. (Ver cuadro 2).
Cuadro 1. Régimen Retributivo para el Personal Extraescalafonario de
Conducción Superior
CARGO
SUELDO BASICO
MODULO FUNCIONAL SUMA
TOTAL
Conducción
Superintendente
6.500
110
12.000
Gerente General
5.265
100
10.265
Gerentes
5.265
84
9.465
Subgerentes
4.740
45
6.990
32
Hasta el momento tampoco este convenio ha sido aprobado.
40
4.4.4. Capacitación
El organismo también presenta serios déficits en este aspecto, que funcionan
como una clara restricción para avanzar en su profesionalización y que exigirían
una importante inversión organizacional en la capacitación del personal. Entre el
nivel educativo de los agentes del organismo hay una fuerte presencia de personal
con secundaria incompleta.33 Entre las habilidades requeridas que habría que
priorizar es la capacitación en conocimientos informáticos.
A pesar de la necesidad de desarrollar una fuerte capacitación del personal el
organismo no ha tenido un plan articulado al respecto. No han faltado algunas
iniciativas puntuales pero no constituyeron una actividad estructurada de
capacitación. Así ocurrió con las diecisiete jornadas de capacitación sobre
“Calidad y Servicios de Salud” organizadas conjuntamente con la Administración
Nacional de Programas y Servicios de Atención de la Salud del Ministerio durante
1999..
Una de las principales restricciones para avanzar en un proyecto de capacitación
esta dado por la carencia de capacidades técnicas adecuadas en el área de
Recursos Humanos. Aquí también se manifiesta la “limitación registral” del
organismo. El área de RRHH sólo parece estar en condiciones de llevar registros
de personal y legajos, pero no tiene capacidades para desarrollar cuestiones más
amplias vinculadas a recursos humanos. En algún momento se evaluó la
posibilidad de tercerizar la función de capacitación, articulando en parte con
INAP y otra parte con capacitación externa.
Los déficits de capacitación y las fallas de circulación de información en el propio
organismo son factores que se fortalecen mutuamente. Por ejemplo, la producción
normativa no se difunde hacia el interior del organismo, lo que contribuye a
acentuar un profundo déficit de "doctrina" entre los mandos medios de la
organización con respecto a los lineamientos básicos de la política que se
implementa.
33
Aquí es conveniente advertir que esta característica que presenta el organismo en cuanto a nivel
educativo de su planta de personal coincide con características observadas en la planta SINAPA del
Ministerio de Salud. En esta jurisdicción la proporción de agentes que sólo poseen estudios
primarios completos sobre el total de la planta es de 44.2% (Redondo, 1999).
41
Cuadro 2. Propuesta de Escala Salarial para el Personal de Planta Permanente
CARGO
SUELDO BASICO
MODULO FUNCIONAL
SUMA TOTAL
Administrativos
Jefes de Departamento
2.000
20
3.000
Jefes de División
1.500
15
2.250
Encargados de Area
1.300
10
1.800
Administrativos
1.000
10
1.500
Auxiliares Administrativos
800
10
1.300
Ordenanzas
700
10
1.200
Supervisores Profesionales
1.500
15
2.250
Profesionales
1.300
10
1.800
Supervisor Técnico
1.300
15
2.050
Técnico Elect. Mec. Etc
1.000
10
1.500
800
10
1.300
Profesionales
Técnicos
Auxiliares
Recepcionistas-Telefonistas
42
Referencias Bibliográficas
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43
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Buenos Aires.
44
ANEXO
45
ORGANIGRAMA DE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
CONSEJO ASESOR
LEY N° 23.661
Art. 14
SUPERINTENDENCIA
SECRETARIA
GENERAL
UNIDAD DE
AUDITORIA
INTERNA
GERENCIA GENERAL
GERENCIA DE
CONTROL
PRESTACIONAL
GERENCIA DE
CONTROL
ECONOMICO
FINANCIERA
GERENCIA DE
ASUNTOS
JURIDICOS
GERENCIA DE
SERVICIOS
AL
BENEFICIARIO
GERENCIA DE
GESTION
ESTRATEGICA
SUBGERENCIA
DE
ADMINISTRACION
SUBGERENCIA
DE CONTROL
PRESTACIONAL
SUBGERENCIA
DE CONTROL
ECONOMICO
FINANCIERO
SUBGERENCIA
DE ASUNTOS
JURIDICOS
SUBGERENCIA
DE SERVCIOS
BENEFICIARIOS
SUBGERENCIA
DE GESTION
ESTRATEGICA
SUBGERENCIA
DE RECURSOS
HUMANOS Y
ORGANIZACION
SUBGERENCIA
DE
INFORMATICA
46