Instrumentos y proceso de evaluación

Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 1
INSTRUMENTOS Y PROCESO DE EVALUACIÓN
Introducción
Durante algún tiempo pareció que la Evaluación Psicológica Clínica se
distanciaba de los instrumentos y pruebas de medida que habían centrado la atención de
la disciplina desde sus orígenes. Sin embargo, en los últimos años hemos asistido a una
progresiva reconciliación de los enfoques cognitivos y conductuales con los
acercamientos psicométricos (Silva, 1989) y la de todos ellos con las demás disciplinas
relacionadas con la Salud Mental, y muy especialmente con la Psiquiatría (Barlow &
Durand, 1995). Esta nueva situación ha traído consigo la reaparición de los instrumentos
y las pruebas de evaluación en el foco de atención principal de la evaluación en el
campo de la Salud Mental (Meyer, Finn, Eyde et al., 2001). Ello ha conllevado,
lógicamente, la reaparición de antiguos problemas, que llegaron a parecer superados
durante algún tiempo, al menos desde las posiciones más conductuales y cognitivas.
Uno de estos problemas es el de la publicación indiscriminada de pruebas e
instrumentos de evaluación que, aunque en la actualidad reúnen unos criterios de
calidad en general más acordes con las necesidades científicas de la medida, han
provocado una situación muy próxima al caos en esta área. Algunos ejemplos pueden
ser muy ilustrativos de esta situación, en la que el profesional de la Salud Mental se
encuentra obligado a realizar su labor. Ya en 1989, en una de las revisiones más
completas realizadas sobre el tema, Froyd y Lambert (1989) encontraron hasta 1.430
instrumentos, publicados en las revistas clínicas más relevantes de los Estados Unidos,
dentro del breve periodo comprendido entre los años 1.983 y 1.989. Aún más
sorprendente resulta el hecho de que de esos 1.430 instrumentos identificados, 840 se
utilizaran tan solo en una ocasión, o al menos se publicaran una sola vez en las revistas
incluidas en el mencionado estudio. En este sentido, la percepción generalizada en los
ámbitos académicos y profesionales es que desde 1.989 hasta la actualidad esta
situación ha empeorado casi de forma exponencial. ¿Sería muy arriesgado decir que en
la actualidad podríamos contar en nuestro arsenal de instrumentos de evaluación con
más de 10.000? Creemos que no nos arriesgaríamos demasiado al aceptar esa cifra, dada
la enorme cantidad de instrumentos y pruebas de evaluación de todo tipo incluidas en
las bases de datos especializadas en el tema. Para complicar aún más la situación, una
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gran parte de los instrumentos que se emplean o se publican más de una vez disponen de
un amplia variedad de versiones, no siempre justificadas por su distinta utilidad. Así,
por ejemplo, se han llegado a encontrar más de 20 versiones distintas de la Escala de
Depresión de Hamilton (HRDS) (Grundy et al., 1994). Pueden encontrarse otros
muchos ejemplos y datos que reflejan esta caótica realidad, pero basten aquí tan sólo
dos más. Así, en 1990 ya se citaban hasta 98 instrumentos para la evaluación de la
agorafobia (Ogles et al., 1990). Igualmente, el Instituto Nacional sobre Abuso de
Alcohol y Alcoholismo de los Estados Unidos (National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism, NIAAA) reseña en su correspondiente página de Internet más de 90
instrumentos para la evaluación del alcoholismo, muchos de ellos de libre disposición
publica. Así, si hacemos caso de la información disponible, los profesionales de la Salud
Mental debemos utilizar miles de técnicas de medida, con decenas de versiones cada
una, en nuestro trabajo cotidiano.
A la luz de estos hechos, es evidente que, o bien en un tiempo prudencialmente
breve se consigue una convergencia de técnicas e instrumentos de medida que ayude a
clarificar la situación, o bien ésta llegará a resultar insostenible, si no lo es ya, de hecho,
en la actualidad. En este sentido, desde nuestro punto de vista, una parte importante del
futuro de la evaluación en Salud Mental pasa por conseguir esta confluencia. Así lo han
entendido distintos autores y organizaciones que en los últimos años han realizado
considerables esfuerzos por iniciar este trabajo de selección de medidas. La labor es más
ardua, como cabía esperar, de lo que pudiera parecer a primera vista. En primer lugar
será necesario determinar las variables a evaluar para cada trastorno, en segundo lugar
identificar las fuentes de información más convenientes y en tercer lugar delimitar los
momentos de la medida, todo ello antes de poder definir los instrumentos más
adecuados para la evaluación de cada trastorno, que finalmente orientara el deseable
desarrollo futuro de protocolos de evaluación específicos, no únicamente basados en el
consenso, sino en resultados fehacientes basados en su calidad y, en último extremo, en
su utilidad para la práctica profesional.
En un trabajo importante de integración, Shulte (1997) nos clarifica el punto de
partida en la búsqueda de ese consenso y nos facilita algunas claves para su
consecución. Así, advierte Shulte que la situación presenta distintos niveles de
complejidad. En la figura 1 se resumen los principales argumentos expuestos por Shulte
en esta dirección.
Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 3
El estado actual de la investigación parece indicar que, a pesar de los esfuerzos
por la convergencia entre enfoques realizados en los últimos años, permanecen las
distintas visiones respecto a las causas y las disfunciones presentes en los trastornos
mentales. Durante algunos años más tendremos que seguir aceptando que los enfoques
biológicos, aunque acepten cada vez más la influencia de los factores psicosociales,
sigan poniendo el acento en las causas biológicas y, por tanto, sigan utilizando pruebas
biológicas de evaluación. Por su parte, los enfoques psicosociales y cognitivos, aunque
reconozcan de forma progresivamente creciente la necesidad de integrar las variables
biológicas, seguirán poniendo el énfasis en las variables psicológicas y sociales. Sin
embargo, la situación no es la misma si nos centramos en los trastornos y en sus
consecuencias para la persona. En este ámbito los avances producidos por la
psicopatología y, de forma muy especial, por las clasificaciones con base en la
evidencia (al menos como objetivo) como el DSM-IV, han acercado las diversas
posturas, aproximándonos a un consenso que ha redundado en un progresivo
acercamiento de las pruebas e instrumentos de evaluación, hasta hacerlos prácticamente
intercambiables entre los distintos enfoques y profesiones.
CAUSAS
Biológicas, psicológicas, sociales.
Medidas específicas
de cada enfoque
DISFUNCIÓN
Cambios patológicos en la persona
TRASTORNO - ENFERMEDAD
Síntomas, quejas,
Manifestaciones del trastorno
Medidas específicas
para cada trastorno
Medidas generales de síntomas
CONSECUENCIAS
Rol de enfermo
Incapacidad en los roles normales
Medidas comunes de
bienestar y funcionamiento
Figura 1: Búsqueda del consenso entre enfoques para la evaluación de la efectividad de
las intervenciones en Salud Mental (a partir de Schulte, 1997)
Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 4
Desde esta perspectiva, al plantearnos el problema de elegir instrumentos para la
evaluación de un trastorno determinado, sin duda la mejor alternativa sería la de utilizar
protocolos establecidos o, en su defecto, al menos baterías o esquemas de evaluación
consensuados por la comunidad científica. La realidad nos indica que, aunque se están
llevando a cabo esfuerzos muy importantes en este sentido, existen intereses de diverso
tipo, tanto profesionales como académicos, económicos o sociales, los cuales pueden
suponer un obstáculo a la publicación de esa clase de instrumentos, al menos en un
corto plazo de tiempo. Sin duda, esta es la única solución posible al caos actual de
técnicas e instrumentos de medida que se ha comentado anteriormente.
Con todo ello, los esfuerzos realizados por definir este núcleo básico de
instrumentos de medida ya han proporcionado algunos frutos iniciales de indudable
valor. En un trabajo pionero Waskow y Parloff (1975) emprendieron la tarea de buscar
un conjunto de medidas, consensuadas por los diferentes enfoques, con el objetivo de
facilitar la equiparación de los estudios de eficacia y efectividad acerca de las
intervenciones en Salud Mental. Así, el Outcomes Measures Project (Waskow y Parloff,
1975), financiado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (National
Intitute of Mental Health, NIMH), reunió a clínicos e investigadores de acreditado
prestigio, encuadrados en distintos enfoques y posiciones teóricas, intentando establecer
una batería consensuada de pruebas psicológicas para la evaluación en Salud Mental.
Los resultados obtenidos, aún siendo teóricamente válidos, pasaron desapercibidos en la
práctica clínica y la investigación. Veinte años más tarde, en 1994, ya en un contexto
académico y profesional distinto al de los años setenta, la Sociedad para la Investigación
en Psicoterapia (Society for Psychotherapy Research) convocó una conferencia para la
obtención de una batería básica de evaluación (Core Battery Conference), con idénticos
objetivos (Strupp, Horowitz & Lambert, 1997). Los resultados prácticos seguían siendo
pobres, pero se consiguió demostrar que resultaba factible la posibilidad de contar en un
futuro próximo con una referencia básica consensuada en torno a las pruebas de
evaluación en Salud Mental. En este mismo sentido, quizá el mayor esfuerzo realizado
hasta el momento sea el de la Asociación Psiquiátrica Americana (American Psychiatric
Association), la cual inició, en 1995, los trabajos necesarios para la creación de un
Manual de Medidas en Psiquiatría. Así, empleando una estructura y forma de
funcionamiento similares a las de las comisiones de trabajo para el desarrollo del DSMIV, se formó un equipo de 59 personas que revisaron la evidencia reunida en torno a los
principales instrumentos de medida, obteniendo como resultado final la publicación del
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Handbook of Psychiatric Measures (Rush, Pincus, First, et al., 2000), que puede
considerarse como el último intento rigurosos en esta labor de consenso y confluencia
acerca de las medidas a utilizar en el campo de la Salud Mental. La APA, igualmente,
ha desarrollado durante los últimos años, en colaboración con la Universidad de
Arkansas, el Proyecto de Medidas de Resultados (Outcomes Project), que ha propuesto
hasta el momento varios instrumentos de evaluación de resultados, con el ánimo de
servir a toda la comunidad científica relacionada con la Salud Mental, y ello
independientemente de su enfoque teórico o profesional. Los resultados e instrumentos
obtenidos hasta ahora se actualizan periódicamente en la página web de la APA. En
España, se ha adaptado el módulo Schizom referido a la Esquizofrenia (Muñoz,
Vázquez, Muñiz, et al., 1999).
Sin embargo, tales propuestas distan mucho de ser definitivas. Mientras este tipo
de baterías no se proponga y acepte de forma consensuada, seguiremos necesitando
guías que nos orienten en la búsqueda y selección de instrumentos de medida en cada
caso específico. Por otra parte, la necesaria consideración cultural en el diseño y
adaptación de instrumentos, en un área tan delicada en este aspecto como es la Salud
Mental, dificulta aún más esa tarea de consenso. En este sentido, a la enorme cantidad
de instrumentos en lengua inglesa provenientes del mundo anglosajón debemos añadirle
el creciente número de versiones y adaptaciones españolas, así como los instrumentos
originales desarrollados en nuestro contexto cultural, afortunadamente cada vez de
mayor calidad las unas y los otros.
El presente volumen intenta ofrecer algunas respuestas a tales necesidades,
demandadas tanto por los estudiantes como por los profesionales de la Salud Mental en
nuestro país. Sin embargo, no hemos pretendido dictar aquí unas directrices, ni definir
unas pruebas centrales de evaluación. Tampoco hemos buscado el consenso entre
escuelas ni profesiones. Con todo ello, aunque defendamos una visión biopsicosocial de
la Salud Mental, no podrá ocultarse nuestro sesgo psicosocial, ciertamente cognitivoconductual, a la hora de seleccionar algunas pruebas y no otras. En todo caso, nuestra
propuesta es mucho más modesta ya que simplemente pretendemos ofrecer una
selección, obviamente la nuestra, de pruebas que consideramos útiles para la evaluación
de los principales trastornos mentales. Por otra parte, es necesario señalar que la
utilización de los instrumentos que aquí presentamos no puede entenderse fuera de un
proceso de evaluación más amplio que, finalmente, determinará las decisiones y
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acciones a seguir en cada caso. De esta manera, será el proceso el que orientará al
profesional a la hora de seleccionar las pruebas idóneas en su aplicación a un caso
particular. Una última exigencia en la selección y aplicación de los instrumentos
propuestos se refiere al inexcusable rigor en la observación de los criterios de uso de los
instrumentos de evaluación psicológica, establecidos al respecto por las organizaciones
internacionales, como los standards más recientes señalados para la evaluación
psicológica por un conjunto de asociaciones profesionales y científicas norteamericanas
(APA, AERA, NCME, 1999), o las correspondientes recomendaciones en el ámbito
europeo, dirigidas por los esfuerzos de la International Tests Commission (ITC, 2001).
En las siguientes páginas, necesariamente de forma muy sucinta, ofrecemos al
lector un esquema básico de ayuda en la ardua tarea de búsqueda, selección y utilización
de aquellos instrumentos que puedan responder mejor, en cada caso, a sus necesidades
de evaluación dentro de su práctica profesional.
Proceso de Evaluación Psicológica Clínica
En la actualidad, el único acercamiento posible a las tareas de la evaluación
psicológica en el ámbito clínico y de la salud es su consideración dentro de un proceso
que incluye distintas fases y tareas (Fernández Ballesteros, 1980, 1997). El proceso
tiene su razón de ser en la aplicación del método científico a la medida y evaluación en
el campo de la Salud Mental. De esta forma, cualquier proceso de evaluación deberá, en
primer lugar, describir adecuadamente la realidad; en segundo lugar, generar hipótesis
que expliquen lo observado en virtud del conocimiento actual; y, finalmente, contrastar
las hipótesis formuladas.
En un contexto clínico, consideramos que la propuesta de Carey, Fisher, Maisto
y Turkat (1984), siguiendo la línea de trabajo de Victor Meyer en el Maudsley Hospital
de Londres, ha constituido la mejor exposición de esta forma de entender el proceso de
evaluación, la cual ha sido, de hecho, una guía fundamental para muchos profesionales
en su trabajo clínico cotidiano y en la investigación teórica durante estos años. Para este
grupo de autores las fases del proceso van abordándose de forma continua, dentro de un
bucle de toma de decisiones, que solamente se da por concluido cuando se obtiene una
evidencia que apoye suficientemente la hipótesis de formulación del caso, aunque
también la fehaciente seguridad de que no existe evidencia en contra de la misma,
siendo este último aspecto frecuentemente descuidado por los clínicos, aún cuando de
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ello depende la calidad de la evaluación global y, sobre todo, su utilidad orientada a la
planificación del tratamiento.
Siguiendo a Wolpe y Turkat (1985), una entrevista semiestructurada y abierta
será la técnica central que organice y dirija todo el proceso de evaluación. Los demás
instrumentos y técnicas quedan siempre a disposición del clínico para apoyar la
evaluación desde distintos puntos de mira, como son, entre otros, la recogida de
información, la identificación de problemas, el diagnóstico, o la búsqueda de
convergencia y discriminación para mejorar la calidad y el contraste de hipótesis,
entendidos todos ellos tanto desde un enfoque correlacional como experimental.
Nuestra perspectiva no se aleja de aquella propuesta inicial de este grupo, sino
que persigue actualizar su acercamiento y ponerlo en contacto con la realidad actual del
trabajo en Salud Mental. Como ya se ha comentado, nuestra posición insiste en la
consideración de las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, y en el
fortalecimiento de la necesaria convergencia metodológica, única forma de asegurar un
aumento progresivo de la cooperación y confluencia entre enfoques. En la figura 2 se
presenta un esquema del modelo propuesto por uno de nosotros para tratar de englobar
las tareas y momentos de la evaluación psicológica clínica desde una perspectiva de
proceso.
Así, el modelo de proceso de evaluación psicológica clínica presentado por
Muñoz (2002) incluye tres ejes de actividad: descriptivo, funcional y de diagnóstico.
Los tres ejes abordan de forma conjunta distintos momentos: la exploración inicial, la
evaluación para el tratamiento y la evaluación del cambio durante y una vez finalizado
el tratamiento. En cada momento se activan los tres ejes, aunque con distintos niveles de
implicación. En los primeros momentos prima la descripción, mientras que el eje
funcional y el de diagnóstico aportan hipótesis iniciales e impresiones diagnósticas.
Posteriormente, el peso irá recayendo en el diagnóstico, para terminar con la mayor
aportación funcional en las hipótesis de formulación. La evaluación del cambio nos
devuelve a lo descriptivo como argumento principal. Seguidamente se exponen cada
una de las fases de forma más detallada.
Análisis Descriptivo
El eje descriptivo del proceso comienza con un acercamiento molar a la
situación personal del paciente, a partir de la cual se pueda ir avanzando hacia una
visión cada vez más molecular, con el fin de deconstruir la situación vital de la persona
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en sus elementos fundamentales. El primer objetivo de la evaluación psicológica clínica
es la descripción del estado actual del paciente, de las circunstancias de su entorno y de
la forma idiosincrásica de entender su propia situación vital, aspectos todos ellos de
importancia fundamental para comenzar a conocer la experiencia presente de la persona,
independientemente de que, en último extremo, esta sea juzgada clínicamente como
problemática o no.
La identificación de los problemas del paciente, hasta poder incluirlos en una lista
de problemas, suele constituir una de las primeras labores del clínico. En este tipo de
tarea los instrumentos que presentan listados amplios de problemas o herramientas
globales de diagnóstico pueden prestar una gran ayuda. La deconstrucción de la
situación de la persona continúa con el análisis de secuencias para cada problema
identificado, que nos indique las variables y elementos implicados en cada secuencia y
las relaciones que mantienen entre ellos. En general los instrumentos más útiles para
acompañar a la entrevista en la tarea de identificar y analizar secuencias pueden ser los
auto-registros y algunas pruebas de observación diseñadas al efecto.
El resumen del desarrollo y curso seguido por cada uno de los problemas así como
el esquema narrativo con que la persona ha interpretado e integrado cada experiencia en
su memoria y, en definitiva, en su identidad, tienen una especial importancia a la hora
de entender el papel que cada elemento del problema juega en el momento actual. Los
diarios y las técnicas de narración pueden emplearse como apoyo a la entrevista para
este tipo de información, especialmente relevante, por ejemplo, en los casos asociados a
sucesos traumáticos. El análisis descriptivo se completa con la obtención de
información relevante relacionada con las variables referentes a la persona y a su
contexto, que puedan ejercer alguna influencia en cada tipo de problemas. Los
cuestionarios, inventarios y escalas tienen en este tipo de variables su campo de
aplicación más claro. Cuando se trata de describir sucesos, variables personales o
contextos, debe ponerse un énfasis especial en la convergencia de información desde
distintas fuentes o métodos de evaluación, así como la fiabilidad de los instrumentos
empleados y la validez de criterio que asegure la diferenciación adecuada de los
distintos problemas. La mejor estrategia para mejorar la calidad de la evaluación en este
eje es la de combinar distintos procedimientos y métodos de evaluación (autoinforme,
observación), que garanticen el control de los posibles sesgos personales del paciente y
del evaluador, consideren la posible desincronía entre los sistemas de respuesta y
optimicen la calidad de la información recogida.
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EVALUACIÓN
ANÁLISIS
DESCRIPTIVO
ANÁLISIS
FUNCIONAL Y
FORMULACIÓN
Exploración inicial
Primeras hipótesis
Impresión
diagnóstica
Identificación de
problemas
Hipótesis de trabajo
Diagnóstico
(DSM-IV, CIE-10)
DIAGNÓSTICO
Secuencias de cada
problema
Desarrollo de cada
problema y
esquema narrativo
del caso
Variables de la
persona
Análisis funcional de
cada problema:
etiología, curso y
mantenimiento
(generación y
contraste de
hipótesis para cada
problema)
Modelos teóricos y
psicopatológicos de
trastornos
Variables del
contexto
Formulación del
caso (etiología,
curso,
mantenimiento y
pronóstico) y
contraste de la
formulación
TRATAMIENTO
Programas
estandarizados de
tratamiento
Diseño del tratamiento
Evaluación continuada del
cambio durante el
tratamiento
Evaluación de la efectividad
de la intervención
Figura 2. Momentos y tareas del proceso de Evaluación Psicológica Clínica (Muñoz,
2002)
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Diagnóstico
Aunque durante algún tiempo existió una brecha -por otra parte quizá no tan
drástica como se ha querido ver-, entre la evaluación psicológica y el diagnóstico, desde
los años 80 la situación ha cambiado sensiblemente. En la actualidad la evaluación
psicológica clínica ha re-integrado las tareas diagnósticas en su quehacer cotidiano,
llegando a constituirse como un eje más de la actividad del clínico durante el proceso de
evaluación.
La función diagnóstica tiñe todo el proceso de evaluación, desde la exploración
inicial, hasta el diseño del tratamiento. Probablemente, sean la redacción de la lista de
problemas y su curso en la biografía del paciente los puntos que constituyan la clave de
la relación entre los ejes descriptivo y diagnóstico, mientras que la relación de los
diagnósticos con los modelos psicopatológicos se presente como el núcleo de la relación
entre el diagnóstico y el eje funcional. De esta forma, el proceso de evaluación clínica
puede superar la tradicional polémica entre enfoques estructurales y funcionales en
Salud Mental. La clasificación diagnóstica puede y debe convivir con la formulación
clínica individual del caso, podríamos decir incluso que la relación estrecha entre ambos
tipos de estrategias debe ser la responsable de la necesaria individualización de los
procedimientos de evaluación y tratamiento estandarizados por trastornos, aspecto clave
de la investigación actual, en su aplicación clínica. Los instrumentos diagnósticos han
avanzado enormemente durante los últimos años, de forma que contamos en la
actualidad con entrevistas estructuradas, cuestionarios y escalas que, o bien ayudan a
obtener, o bien ofrecen directamente el diagnóstico DSM-IV o CIE-10. Contamos
igualmente con instrumentos generales que revisan las principales patologías y con
instrumentos específicos adaptados de forma más concreta a cada tipo de trastorno.
El criterio de calidad clave en el diagnóstico es la validez de criterio que, en este
caso se ha adaptado a la situación específica del diagnóstico de los trastornos
psicológicos a través de los índices de sensibilidad y especificidad.
Análisis funcional y formulación clínica
El tercer eje de actividad en el proceso de evaluación clínica tiene que ver
directamente con la interpretación de la información que se obtiene con los otros dos
tipos de actividades, la diagnóstica y la descriptiva. Con las primeras descripciones y las
primeras impresiones diagnósticas nacen también las primeras hipótesis funcionales. A
partir de ahí, todo el proceso implicará un juego continuado entre los tres tipos de
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actividad. La identificación de problemas, ayuda a la observación de los criterios
diagnósticos y ambas a la formulación de hipótesis de trabajo más elaboradas que
pongan en relación los distintos sucesos implicados. En este proceso de triple banda, las
relaciones entre los ejes son continuas y en todas las direcciones. Siguiendo el proceder
científico, las hipótesis de trabajo se contrastarán a lo largo del proceso mediante
distintas estrategias, tanto las de corte correlacional como las de índole experimental.
De hecho, las hipótesis de trabajo se irán convirtiendo, mediante su contraste, en
análisis funcionales de cada problema. Finalmente, las distintas hipótesis funcionales
deben agruparse en una hipótesis que englobe toda la información disponible del caso.
Esta hipótesis global se denomina formulación clínica del caso. La formulación clínica
debe poner en relación y tratar de explicar el inicio, el curso y el mantenimiento de
todos los problemas del paciente y ofrecer un pronóstico sobre el caso. El papel de los
modelos teóricos de trastornos (psicopatológicos) en este tipo de formulaciones no
puede despreciarse en modo alguno. Antes al contrario, su valor es máximo cuando se
trata de la aplicación idiográfica del conocimiento acumulado, proveniente de la
investigación de carácter nomotético. Esta hipótesis de formulación devuelve el enfoque
molecular, más descriptivo, al punto de partida, más molar. Asimismo, de nuevo, la
inclusión de una formulación en el proceso clínico reconcilia los enfoques estructurales
y funcionales de la evaluación.
Por otra parte, el contraste de las hipótesis durante este proceso y, especialmente
el contraste de la hipótesis de formulación, sitúa la validez de constructo en el punto
central de la calidad de la evaluación psicológica clínica. Es decir, la máxima calidad de
la evaluación será la que nos indique la calidad de la interpretación de los datos
obtenidos mediante la aplicación de todas las distintas técnicas e instrumentos de
medida a lo largo del proceso. Esto debe recordarnos que todas las técnicas e
instrumentos incluidos en las páginas siguientes deben utilizarse en el contexto de un
proceso de evaluación psicológica clínica que será, en definitiva, el que otorgue calidad
a la evaluación mediante la validación de la interpretación, a través de una formulación
clínica, de toda la información recogida. El empleo de técnicas aisladas o fuera de un
proceso de estas características se aleja del proceder científico y pone en cuestión las
posibles interpretaciones de los datos obtenidos, hasta el punto de vaciarlas de
significado.
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Evaluación del cambio
El proceso de evaluación psicológica no finaliza con la puesta en marcha del
tratamiento, sino que se prolonga durante y tras el mismo. Durante el tratamiento resulta
de capital importancia la identificación de los cambios ocurridos, o no ocurridos, en el
comportamiento y el contexto personal del paciente. Necesitamos aquí instrumentos
sensibles al cambio, fáciles de aplicar, muy breves y que provoquen una mínima
reactividad, para poder detectar con un seguimiento adecuado las mejorías,
estancamientos o recaídas del paciente.
En segundo lugar, en los ambientes clínicos el proceso de evaluación no puede
terminar sin evaluar la efectividad de la intervención. Existe una literatura incipiente,
pero ya importante, que ha tratado de definir y consensuar las medidas de resultados
(outcomes) de las intervenciones en Salud Mental. Vázquez, Muñoz, Muñiz et al.
(2000), siguiendo muy de cerca las recomendaciones de Hargreaves, Shumway, Hu et
al., (1998) respecto a los dominios a evaluar en la medida de los resultados de las
intervenciones, indican como la evaluación de los resultados de la intervención no
puede agotarse en la medida de los síntomas del trastorno, sino que deberá integrar otros
dominios que complementen la visión global de la persona, incluyendo los siguientes:
•
Trastornos y síntomas
•
Funcionamiento psicosocial (global y específico)
•
Estado general de salud
•
Calidad de vida
•
Satisfacción con los servicios recibidos
Por último, resulta evidente que, para poder emitir un juicio respecto a la
efectividad de la intervención necesitaremos, al menos, una medida previa y otra
posterior a la misma. Esto significa que deben anticiparse las medidas de los efectos
para poder emplearlas antes del comienzo del tratamiento, de forma que se permita el
necesario contraste posterior. En cierto modo, este tipo de medidas permanecen
independientes del resto del proceso de evaluación, ya que no dependen directamente de
las hipótesis de formulación, ni siquiera de los problemas del cliente (pasaremos una
medida de salud general de forma independiente al trastorno que sufra la persona) y, en
ese sentido, quedan fuera del paraguas facilitado por el contraste de hipótesis empleado
en cada caso. Asimismo, al emplear una técnica de evaluación únicamente con este
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objetivo, los criterios de calidad de la propia técnica vuelven al centro de nuestra
atención, y deben ser observados con el máximo rigor antes de tomar ninguna decisión
al respecto.
Funciones de los instrumentos
En el marco del proceso de evaluación psicológica clínica que acabamos de
exponer, los instrumentos y técnicas de evaluación pueden cumplir muy diversas
funciones, que merece la pena detallar siquiera someramente. En primer lugar, hay que
destacar cómo el creciente consenso metodológico entre enfoques de la evaluación, ha
traído consigo para el clínico la utilización de un arsenal más amplio de técnicas de
medida y evaluación. Tradicionalmente, los profesionales escudados en su
planteamiento teórico de partida, tendían a utilizar las técnicas e instrumentos
desarrollados por su propio enfoque, olvidando así, con más frecuencia de la deseable,
los desarrollados o utilizados por otros enfoques teóricos. Tal forma de ejecución es
muy difícil de mantener en la actualidad, donde los clínicos no pueden seguir
esquivando los avances producidos por sus colegas en otros ámbitos prácticos y de
investigación. Desde este punto de vista, puede decirse que el clínico de nuestros días
debe conocer y ser capaz de utilizar todas aquellas técnicas de evaluación que hayan
reunido una evidencia cierta respecto a su calidad y utilidad, incluyendo entrevistas,
escalas, cuestionarios, técnicas de observación y auto-observación, tests psicométricos
tradicionales, tests proyectivos, registros psico-fisiológicos, técnicas grupales, o datos
de archivos, entre otras.
Sin embargo, aunque la situación teórica es ésta, la práctica avanza lentamente
hacia ese objetivo y todavía se mantienen ciertas tendencias a utilizar en mayor medida
las técnicas que uno conoce y maneja mejor, las del enfoque en que se ha formado y
desde el que orienta su actividad de forma primordial. Esperamos que el futuro depare
un acercamiento cada vez más claro. En este sentido, es también responsabilidad
primordial de los formadores garantizar, en la medida de sus posibilidades, el
entrenamiento más amplio posible en cuanto a técnicas se refiere, siempre dentro del
marco conceptual y metodológico del proceso de evaluación clínica.
Las técnicas e instrumentos de evaluación, como ya se ha mencionado, pueden
cumplir durante el proceso distintas funciones y tareas, siendo algunas de las más
importantes las que se recogen a continuación:
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14
•
Detección (screening): las tareas de detección generalmente van unidas a la
exploración inicial y a los estudios epidemiológicos, aunque pueden emplearse
en otros momentos del proceso. Los instrumentos de detección tienden a ser
instrumentos muy breves y de sencilla aplicación, que deben incluir los
correspondientes criterios de sensibilidad y especificidad según las distintas
puntuaciones de corte, lo que los convierte en instrumentos muy flexibles para
cada necesidad de evaluación.
•
Diagnóstico: existen instrumentos diagnósticos generales, que revisan las
principales categorías, e instrumentos específicos, ajustados a los criterios
diagnósticos de cada trastorno. El avance producido en este tipo de instrumentos
a partir de la publicación del DSM-III-R y especialmente del DSM-IV ha sido
espectacular y, ciertamente, algo exagerado. Una vez asegurada la validez de
contenido por el ajuste a los criterios de las clasificaciones diagnósticas, los
criterios de sensibilidad y especificidad cobran aquí especial importancia.
•
Información para el tratamiento: La mayoría de los instrumentos presentados
obedecen a esta función y pretenden ofrecer alguna información relevante para
el diseño del tratamiento o para llevar a cabo la programación de cuidados más
pertinente que pudiera precisar el paciente. La medida de variables personales,
contextuales, del desarrollo evolutivo o del estado actual del trastorno son las
más frecuentemente empleadas. Aquí, los criterios de calidad hacen referencia a
la homogeneidad y la validez de criterio como aspectos clave, sin olvidar todos
los demás.
•
Información para la evaluación del cambio y los resultados: En los últimos
años ha nacido una nueva generación de instrumentos unidos a la medida de
resultados (outcomes). La Calidad de Vida, la Salud General y el
Funcionamiento Psicosocial han sido las variables centrales en este tipo de
pruebas. Suelen ser instrumentos que parten de otros, ya conocidos y
contrastados, para elegir aquellos elementos y variables que reflejen mejor el
cambio producido por la intervención en la vida de la persona. Los criterios de
calidad deben garantizar una alta sensibilidad al cambio y mantener todos los
demás en niveles adecuados.
•
Búsqueda de información: En más casos de los que sería deseable el clínico se
pierde en el universo personal del paciente y no acierta a identificar los
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problemas o la información relevantes del caso. En estas ocasiones, los
instrumentos generales que realizan barridos por sectores amplios de la actividad
de la persona pueden ayudar en estas tareas. Aquí, la fiabilidad de este tipo de
medidas es, quizá, especialmente importante.
•
Contraste de hipótesis: Como ya se ha dicho, en el marco del proceso de
evaluación, todas las pruebas pueden ser útiles a la hora de someter las hipótesis
al preceptivo contraste, ya sea tanto en los contrastes de corte correlacional
(convergentes y discriminantes), como en los experimentales o en los cuasiexperimentales.
•
Tareas de administración: Algunos instrumentos pueden resultar de utilidad en
las tareas administrativas, de evaluación o de control de los distintos programas
de atención. En muchas ocasiones las estadísticas o los niveles de atención o,
incluso, la planificación de los recursos del servicio se llevan a cabo utilizando
distintas medidas, algunas de ellas provenientes de la aplicación de instrumentos
de evaluación.
De esta forma, debe quedar claro que los instrumentos no están ligados a las
distintas funciones y momentos del proceso de evaluación, sino que, muy al contrario,
cada instrumento podrá ser utilizado en distintos momentos y con distintas funciones
para cada aplicación, en virtud de los intereses del clínico en cada caso particular. Así,
según la función que cumpla en cada momento un determinado instrumento de
evaluación, deberán primarse unos u otros criterios de calidad. De ahí la enorme
dificultad o imposibilidad de especificar qué instrumentos son mejores o peores en su
calidad. Tales apreciaciones siempre estarán en función del uso al que se dedique en
cada caso, del momento en que se aplique y, especialmente, de la interpretación a la que
se sometan sus resultados.
Criterios para la elección de instrumentos
A pesar de los esfuerzos realizados para simplificar el contenido del presente
volumen hay que reconocer que la complejidad del área y el número tan elevado de
pruebas e instrumentos existentes, siguen condicionando el hecho de que el clínico deba
realizar en cada caso una selección del instrumento más adecuado a su objetivo, función
Instrumentos de Evaluación en Salud Mental ,
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y momento del proceso en el que se aplique. Para facilitar esa tarea pueden señalarse
algunos criterios prácticos y teóricos que sirvan de apoyo en esta toma de decisiones.
Criterios temporales
El clínico debe valorar de que manera la utilización de uno u otro instrumento
puede producir cambios en la relación coste-beneficio, entre el tiempo empleado en la
administración de los instrumentos y la información aportada por los mismos. Aparte de
otros aspectos más obvios, el tiempo del cliente a la hora de cumplimentar el
instrumento puede jugar un papel importante en su grado de motivación y en el
seguimiento preciso de instrucciones. A este respecto, siempre habrá que elegir el
instrumento más sencillo y breve, a igualdad de información proporcionada. Por otro
lado, aunque teóricamente de menor relevancia, el tiempo del clínico también juega un
papel importante a la hora de seleccionar instrumentos, ya que en programas de tiempo
limitado, como ocurre frecuentemente en las intervenciones pagadas por aseguradoras o
en los programas de intervención breve, el tiempo dedicado a la aplicación y corrección
del instrumento será tiempo restado al tratamiento. En la actualidad tales problemas se
ven minimizados, dada la tendencia generalizada a realizar de forma computarizada la
aplicación, puntuación, representación gráfica e incluso el informe de los resultados
obtenidos por el instrumento. Sin embargo, y por más que le pese, el evaluador deberá
aprender a identificar en qué situaciones clínicas la aportación de la evaluación deba
reducirse al mínimo básico para poder iniciar su trabajo de intervención.
Criterios de utilidad
La información aportada por cada instrumento debe ser descriptiva y relevante al
problema u objetivo que perseguimos en cada caso. En otro lugar (Muñoz, 2002),
hemos señalado cómo las técnicas seleccionadas lo serán, al menos, en función de seis
criterios complementarios:
•
En primer lugar las técnicas e instrumentos deberán seleccionarse en función
directa del problema a evaluar, es decir, deberán ofrecer información relevante
al caso, según las hipótesis de partida, por lo que se desaconseja el uso
indiscriminado de lo que podríamos denominar baterías de evaluación
universal, en las que se recoge toda la información referente al sujeto y al
ambiente, sea esta relevante o no. Aunque este tipo de baterías pudiera resultar
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de utilidad en otros ámbitos de aplicación de la evaluación psicológica, en el
campo clínico los instrumentos deberán seleccionarse en función de las hipótesis
que, de una u otra forma, van surgiendo durante el proceso de evaluación.
•
En segundo lugar debe considerarse el sujeto de la evaluación, no pudiendo
utilizarse las mismas técnicas para un individuo, que para un grupo pequeño
(grupo familiar), que para una comunidad.
•
En tercer lugar habrá que hacer coincidir el tipo de información que facilitan (de
índole más cuantitativa o más cualitativa, más o menos sujeta a interpretación),
con el que resulta necesario en ese momento del proceso y para el caso
particular.
•
En cuarto lugar deberá ajustarse la técnica elegida al informante, ya sea éste el
propio paciente, un familiar u otro profesional. En este sentido, muchos de los
instrumentos disponibles presentan versiones diferentes para las distintas fuentes
de información, aunque, en algunos casos, no es infrecuente aplicar la misma
estrategia a distintos informantes para observar la convergencia o la discrepancia
en la información recogida.
•
En quinto lugar deberá considerarse el aspecto específico que se esté abordando
dentro del proceso de evaluación. Así, por ejemplo, se emplearán estrategias e
instrumentos distintos en función de que se pretenda establecer una lista de los
problemas del paciente, o de que se esté llevando a cabo un análisis de
contingencias, dentro ya de una secuencia de conducta precisamente detallada.
•
En sexto lugar no debe olvidarse el hecho de que la ejecución esta mediada por
el aprendizaje previo, de modo que siempre resultarán más útiles, a igualdad de
los demás criterios, aquellas técnicas e instrumentos en los que el evaluador esté
mejor entrenado.
Criterios de Calidad
Este es el aspecto sobre el que existe una mayor investigación y documentación.
Ya se han ido avanzando en este mismo capítulo algunos aspectos claves para utilizar
los criterios de calidad en la toma de decisiones respecto a qué técnica emplear en cada
caso. En la figura 3 se resumen los criterios de calidad más importantes, sus tipos y
conceptos básicos, así como las formas de cálculo más frecuentes, con el fin de que
Instrumentos de Evaluación en Salud Mental ,
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pueda servir de orientación en la lectura de algunos de los datos incluidos en este
volumen, relativos a los instrumentos presentados.
La aplicación de los criterios de calidad a cada caso no es siempre directa y
sencilla. De hecho, la relevancia de cada criterio de calidad varía con el momento y la
función del instrumento aplicado dentro del proceso de evaluación. De esta forma, en
los momentos descriptivos los criterios relacionados con la fiabilidad de la medida
pueden tomar una importancia especial. En las actividades diagnósticas, probablemente
tengan una mayor importancia los aspectos relacionados con la validez de criterio y en
los momentos de una mayor interpretación funcional la validez de constructo agrupa a
todos los demás. Este acercamiento debe recordar al lector la Teoría de la
Generalizabilidad (Cronbach, Gleser, Nanda et al., 1972), que organiza todos los
criterios de calidad en torno al poder de generalización de la prueba aplicada, estando
los niveles más bajos de generalización en la propia generalización de la prueba sobre sí
misma (fiabilidad) y los más altos en la generalización hacia una teoría (validez de
constructo). Debe recordarse, igualmente, que no todos los criterios de calidad pueden
expresarse en un coeficiente y que, en muchos casos, la referencia a la calidad debe
insistir en trabajos de corte experimental que agrupan la información relevante al
respecto.
Criterios económicos
Como en toda actividad humana, los criterios económicos juegan un papel
esencial en la elección y utilización de los instrumentos de evaluación. Aunque, en
ocasiones, el clínico no lo tenga tan presente como fuera deseable, muchas de sus
decisiones se fundamentan directamente en razones de coste/beneficio. Muy
probablemente, la exagerada aplicación de cuestionarios en los procesos de evaluación
clínica, frente a otras estrategias, tenga mucho que ver con su menor coste en tiempo, en
dedicación de personal y, en definitiva, económico. Teniendo presente esta realidad,
siempre será mejor hacer explícito este criterio que justificarlo u ocultarlo bajo otros
argumentos de corte teórico como, por ejemplo, que los cuestionarios aportan mejor
información que la auto-observación. Efectivamente, siempre que sea posible,
tenderemos a emplear las técnicas más económicas, pero sin que ello haga olvidar el
otro lado de la razón, el beneficio (información relevante al caso), al tomar este tipo de
decisiones. Una correcta valoración de ambos términos de la fracción nos ayudará a
optimizar nuestras decisiones desde un punto de vista económico. El concepto de
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validez o utilidad añadida, es decir, lo que una prueba A añade a una prueba B, en
cuanto a información se refiere, puede ayudarnos a manejar mejor este tipo de
decisiones, al señalar el margen de información adicional de una determinada prueba en
el proceso de evaluación.
Criterio de calidad
Fiabilidad
Tipo/concepto
Formas paralelas
Dos mitades
Test - retest
Concordancia entre jueces
Validez
Contenido
Criterio
Sensibilidad/
especificidad
Predictiva
Cálculo
Coef. de Correlación
Coef. de Correlación
Coef. de Correlación
Coef. de Correlación
Kappa
Análisis multivariados
Correlaciones con otras
medidas de la misma
variable
Coef. de sensibilidad y
especificidad
Correlación con el criterio
Pruebas experimentales
Constructo
Convergente/
discriminante
Homogeneidad
Normativización
Matriz multirasgo/
multimétodo
Correlaciones con medidas
similares y diferentes
Experimental
Pruebas experimentales
Integración de aspectos de Coef. Alfa de Cronbach
fiabilidad y de validez de
contenido
Ajuste de la prueba a una Tablas de corrección e
población
interpretación normativa.
Figura 3: Criterios de calidad más importantes en evaluación clínica.
Criterios culturales
Por último, pero sin ser menos importante, nos resta la referencia a los criterios
culturales en la aplicación de instrumentos de medida en Salud Mental. Este hecho
siempre ha constituido un punto de inflexión importante en el diseño de pruebas de
evaluación psicológica, al menos, desde un punto de vista teórico. Sin embargo, su
aplicación práctica no ha seguido un desarrollo paralelo.
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En nuestro contexto es muy frecuente que las pruebas diseñadas y contrastadas
por y para la población blanca, de clase media, de los Estados Unidos, se generalicen a
otras capas de población en ese país y, sin muchos recelos, a otros grupos de población
en países y regiones culturales muy alejadas del punto original. En los últimos años esta
situación está cambiando en los propios Estados Unidos, donde se ha observado un
aumento creciente en la sensibilidad intercultural, y donde se han iniciado estudios de
adaptación de los instrumentos y de sus formas de aplicación para otros grupos
culturales (hispanos, afroamericanos, asiáticos). Sin embargo, la solución a esta
problemática avanza sólo moderadamente en el resto del mundo y, más concretamente,
en nuestro país.
Así, son todavía pocos los instrumentos a los que se somete a un verdadero
proceso de adaptación, que no incluya únicamente la mera traducción literal, sino que
tome en consideración las particularidades del idioma y la cultura de la población
objetivo en la que se aplicarán. Si bien es cierto que tal proceso de adaptación
transcultural puede suponer un esfuerzo igual o mayor que la creación de un nuevo
instrumento, no lo es menos que la simple traducción de un instrumento de calidad
previamente acreditada no ofrezca los resultados esperados, haciendo inviable su
aplicación y su interpretación en sujetos culturalmente muy alejados de la población en
la que se desarrolló originalmente. En España, con el aumento creciente de población
inmigrante durante los últimos años, el problema adquiere una dimensión cada vez
mayor, dada la necesidad de afrontar la evaluación clínica, tanto en el ámbito público
como privado, de pacientes con una ascendencia cultural muy diversa.
En este mismo sentido, el clínico deberá conocer y respetar el marco cultural del
paciente ya que, en última instancia, éste es el que debe prevalecer a lo largo de toda la
intervención. Siguiendo el DSM-IV la aplicación de pruebas de diagnóstico y
evaluación a distintos grupos culturales debe considerar algunos aspectos clave:
•
La identificación, el conocimiento y el respeto a la identidad cultural del
paciente, pueden hacernos entender mejor la configuración personal y
situacional en la que aparecen los problemas y, por tanto, dotarlos de
significado en el proceso de evaluación.
•
El evaluador debe conocer las posibles explicaciones existentes en la cultura
del paciente para dar cuenta del trastorno o los problemas que le aquejan.
Asumir que todos los trastornos pueden ser interpretados, por todos los
grupos culturales, de la misma forma que lo hace el evaluador, supone uno
Instrumentos de Evaluación en Salud Mental ,
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de los mayores errores etnocéntricos que se pueden cometer en un proceso
clínico.
•
El clínico habrá de considerar también los factores culturales que afectan al
contexto y al funcionamiento de la persona. Cada grupo cultural puede tener
distintos patrones de funcionamiento y distintos roles asignados a sus
integrantes en las diferentes situaciones sociales. Así, por ejemplo, el papel
de la mujer y la tentación etnocéntrica occidental pueden suponer un
problema insalvable en la intervención clínica con familias musulmanas u
orientales.
•
Los factores culturales pueden afectar del mismo modo al establecimiento de
la relación entre el terapeuta y el cliente. En cada grupo cultural es posible
que existan distintos patrones y papeles para definir la relación terapéutica,
de manera que el conocimiento de los mismos puede ayudar al clínico en su
labor de forma determinante.
Desafortunadamente, en la mayoría de las ocasiones los instrumentos con los
que contamos no han observado ninguna de estas normas, ni en su proceso de creación,
ni en su posible adaptación a nuestro contexto cultural. Este hecho, obliga al clínico a
ajustar la información ofrecida por cada instrumento al contexto cultural en que se
mueva en cada caso, modulando las decisiones en función del ajuste mayor o menor del
instrumento a las particularidades culturales del paciente. Este trabajo necesitará un
cuidado muy especial cuando la aplicación de los instrumentos se lleve a cabo con
grupos culturales muy particulares o minoritarios.
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