Fisura anal

Fisura anal
La fisura anal se define como una lesión ulcerada mucosa de aspecto benigno, que se
extiende desde la margen anal a la línea pectinea sin sobrepasarla.. Su incidencia no se
conoce exactamente, pero es más frecuente en el sexo femenino (60-70%), y la edad media
de aparición 40 años.
Es un problema relativamente banal, bastante frecuente y que produce importantes
molestias en los pacientes. Se trata de una lesión cuyo origen no está aun bien
comprendido, pudiendo intervenir varios factores. :
Con mayor frecuencia se origina en la pared posterior, debido a que el espacio
subendotelial y el esfínter anal están poco vascularizados en esta región.
La presencia de fisuras múltiples, muy dolorosas, y en otras localizaciones debe hacernos
sospechar la posible existencia de otras enfermedades, entre otras: enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis y VIH .
CLASIFICACIÓN
Las fisuras anales se pueden clasificar en primarias y secundarias; siendo las primeras
idiopáticas, que se vinculan a múltiples factores patogénicos como veremos más adelante; a
su vez las secundarias son manifestaciones anales de diversas patologías, como ser la
enfermedad de Crohn, colitis específicas, fisura sifilítica. Por otra parte las fisuras anales se
dividen en agudas y crónicas, lo que lleva implicancias terapéuticas; la aguda es una
laceración mucosa, de corta evolución, generalmente pocos días, y que retrocede
habitualmente con tratamiento médico; por otro lado las fisuras crónicas son verdaderas
úlceras de la mucosa anal, de bordes indurados, sobreelevados, con exposición del esfínter
anal interno en el fondo de la misma, acompañada a veces de una hemorroide centinela y/o
una papila hipertrófica. Esta evolución a la cronicidad parece deberse a la hipertonía del
esfínter y a la isquemia local y generalmente son aquellas que persisten por mas de 6 a 8
semanas.
ETIOPATOGENIA
Con respecto a la etiopatogenia como ya dijimos depende si se trata de una fisura primaria
o secundaria; nosotros nos referiremos únicamente a las primeras.
La fisura anal se ha vinculado clásicamente al estreñimiento. Por lo general el comienzo de
los síntomas se suele identificar con un traumatismo por las heces que despierta un dolor
agudo, pero se vinculan múltiples factores en su génesis, a saber:
- factor anatómico, es mas frecuente en comisura posterior porque es el cuadrante menos
protegido por el esfínter anal externo y mas expuesto a traumatismo
- factor vascular, menor densidad vascular en el cuadrante posterior
- factor esfintérico, esfínter anal interno hipertónico aumenta el déficit de perfusión de
comisura posterior al comprimir los vasos que lo atraviesan
- factor traumático, traumatismo agudo por las heces del canal anal durante la defecación.
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Se plantea la existencia de un círculo vicioso dolor-hipertonía-estreñimiento-dolor, como
perpetuador de los síntomas; a su vez otros autores proponen la hipótesis de que la fisura
sea una úlcera isquémica, como resultado de la combinación de altas presiones y bajos
niveles de perfusión a nivel del esfínter interno.
El 80% de las fisuras anales se presentan en la línea media posterior, llegando incluso a un
95% en los hombres; y en la línea media anterior hasta un 20%, siendo esta más frecuente
en la mujer; de presentarse en otra topografía o ser múltiples, orientan a su origen
secundario.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico, siendo su sintomatología y presentación durante el examen físico
características; dolor casi invalidante, con un máximo durante la defecación persistiendo
luego durante largo rato y en ocasiones rectorragia. ( sindrome fisurario)
La exploración se puede realizar en decúbito lateral con flexión de cadera y rodillas.
Generalmente el paciente tiene temor a ser examinado por el gran dolor que presenta.. De
ser posible el examen se debe diferenciar de otras patologías dolorosas anales como son el
absceso y la trombosis hemorroidal.. El diagnostico diferencial de un absceso inter
esfinteriano pequeño es bastante difícil. Es de destacar la importancia de la exploración
proctológica bajo anestesia general, para lograr una completa valoración que permite ver la
fisura en un alto porcentaje de los casos y descartar patología asociada..
TRATAMIENTO
Los objetivos del mismo son interrumpir el círculo vicioso referido por lo que se dirigirán
a:
Ω aliviar el dolor
Ω disminuir la presión de reposo del esfínter anal interno
El tratamiento inicial de esta afección consiste en medidas higiénico-dietéticas, utilizando
baños de asiento con agua caliente 2 a 4 veces por día que reducen la presión de reposo
disminuyendo al hipertonía y el dolor anal.
Las medidas dietéticas consisten en un régimen rico en fibras, incluso agregando laxantes
de volumen y/o vaselina líquida 4-8 cucharadas diarias, con lo que se logra disminuir la
consistencia de las heces, y así atenuar los efectos traumáticos de estas, sobre la fisura y el
aparato esfinteriano
El tratamiento farmacológico disponible se puede diferenciar según su acción en dos
grupos. Un primer grupo combate los síntomas de la fisura : analgésicos ,antiinflamatorios
(ketoprofeno 200mg, ketorolac 10-20mg),anestésicos y corticoides de aplicación local. Un
segundo grupo disminuye la hipertonía del esfínter anal (nitroglicerina, toxina botulínica,
diltiazem, etc.) buscando la reducción temporaria de la actividad esfinteriana disminuyendo
la presión anal de reposo del esfínter interno lo que lleva a la cicatrización de la ulcera.
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-Fármacos para disminuir la hipertonía
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NITRATOS TOPICOS
Los estudios disponibles han demostrado que la nitroglicerina y el óxido nítrico (producto
de degradación de la nitroglicerina) son superiores a los anestésicos y/o corticoides tópicos.
Son drogas que inducen la relajación temporal del esfínter interno, lo cual facilitaría la
curación y cicatrización de la fisura. De allí surge el concepto de esfinterotomia química.
Produce una disminución de la presión máxima anal de reposo y un aumento en la
perfusión del anodermo con una duración de 48 minutos a 9 horas.
Se utiliza en gel al 0,2% 2 veces al día por 2 a 8 semanas logrando un 50% de cicatrización
casi sin diferencias con el placebo. Si es efectiva en disminuir el dolor diario y
posdefecatorio.
En un porcentaje variable el tratamiento con nitroglicerina causa cefaleas, pero en general
éstas son leves y no es frecuente que lleven al abandono del tratamiento. La heterogeneidad
de estos resultados parece deberse, entre otras causas, a las distintas formas de aplicación
de la pomada, y a la duración del tratamiento. La pomada de nitroglicerina está
contraindicada en los pacientes alérgicos a los nitratos, en aquellos pacientes con anemia
grave o que toman de forma concomitante preparados con sildenafilo (Viagra). Está
asimismo contraindicada en la hipotensión grave, la hipertensión intracraneal y en la
insuficiencia miocárdica.
Los porcentajes de cicatrización varían entre el 30 al 88% y la recidiva del 0 al 67 % según
las diferentes series.
En la fisura crónica hay un mayor índice de curación pero una mas alta tasa de recidiva.
En un estudio comparativo entre la NTG y la esfinterotomia lateral interna en fisura crónica
A las 6 semanas
Cicatrización ELI 89,5% 0% recidiva
NTG 29,5% 11,5% recidiva
A los 6 meses
ELI 92,1% curación
NTG 27,2% curación
TOXINA BOTULINICA
La toxina botulínica es producida por el clostridium botulinum. Actúa a nivel de las
terminaciones nerviosas colinérgicas bloqueando la liberación de acetilcolina lo que
produce parálisis. El efecto persiste por 3 a 4 meses que es el tiempo que tardan en crecer
las nuevas terminaciones axonicas.
Se ha mostrado superior al placebo en el tratamiento de la fisura anal crónica con
porcentajes de curación a los 6 meses cercanos al 75% y ausencia de recidivas. No
obstante, se requieren estudios que confirmen la ausencia de recidivas a largo plazo
Consiste en la inyección de 5 hasta 30 UI de T.B. en el esfínter anal interno a distintas
zonas de la fisura, logrando una parálisis tetánica del esfínter liso por 3-6 meses, lo que
permitiría la cicatrización de la misma en alrededor del 80% de los pacientes, según
algunos autores. Es un método cómodo para el paciente, ya que, en la gran mayoría de los
casos, sólo se requiere una única inyección.. Este tratamiento, si se tienen los
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conocimientos técnicos, se puede realizar en la consulta de AP, aunque actualmente ésta es
relativamente cara, de uso hospitalario y faltan datos a largo plazo sobre la función
esfinteriana
Logra un alto índice de curación con bajo porcentaje de recidivas y escasos efectos
adversos como incontinencia transitoria, hematoma, dolor con la inyección o trombosis.
Si bien las tasas de curación a los 6 meses son similares a la ELI en el seguimiento a 1 año
la tasa de cicatrización fue de 75%. Se puede utilizar asociada al nitritos con mejores
resultados. Se podría utilizar en pacientes en los que fracaso la NTG o hay contraindicación
para cirugía.
Las contraindicaciones son la existencia de abscesos asociados, anticoagulacion o
antiagregacion. Hasta en un 16% se requiere una segunda inyección.
Actualmente, la toxina botulínica no tiene indicación registrada en nuestro país para el
tratamiento de las fisuras anales
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
Los de uso mas frecuente son el diltiazem y la nifedipina.
Producen una disminución de la presión de reposo del canal anal por relajación del esfínter
anal interno. El efecto es dosis dependiente y se produce una hora después de aplicado con
duración por 3 a 5 horas. Tiene pocos efectos colaterales y una tasa de cicatrización similar
a la NTG. En casos de fisura crónica se puede complementar administrando v/o
En la revisión de Nelson de Cochrane comparo entre 32 trabajos controlados randomizados
con 9 agentes químicos que eran la NTG, isosorbide, botox, diltiazem, nifedipina,
hidrocortisona, lidocaina y placebo concluyendo que la curación con placebo fue del 35%.
La toxina botulinica no fue mejor que la NTG. La lidocaina solo disminuye el dolor siendo
inefectiva para mejorar el espasmo, con lo cual no es útil.
La manometria se utiliza solo para demostrar que la medicación disminuye la presión de
esfínter. Las drogas de utilidad entonces son los bloqueadores, la NTG y botox.
La incontinencia solo aparece post cirugía.
Tratamiento Quirúrgico
Como alternativa a estos tratamientos si no son eficaces encontramos el tratamiento
quirúrgico. El objetivo del tratamiento quirúrgico es disminuir la hipertonía del esfínter anal
y en consecuencia la isquemia local que perpetúa la fisura. Con el tratamiento quirúrgico se
consigue un alivio más inmediato que con el farmacológico. Las técnicas empleadas
pueden ser la dilatación anal o la esfinterotomía .
La dilatación anal se considera una técnica agresiva para reducir la presión del esfínter, ya
que puede producir una herida imprevisible en el esfínter anal. Esta técnica presenta un
número de fracasos y un porcentaje de incontinencia elevados, y numerosos autores opinan
que debería ser abandonada.
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Fisura Crónica
El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellas personas con fisuras crónicas que no
responden a las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento farmacológico
Existen distintas variantes, contamos con la esfinterotomía lateral interna, la dilatación anal,
la fisurectomía, y esta asociada a la esfinterotomía posterior.
Con respecto a la ELI revisamos distintos trabajos nacionales e internacionales, en los que
se destaca un índice de cicatrización mayor de 90%, con niveles de recidiva muy bajos, con
una tasa de complicaciones aceptable para esta técnica(8 - 12 %), con una internación
menor a los 4d, y un tiempo de reinserción laboral que oscilaba en los 4d.
Concluyendo los distintos autores que la ELI sería la técnica de elección para el tratamiento
de la fisura anal crónica.
En suma:
Nosotros proponemos, para la etapa aguda de la fisura el tratamiento higiénico-dietéticomedicamentoso como ya fue descrito, por 2-3 semanas, con estricto seguimiento en la
policlínica; frente a la persistencia de los síntomas, y/o la no cicatrización de la fisura, el
tratamiento de elección es la ELI según técnica abierta, que permite un mejor control de la
extensión de la sección del esfínter; con excelentes resultados en el alivio sintomático y
confort de los pacientes, y cicatrización de la fisura; con un muy bajo índice de
complicaciones, rápido reintegro laboral, y bajo costo asistencial.
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