CAPÍTULO 4. Traumatismos, quemaduras y

Capítulo 4 Traumatismos, quemaduras y urgencias críticas frecuentes 87.e1
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TABLA 4-A
TIPOS DE SHOCK, RESPUESTA FISIOLÓGICA Y TRATAMIENTO BÁSICO
FC
Precarga
Contractilidad RVS
Hipovolémico
↑
↓↓
+ /–
↑
Tratamiento
• Oxígeno a flujo alto
• Reposición de líquidos:
evalúe perfusión
después de 60 ml/kg
de volumen total
en bolo y después
considere hipertensores
Séptico
(inicial,
caliente)
↑
↓↓
+ /–
↓
• Oxígeno a flujo alto
• Reposición de líquidos
• Antibióticos
• Hipertensores
(dopamina,
noradrenalina,
fenilefrina)
Séptico
(tardío, frío)
↑
↓↓
↓
↑
• Oxígeno a flujo alto
• Reposición de líquidos
• Antibióticos
• Hipertensores
(dopamina,
noradrenalina,
fenilefrina)
Anafiláctico
↑
↓↓
↓
↓
• Oxígeno a flujo alto
• Adrenalina (i.m.)
• Reposición de líquidos
Neurógeno
↑
↓↓
+ /–
↓↓
• Reposición de líquidos
• Hipertensores
(noradrenalina)
Cardiógeno
↑
↑
↓↓
↑
• Oxígeno a flujo alto
• Reposición de líquidos
(5-10 ml/kg)
• Tratamiento ICC
(CPAP/BiPAP,
diuréticos, IECA)
• Inótropos (milrinona,
dobutamina)
Obstructivo
Depende de Depende de Depende de
la causa
la causa
la causa
Depende de • Tratamiento de la
la causa
causa principal del
shock
BiPAP, presión positiva binivel en las vías respiratorias; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias;
FC, frecuencia cardíaca; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; IECA, inhibidor de la enzima conversora de la
angiotensina; i.m., intramuscular; RVS, resistencia vascular sistémica.
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Tipo de shock
87.e2 Parte I Asistencia inmediata en pediatría
(1) Ventilación oscilante de frecuencia alta (VOFA):
(a) Onda de presión de amplitud alta y frecuencia alta generada en
el circuito del respirador. Los volúmenes corrientes son menores
que el espacio muerto. El flujo de gas preferente proporciona aire
fresco al respirador y mantiene la presión en las vías respiratorias.
(b) Disminuye el barotraumatismo y los efectos secundarios del
oxígeno.
(c) El paciente debe tener un volumen normal (por el riesgo de disminución del retorno venoso).
(2) Ventilación a chorro de frecuencia alta:
(a) Se usa de manera simultánea con un respirador ordinario.
(b) Un inyector de chorro suministra descargas breves de gas inspiratorio.
(c) Puede lograrse un intercambio gaseoso adecuado con presiones
bajas en las vías respiratorias, manteniendo el volumen pulmonar
y con riesgo mínimo de barotraumatismo.
(1) Frecuencia: 10-15 Hz para recién nacidos, 5-8 Hz para niños.
(2) Potencia: ajústela para conseguir un movimiento adecuado de la pared
torácica.
(3) Presión media en las vías respiratorias: 1-4 cmH2O mayor que los
ajustes en un respirador ordinario.
(4)Fio2: ajústela para mantener la saturación de oxígeno y la Pao2 deseadas.
d. Respirador de chorro de frecuencia alta:
(1) PIM: aumente 2 cmH2O respecto al ajuste de un respirador ordinario.
(2) Ti: ajústelo a 0,02 s.
(3) Frecuencia: en lactantes, ajústela a 420 ciclos/segundo.
Capítulo 4 Traumatismos, quemaduras y urgencias críticas frecuentes 87.e3
5. Contenido de oxígeno (Cao2)
Contenido de oxígeno de la muestra (ml/dl) = (capacidad O2 × saturación O2
[como decimal]) + O2 disuelto
a. Capacidad de O2 = hemoglobina (g/dl) × 1,34
b.O2 disuelto = Pao2 (de la muestra) × 0,003
c. La hemoglobina transporta más del 99% del O2 en sangre en circunstancias normales.
6. Diferencia arteriovenosa de O2 (DAVo2)
a. Habitualmente, se hace después de administrar una Fio2 del 100% durante 15 min.
b. Determine GA y obtenga una muestra de sangre venosa mixta (mejor con
un catéter en la arteria pulmonar), y mida la saturación de O 2 en cada
muestra.
c. Calcule el contenido de oxígeno arterial y venoso mixto y después la DAVo2
(normal, 5 ml/100 dl).
d. Se usa para calcular el cociente de extracción de O2 (v. siguiente punto).
7. Cociente de extracción de O2
Extracción O2 = (DAVO2 /CaO2 ) × 100
Rango normal, 28-33%
a. Calcule DAVo2 y contenido de O2.
b. Los cocientes de extracción indican la idoneidad del suministro de O2 a
los tejidos, con un aumento de los cocientes de extracción indicando que
las necesidades metabólicas pueden ser mayores que el suministro.
(Tomado de Mesiano G, Davis GM. Ventilatory strategies in the neonatal
and paediatric intensive care units. Paediatr Respir Rev. 2008;9: 281-288.)
8. Porcentaje de cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt)
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Qs/Qt = (gradiente A-a) × 0,003/DAVO2 + (gradiente A-a) × 0,003
donde Qt es el gasto cardíaco y Qs es el flujo a través de un cortocircuito
derecha-izquierda.
a. La fórmula presupone que los GAS se determinan con una Fio2 del 100%.
b. Representa la disparidad entre la ventilación y la perfusión, y en circunstancias normales es < 5%.
c. Una elevación del porcentaje de cortocircuito (por lo general > 15-20%)
indica una insuficiencia respiratoria progresiva.
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DAVO2 = CaO2 − CVO2 = contenido arterial O2 − contenido venoso mixto O2
87.e4 Parte I Asistencia inmediata en pediatría
CUADRO 4-A
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
1.Bacitracina
• Antibiótico tópico
• Escasa penetración en la escara
2. Pomada de sulfadiacina argéntica al 1%
• Usada en quemaduras de espesor completo que no pueden ser extirpadas de
inmediato
• Bactericida para grampositivos, gramnegativos y hongos
• Es necesario cambiar el apósito dos veces al día
• Cambio de apósito doloroso
• Mejor penetración en escara
• No debe ser utilizada en pacientes alérgicos a sulfamidas
3. Productos que contienen plata