Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla?

EDITORIAL
Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla?
C.A. Jiménez Ruiz
Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. Madrid
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que,
en más del 80% de los casos, se inicia antes de los 18 años
de edad y que se mantiene merced a factores físicos, psíquicos y sociales. Provoca la muerte en la mitad de aquellos que lo padecen por enfermedades directa o indirectamente asociadas al mismo1. Las características más
significativas del tabaquismo son su tendencia a la cronicidad y la facilidad con la que se auto-perpetúa mediante
un proceso repetitivo de abstinencia-recaída-fracaso1,2.
La valoración de las intervenciones terapéuticas sobre
el tabaquismo se realiza en base a la obtención de la abstinencia completa. Ésta, se define como total ausencia de
consumo de cualquier tipo o forma de producto de tabaco
desde el día en que el fumador eligió para dejar de fumar3.
De acuerdo con esta valoración, posiblemente demasiado
rigurosa, la eficacia de los distintos tratamientos psicológicos y/o farmacológicos del tabaquismo es muy baja. Los
diferentes meta-análisis ofrecen cifras que no superan el
30-35% de éxitos al año de seguimiento4-7. Es más, existen
pocos estudios que prolonguen el seguimiento hasta los cinco años y, en los pocos estudios que esto ha ocurrido, se ha
detectado un significativo descenso de las cifras de abstinencia completa8.
Por otro lado, la práctica totalidad de los estudios exigen que la declaración verbal de abstinencia completa sea
validada analíticamente mediante la determinación de niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado iguales o inferiores a 10 ppm9. No obstante, se sabe que la determinación de CO en aire espirado con este punto de corte
Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en
Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madrid
e-mail: [email protected]
Recibido: Enero 2006. Aceptado: Febrero 2006
[Prev Tab 2006; 8(2): 46-48]
46
no es lo suficientemente sensible como para detectar consumos de tabaco ocurridos antes de 3 o 4 días de la determinación o, incluso, pequeñas recaídas10.
En la actualidad están apareciendo un buen número
de nuevos tratamientos farmacológicos del tabaquismo cuyo mecanismo de acción requiere que sean utilizados previamente al abandono del consumo o, incluso, que facilitan la abstinencia con la prolongación de su utilización11-13.
A la luz de estas consideraciones, es preciso reflexionar acerca de los diferentes conceptos de abstinencia que
se utilizan en la actualidad, así como los procedimientos
analíticos de validación exigibles.
No cabe duda de que la abstinencia completa es el gold
standard de las distintas mediciones de abstinencia. No obstante, en los últimos años, una nueva forma de definir la
abstinencia ha tomado cuerpo. Se trata de la abstinencia
continuada. En este caso, se acepta que el sujeto que está
dejando de fumar pueda tener recaídas, ya sean puntuales
o continuas, durante los 15 días posteriores a la fecha que
eligió para dejar de fumar.
La definición de este tipo de abstinencia exige que el
sujeto abandone completa y definitivamente el tabaco después de ese “periodo de gracia” de 15 días3. Ésta es una medida más flexible y que probablemente se aproxima más a
la realidad de los fumadores. Para muchos, no consumir ni
siquiera un solo cigarrillo a partir de una determinada fecha es una difícil misión. Bien es cierto que la abstinencia
completa en el primer día de abandono, en la primera semana de abandono y hasta en los primeros 15 a 30 días de
abandono, ha sido reconocida como factor predictivo de
éxito en cualquier programa de tratamiento del tabaquismo14,15, pero también lo es que esos factores predictivos
fueron analizados en programas de tratamiento que utilizaron los fármacos tradicionales: terapia sustitutiva con nicotina y/o bupropión.
Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla? C.A. Jiménez Ruiz
Recientemente han aparecido nuevos fármacos cuyo
mecanismo de acción permite el bloqueo de la satisfacción
asociada a las recaídas11-13. Éste es un hecho que, sin duda,
altera el proceso: abstinencia-recaída-fracaso. Ello obliga
a disponer de nuevas formas de medir la abstinencia. La
abstinencia continua puede ser un excelente indicador de
la eficacia de este tipo de tratamientos y permite valorar
con mayor exactitud las variaciones que tienen lugar en dicho proceso.
El reconocimiento del tabaquismo como una enfermedad crónica con tendencia a la recaída ha propiciado la
realización de ensayos clínicos aleatorizados en los que
se ha valorado la eficacia de diferentes tratamientos farmacológicos utilizados a largo plazo16-19. Esto ha obligado a la creación de nuevos parámetros de abstinencia. Entre
ellos merece destacarse la abstinencia puntual y, más recientemente, la abstinencia a largo plazo3,19.
Se entiende por abstinencia puntual la ausencia de consumo de tabaco desde la última vez que el sujeto acudió a
revisión. Si el tiempo transcurrido es de una semana, la abstinencia puntual será de una semana; si es de dos semanas
la abstinencia puntual será de dos semanas, etc. Es necesario que esa declaración verbal de abstinencia se acompañe de valores menores o iguales a 10 ppm de CO en aire espirado.
La abstinencia a largo plazo valora la eficacia de tratamientos farmacológicos que han sido utilizados a largo
plazo, después de varios meses de finalizado el tratamiento19. En este caso, se permite que el exfumador tenga no
más de 5 ó 6 recaídas puntuales después de seis meses de
haber dejado el tratamiento19. Igualmente, se hace necesaria la validación analítica mediante cooximetría que muestre 10 ó menos ppm de CO en aire espirado.
Otro aspecto que también está siendo revisado en la actualidad es la validación analítica de la abstinencia La
cooximetría sigue siendo el método más utilizado. Se conoce que consumos puntuales o escasos pueden no ser detectados por el cooxímetro20. Por esta razón, es cada vez
más frecuente que la valoración de la eficacia de los tratamientos para dejar de fumar exija la validación de la declaración verbal de abstinencia mediante la determinación de niveles de cotinina en sangre periférica. Se sabe que
niveles inferiores a 8 ng/ml se corresponden con los de un
no fumador21. El principal inconveniente de este tipo de validación lo presentan los tratamientos sustitutivos con nicotina. No obstante, en estos casos se propugna la utilización de tiocianato como marcador de exposición al humo
del tabaco22, si bien es cierto que su fiabilidad puede estar
afectada por la ingesta de algunos alimentos22.
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006
En resumen, el tabaquismo es una enfermedad adictiva
crónica y recidivante que requiere de tratamientos a largo
plazo. La mejor estimación de la eficacia de este tipo de tratamientos necesita de nuevos parámetros que definan la abstinencia. Abstinencia continua, abstinencia puntual y abstinencia a largo plazo son nuevos parámetros que están siendo
utilizados para medir la eficacia de los nuevos tratamientos
para dejar de fumar. La cooximetría sigue siendo el método
más utilizado para validar la abstinencia. No obstante, se reconoce que la determinación de cotinina en sangre periférica es la prueba gold standard de esta validación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG,
Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical
Practice guideline. Rockville, MD:US Department of Health and
Human Services. Public Health Service. June 2000.
2. Fiore MC, Joremby DE, Schensky AE, Smith SS, Bauer RR,
Baker TB. Smoking status as the new vital sign: effect on assessment and intervention in the patients who smoke. Mayo Clin
Proc 1995; 70: 209-13.
3. Hughes JR, Benowitz N, Hatsukami D, Mermelstein RJ, Shiffman
S. Clarification of SRNT workgroup guidelines for measures in
clinical trials of smoking cessation therapies. Nicotine Tob Res
2004; 6(5): 863-4.
4. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev 2004; (4) CD 000165.
5. Tead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for
smoking cessation. Cochrane. Database. Syst Rev 2002: CD
001007.
6. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Terapia de
reemplazo de nicotina para el abandono del habito de fumar.
(Revisión Cochrane traducida). En: La biblioteca Cochrane Plus,
2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Dispnible en:
http://www.update-software.com
7. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking
cessation (Cochrane Review). Available in the Cochrane Library
[database on disk and CD ROM]. Updated quarterly. The
Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.
8. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE,
& Connet JE. The effect of a smoking cessation intervention on
14.5 years mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med
2005; 142(4): 112.
9. The smoking cessation clinical practice guideline. Panel and
staff. The Agency for Health Care Policy and Research. JAMA 1996; 275: 1270-80.
10. Jarvis J, Russell MAH. Expired air CO: a simple breath of tobacco smoke intake. Br Med J. 1980; 281: 484-5.
11. Balfour DJK. The pharmacology underlying pharmacotherapy
for tobacco dependence: a focus on bupropión. Int J Clin Pract
2001; 56: 79-83.
47
12. Rodríguez de Fonseca F, Roberto AJ, Bilbao A, Koob GF,
Navarro M. Cannabinoid receptor antagonist SR –141716 decreases operant ethanol self-administration in rats exposed to ethanol –vapor chambers. Acta Pharmacol 1999; 20(12): 1109-14.
13. Coe JW, Brooks PR, Vetelino MG. Varenicline: an alpha4 beta2
nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med
Chem 2005; 48: 3474-7.
14. Barrueco Ferrero M, Jiménez Ruiz C, Palomo Cobos L, Torrecilla
García M, Romero Palacios P, Riesco Miranda JA. Abstinencia
puntual y continuada con el tratamiento farmacológico del tabaquismo en la práctica clínica. Med Clin (Barc) 2004; 123(17):
652-6.
15. Tonnessen P, Paoletti P, Gustavsson G, Russell MA, Saracci R,
Gulsvik A, et al. Higher dosage nicotine patches increase oneyear smoking cessation rates: results from the European CEASE-trial. Eur Respir 1999; 13: 238-46.
16. Blondal T, Gudmundsson LJ, Olafsdottir I, Gustavsson G, Westin
A. Nicotine nasal spray with nicotine patch for smoking cessation. Randomised trial with six years follow up. BMJ 1999;
318(7179): 285-8.
17. Gonzales DH, Nides MA, Ferry LH, Jonhston A, Durcan J.
Retreating relapse: bupropion SR vs. placebo in adult cigarettes
48
18.
19.
20.
21.
22.
smokers previously treated with bupropion SR. 3rd Annual
European Conference of the Society for research of Nicotine and
Tobacco. Paris 2001.
Tonstad S, Hays JT, Jorenby DE, Reeves K, Billing CB, Gong
J, et al. Smoking cessation efficacy and safety of an alpha4 beta2 nicotinic receptor partial agonist – Results from varenicline in cessation therapy. Study III Paper reported at the annual
meeting of the American Heart Association, Chicago, Nov. 15,
2005.
Niaura R. Long term maintenance of abstinance from smoking
with rimonabant: resukts from the Stratus Worldwide trial.
Abstract. 11th Annual Meeting Society for Research on Nicotine
and Tobacco. Praga. Marzo 2005.
Barrueco M, Jiménez-Ruiz C, Palomo L, Torrecilla M, Romero
P, Riesco JA. Veracidad de la respuesta de los fumadores sobre
su abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica.
Arch Bronconeumol 2005; 41(3): 135-40.
Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: adicction and therapeutics. An Rev Pharmacol and Toxicol 2006; 36: 597-613.
Benowitz NL, Jacob P, Ahijevich K, Hal S, LeHouzec J.
Biochemical verification of tobacco use and cessation. Nicotine
Tob Reser 2002; 4: 140-59.
Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla? C.A. Jiménez Ruiz