Autorización Alta/Cambio Menor de Edad a instancia de un sólo

AUTORIZACIÓN PARA ALTA/CAMBIO DE DOMICILIO DE MENOR DE EDAD
A INSTANCIA DE UN SÓLO PROGENITOR SIN LA INTERVENCIÓN DEL OTRO
D./Dña. ______________________________________________________________________________
con Documento de Identificación nº ____________________ en su condición de ____________________
(especificar parentesco)
AUTORIZO a que el/los menor/es:
Apellidos y nombre
Nº Identificación
Se inscriban en el Padrón de Habitantes de Logroño, en la vivienda sita en:
______________________________________________________________________ ,
Domicilio correspondiente a D/Dña. ________________________________________________________
con Documento de Identificación nº ____________________ en su condición de ____________________
A tal efecto, aporto la siguiente documentación (original y copia):
Documento de identificación en vigor
Libro de familia (con todas las hojas en las que figura el matrimonio y el nacimiento de los hijos) o para no nacidos
en España Certificado de Nacimiento, traducido al idioma español por traductor jurado o Consulado.
Sentencia de separación/divorcio/nulidad o en su defecto Convenio Regulador.
Logroño, __ de _______ de _____
Firma,
AUTORIZACIÓN PARA ALTA/CAMBIO DE DOMICILIO DE MENOR DE EDAD
A INSTANCIA DE UN SÓLO PROGENITOR SIN INTERVENCIÓN DEL OTRO