Hemorragia intracerebral espontánea en México

ORIGINAL
Hemorragia intracerebral espontánea en México:
resultados del Registro Hospitalario Multicéntrico
Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC)
José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz,
Carolina León-Jiménez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga,
Fernando Barinagarrementería, Carlos Cantú-Brito, investigadores RENAMEVASC
Introducción. Existe poca información respecto a la hemorragia intracerebral (HIC) en América Latina, y la existente ha
sido derivada de registros hospitalarios de un solo centro con conclusiones no generalizables. El objetivo de este estudio
es describir la frecuencia, etiología, manejo y desenlace clínico de la HIC en México.
Pacientes y métodos. Se estudiaron pacientes consecutivos con HIC incluidos en el Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC), conducido en 25 centros de 14 estados de la República Mexicana. Se usó la
Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) para estimar el pronóstico a 30 días.
Resultados. De 2.000 pacientes con ictus agudo en el RENAMEVASC, 564 (28%) presentaron HIC espontánea (53% mujeres; edad media: 63 años; rango intercuartílico: 50-75 años). La hipertensión arterial (70%), las malformaciones vasculares (7%) y la angiopatía amiloidea (4%) fueron las causas más frecuentes. No se determinó la etiología en el 10% de
los casos. Las localizaciones más frecuentes fueron ganglionar (50%), lobar (35%) y cerebelosa (5%). La irrupción hacia
el sistema ventricular ocurrió en el 43%. La mediana en la escala ICH-GS al ingreso hospitalario fue de 8 puntos: el 49%
presentó 5-7 puntos; el 37%, 8-10 puntos, y el 15%, 11-13 puntos. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 30%, y el 31%
mostró discapacidad grave. La sobrevida a 30 días fue del 92% en pacientes con 5-7 puntos en la escala ICH-GS, mientras
que se redujo al 27% en aquellos con 11-13 puntos.
Conclusiones. En México, la HIC representa casi un tercio de las formas de enfermedad vascular cerebral aguda, y la mayoría de los pacientes que la padecen presentan discapacidad funcional grave o muerte a 30 días. La hipertensión es la
principal causa, por lo que el control de este importante factor de riesgo debería reducir la carga sanitaria de la HIC.
Palabras clave. Diagnóstico. Epidemiología. Hemorragia intracerebral. Ictus. Pronóstico.
Introducción
La hemorragia intracerebral (HIC) espontánea es la
colección hemática dentro del parénquima cerebral
producido por rotura vascular –no traumática ni
aneurismática– cuya forma, tamaño y localización
son dependientes de la edad y la etiología [1]. En
series de países occidentales, la HIC comprende del
5 al 19% de la enfermedad vascular cerebral (EVC),
con importantes diferencias étnicas que explican
una mayor frecuencia entre hispanos, asiáticos y
afroamericanos que viven en aquellos países [2-6].
En América Latina, estudios de series hospitalarias
del Ecuador, México, Chile y Argentina informan
una frecuencia del 23 al 40% [7-12]. En Chile, en el
estudio PISCIS realizado en la comunidad de Iquique, se estimó una incidencia de 27,6/100.000 habitantes [10]. En México, el registro de vigilancia epidemiológica hospitalaria BASID mostró una inci-
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dencia para EVC de 381,3 por 100.000 habitantes,
correspondiendo a la HIC una tasa de 55/100.000,
esto es, una frecuencia del 20,5% [11].
Sin embargo, a pesar de su elevada prevalencia,
la escasa información publicada sobre HIC en nuestro medio se ha derivado principalmente de registros de un solo centro, con sesgos inherentes en sus
conclusiones [9,13]. Este estudio analiza el espectro
clínico, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la
HIC en pacientes mexicanos incluidos en un registro hospitalario multicéntrico de representatividad
nacional.
Pacientes y métodos
El Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC) es un registro
hospitalario multicéntrico, observacional, realizado
Servicio de Neurología y
Neurocirugía; Hospital Civil Fray
Antonio Alcalde; Guadalajara
(J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete, A.
Ochoa-Guzmán, K. Carrillo-Loza).
Departamento de Neurociencias;
Centro Universitario de Ciencias
de la Salud; Universidad de
Guadalajara (J.L. Ruiz-Sandoval).
Facultad de Ciencias; Universidad
Autónoma de Baja California;
Ensenada (A. Gárate-Carrillo).
Stroke Clinic; Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía,
INNN; México DF (A. Arauz).
Servicio de Neurología; Hospital
Valentín Gómez Farías; ISSSTE;
Zapopan (C. León-Jiménez).
Terapia Endovascular; Instituto
Panvascular de Occidente y
Universidad Autónoma de
Guadalajara (L.M. Murillo-Bonilla).
Servicio de Neurología; Hospital
General de Culiacán (J. VillarrealCareaga). Servicio de Neurología;
Hospital Ángeles de Querétaro
(F. Barinagarrementería). Servicio
de Neurología; Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán; México DF,
México (C. Cantú-Brito).
Correspondencia:
Dr. José Luis Ruiz-Sandoval.Servicio
de Neurología y Neurocirugía.
Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.
Hospital, 278. CP 44280.
Guadalajara, Jalisco, México.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
14.10.11.
Cómo citar este artículo:
Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E,
Gárate-Carrillo A, Ochoa-Guzmán A,
Arauz A, León-Jiménez C, et al.
Hemorragia intracerebral espontánea
en México: resultados del Registro
Hospitalario Multicéntrico Nacional
en Enfermedad Vascular Cerebral
(RENAMEVASC). Rev Neurol 2011;
53: 705-12.
Investigadores RENAMEVASC:
C. Cantú-Brito (Instituto Nacional

705
J.L. Ruiz-Sandoval, et al
de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán, México DF);
A. Arauz, L.M. Murillo-Bonilla,
L. Hoyos (Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía,
México DF); J.L. Ruiz-Sandoval, E.
Chiquete (H. Civil de Guadalajara);
J. Villarreal-Careaga, F. GuzmánReyes (H.G. de Culiacán); F.
Barinagarrementería (H. Ángeles
de Querétaro); J.A. Fernández
(H. Juárez, México DF); B. Torres
(H.G. de León); C. León-Jiménez
(H. Regional ISSSTE, Zapopan);
I. Rodríguez-Leyva (H.G. de San Luis
Potosí); R. Rangel-Guerra (H.U. de
Nuevo León, Monterrey); M. Baños
(H.G. de Balbuena, México DF);
L. Espinosa, M. de la Maza (H. San
José, Monterrey); H. Colorado (H.G.
ISSSTE, Veracruz); M.C. Loy-Gerala
(H.G. de Puebla); J. Huebe-Rafool
(H.G. de Pachuca); G. Aguayo-Leytte
(H.G. de Aguascalientes), G. TaveraGuittings (H.G. ISSSTE, Campeche);
V. García-Talavera (H. IMSS La Raza,
México DF); O. Ibarra, M. Segura
(H.G. de Morelia); J.L. Sosa (H.G.
de Villahermosa); O. TalamásMurra (H.G. ISSSTE, Torreón); M.
Alanis-Quiroga (H.U. de Torreón);
J.M. Escamilla (H. de la Marina
Nacional, México DF); M.A. Alegría
(H. Central Militar, México DF);
J.C. Angulo (H.G. de Veracruz).
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de noviembre de 2002 a octubre de 2004. Fue diseñado por la Asociación Mexicana de Enfermedad
Vascular Cerebral para mejorar el conocimiento de
la EVC en nuestro medio [14-16]. En resumen, participaron investigadores de 25 hospitales de segundo y tercer nivel (14 estados de la República Mexicana), que incluyeron a pacientes consecutivos con
diagnóstico de EVC aguda que contaran al menos
con un estudio de tomografía computarizada que
permitiera clasificar a la enfermedad en isquémica
o hemorrágica. Además del examen neurológico al
ingreso, a todos los pacientes se les practicó biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática y tiempos de coagulación. En casos
seleccionados, se solicitaron estudios complementarios, como perfil reumatológico, resonancia magnética y angiografía cerebral. Para este análisis se
seleccionaron los registros de la base de datos RENAMEVASC que correspondieran a HIC espontánea (n = 564). Se excluyeron a los pacientes con hemorragia parenquimatosa de causa aneurismática,
traumática y los casos previamente conocidos con
malformaciones vasculares cerebrales, tumor cerebral o cáncer sistémico. En cada paciente también
se analizaron los factores de riesgo para HIC (entre
otros, edad, género, hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo y uso de drogas ilícitas) de acuerdo con criterios establecidos [1]. El mecanismo de
la HIC por hipertensión arterial se adjudicó a los
pacientes con historia de hipertensión arterial sistémica esencial o secundaria con tratamiento regular o irregular, determinación de cifras sistólicas
> 140 mmHg y diastólicas > 90 mmHg por más de
dos semanas siguientes a la hospitalización, HIC
localizada en sitios tradicionalmente asociados a
hipertensión arterial, más las siguientes condiciones: cifras de presión arterial elevadas al ingreso,
hipertrofia ventricular izquierda documentada por
radiografía de tórax y electrocardiograma, y exclusión de otras potenciales causas de HIC [1,17,18].
Al ingreso en urgencias fueron consignadas la
presión arterial media y la escala de coma de Glasgow (GCS). La presión arterial media fue el resultado de la suma a la cifra diastólica de un tercio de la
diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica. Se precisó, igualmente, la localización del hematoma (lobar, ganglionar, cerebeloso, de tallo cerebral o intraventricular primario), su posible etiología (hipertensiva, por rotura de malformación
vascular cerebral, amiloidea, debida a trastornos de
coagulación, por abuso de drogas, indeterminada,
etc.), así como su apertura al sistema ventricular
(cualquier ventrículo). El volumen del hematoma se
calculó de acuerdo con la fórmula (A × B × C) / 2,
en donde A es el diámetro mayor, B es el diámetro
mayor perpendicular a A, y C es el espesor rostrocaudal del hematoma en centímetros (número de
cortes tomográficos, generalmente de 0,5-1 cm) [19].
Se registró el tratamiento establecido en la fase
aguda, clasificándose como conservador (médico)
o quirúrgico (evacuación simple del hematoma,
drenaje intraventricular o ambos). La evolución de
los pacientes al mes del ictus y durante el seguimiento se basó en la escala de Rankin modificada:
0, sin síntomas; 1, sin incapacidad importante; 2,
incapacidad leve; 3, incapacidad moderada; 4, incapacidad moderadamente grave; 5, incapacidad grave; y 6, muerte. Se empleó la Intracerebral Hemo­
rrhage Grading Scale (ICH-GS) [20] para evaluar el
pronóstico a 30 días, de acuerdo con el siguiente
sistema de calificación: edad < 45 años, 1 punto; 4564 años, 2 puntos, y ≥ 65 años, 3 puntos; GCS al ingreso hospitalario 13-15, 1 punto; GCS 9-12, 2 puntos, y GCS 3-8, 3 puntos; localización supratentorial, 1 punto, y localización infratentorial, 2 puntos;
volumen del hematoma en el espacio supratentorial
< 40 mL, 1 punto; 40-70 mL, 2 puntos, y > 70 mL,
3 puntos; volumen del hematoma en el espacio infratentorial < 10 mL, 1 punto; 10-20 mL, 2 puntos,
y > 20 mL, 3 puntos; sin extensión a ventrículos, 1
punto, y con extensión a ventrículos, 2 puntos [20].
Análisis estadístico
Los datos demográficos se presentan como frecuencias relativas simples. Las variables cuantitativas continuas de distribución normal se expresan como media ± desviación estándar. Las variables cuantita­tivas
de distribución no paramétrica se expresan como
medianas y rango intercuartílico (RIC). Se empleó la
prueba χ2 de Pearson (o la prueba exacta de Fi­sher,
cuando correspondiera) para comparar las frecuencias de variables nominales cualitativas, entre dos
grupos, o para evaluar la homogeneidad en la distribución de dichas variables en tres o más grupos. La
prueba t de Student se usó en la comparación de variables cuantitativas continuas de distribución normal, entre dos grupos. Se construyeron análisis actuariales de tipo Kaplan-Meier para evaluar los factores significativamente asociados al riesgo de
muerte a 30 días desde el inicio de las manifestaciones clínicas de la HIC. Estos factores de riesgo se
identificaron en un primer paso mediante análisis
univariado. Todos los valores de p para comparaciones y correlaciones se calcularon a dos colas y se
consideraron significativos cuando p < 0,05. El programa estadístico SPSS v. 17.0 se usó en todos los
cálculos de este informe.
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Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del RENAMEVASC
Tabla I. Condición clínica al ingreso, localización y etiología de la hemorragia intracerebral, de acuerdo con la edad y el sexo (n = 564).
Sexo
Total
Grupo etario
Femenino
(n = 299)
Masculino
(n = 265)
62,9
64,2
p
< 65 años
(n = 298)
≥ 65 años
(n = 266)
59,1
68,4
p
Factores de riesgo (%)
Historia de hipertensión
63,5
NS
0,021
Obesidad
29,9
31,2
28,5
NS
31,4
28,3
NS
Tabaquismo
23,8
13,8
35,2
< 0,001
24,9
22,6
NS
Alcoholismo
18,9
5,4
34,1
< 0,001
20,9
16,6
NS
Historia de diabetes mellitus
17,7
18,4
17,0
NS
17,1
18,4
NS
Historia de dislipidemia
9,1
8,7
9,5
NS
8,1
10,2
NS
Uso de antiagregantes
9,0
9,5
8,5
NS
5,8
12,5
0,006
Hemorragia previa
5,2
5,4
5,0
NS
6,1
4,1
NS
Escala de coma de Glasgow (%)
NS
0,003
13-15 puntos
41,7
41,6
41,8
47,6
35,1
9-12 puntos
31,6
31,4
31,8
30,8
32,4
3-8 puntos
26,7
27,0
26,4
21,6
32,4
Localización supratentorial (%)
Ganglionar
50,4
44,8
56,6
0,005
47,3
53,8
NS
Lobar
35,1
39,1
30,6
0,033
35,9
34,2
NS
Intraventricular
4,1
4,7
3,4
NS
5,7
2,3
0,039
Localización infratentorial (%)
Tallo
5,5
5,7
5,3
NS
6,7
4,1
NS
Cerebelo
4,8
5,7
3,8
NS
4,4
5,3
NS
31,2 ± 32,0
30,2 ± 31,4
32,3 ± 32,7
NS
30,0 ± 30,5
32,4 ± 33,5
NS
43,2
42,3
44,1
NS
40,1
46,6
NS
Volumen medio (mL)
Apertura al sistema ventricular (%)
Etiología (%)
0,028
Hipertensiva
70,2
68,9
71,7
<0,001
60,7
80,8
No determinada
9,8
11,7
7,5
14,1
4,9
Malformación vascular
6,9
7,0
6,8
12,8
0,4
Angiopatía amiloidea
4,3
4,3
4,2
0,3
8,6
Discrasia sanguínea
3,9
2,7
5,3
6,0
1,5
Causas misceláneas
1,8
3,3
0
3,4
0
Drogas ilícitas/simpaticomiméticas
1,4
0,7
2,3
2,0
0,8
Anticoagulantes/antiagregantes
1,2
1,0
1,5
0,7
1,9
Neoplasias
0,5
0,3
0,8
0
1,1
NS: no significativo. Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.
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Tabla II. Localización de la hemorragia intracerebral en relación con la etiología.
Supratentorial
Infratentorial
Ganglionar
Lobar
Tallo
Intraventricular
Cerebelo
Putamen
Tálamo
Caudado
Mesencéfalo
Puente
Bulbo
Hipertensiva (%)
42,4
52,2
91,2
95,8
94,7
33,3
52,4
100,0
70,4
No determinada (%)
2,0
8,7
5,4
3,4
0
11,1
23,8
0
11,1
Malformación vascular (%)
12,1
17,4
1,4
0,8
0
33,3
23,8
0
11,1
Angiopatía amiloidea (%)
12,1
0
0
0
0
0
0
0
0
Discrasia sanguínea (%)
8,6
4,3
0,7
0
0
11,1
9,5
0
0
Causas misceláneas (%)
3,5
0
1,4
0
0
0
0
0
3,7
Drogas ilícitas/simpaticomiméticas (%)
2,5
0
0
0
5,3
11,1
4,8
0
0
Anticoagulantes/antiagregantes (%)
2,0
8,7
0
0
0
0
0
0
3,7
Neoplasias (%)
1,5
0
0
0
0
0
0
0
0
Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.
Resultados
De los 2.000 pacientes con EVC aguda incluidos en
el estudio RENAMEVASC, 580 (29%) tuvieron diagnóstico de HIC espontánea no traumática, siendo
excluidos del presente análisis 16 sujetos por ser secundarios a rotura aneurismática. Así, se analizaron 564 (28,2%) pacientes con HIC: 299 (53%) mujeres y 265 (47%) hombres (edad media: 63 años;
RIC: 50-75 años) (Tabla I). Un total de 79 (14%) pacientes fueron menores de 40 años y 66 (12%) mayores de 80 años. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo más frecuente, sin presentar diferencias entre géneros, pero sí con respecto a la edad,
siendo significativamente más frecuente entre personas ≥65 años de edad que en sujetos más jóvenes.
El tabaquismo y el abuso del consumo de alcohol
fueron significativamente más frecuentes entre los
hombres que en las mujeres. La mayoría (41,7%) de
los pacientes llegó al hospital con un GCS de 13-15
puntos, pero una proporción significativa (32,4%)
de pacientes ≥ 65 años de edad presentó un GCS < 8
puntos a su llegada al hospital, requiriendo soporte
ventilatorio mecánico (Tabla I). La media de la escala ICH-GS al ingreso fue de 8 puntos (RIC: 7-9
puntos), con un 48,7% de los pacientes con 5-7 puntos, un 36,8% con 8-10 puntos y un 14,6% con 11-13
708
puntos. No se observaron diferencias de sexo respecto a la puntuación de la escala ICH-GS.
La localización de la HIC más frecuente fue la
supratentorial profunda, principalmente ganglionar, la cual fue significativamente más común entre
hombres que entre mujeres (56,6% frente a 44,8%,
respectivamente; p = 0,005). Excepto por la HIC intraventricular primaria, no se observaron diferencias significativas en la localización del hematoma
con relación a la edad. La distribución de la asignación etiológica final presentó diferencias significativas con respecto a la edad y al género, destacando
una mayor frecuencia de la etiología hipertensiva y
por angiopatía amiloidea entre pacientes con una
edad ≥ 65 años, en comparación con personas menores de 65 años (Tabla I). Las diferencias con respecto a la etiología de la HIC entre sexos fueron
quizá clínicamente menos relevantes, con excepción de un mayor uso de drogas ilícitas o simpaticomiméticas en el sexo masculino.
En la tabla II se muestra la localización de la HIC
en relación con la etiología. Destaca la hipertensión
arterial como causa principal de prácticamente cualquier localización del hematoma. Como era de esperarse, la malformación vascular cerebral fue más
frecuente en las localizaciones lobar, intraventricular y mesencefálica, mientras que la angiopatía ami-
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Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del RENAMEVASC
Tabla III. Evolución intrahospitalaria y estado funcional a 30 días de pacientes con hemorragia intracerebral, de acuerdo con la edad y el sexo (n = 564).
Sexo
Total
Estancia hospitalaria, media (RIC)
Tratamiento quirúrgico (%)
Grupo etario
Femenino
(n = 299)
Masculino
(n = 265)
9 (5-17)
9 (5-17)
9 (5-16,7)
9,5
9,5
p
p
< 65 años
(n = 298)
≥ 65 años
(n = 266)
NS
10 (6-17)
8 (5-17)
0,38
9,5
NS
8,6
10,5
NS
NS
23,6
35,3
0,002
Complicaciones hospitalarias (%)
Neumonía
29,1
26,8
31,7
Urosepsis
12,3
10,4
14,3
NS
10,4
14,3
NS
Arritmias cardíacas
2,0
0,7
3,4
0,020
2,4
1,5
NS
Tromboembolismo venoso sistémico
1,6
1,3
1,9
NS
1,3
1,9
NS
Escala de Rankin modificada al alta (%)
NS
<0,001
0-1 puntos
9,8
9,7
9,8
14,1
4,9
2-3 puntos
20,7
18,7
23,0
24,5
16,5
4-5 puntos
41,1
46,2
35,5
37,9
44,7
6 puntos
28,4
25,4
31,7
23,5
33,8
Escala de Rankin modificada a 30 días (%)
NS
<0,001
0-1 puntos
12,1
11,4
12,8
16,8
6,8
2-3 puntos
27,3
28,1
26,4
31,9
22,2
4-5 puntos
31,0
33,4
28,3
27,5
35,0
6 puntos
29,6
27,1
32,5
23,8
36,1
NS: no significativo; RIC: rango intercuartílico. Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.
loidea fue de localización exclusivamente lobar. Las
coagulopatías (discrasias sanguíneas) originaron de
forma muy infrecuente hemorragias profundas ganglionares; las localizaciones más frecuentes para
esta etiología fueron la pontina, mesencefálica y lobar, pero es notable el hecho de que la sobreanticoagulación farmacológica y el uso de antiagregantes
plaquetarios tuvieran como localizaciones más frecuentes la lobar, intraventricular y cerebelosa (Tabla
II). La localización más frecuente para los hematomas de etiología no determinada fue la del puente.
Se observó una mediana en la estancia hospitalaria de nueve días, sin diferencias explicadas por la
edad o el sexo (Tabla III). Neumonía y urosepsis fueron las complicaciones intrahospitalarias más comunes. Los pacientes con edad ≥ 65 años presen­taron
más casos de neumonía que sus contrapartes más jóvenes (35,3% frente a 23,6%, respectivamente; p =
0,002). El estado funcional a la salida del hospital fue,
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en general, desfavorable. Sólo un 9,8% de los pacientes salió con déficit neurológico mínimo, y la tasa de
mortalidad fue del 28,4%, aumentando levemente al
29,6% a 30 días. La edad ≥ 65 años fue un factor asociado a mal pronóstico, ya que en ese grupo se observaron la mayor parte de los casos de muerte y de
discapacidad funcional grave, tanto a la salida como
a 30 días desde el inicio de los síntomas (Tabla III).
Notablemente, la asociación del volumen del hematoma con la probabilidad de muerte a 30 días fue
dependiente de la localización de la HIC (Fig. 1), de
tal forma que la mayor probabilidad de muerte se
observó para el volumen > 70 mL en el espacio supratentorial (61,8%) y tan sólo > 20 mL en el espacio
infratentorial (75%). Esta observación se sustenta por
los análisis actuariales de tipo Kaplan-Meier (Fig. 2),
donde se puede apreciar que la sobrevida a 30 días
tiende a agruparse para los volúmenes > 70 mL y >
20 mL, 40-70 mL y 10-20 mL, así como < 40 mL y
709
J.L. Ruiz-Sandoval, et al
Figura 1. Mortalidad a 30 días en pacientes con hemorragia intracerebral en relación con la localización
y el volumen del hematoma.
< 10 mL, para los espacios supra e infratentorial, respectivamente. Así, la edad, GCS al ingreso hospitalario, volumen del hematoma, localización e irrupción ventricular fueron los factores que se asociaron significativamente a muerte a 30 días, todos ellos
elementos de la ICH-GS (Fig. 2). De esta manera,
los pacientes con una puntuación en la ICH-GS de
5-7 puntos presentaron una probabilidad de muerte muy baja (8%), lo que contrasta radicalmente con
los pacientes con una puntuación de 11-13, quienes, a 30 días, sólo sobrevivieron el 27%.
Discusión
En este estudio observamos que la HIC representa
un tercio de las formas de EVC aguda en México,
siendo la hipertensión arterial sistémica su principal etiología. La localización del hematoma se asoció a su causa, lo que confirma que el oportuno estudio de neuroimagen, sumado a la información de
la historia clínica, debe dictar el ejercicio de diagnóstico para investigación de la etiología. Además
de la edad, los factores determinantes de la muerte
por HIC son los inherentes a las características agudas del hematoma.
Estos hallazgos son de importancia fundamental
en salud pública y política sanitaria, si consideramos
que en México la prevalencia de hipertensión en la
población adulta es del 43% y que la mitad de los sujetos afectados desconoce que la padece, lo que excluye a este sector de la población de tratamiento y
medidas preventivas eficaces [21]. Esto último podría explicar, en parte, la elevada frecuencia de HIC
710
en México, en comparación con países como España
y Estados Unidos [2-5]. Sin embargo, diferencias étnicas aún no identificadas, o bien un control subóptimo de la hipertensión arterial, podrían asociarse a
una mayor predisposición para HIC en ciertos grupos bioétnicos, ya que, por ejemplo, la frecuencia de
hipertensión arterial de países como España no difiere significativamente de la de México [22-24], y,
aun así, la frecuencia relativa de la HIC entre las distintas formas de EVC aguda es mayor en este país de
América Latina. Por otra parte, la frecuencia de HIC
en algunas poblaciones de América Latina se aproxima a la de países como Corea y China [25], lo que
delata en parte la participación genética compartida
de grupos bioétnicos asiáticos y amerindios [26-28].
El estudio se demuestra la importante carga sanitaria que representa la HIC para México, pues
además de ser la segunda forma más común de EVC,
se asocia a importante discapacidad funcional y
muerte: a 30 días, un 60% de los pacientes con HIC
tendrá dependencia funcional significativa para actividades de la vida cotidiana o habrá fallecido. Es
fundamental el control óptimo de la hipertensión
arterial y factores de riesgo asociados, pues esta condición constituye el principal factor de riesgo no sólo
de HIC, sino también de EVC isquémica [29,30].
Observamos que los elementos de la ICH-GS presentan un desempeño adecuado, solos o en su conjunto, en la predicción de muerte a corto plazo en la
HIC [20]. Se sustenta, además, la importancia de
considerar el volumen del hematoma en función de
su localización, pues, como es fácil deducir, un volumen de sangrado en un espacio más pequeño como
el infratentorial ocasionará mayor daño, en comparación con ese mismo volumen en un espacio más
amplio, como el supratentorial. Sin embargo, este
estudio no se diseñó con la intención de validar externamente la ICH-GS, ni de comparar su desempeño con otras escalas pronósticas conocidas [31-33].
Este estudio presenta algunas limitaciones que
deben advertirse para la generalización de sus resultados. Primero, el estudio RENAMEVASC es un
registro hospitalario sobre pacientes consecutivos,
lo que lo hace susceptible del sesgo de selección
para instituciones sanitarias de tercer nivel. Además, por su diseño y objetivos, el período de seguimiento clínico en este registro es breve, lo que impide evaluar el impacto funcional de la HIC a medio
y largo plazo; eventualmente, ello permitiría estimar el verdadero impacto poblacional de esta enfermedad. No obstante, este estudio ofrece importantes datos comparativos en epidemiología, así
como mayor conocimiento de aplicación clínica directa, pues demuestra que es posible predecir, des-
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Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del RENAMEVASC
Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la sobrevida a 30 días después de la hemorragia intracerebral en función de la edad (a), escala de coma de Glasgow al ingreso hospitalario (b), irrupción ventricular (c), volumen del hematoma por espacio intracraneal (d), volumen del hematoma agrupado de acuerdo con la Intracerebral Hemorrhage Grading
Scale (ICH-GS) (e) y puntuación en la ICH-GS (f).
a
b
c
d
e
f
de el momento mismo de la admisión hospitalaria,
qué pacientes presentan una alta probabilidad de
un desenlace adverso, lo que permitiría establecer
oportunamente importantes decisiones de manejo
y acercamiento a la familia del paciente.
En conclusión, la frecuencia de HIC en México es
alta, lo cual resulta comparable con otros registros
sobre pacientes latinoamericanos. El desenlace funcional de los pacientes con HIC es desfavorable en
una proporción significativa de los casos. Debe implicarse a las instituciones gubernamentales responsables para limitar la importante carga sanitaria que
genera la hipertensión arterial sistémica en México.
Bibliografía
1. Kase CS, Crowell R. Prognosis and treatment of patients
with intracerebral hemorrhage. In Kase CS, Caplan LR, eds.
Intracerebral hemorrhage. Boston: Butterworth-Heinemann;
1994. p. 467-89.
2. Salvadó-Figueras M, Quintana M, Ribó M, Álvarez-Sabín J.
Perfil de las urgencias neurovasculares en un hospital terciario:
evolución entre los años 2001-2008. Rev Neurol 2011; 53: 321-8.
3. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Huster G, Miller R. The risk
of subarachnoid and intracerebral hemorrhage in black
as compared with whites. N Engl J Med 1992; 326: 733-6.
4. Saposnik G, Caplan LR, González LA, Baird A, Dashe J,
Luraschi A, et al. Differences in stroke subtypes among
natives and Caucasians in Boston and Buenos Aires. Stroke
2000; 31: 2385-9.
www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712
5. Bruno A, Carter S, Qualls C, Nolte KB. Incidence of spontaneous
intracerebral hemorrhage among Hispanics and non-Hispanic
whites in New Mexico. Neurology 1996; 47: 405-8.
6. Howard G, Anderson R, Sorlie P, Andrews V, Backlund E,
Burke GL. Ethnic differences in stroke mortality between nonHispanic whites, Hispanic whites and blacks. The National
Longitudinal Mortality Study. Stroke 1994; 25: 2120-5.
7. Del Brutto OH, Mosquera A, Sánchez X, Santos J, Noboa CA.
Stroke subtypes among Hispanics living in Guayaquil, Ecuador.
Results from the Luis Vernaza Hospital Stroke Registry.
Stroke 1993; 24: 1833-6.
8. Barinagarrementería F, Ruiz-Sandoval JL, Arauz A, Amaya L,
Cantú C. A Hospital Stroke Register in Mexico City: analysis
of 2,045 patients [abstract]. Neurology 1999; 52 (Suppl 2): A442.
9. Ruiz-Sandoval JL, Ortega-Álvarez L, García-Navarro V,
Romero-Vargas S, González-Cornejo S. Hemorragia
intracerebral en un hospital de referencia de la región
centro-occidente de México. Rev Neurol 2005; 40: 656-60.
10. Lavados PM, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F,
et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis
of stroke in Iquique, Chile: a 2-year community-based
prospective study (PISCIS project). Lancet 2005; 365: 2206-15.
11. Cantú-Brito C, Majersik JJ, Sánchez BN, Ruano A,
Quiñones G, Arzola J, et al. Hospitalized stroke surveillance
in the community of Durango, Mexico: the brain attack
surveillance in Durango study. Stroke 2010; 41: 878-84.
12. Saposnik G, González L, Lepera S, Luraschi A, Sica RE,
Caplan LR, et al. Southern Buenos Aires stroke project.
Acta Neurol Scand 2001; 104: 130-5.
13. Tapia-Pérez H, González-Aguirre D, Sánchez-Aguilar M,
Torres-Corzo J, Rodríguez-Leyva I, Gordillo-Moscoso A.
Evaluación de cambios en el tratamiento de la hemorragia
intracerebral espontánea en un hospital regional mexicano.
Rev Neurol 2010; 50: 201-6.
14. Arauz A, Cantú C, Ruiz-Sandoval JL, Villarreal-Careaga J,
711
J.L. Ruiz-Sandoval, et al
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Barinagarrementería F, Murillo-Bonilla L, et al. Short-term
prognosis of transient ischemic attacks. Mexican
Multicenter stroke registry. Rev Invest Clin 2006; 58: 530-9.
Ruiz-Sandoval JL, Cantú C, Chiquete E, León-Jiménez C,
Arauz A, Murillo-Bonilla LM, et al. Aneurysmal subarachnoid
hemorrhage in a Mexican multicenter registry of cerebro­
vascular disease: the RENAMEVASC study. J Stroke Cerebrovasc
Dis 2009; 18: 48-55.
Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Bañuelos-Becerra LJ, TorresAnguiano C, González-Padilla C, Arauz A, et al. Cerebral
venous thrombosis in a Mexican multicenter registry of
acute cerebrovascular disease: the RENAMEVASC Study.
J Stroke Cerebrovasc Dis 2011; Mar 1. [Epub ahead of print].
Ruiz-Sandoval JL, Romero-Vargas S, Chiquete E, PadillaMartínez JJ, González-Cornejo S. Hypertensive intracerebral
hemorrhage in young people: previously unnoticed
age-related clinical differences. Stroke 2006; 37: 2946-50.
Chiquete E, Ruiz-Sandoval MC, Álvarez-Palazuelos LE,
Padilla-Martínez JJ, González-Cornejo S, Ruiz-Sandoval JL.
Hypertensive intracerebral hemorrhage in the very elderly.
Cerebrovasc Dis 2007; 24: 196-201.
Kothari RU, Brott T, Broderick JP. The ABCs of measuring
intracerebral hemorrhage volumes. Stroke 1996; 27: 1304-5.
Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Romero-Vargas S, PadillaMartínez JJ, González-Cornejo S. Grading scale for prediction
of outcome in primary intracerebral hemorrhages. Stroke
2007; 38: 1641-4.
Barquera S, Campos-Nonato I, Hernández-Barrera L,
Villalpando S, Rodríguez-Gilabert C, Durazo-Arvizú R, et al.
Hypertension in Mexican adults: results from the National
Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex 2010;
52 (Suppl 1): S63-71.
Gómez-Huelgas R, Mancera-Romero J, Bernal-López MR,
Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Toledo E, et al. Prevalence
of cardiovascular risk factors in an urban adult population from
southern Spain. IMAP Study. Int J Clin Pract 2011; 65: 35-40.
Redondo A, Benach J, Subirana I, Martínez JM, Muñoz MA,
Masiá R, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment,
and control of cardiovascular risk factors across educational
level in the 1995-2005 period. Ann Epidemiol 2011; 21: 555-63.
Gutiérrez-Misis A, Sánchez-Santos MT, Banegas JR, Zunzunegui
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
MV, Castell MV, Otero A. Prevalence and incidence of
hypertension in a population cohort of people aged 65 years
or older in Spain. J Hypertens 2011; 29: 1863-70.
Van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, Van der Tweel I, Algra A,
Klijn CJ. Incidence, case fatality, and functional outcome of
intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex,
and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Neurol 2010; 9: 167-76.
Parga-Lozano C, Rey-Medrano D, Gómez-Prieto P, Areces
C, Moscoso J, Abd-El-Fatah-Khalil S, et al. HLA genes in
Amerindian immigrants to Madrid (Spain): epidemiology
and a virtual transplantation waiting list: Amerindians in
Madrid (Spain). Mol Biol Rep 2011; 38: 2263-71.
Martínez-Laso J, Siles N, Moscoso J, Zamora J, Serrano-Vela JI,
R-A-Cachafeiro JI, et al. Origin of Bolivian Quechua Amerindians:
their relationship with other American Indians and Asians
according to HLA genes. Eur J Med Genet 2006; 49: 169-85.
Monsalve MV, Edin G, Devine DV. Analysis of HLA class I
and class II in Na-Dene and Amerindian populations from
British Columbia, Canada. Hum Immunol 1998; 59: 48-55.
Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM,
Chiquete E, León-Jiménez C, Arauz A, et al, y los investigadores
del estudio PREMIER. Manejo agudo y pronóstico a un año
en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral:
resultados del estudio multicéntrico PREMIER. Rev Neurol
2010; 51: 641-9.
Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM,
Chiquete E, León-Jiménez C, Arauz A, et al; PREMIER
investigators. The first Mexican multicenter register on
ischaemic stroke (the PREMIER study): demographics,
risk factors and outcome. Int J Stroke 2011; 6: 93-4.
Hemphill JC 3rd, Farrant M, Neill TA Jr. Prospective validation
of the ICH Score for 12-month functional outcome. Neurology
2009; 73: 1088-94.
Rost NS, Smith EE, Chang Y, Snider RW, Chanderraj R,
Schwab K, et al. Prediction of functional outcome in patients
with primary intracerebral hemorrhage: the FUNC score.
Stroke 2008; 39: 2304-9.
Godoy DA, Piñero G, Di Napoli M. Predicting mortality
in spontaneous intracerebral hemorrhage: can modification to
original score improve the prediction? Stroke 2006; 37: 1038-44.
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Nationwide
Hospital-based Registry on Cerebrovascular Disease (RENAMEVASC)
Introduction. Scarce information exists on intracerebral hemorrhage (ICH) in Latin America, and the existent is derived
from single-center registries with non-generalizable conclusions. The aim of this study is to describe the frequency, etiology,
management and outcome of ICH in Mexico.
Patients and methods. We studied consecutive patients with ICH pertaining to the National Multicenter Registry on Cerebro­
vascular Disease (RENAMEVASC), conducted in 25 centers from 14 states of Mexico. The Intracerebral Hemorrhage Grading
Scale (ICH-GS) at admission was used to assess prognosis at 30 days follow-up.
Results. Of 2,000 patients with acute cerebrovascular disease registered in RENAMEVASC, 564 (28%) had primary ICH
(53% women; median age: 63 years; interquartile range: 50-75 years). Hypertension (70%), vascular malformations (7%)
and amyloid angiopathy (4%) were the main etiologies. In 10% of cases etiology could not be determined. Main ICH
locations were basal ganglia (50%), lobar (35%) and cerebellum (5%). Irruption into the ventricular system occurred in
43%. Median score of ICH-GS was 8 points: 49% had 5-7 points, 37% had 8-10 points and 15% had 11-13 points. The 30-day
case fatality rate was 30%, and 31% presented severe disability. The 30-day survival was 92% for patients with ICH-GS 5-7
points, whereas it decreased to 27% in patients with ICH-GS 11-13 points.
Conclusions. In Mexico, ICH represents about a third of the forms of acute cerebrovascular disease, and the majority of
patients present severe disability or death at 30 days of follow-up. Hypertension is the main cause; hence, control of this
important cardiovascular risk factor should reduce the health burden of ICH.
Key words. Diagnosis. Epidemiology. Intracerebral hemorrhage. Outcome. Stroke.
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