alteraciones en la conducta y en la alimentacion por lesion en el

ALTERACIONES EN LA CONDUCTA Y EN LA
ALIMENTACIÓN POR LESION EN EL NUCLEO
VENTROMEDIAL DEL HIPOTALAMO
Dr. L. Fernando Zegada Z.*
RESUMEN
A propósito de un paciente con lesión ventromedial hipotalamica se esbozan nuevos conceptos
sobre la fisiología del hipotalamo.
Se describen en la literatura medica una pletora de síndrome clínicos en lesiones experimentales
en animales de laboratorio y en humanos con patología en el hipotálamo asi como también
síndromes específicos correlacionados con la topografía de la lesión. Se describe el estudio
de un paciente adulto con una tetrada singnologica distinta, con severas alteraciones del
comportamiento después de extirpación quirúrgica de un craniofaringioma que invadio el
hipotálamo.
Caso clínico: un hombre de 32 años de edad,
diestro se presento al consultorio externo de
neurología de Cossmil por presentar cefalea,
rigidez de cuello, mareo, somnolencia y alteraciones conductuales, y defecto cuadrantopsico
incongruente, la resonancia demostró la presencia de una lesión en el área hipotalamica
(Fig. 1).
Se le aconsejo cirugia, su decision fue viajar
a un centro del exterior del pais. Posteriormente
en la ciudad de Houston en Estados Unidos,
se le efectuo una craniotomia derecha temporal
con excision del tumor, el estudio histologico
demostro un craniofaringioma. Una tomografia
post operatoria evidencio un defecto operativo
en el hipotalamo derecho sin evidencia de
residuos del tumor, recibio 5000 rads durante
un periodo de cinco semanas y luego se le
aconsejo retornar a nuestro pais. Despues de
un mes se evidencio un panhipopituitarismo
requiriendo suplementacion con vasopresina,
prednisona y hormona tiroidea. La familia observo comportamiento violento alternando con
conducta infantil y llanto facil, asimismo comenzo a tener apetito voraz, dificultad en la memoria
y presento signos depresivos, se le prescribio
disipramina para la depresion y haloperidol
para su agitación. Despues de 10 meses de
*
Neurólogo CNS La Paz. Miembro titular Academia
Americana de Neurología.
48
Figura 1
la cirugia el paciente presento episodios de
violencia, durante ese periodo de tiempo el
cometia abuso verbal y fisico a la familia,
destruyo las ventanas de su casa obligando a
su familia reforzarlas con rejas, rechazo la
internacion. Varias combinaciones de medicacion fueron administradas entre ellas haloperidol
con poca remision de su conducta. El examen
Revista de Neurología
neurologico dos años despues de la cirugia
revelo a una persona alerta, con defectos en
la memoria inmediata, con poca retencion del
material recien aprendido asi como defectos
al efectuar calculos aritmeticos, pensamiento
abstracto y funciones alteradas del lóbulo frontal.
Presento una cuadrantopsia incongruente izquierda, hemiparesia izquierda y reflejo plantar
exterior izquierdo.
nandose una tetrada de signos como la labilidad
emocional, obesidad, hiperfagia y daño cognitivo. La comunicación mas completa es la que
describen Reeves y Plumm en 1969, presentan
cuatro pacientes, pero la tetrada mencionada
no es suficientemente enfatizada en esta comunicación como en otras y tampoco se la
reconocio como un sindrome clinico con especifica localizacion anatomica. Bauer revisa 60
casos de lesiones hipotalamicas, cincuenta de
ellas debidas a tumores, veinte de estos presentaron manifestaciones psiquiatricas como
manifestacion inicial.
Una tomografia de control mostro un defecto
hipotalamico derecho como del lobulo temporal
del mismo lado, sin evidencia de recurrencia
del tumor . Posteriormente presento aumento
considerable de peso e inmobilidad física, La region ventro medial talamica fue implicada
hipersomnolencia, se le encontro luego con un en el comportamiento anormal del apetito
paro respiratorio durante la noche y fallecio (Fig. 2).
minutos despues.
Figura 2
COMENTARIO
HS.
Si bien las carecteristicas anatomicas del hipotalamo fueron conocidas desde el tiempo de
galeno, no fue hasta 1895 que el termino hipotalamo fue introducido en la literatura anatomica
por His. Seis años mas tarde en 1901, Frolich
publico una descripcion completa de un niño
con distrofia adiposo genital, llego a remarcar
muchos aspectos de la funcion hipotalamica
conciderandose el inicio de la era moderna en
la neuroendocrinologia. En el momento de la
publicacion de ese articulo el autor no tenia idea
de la fisiologia, en una reunion clinica sobre el
hipotalamico el dijo estas palabras: “Es admirable
que actualmente poco conocemos sobre el
hipotalamo, conocemos algo sobre acromegalia
y sobre la enfermedad de Addison, pero al
mismo tiempo no conocemos sobre muchos
estractos suprarrenales. Sabemos tambien que
el hipotalamo es una region anatomica que
descansa debajo del talamo, es todo lo que
sabemos ahora, todo esta en la oscuridad”.
Desde entonces nuestro conocimiento va cambiando, muchas de las piezas del rompecabezas estan resolviendose, pero aun la completa
relacion entre el cerebro y el sistema endocrino
esta muy lejos de ser conocida.
La directa invacion del hipotamo es relatado
en numerosas descripciones clinicas mencioRevista de Neurología
F
AC
5G
LAT. HYPOTHALAMIC
AREA
MT
PARAVENTRO
CULAR N.
RN
MEDIAL
PREOPTIC N.
M
POSTERIOR N.
DORSOMEDIAL N.
III
VENTROMEDIAL N.
TUBERO-INFUNDIBULAR N.
AT. HYPOTHALAMIC AREA
ERIFORNICAL Nº
SUPRAOPTIC M.
LAT. PREOPTIC N.
NN. TUBERIS
LATERALES
SUPRAOPTIC N.
TUBEROMANLLARY N.
Los clasicos estudios neurofisiologicos sugieren
la existencia de un centro de saciedad en el
nucleo ventromedial del hipotalamo. En la
experimentación de un gato con electrodos
implantados en su hipotalamo, se observo que
mientras comia y se estimulaba electricamente
el mencionado nucleo, el animal dejaba de
49
comer dejando que el alimento se derramara
por la boca. La estimulacion bilateral produjo
apetito voraz, conducta que fue disminuyendo
durante el curso de los dias; el apetito seguia
presente permitiendo un aumento de peso de
4 a 5 kilogramos al dia. Se penso que estos
efectos se debian a la respuesta de un supuesto
centro del apetito que se localizo en la parte
extrema lateral del hipotalamo en el mismo
plano frontal del nucleo ventromedial, estando
estos dos nucleos conectados por un sistema
denso de fibras, este nucleo era proclive a
regular o disminuir el apetito, ademas, se explico
que existia un mecanismo neural de regulacion
de la calidad motivacional de alimentacion por
la amigdala y por el lobulo frontal. estas estructuras tendrian un efecto dual modulatorio en
este sistema primario, sin embargo, ultimamente
nuevos estudios han desafiado estas hipotesis
simplista de centros del apetito. Se descubrio
que hay factor que es excretado por el hipotalamo, enviado a la circulación, estimulandose
por esta via el pancreas para secretar insulina;
la otra hipotesis postula que el estimulo inducido
por la insulina es mediado por el sistema autonomo, el esquema siguiente trata de explicar
estas dos hipotesis (Fig 3).
El metabolismo de los carbohidratos se acomoda dentro del esquema de la regulacion
hipotalamica del apetito, estructura sensitiva
a la glucosa. Un mecanismo glucoreceptor
hipotalamico ha sido postulado. La ingestion
de alimentos o la administración de de glucosa
intravenosa produce actividad electrica en la
region ventromedial hipotalamica. La utilizacion
de glucosa esta basada en una diferencia
arterio-venosa.
Contrariamente la privacion de alimento produce
hipoglicemia disminuyendo la actividad electrica
en el hipotalamo, simultaneamente la actividad
electrica en el hipotalamo lateral tiende a variar
en direccion opuesta. La cantidad de azucar
en la sangre disminuye y parece ser un mayor
determinante en la respuesta hipotalamica.
La funcion del sistema hipotalamo pituitario en
el metabolismo carbohidrato todavia no esta
bien elucidada. Se ha postulado que bajo
condiciones de intensa hipoglicemia las neuronas glucoreceptoras del hipotalamo (Particularmente de aquellas del nucleo ventromedial)
desencadenan no solamente descargas autonomicas sino tambien la secrecion de ACTH
y de la hormona del crecimiento. Esta ultima
parece que antagoniza con la insulina produciendo una seccion del eje hipotalamico. En
los animales no produce un daño del metabolismo de los carbohidratos. La lesion de este
eje hipofisiario en pacientes con cancer hormodependientes (procedimiento que comunmente
elimina gran parte del lobulo anterior) tiene
muy poco efecto en la diabetes, y ocasionalmente, la tolerancia de la glucosa produce una
curva plana.
Figura 3
Lipogenesis
?
VMH
LESION
HYPERPHAGIA
Triglyceride
Fatty Acid
LIVER
VLDL
VAGUS
Chylomicron VLDL
Triglyceride
HYPERINSULINEMIA
Fatty Acid
Altered
Autonomic
Tone
SYMPATHETICS
BLOOD
(Lipoprotein Upseo)
Fatty Acid
(Hormons Sensitive Lipose)
STIMULATION
SUPPRESSION
Triglyceride
Accumulation
Fatty Acid +
Glycerol
ADIPOSE
TISSUE
Lipogenesis
50
Revista de Neurología
La estimulacion electrica o daño a varios niveles
del neuroaxis resulta en alteraciones de niveles
de la glucosa sanguinea. Los niveles de glucosa
sanguinea en animales, se incrementa por
estimulacion electrica del hipotalamo posterior
y en regiones mamilares. El nivel de glucosa
sanguinea disminuye al estimular las regiones
tuberales hipofisarias. Se considera que el
incremento de la glucosa es causado por la
activacion del sistema simpatico adreno medular.
Varios peptidos localizados en el cerebro han
sido llamados peptidos cerebro intestinales,
actualmente en intensa investigacion.
Durante la epoca de la segunda guerra mundial
se describio que las mujeres embarazadas de
Holanda dieron a luz niños obesos, a pesar de
que las madres ingirieron raciones minimas de
alimento. La expliacacion a este hecho es que
las personas al tener mucho apetito y no comer
programan su hipotamo del tal suerte que este
libera factores que obligan al pancreas a secretar insulina.
HIPOTALAMO Y CONDUCTA
El sistema limbico y el hipotalamo tienen un
papel muy importante en la generacion de la
expresion del comportamiento y las reacciones
de placer. El sistema limbico constituye un
sistema mas o menos autonomo dentro del
cerebro, por ejemplo, un estimulo inducido
electricamente en este sistema normalmente
se propaga a otras estructuras dentro de este,
sin embargo tiene intensas interconecciones
con la corteza del neocerebro, particularmente
con la region frontal y los lobulos temporales.
el sustrato anatomico del comportamiento es
difuso, puesto que involucra multiples subcircuitos recurrentes y no especificos. El hipotalamo se acomoda en este equema de muchas
maneras, integrando y expresando el comportamiento emocional que son los dos atributos
del mismo.
En lesiones humanas se ha descrito reacciones
de agresión, en la literatura se publica que un
paciente presentaba ataques de agresion causada por una cicatriz glial del cerebro secundaria
Revista de Neurología
a una infeccion otica. Los ataques disminuyeron
cuando efectuaron una lobectomia que se
presumio era la zona de inicio hacia otras
estructuras. Lesiones de la neocorteza orbital
llevan a cambios en el comportamiento, una
lesion en esta zona puede causar ataques de
agresion, asimismo se describen en estimulaciones de la porcion posterior del hipotalamo
un estado de miedo; hallazgos similares en
animales muestran que el tracto simpatico en
la porcion posterior del hipotalamo es asociada
con la produccion de apatia, mientras que
lesiones en la parte rostral estructuras adyacentes estan asociadas con conducta diferente.
Lesiones comprometiendo el hipotalamo caudal
causan somnolencia y delirio nocturno. La
psicocirugia en el hipotalamo posterior medial
o en la region caudo lateral produce apatia en
individuos agresivos.
La tetrada de episodios de rabia, la habilidad
emocional, obesidad e hiperfagia representan
un sindrome de neurocomportamiento asociado
a una disfuncion hipotalamica.
La evidencia clinica presente en este paciente
sugiere que cuando la tetrada se manifiesta,
existe una lesion del nucleo ventromedial del
hipotalamo.
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