Función hemisférica en la esquizofrenia de tipo desorganizado

SUMARIO
20
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 20-25
ARTÍCULO ORIGINAL
Función hemisférica en la esquizofrenia de tipo
desorganizado: rendimiento en la prueba de extinción de
cualidades
B. Spivak1,2, D. Elimelech1, R. Ocring3, R. Mester1,2, M. Kotler4 y A. Weizman2,3
Unidad de Investigación, Centro de Salud de Ness Ziona, Ness Ziona, Israel; 2Facultad Sackler de Medicina,
Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel; 3Unidad de Investigación, Hospital Psiquiátrico Geha y Laboratorio
de Psiquiatría Biológica, Centro de Investigación Médica Felsenstein, Petah Tikva, Israel; 4Facultad de
Medicina, Universidad Ben-Gurion, Beer-Sheva, Israel
1
Resumen - Evaluamos la función hemisférica en pacientes varones diestros con esquizofrenia crónica de
tipo desorganizado (n = 60, intervalo de edad de 18-45 años) utilizando la prueba de extinción de cualidades (PEC), en comparación con 20 controles varones sanos y diestros en el mismo intervalo de edad. El análisis de la PEC discriminó entre los pacientes con esquizofrenia desorganizada y los controles. Los resultados de la prueba indicaban que los pacientes con esquizofrenia crónica eran menos sensibles a los estímulos táctiles en ambas manos en comparación con los controles. Además, la sensibilidad a los estímulos táctiles en la mano izquierda era menor que en la mano derecha en los pacientes esquizofrénicos. Por contraste, en los controles normales la sensibilidad era similar en ambas manos. Estos resultados indican una posible disfunción del hemisferio derecho junto con una perturbación en la transmisión interhemisférica a través del cuerpo calloso en los pacientes con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado.
esquizofrenia crónica / cuerpo calloso / hemisferios / prueba de extinción de cualidades
INTRODUCCIÓN
La existencia de diferencias funcionales entre el
hemisferio derecho y el izquierdo del cerebro humano
está perfectamente admitida. El hemisferio izquierdo
se especializa en el registro y la comprensión del lenguaje y el pensamiento simbólico. Estas funciones
incluyen análisis secuencial, conceptualización abstracta y procesamiento analítico, lingüístico y fonológico [1, 11, 16, 29]. El hemisferio derecho está especializado en las funciones visuales-espaciales y el
procesamiento en totalidades estructuradas [19].
Se han hecho varios intentos por caracterizar y
explicar las manifestaciones psicopatológicas, basados
en los hallazgos neuroanatómicos y neurofisiológicos
que indican diferencias en la estructura y las funciones
de los hemisferios cerebrales [4, 8, 9, 13, 14, 16, 17].
Basándose en los datos acumulados sobre la asimetría funcional de los hemisferios cerebrales en los
pacientes esquizofrénicos, se han propuesto varios
modelos teóricos para explicar la esquizofrenia y sus
subtipos [10, 18, 32, 33]. La hiperactivación del
hemisferio izquierdo se ha relacionado con la esquizofrenia paranoide [15, 33], mientras que en la esqui-
Spivak B, Elimelech D, Ocring R, Mester R, Kotler M, Weizman A. Hemispheric function in disorganized type schizophrenia: performance
on the Quality Extinction Test. Eur Psychiatry 2000; 15: 402-406.
Función hemisférica en la esquizofrenia de tipo desorganizado
zofrenia no paranoide se ha propuesto hipoactivación
[12, 19, 33].
Otro modelo supone que el déficit principal está en
el cuerpo calloso. Como resultado de este déficit, la
conexión entre los hemisferios y su funcionamiento
integrador en los pacientes con esquizofrenia paranoide están deteriorados [2, 3, 12, 15, 19, 33].
Sin embargo, hay una serie de datos que indican
hipofunción del hemisferio derecho en los pacientes
con esquizofrenia crónica [7].
Una técnica a la que se ha prestado poca atención y
que, sin embargo, puede ser un planteamiento eficaz
para poner a prueba los modelos anteriores es la prueba de extinción de cualidades (PEC) [27, 28]. La
extinción táctil se conceptúa como el fracaso a la hora
de identificar un estímulo táctil cuando se presenta
simultáneamente con otro. El estímulo se aplica frotando a la vez en ambas manos utilizando seis materiales diferentes. Puesto que se presenta un material
diferente en cada mano, la capacidad para percibir el
estímulo táctil es diferenciada para cada una. La información táctil de la mano izquierda llega al área somatosensorial en el hemisferio derecho y luego pasa al
centro de información en el hemisferio izquierdo a
través de una amplia red neural que incluye los lóbulos frontales y el cuerpo calloso anterior.
A causa de esta estructura anatómica, la información de la mano izquierda es más sensible a las alteraciones en el cuerpo calloso que la información de la
mano derecha, que tiene un recorrido más corto hasta
el centro de información en el hemisferio izquierdo
[28]. Así, según la interpretación neurofuncional de
las vías de la sensibilidad táctil, una tasa elevada de
extinciones en la mano derecha indica muy probablemente un deterioro en el funcionamiento del hemisferio izquierdo. Una tasa elevada de extinciones en la
mano izquierda es un signo de hipofuncionamiento
del hemisferio derecho o una perturbación en el paso
de hemisferio en el cuerpo calloso [26].
Investigaciones anteriores que utilizaron la PEC
encontraron más extinciones en el lado izquierdo en los
pacientes esquizofrénicos que en los controles sanos
[25, 26]. Estos estudios han mostrado que la sensibilidad a la extinción táctil en la mano izquierda tiene una
asociación inversa con el nivel de cronicidad del trastorno [26]. Esos datos indican disfunción del hemisferio predominante o patología del cuerpo calloso, especialmente en los pacientes con esquizofrenia crónica.
En los resultados de la PEC influyen múltiples
variables, incluidas la edad, el género y el subtipo de
esquizofrenia. A medida que la edad de los pacientes
21
aumenta, también lo hace el número de extinciones en
la mano izquierda, pero no en la derecha. Sin embargo, en el grupo de control sano, la edad no tuvo efecto sobre el número de extinciones en una mano u otra
[25]. Las mujeres con esquizofrenia mostraban significativamente menos extinciones en la mano derecha
que los hombres con esquizofrenia [26].
La mayoría de los estudios que examinaban el funcionamiento hemisférico en los pacientes esquizofrénicos se centraron en dos subtipos: paranoide y no
paranoide. Se ha prestado relativamente poca atención
al funcionamiento hemisférico de los pacientes con
esquizofrenia desorganizada, un subtipo asociado con
frecuencia a déficit neurocognitivos.
El propósito del presente estudio era evaluar el funcionamiento hemisférico de los pacientes con esquizofrenia
crónica de tipo desorganizado por el método de la PEC.
MÉTODOS
La muestra constaba de 60 pacientes varones diestros
con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado en
remisión. Dos psiquiatras experimentados diagnosticaron independientemente a todos los pacientes según los
criterios del DSM-IV. La edad de los sujetos iba de 18
a 45 años (M = 34,6; DT = 5,1). La duración media de
la enfermedad era 11,6 años (DT = 5,7). Los pacientes
se seleccionaron a partir de entornos hospitalarios y
ambulatorios. El número total de alrededor de 350
pacientes varones con esquizofrenia se cribó para
incluir sólo a los sujetos varones diestros en buen estado físico con diagnóstico de esquizofrenia de tipo
desorganizado, duración crónica de la enfermedad (dos
años al menos) y un intervalo de edad apropiado. Antes
de la participación, se explicó la naturaleza del procedimiento a todos los sujetos y se obtuvo su consentimiento informado. La preferencia por el lado derecho
(de la mano, el pie, el ojo y el oído) se evaluó según los
criterios de Coren y cols. [6]. Todos los pacientes recibían medicación neuroléptica de mantenimiento a largo
plazo en dosis equivalentes a 200-400 mg/día de clorpromacina. El efecto de la medicación sobre la PEC
todavía no está claro [26]. En todo caso, debido a consideraciones éticas y de tratamiento, la interrupción de
la medicación no estaba indicada o justificada.
El grupo de control constaba de 20 hombres diestros sanos del personal hospitalario entre los 18 y los
45 años de edad (media = 33,7; DT = 4,9).
Todos los participantes en el estudio estaban físicamente sanos y carecían de antecedentes de abuso
22
B. Spivak, et al
Tabla I. Resultados de extinciones en la mano derecha y en la mano izquierda y puntuaciones de la PEC en los pacientes con
esquizofrenia crónica de tipo desorganizado y en los controles sanos.
Pacientes con esquizofrenia
crónica, n = 60
Controles, n = 20
Extinciones en la
mano derecha
Extinciones en la
mano izquierda
Puntuaciones de la PEC
Prueba de la t para datos
emparejados para las
extinciones en la mano
derecha frente a las
extinciones en la mano
izquierda
7,05 ± 1,40a
8,0 ± 1,35b
7,0 ± 2,2c
t = 3,53, gl = 59
6,0 ± 1,55
5,9 ± 1,3
4,6 ± 2,4
P < 0,001
t = 0,27, gl = 19, P = 0,79
NS
a: P < 0,01 frente a los controles (t = 2,81; gl = 78); b: P < 0,0001 frente a los controles (t = 5,96; gl = 78); c: P < 0,0001 frente a los controles (t = 4,085;
gl = 78). PEC = prueba de extinción de cualidades.
de alcohol o drogas, enfermedades neurológicas crónicas o actuales, discapacidades del lenguaje o el
aprendizaje o datos sugestivos de deficiencia auditiva.
Evaluación de la prueba de extinción de cualidades
Esta prueba evalúa el fracaso en la identificación de
un estímulo táctil en una mano en presencia de un
estímulo táctil diferente y simultáneo en la otra. La
PEC se ha descrito con todo detalle en otro lugar [27].
Consta de dos grupos de materiales comunes que
difieren en sus cualidades de textura, como la moqueta, el papel de lija, el terciopelo, la tela metálica de
cedazo, la espuma de caucho y un rodillo de pintar.
Estos seis materiales se montaron cubriendo 8 cm del
extremo de unas varillas de 20 cm de largo. Durante
la prueba, el tiempo de exposición a cada material era
igual para todos los examinandos y se prolongaba
durante 3 segundos.
Antes de la prueba, se permitía al sujeto que examinara con libertad los materiales y se le enseñaban
sus nombres para la identificación posterior únicamente por el tacto. Se informaba también al sujeto de
que se frotaría ambas manos simultáneamente, de
que podían tocarle dos materiales diferentes al mismo tiempo y de que tenía que comunicar lo que sentía en cada mano. Luego, se le tapaban los ojos y se
ensayaba la prueba en cada mano para asegurar que
su estimulación por separado era adecuadamente
reconocible.
Después de la etapa de preparación, se efectuaba
la prueba de extinción frotando simultáneamente
ambas manos con un material diferente para cada
una. A cada sujeto, se le pedía que identificara el
material tocado y que informara en el momento solicitado de acuerdo con el protocolo. Éste incluía un
orden preestablecido de la mano por la que el sujeto
debía comenzar su informe. El sujeto tenía que responder en un plazo de 10 seg. después de los estímulos. El protocolo incluía 15 combinaciones de los
seis materiales, que se tenían que comunicar la primera vez, al principio, de una de las manos (izquierda o derecha, aleatoriamente) y la segunda, de la otra
mano (un total de 30 combinaciones). El cambio de
orden de informe (la mitad de los sujetos examinados lo comenzaron por la mano derecha, mientras
que la otra mitad lo hizo por la izquierda) pretendía
evitar cualquier ventaja de una de las manos durante
el proceso de reconocimiento.
Se puntuaba un ensayo de extinción cuando el sujeto identificaba sólo un material de los dos que se habían
presentado simultáneamente. Se calcularon puntuaciones de la PEC para cada sujeto sustrayendo el número de errores cometidos en la mano en que hubo
mayor precisión de los errores cometidos en la mano
con menor precisión. La diferencia se expresó en porcentajes según la fórmula:
[(X1 – X2) / 30] x 100
donde
X1 = número de errores cometidos en la mano con
mayor precisión,
X2 = número de errores cometidos en la mano con
menor precisión.
Una puntuación de la PEC más alta indica una diferencia mayor entre las manos en la identificación táctil.
Función hemisférica en la esquizofrenia de tipo desorganizado
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba de la t para datos independientes
para examinar la diferencia entre los pacientes esquizofrénicos y los controles con respecto a la edad y las puntuaciones de la PEC. Para las comparaciones intragrupo
de las extinciones en la mano izquierda y en la derecha,
se utilizó la prueba de la t para datos emparejados.
RESULTADOS
La distribución de edad no difería significativamente
en los dos grupos (t para datos independientes = 0,69,
gl = 78, P = 0,49). La distribución de las extinciones
táctiles en la mano derecha y en la izquierda y las puntuaciones de la PEC de los controles y los pacientes con
esquizofrenia crónica se resumen en la tabla I.
La puntuación total de la PEC era significativamente más alta en el grupo de esquizofrenia en comparación con el grupo de control (P < 0,0001; tabla I).
Los resultados de la PEC indican que los pacientes
con esquizofrenia crónica mostraban menos sensibilidad a la extinción táctil que los controles. La menor
sensibilidad a la extinción táctil en los pacientes
esquizofrénicos en comparación con los controles se
manifestó en ambas manos (tabla I).
Un hallazgo digno de mención es que en el grupo
de pacientes con esquizofrenia crónica había significativamente más extinciones (identificaciones erróneas de los materiales presentados) en la mano
izquierda que en la derecha. En otras palabras, la sensibilidad de la mano izquierda a los estímulos táctiles
en los pacientes esquizofrénicos era menor que la de
la mano derecha (tabla I). A diferencia de los pacientes con esquizofrenia crónica, en el grupo de control
no hubo diferencias en el número de extinciones en la
mano derecha y en la izquierda (tabla I). Así, la sensibilidad a los estímulos táctiles en los controles sanos
fue similar para ambas manos.
DISCUSIÓN
El hallazgo principal del presente estudio es que la
sensibilidad de los pacientes con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado a los estímulos táctiles en la
PEC es significativamente inferior a la de los controles sanos. Otro hallazgo importante es que los pacientes con esquizofrenia crónica tienen una sensibilidad
menor a los estímulos táctiles en la mano izquierda
23
que en la derecha en la PEC. Estos resultados son consistentes con otros estudios, que han encontrado
hallazgos similares en muestras mixtas de pacientes
esquizofrénicos hombres y mujeres, paranoides y no
paranoides, con trastorno crónico y subcrónico en el
intervalo de edad de 18-55 años [24-26].
El presente estudio se realizó con una población
más homogénea y específica (hombres de 18-45 años
que sufrían esquizofrenia desorganizada crónica), en
comparación con estudios anteriores. Este enfoque
nos permitió un mejor control de variables intervinientes como el género, el intervalo de edad, el subtipo de esquizofrenia y la cronicidad del trastorno.
Por lo que se refiere a la función hemisférica, nuestros hallazgos indican que el procesamiento de la sensación táctil por ambos hemisferios es peor en los
pacientes con esquizofrenia desorganizada crónica que
en los controles sanos. Este hallazgo está de acuerdo
con varios estudios que indican disfunción hemisférica
en la esquizofrenia [1, 11, 16, 30]. La menor sensibilidad de la extinción táctil en la mano izquierda en comparación con la derecha en los pacientes con esquizofrenia desorganizada crónica se puede relacionar con
una hipofunción del hemisferio derecho, que recibe y
luego procesa los estímulos de la mano izquierda. El
papel prominente de la disfunción del hemisferio derecho en la esquizofrenia ha recibido apoyo de varios
estudios (para una revisión, véase [7]).
Los síntomas negativos (p. ej., afecto limitado,
déficit sociales), que son prominentes en la esquizofrenia crónica, se han encontrado estrechamente asociados con la disfunción del hemisferio derecho
como parte del síndrome de déficit del hemisferio
derecho [31]. Se pueden extrapolar datos adicionales
de disfunción hemisférica derecha en los pacientes
con esquizofrenia crónica a partir de las investigaciones que han utilizado técnicas de resonancia magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones
(TEP). Es posible relacionar una disminución significativa en el metabolismo del tálamo del hemisferio
derecho encontrada en esta población con un cambio
en la densidad de las neuronas, las células de apoyo
o un cambio en la composición química de las células [5]. Se ha encontrado también que los pacientes
esquizofrénicos con reducción de la actividad del
tálamo derecho anterior mostraban una reducción de
la actividad metabólica cortical frontal derecha [5].
Es posible que la disfunción del lóbulo frontal derecho afecte al procesamiento de la información somatosensorial, que se transmite desde la mano izquierda al lóbulo frontal del hemisferio derecho.
24
B. Spivak, et al
Por otra parte, nuestro hallazgo de una menor sensibilidad de la mano izquierda en los pacientes con
esquizofrenia crónica en la PEC puede indicar un
deterioro que implique al cuerpo calloso. Esta
supuesta perturbación en el cuerpo calloso puede
interferir la conexión entre los hemisferios y su funcionamiento integrador. En consecuencia, la sensibilidad a la información recibida de la mano izquierda,
transmitida a las áreas receptivas en el hemisferio
derecho y pasada luego al centro de información en el
hemisferio izquierdo a través de una red neural que
incluye los lóbulos frontales y el cuerpo calloso anterior, está deteriorada. Varios estudios han propuesto
este modelo de red neural [2, 3, 12, 19-23, 33].
Es posible que la disfunción del hemisferio derecho
junto con la perturbación en la transmisión interhemisférica a través del cuerpo calloso puedan estar
implicadas en un desequilibrio hemisférico funcional
en los pacientes con esquizofrenia crónica de tipo
desorganizado.
Una de las limitaciones del presente estudio es su
diseño abierto, en el que los investigadores no desconocían el diagnóstico o las hipótesis existentes. Por
desgracia, no se evaluó a los sujetos en cuanto a la gravedad de los síntomas positivos frente a los negativos
junto con la evaluación de la PEC. Por esa razón, no
pudimos analizar estas importantes características clínicas en nuestros resultados. Los sujetos incluidos en
la muestra del presente estudio eran pacientes con
esquizofrenia crónica (duración de la enfermedad =
11,6 ± 5,1 años). Es posible que los pacientes con
esquizofrenia más crónica y síntomas negativos prominentes difieran en el rendimiento en la PEC de los
pacientes con esquizofrenia desorganizada definida
estrictamente y síntomas positivos prominentes.
Se necesitan más estudios que combinen las técnicas de imágenes cerebrales con pruebas neurofisiológicas y la evaluación de los síntomas positivos-negativos para investigar con más precisión las
disfunciones tanto del hemisferio derecho como del
cuerpo calloso en los pacientes con esquizofrenia crónica con respecto al subtipo de esquizofrenia.
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