Manifestaciones gastrointestinales del VIH

Manifestaciones gastrointestinales del VIH
Dr. Oscar Lionel Echeverría Orellana
RESUMEN
Objetivos: Realizar una revisión de
la bibliografía acerca de las
manifestaciones gastrointestinales
en la población afectada por
VIH/Sida. Métodos: se realizó una
revisión de la literatura en artículos
de revista, libros, publicaciones
científicas, del año 2010 al 2015. Se
tomó en cuenta las revisiones de la
bibliografía más recientes y las más
importantes.
Resultados:
Se
encontró una amplia gama de
literatura con respecto a las
manifestaciones gastrointestinales
en la infección por VIH, siendo
éstas las principales en algunos
pacientes;
abarcando
desde
enfermedades
orales,
como
fúngicas o virales; afecciones
esofágicas, que son frecuentes en
este
grupo
de
pacientes
principalmente
esofagitis
por
cándida, la cual indica un estadío
avanzado de la misma; diarrea que
es una de las manifestaciones
causada por un gran número de
patógenos como virus, bacterias y
parásitos así como afecciones en el
sistema
hepatobiliar.
Los
desórdenes anorrectales juegan un
rol importante en pacientes con esta
afección, especialmente en el grupo
de pacientes HSH (hombres que
tienen
sexo
con
hombres)
encontrando fisuras anales, fístulas,
abscesos
perirrectales,
ulceraciones, proctitis y cáncer. Por
último se revisan las principales
causas de sangrado gastrointestinal
que es poco frecuente en esta
población y que puede ser causado
tanto por infecciones oportunistas
como por patologías no asociadas a
Sida. Discusión: Se recomienda
realizar una evaluación adecuada
de todos los pacientes con afección
por VIH/Sida, realizando una
anamnesis exhaustiva, un examen
físico detallado tomando en cuenta
el estado inmunológico del paciente
y evaluar si existe una adecuada
adherencia al tratamiento para
poder orientar el diagnóstico y
brindar tratamiento adecuado.
SUMMARY
Objectives: Conduct a literature
review
about
gastrointestinal
manifestations in the population
affected by HIV / AIDS. Methods: A
review of the literature journal
articles,
books,
scientific
publications, from 2010 to 2015 was
conducted reviews of the most
recent literature and the most
important were taken into account.
Results: a wide range of literature
regarding
gastrointestinal
manifestations in HIV infection was
found, these being the main in some
patients; ranging from oral diseases,
such as fungal or viral; esophageal
diseases, which are common in this
group of patients mainly Candida
esophagitis, which indicates an
advanced stage of the same;
diarrhea that is one of the
manifestations caused by many
pathogens such as viruses, bacteria
and parasites and diseases in a
hepatobiliary system. Anorectal
disorders play an important role in
patients
with
this
condition,
especially in the group of patients
MSM finding anal fissures, fistulas,
perirectal
abscesses,
ulcers,
proctitis and cancer. Finally the main
cause of gastrointestinal bleeding is
rare in this population and therefore
can be caused by diseases such as
opportunistic infections associated
and
others
infections
nonassociated with AIDS. Discussion:
It is recommended a proper
evaluation of all patients with
HIV/AIDS, conducting a thorough
medical
history,
physical
examination and considering the
immune status of the patient to
evaluate whether there is an
adequate
adherence
to
the
antiretroviral treatment to guide
diagnosis and provide appropriate
treatment.
Keywords: HIV, manifestations,
gastrointestinal, AIDS
Manifestaciones
gastrointestinales del VIH
Introducción
Desde 1981 que fue descrito el
primer caso de síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
se han descrito a nivel mundial
múltiples casos de infecciones
oportunistas como Pneumocystis.
Alrededor de 25 millones de
personas han muerto por Sida y se
estima que alrededor de 34 millones
de personas alrededor del mundo
están actualmente viviendo con el
virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). 1, 2
Las
manifestaciones
gastrointestinales son comunes en
pacientes infectados por el VIH.
Sabemos que las manifestaciones
gastrointestinales
que
están
causadas en su mayoría por
infecciones
oportunistas
son
asociadas con alta mortalidad,
desde odinofagia causada por
Candida la cual disminuye la ingesta
de alimentos por parte del paciente
hasta Citomegalovirus (CMV) que
disminuyen
la
absorción
de
1
nutrientes.
El tratamiento de infecciones
oportunistas ha avanzado muy poco
en los últimos 30 años, la mortalidad
por afecciones gastrointestinales ha
disminuido a excepto de las
afecciones hepáticas ya que
representan la mayor causa de
mortalidad en pacientes con VIH. En
1995 nace el concepto de
antirretroviral de alta actividad lo
cual vino a cambiar totalmente la
perspectiva de los pacientes con
VIH, ya que con la reducción de la
carga de VIH circulante hay una
mejoría significativa en la función
inmune que se puede medir con el
aumento de linfocitos CD4 así como
la reducción de las infecciones
oportunista y por ende, la mejoría
en la sobrevida y calidad de vida de
los pacientes. Pasando así al
manejo de una enfermedad crónica
y no una enfermedad mortal como
era conocida antes, por lo que
actualmente se tiene problemas con
los efectos adversos de los
medicamentos, así como también
las interacciones de los mismos,
haciendo que los pacientes ya no
mueran por patologías asociadas a
VIH/Sida
como
hepatopatías
crónicas como infección por virus de
hepatitis C (HCV). 1, 2
A pesar de que la terapia
antirretrovirales (TAR) ha alterado
dramáticamente la incidencia de
complicaciones
gastrointestinales
(GI), según la respuesta clínica de
cada paciente, el apego a
tratamiento
así
como
el
aparecimiento de resistencia o
reinfección pueden alterar la
inmunidad y tener recaídas, con lo
que los linfocitos CD4 disminuyen,
habiendo manifestaciones clínicas
gastrointestinales.3
Evaluación de pacientes con
síntomas gastrointestinales
La evaluación de los pacientes con
infección por VIH, como cualquier
otro
paciente,
requiere
una
anamnesis correcta, una revisión de
la historia clínica de forma detallada
así
como
los
medicamentos
consumidos por los pacientes y una
exploración física exhaustiva. Se
deberá tomar en cuenta el estado
inmunológico del paciente, el
tratamiento actual, su apego al
mismo, estado de vacunación y
medicamentos para profilaxis. Todo
esto ayudará a una orientación
diagnóstica correcta y definir si se
está
ante
una
manifestación
oportunista por el VIH o un efecto
secundario del tratamiento.2
La evaluación de los laboratorios es
otro tópico importante ya que puede
orientar
en muchas patologías,
como la hipoalbuminemia que es
frecuente y puede ser secundaria a
diarrea crónica por enteropatía
perdedora de proteínas. 2, 4
Enfermedades orales
Las afecciones orales muchas
veces orientan el diagnóstico hacia
VIH ya que en muchas ocasiones
las primeras manifestaciones de
estos pacientes son en la cavidad
oral.1, 2, 4
Los pacientes con VIH pueden tener
manifestaciones periodontales como
la periodontitis crónica marginal,
eritema lineal gingival y la
periodontopatía
necrosante
ulcerativa ya que estos pacientes
presentan una progresión rápida de
la misma según su estado
inmunológico. En estos pacientes
también puede existir infección por
bacterias, hongos o virus. La
candidiasis oral, lesiones por herpes
virus tipo 1 o 2 persistentes y la
leucoplasia vellosa con de las
manifestaciones más frecuentes y
sugestivas de VIH. 1, 2, 3, 4
Las lesiones por virus con aftas
múltiples, dolorosas y de gran
tamaño pueden estar dadas por
citomegalovirus, herpes simple e
incluso secundario a procesos
malignos como linfoma o carcinoma.
2, 3, 5, 6
A
B
C
Imagen 1: A: Candidiasis oral; B: Leucoplasia vellosa; C: Herpes virus (Tomado de
http://www.medicinaoral.com)
Odinofagia y disfagia
La afección más frecuente asociada
con la infección por VIH es la
infección por Candida albicans. La
mayoría de los casos se presentan
al inicio del Sida como resultado de
inmunosupresión; algunos pacientes
pueden presentarse también con
candidiasis oral, aunque la ausencia
de ésta no excluye el diagnóstico de
candidiasis
esofágica.
El
diagnóstico definitivo se establece
por endoscopía superior, la cual
revela placas focales o difusas
asociadas a hiperemia de la mucosa
y friabilidad (Imagen 2). Sin
embargo si presenta úlceras bien
definidas circunscritas sugiere un
proceso adicional. 2, 3, 6, 7
CMV
es
el
patógeno
frecuentemente identificado en Sida,
la asociación con enfermedad
esofágica es menos frecuente que
cándida, característicamente causa
ulceraciones en la mucosa. Los
signos y síntomas de este incluyen
odinofagia y dolor precordial. La
odinofagia es menos común que en
candidiasis. El diagnóstico se
realiza con endoscopía superior
encontrando ulceraciones extensas
que pueden ser grandes y
profundas,
siendo
común
la
coinfección con Candida (Imagen
2). 3, 5, 7
Esofagitis por herpes simple virus
(HSV) es infrecuente en pacientes
con Sida, sin embargo también
afecta a esta población. La
presentación es similar a la
infección por HSV en otras
membranas
mucosas,
observándose vesículas discretas,
úlceras pequeñas y poco profundas
que finalmente forman ulceraciones
más grandes en estados más
avanzados (Imagen 2). En contraste
con la infección por CMV, las
úlceras tienden a ser poco
profundas; es raro que sean
grandes y profundas. Para confirmar
diagnóstico se pueden tomar
biopsias del margen de las biopsias
y enviarlas a cultivo viral.2, 4, 6, 7, 8
A
B
C
Imagen 2: A: Esofagitis por Candida; B: Úlceras por CMV; C: Úlceras por HSV
(Tomado de Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease.)
Diarrea
Antes de la era de ARV, la diarrea
ocurría hasta en un 90% de los
pacientes con infección por VIH, sin
embargo en la era de ARV este
padecimiento es menos frecuente y
comprende una etiología que
actualmente es inducida por los
medicamentos o causados por
patologías no relacionadas por la
infección por VIH. La infección por
VIH resulta en una depleción rápida
del recuento de linfocitos T CD4 en
el tracto gastrointestinal, así como el
aparecimiento de la característica
enteropatía con aumento de la
inflamación de la lámina propia y
daño del epitelio gastrointestinal, lo
que se asocia con translocación
bacteriana y activación inmune. 1, 2, 3,
6, 7, 8
La diarrea aguda se define como al
menos 3 disposiciones líquidas al
día y por más o menos dos
semanas. La diarrea crónica se
diagnóstica cuando los síntomas
han estado presentes por más de 4
semanas. 1, 2, 3, 6, 7, 8
En todas las series de pacientes, los
protozoos son el patógeno más
frecuente en diarrea, especialmente
en pacientes que se presentan con
diarrea crónica y refractaria a
tratamiento. La etiología varía entre
las diferentes regiones, en función
de los parásitos y enteropatógenos.
Mientras que Isospora belli es poco
frecuente en Europa, representa del
15-28% de los casos de los
pacientes en África.
En países
como Estados Unidos y Reino
Unido, el 44 a 50% de los pacientes
con diarrea infecciosa se debe a
Criptosporiium
parvum
y
Microspodiria. En viajeros es
frecuente la infección por parásitos
como
Entamoeba
histolytica,
Cyclospora
cayetanis,
Giardia
lamblia y Blastomyces hominis,
aunque infecciones bacterianas por
Escherichia coli y Shigella no son
poco comunes. 1, 2, 3, 6, 7, 8
La evaluación de estos pacientes
debe ser de forma integral, como se
ha mencionado previamente con un
examen
físico
y
anamnesis
adecuada. Los pacientes sin Sida
están predispuestos a infecciones
intestinales, que pueden ser desde
síndrome diarreico agudo hasta
infecciones crónicas intratables por
microorganismos que usualmente
son auto-limitados en individuos
inmuno-competentes
como
Cryptosporidium parvum que a su
vez
pueden
contribuir
al
aparecimiento de otros afecciones y
la infección por otras bacterias
como
Salmonella,
Shigella,
Campylobacter species. El lugar de
procedencia, aspectos clínicos y
socioeconómicos
también
se
asocian
con
infecciones
oportunistas, incluidos recuento bajo
de linfocitos T CD4, el mal apego al
tratamiento
ARV,
estrato
socioeconómico bajo, consumo de
agua no potable y exposición a
animales de granja. Se debe
caracterizar la diarrea interrogando
al paciente acerca del volumen
duración y frecuencia así como
también los síntomas asociados
como náusea, dolor abdominal,
sangrado, pérdida de peso, fiebre y
otras presentaciones. Se debe tratar
de diferenciar el origen de la diarrea
entre intestino delgado y grueso.
Cuando el paciente se presenta con
dolor
abdominal
superior
y
abundantes
ruidos
gastrointestinales
sugiere
una
enteritis o intestino delgado. En
cambio cuando el paciente refiere
hematoquezia, tenesmo y dolor
abdominal superior, sugiere origen
de colon. Sin embargo esto no es
igual en todos los pacientes
pudiendo haber presentaciones
atípicas. 1, 2, 5, 7, 10
Se debe interrogar acerca de
prácticas sexuales ya que pacientes
que tienen sexo con hombres (HSH)
y Sida que presentan diarrea, puede
identificarse más de 2 patógeno. 1, 2,
5, 7, 10
A los pacientes que se presentan
con menos de 5 días de diarrea se
debe realizar tres muestras de
heces
con
tinciones
para
Cryptosporidium y Microsporidium.1,
2, 5, 7, 10
Se debe realizar coprocultivo y
dependiendo de la sintomatología
se
pueden
solicitar
pruebas
especiales como Ziehl-Neesen (ZN)
modificado lo que nos puede ayudar
a diferencia de quistes de
Cryptosporidium, Isospora belli y
Cyclospora cayetanensis que se
tiñen rosados o rojos de las
levaduras y restos alimenticios que
se tiñen verdes o azules. 1, 2, 5, 7, 10
Las biopsias de intestino delgado se
pueden teñir con Giemsa o
hematoxilina
y
eosina.
Cryptosporidium
puede
ser
detectado
con
tinción
de
hematoxilina y eosina en biopsias
de intestino delgado.1, 2, 5, 7, 10
Tabla 1
Diagnósticos diferenciales de diarrea en pacientes con VIH/Sida
Bacterias
Protozoos
Virus
Clostridium difficile
Salmonella spp.
Shigella spp.
Campylobacter
jejuni
Mycobacterium
avium complex
Mycobacterium
tuberculosis
Vibrio spp.
Microsporidium
Cryptosporidium
spp.
Isospora belli
Toxoplasma spp.
Giardia lamblia
Entamoeba
histolytica
Leishmania
donovani
Blastocystis
hominis
Cyclospora spp.
Pneumocystis
jiroveci.
Adenovirus
Rotavirus spp
Herpes simple
Picobirnavirus
Citomegalovirus
VIH
Norovirus
Neoplasias
Idiopáticas
Inducido por Drogas
Linfoma
Sarcoma
Kaposi
de
Enteropatía
VIH
Diverticulitis
Sarcoidosis
por
Inhibidores
proteasa
Hongos
Histoplasmosis
Coccidioidomycosis
Cryptococcosis
Candidiasis
Penicillium
marneffei
de
Pancreático
Insuficiencia
pancreática
Pancreatitis crónica
Pancreatitis
infecciosa
(CMV,
MAC)
Pancreatitis
inducida
por
drogas
Fuente: Adaptado de Mandell
El uso de endoscopía en estos
pacientes
está
indicado.
La
endoscopía superior se utiliza para
tomar biopsias e intestino delgado y
realizar cultivos, así como tinciones
especiales
mencionadas
previamente. Con la colonoscopía
se pueden encontrar lesiones de
colitis con ulceras en un 39% de los
pacientes, sólo ulceración en 38% y
colitis sola en un 21% de los
mismos. 1, 2, 5, 7, 10
incidencia de neoplasia intraepitelial
de alto grado es más común en esta
población. 1, 2, 5, 7, 9, 10
A
Imagen
B
3:
A:
Colitis
pseudomembranosa;
B:
Sarcoma de Kaposi; C:
Linfoma asociado a SIDA;
D:
Colitis
por
CMV.
(Tomado de Atlas of
colonoscopy,
Germany
2006)
Desordenes anorrectales
Los trastornos anorrectales son un
componente
importante
en
pacientes con VIH especialmente en
el grupo de HSH. Al igual que otras
patologías,
estos
desordenes
también han sido afectados por el
inicio de ARV, disminuyendo su
incidencia. Entre las patologías que
podemos observar se encuentra
fisuras anales, fístulas, abscesos
perirrectales, ulceraciones, proctitis
y cáncer. 1, 2, 8, 10, 11, 12, 13
El virus del papiloma humano (VPH)
también es una patología que afecta
a gran parte de la población HSH,
pudiendo ser estos virus del tipo
oncogénico (VPH-16 y VPH-18), lo
que puede provocar condiloma anal,
lesiones escamosas intraepiteliales
y carcinoma escamoso anal. Sin
embargo a pesar de no tener VPH
en pacientes con VIH/Sida la
Por lo anterior algunos expertos
recomiendan citología anal de rutina
en pacientes con VIH HSH. Si el
paciente
presenta
descarga
C
purulenta, tenesmo y Ddolor rectal, se
debe sospechar infección por
Neisseria gonorrhoeae, Chrlamydia
trachomatis,
herpes
simple,
Treponema pallidum y CMV. 1, 2, 5, 7,
9, 10
Sangrado gastrointestinal
El sangrado gastrointestinal en Sida
es poco frecuente, con <1% de la
población. Esta entidad es causada
tanto por infecciones oportunistas
como por patologías no asociadas a
Sida.
En
pacientes
inmunocomprometidos, las infecciones y
neoplasias vistas exclusivamente en
ellos raramente pueden causar
sangrado GI. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10
Estudios han mostrado que la
etiología más frecuente en estos
pacientes es parecida a la población
general, con úlcera péptica como
principal
causa
de
sangrado
gastrointestinal superior, desgarro
de Mallory-Weiss entre otros y en
contraste la colitis por CMV como
causa de sangrado gastrointestinal
inferior. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10
Patógenos
entéricos
como
Campylobacter,
Shigella,
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
Salmonella,
E.
histolytica
y
Chlamydia pueden causar sangrado
rectal por colitis o ulceración.
También debe sospecharse otros
patógenos
como
MAC,
microsporidia y criptosporidia. 1, 2, 4,
5, 6, 7, 8, 10
Causas neoplásicas como linfoma
de Burkitt o Kaposi pueden
ulcerarse y en algún momento
presentar episodios de sangrado
espontáneo. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10 La
evaluación y el manejo de estos
pacientes no debe diferir del de la
población general, indicándose una
endoscopía
en
todos
estos
pacientes, especialmente los que se
presentan con inmunodeficiencia
severa para descartar infecciones
oportunistas o lesiones neoplásicas
así como también evaluar la
posibilidad de intervención para
parar la hemorragia. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10
Enfermedad hepatobiliar
Como
se
ha
mencionado
previamente el advenimiento de los
ARV ha cambiado drásticamente la
historia de la enfermedad en estos
pacientes. Básicamente podemos
diferenciar estas patologías en 2
grandes grupos: anormalidades del
parénquima, anomalías biliares o la
combinación de ambas. Se sabe
que hasta un tercio de los paciente
recibiendo tratamiento ARV, la
causa más común de enfermedad
hepática es relacionada a hepatitis
viral, principalmente por Virus de la
hepatitis C (HCV), hepatotoxicidad
por medicamentos, hígado graso no
alcohólico y por abuso de alcohol.
La hepatotoxicidad por drogas es
común en pacientes secundario al
tratamiento ARV.
Entre los diagnósticos diferenciales
de hepatomegalia y elevación de
enzimas de función hepática
encontramos
infecciosas
como
HCV,
MAC,
Mycobacterium
tuberculosis, CMV, Cryptococcus
spp, Hepatitis B y D, Pneumocystis
y microsporidia. Entro de las causas
no infecciosas encontramos linfoma
y sarcoma de Kaposi. Al evaluar
diagnósticos
diferenciales
de
afección de las vías biliares se
mencionan colangitis por CMV,
Criptosporidia
y
microsporidia,
también causas neoplásicas como
linfoma y sarcoma de Kaposi.2, 5, 7
Páncreas
En
pacientes
con
Sida
frecuentemente pueden presentar
aumento en los niveles de amilasa
sérica sin una razón evidente. Un
tercio de estos casos se debe al
aumento de la producción salivar y
el otro tercio asociado a pancreatitis
clínica. 1, 2, 3, 4, 5, 8
Las causas de pancreatitis son
variadas desde medicamentosas
causadas por pentamidina y ddI
hasta causadas por infecciones
oportunistas como MAC, CMV,
Cryptosporidium e incluso por el
propio VIH. En estudios postmortem la pancreatitis de origen
infeccioso
más
frecuente
es
1, 2, 3, 4, 5, 8
causada por CMV.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
La pancreatitis crónica es rara en
estos pacientes y generalmente
secundaria
a
colangitis
1, 2, 3, 4, 5, 8
esclerosante.
CONCLUSIONES
Por último concluimos que los
pacientes con diagnóstico de
VIH/Sida, presentan un riesgo
aumentado de padecer afecciones
gastrointestinales desde el inicio de
la enfermedad, orientándonos el
diagnóstico de la misma en
pacientes debutantes y presentando
patologías de difícil manejo como lo
son las lesiones neoplásicas.
También es importante recalcar el
papel de los ARV y el cambio
drástico en la historia de la
enfermedad al reducir la carga viral
y mejorar el recuento de linfocitos T
CD4, por lo que el tratamiento
multidisciplinario de estos pacientes
debe implementarse en todas las
unidades de atención.
Referencias:
1. John E. Bennett, Raphael Dolin,
Martin J. Blaser, Mandell, Douglas,
and Bennett's Principles and
Practice of Infectious Diseases 8,
2015, Elsevier Inc
2. Mark Feldman, Lawrence S.
Friedman, Lawrence J. Brandt.
Sleisenger
and
Fordtran’s
gastrointestinal and liver disease.
2016 Elsevier In
3. Aznar
R.
Manifestaciones
gastrointestinales de la infección
por el VIH, Huesca, Hospital de
BAsbastro, Servicio de medicina
interna, unidad de infeccioesas
4. Monkemuller KE, Call SA, Lazenby
AJ, et al. Declining prevalence of
opportunistic
gastrointestinal
disease in the era of combination
antiretroviral
therapy.
Am
J
Gastroenterol 2000; 95:457-62.
5. Wumba R, Long-Mbenza B, Menotti
J, et al. Epidemiology, clinical,
immune, and molecular profiles of
microsporidiosis
and
cryptosporidiosis among HIV/AIDS
patients. Int J Gen Med 2012;
5:603-11.
6. Koch, J., Kim, L.S., Friedman, S.
Gastrointestinal manifestations of
HIV. HIV In Site Knowledge Base
Chapter. Junio de 1998.
7. Ullrich, R., Heise, W., Bergs, C. y
cols. Gastrointestinal symptoms in
patients infected with human
immunodeficiency virus: Relevance
of infective agents isolated from
gastrointestinal tract. Gut 1992; 33:
1080-1084.
8. Paul A. Volberding, Warner C.
Greene, Joep M. A. Lange, Joel E.
Gallant,
Nelson
Sewankambo.
Sandes HIVAIDS Medicine Medical
Management
of
AIDS
2013,
Elsevier Inc
9. Mellmut
Messman,
Atlas
of
colonoscopy,
Germany
2006,
Thieme
10. Collini PJ, Kuijper E, Dockrell DH.
Clostridium difficile infection in
patients with HIV/AIDS. Curr
HIV/AIDS Rep.2013;10:273-282.
11. Wilcox
CM,
Saag
MS.
Gastrointestinal complications of
HIV infection: changing priorities in
the HAART era. Gut. 2008;57:861870.
12. Persson EC, Shiels MS, Dawsey
SM, et al. Increased risk of stomach
and esophageal malignancies in
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4
people with AIDS.Gastroenterology.
2012;143:943-950..
13. Falade-Nwulia O, Seaberg EC,
Rinaldo CR, et al. Comparative risk
of liver-related mortality from
chronic hepatitis B versus chronic
hepatitis C virus infection. Clin
Infect Dis.2012;55:507-513.
Revista - Clínica de Enfermedades Infecciosas - Número 7 Volumen 4