hoja inscripcion campamento 2016

AYUNTAMIENTO DE VILLAESCUSA.
CONCEJALIA DE EDUCACIÓN, OCIO Y JUVENTUD
CAMPAMENTO URBANO 2016
Del 1 al 31 de Julio y del 1 al 31 de Agosto
INSCRIPCIÓN :
Nombre y Apellidos………………………………………………………………………………
Dirección…………………………………………., N º……….Bloq. …….. Piso:……………..
Población……………………………………….. Cód. Postal…………………………………
Edad : …………........
Teléfonos: ……………………………………...................................
Correo electrónico : ......................................................................................................................
Alergias :
SI
NO
Tipo de Alergia :............................................................................................................................
HORARIO: 10.00 h a 14.00 h
NIÑ@S DE 3 A 16 AÑOS
Firma ( padre , madre o tutor) :__________________________________________________
NOTA: Rellenar y entregar en las Oficinas Municipales del Ayuntamiento de Villaescusa, en
horario de 09:00 h a 14:00 h junto con el recibo de ingreso en el número de cuenta
ES3120482088073400002058 LIBERBANK-CAJACANTABRIA antes del 24 Junio’16
PERIODOS ELEGIDOS (señalar con “X”)
UN MES
DOS MESES
1 QUINCENA del
al
de
UTILIZARA EL SERVICIO DE GUARDERIA ?
SI/NO
ALMUERZO EN EL COMEDOR ESCOLAR?
SI/NO
Autorización para que los monitores del CAMPAMENTO URBANO DE
SI/NO
VILLAESCUSA obtengan fotografías del niño/niña destinados, únicamente, a
su utilización en la difusión de las actividades del Campamento