tratamiento de las osteitis diafisarias de tibia mediante sinostosis

Rev. Ortop.
Traum.,
28 IB, n." 5 (275-284),
1984
H O S P I T A L D E B E L L V I T G E « P R I N C I P E S D E ESPAÑA». L ' H O S P I T A L E T
D E L L O B R E G A T (BARCELONA)
Servicio de Patología del A p a r a t o L o c o m o t o r
Jefe: D r . A. F E R N Á N D E Z S A B A T É
T R A T A M I E N T O D E L A S OSTEITIS D I A F I S A R I A S
D E TIBIA M E D I A N T E SINOSTOSIS T I B I O P E R O N E A
Y R E S E C C I O N OSEA
POR LO S DOCTORES
A. F E R N A N D E Z S A B A T E , R. R I U L A B R A D O R *, D. M O R E T A M U N U J O S
y E. CACERES PALOU
SUMMARY
The treatment of chronic osteites of the tibia diaphysis often require extensive resectioning
being performed in order to reach the healthy bone tissue and this requirement of the operation
weal<ens the diaphysis. In order to prevent operative fractures and subsequent ones caused by
fatigue and in order to facilitate resectioning without any risl<, a surgical technique has been
used which consists of tibio-peroneal strengthening which involves the construction of a resistant axis in the leg either by means of ¡ntertibio-peroneal grafting or with Zanoli's pro-tibia
fibula. Under the bone protection of this block, the resectioning may
be extended as far as
necessary, which constitutes the oniy guarantee of preventing a relapse. it has been successfully
applied in 8 cases. The period of synostosis is between 3 and 4 months and resectioning in the
form of «salserization» ís followed by skin covering. This period of time cannot be predicted
and ¡ts difficulty and duration depend upon the technique which is chosen for each case. We
have required between 2 and 4 months lo achieve the skin covering.
Introducción
E l t r a t a m i e n t o de las osteítis crónicas de u n a diáfisis o b l i g a siempre a u n a
resección ósea a m p l i a hasta alcanzar
hueso sangrante, que es l a garantía de
eliminación de los elementos necróticos. R e c o r d a b a J U D E T que debíamos ac-
t u a r con u n c r i t e r i o carcinológico p a r a
evitar la r e c i d i v a . L a generosidad de esta resección a m p l i a puede tener u n lím i t e i m p u e s t o a l c i r u j a n o p o r l a con* Jefe del Servicio de Cirugía Plástica.
E n redacción: D i c i e m b r e de 1982.
servación de l a c o n t i n u i d a d de l a diáfisis. U n a excesiva resección puede deb i l i t a r a t a l p u n t o l a e s t r u c t u r a que a l
cabo de u n c i e r t o período el p a n o r a m a
llega a c o m p l i c a r s e c o n l a f r a c t u r a patológica.
A n t e esta exigencia de resección el
c i r u j a n o se e n c u e n t r a en l a d i s y u n t i v a
de ser r e m i s o p o r t e m o r a l a f r a c t u r a
y acabar en u n a reactivación de l a i n fección o b i e n e l i m i n a d e f i n i t i v a m e n t e
la infección a l p r e c i o de u n a pérdida de
sustancia de difícil reparación o de u n a
f r a c t u r a . L a d e b i l i d a d de l a c o n t i n u i d a d
d i a f i s a r i a después de l a resección focal
276
Revista
de Ortopedia
y Traumatología
b l e m a y a su solución en n u e s t r a exposición d e l t r a t a m i e n t o de las osteítis
crónicas de los m i e m b r o s m e d i a n t e resección focal, relleno c a v i t a r i o y cierre
cutáneo.
E n las diáfisis enfundadas en a b u n dantes masas musculares l a c a v i d a d de
resección de la osteítis puede rellenarse
con u n colgajo m u s c u l a r . E n l a diáfisis
t i b i a l la puesta a p l a n o , l a «salserización» de los anglosajones, crea u n a cav i d a d s i n c o b e r t u r a de músculo n i de
piel debido a la situación subcutánea
de l a cara a n t e r o i n t e r n a de la p i e r n a .
L a experiencia d e l t r a t a m i e n t o de las
p s e u d a r t r o s i s sépticas nos h a enseñado
que dos métodos de solidarización d e l
peroné a la t i b i a podían s o l u c i o n a r l a
casi t o t a l i d a d de los casos: el i n j e r t o
i n t e r t i b i o p e r o n e o de M I L C H y M E R L E
D ' A U B I G N É " y el peroné-protibia de Z A -
N O L i C o n p o s t e r i o r i d a d a l a consolidación t r a t a m o s la osteítis r e s i d u a l .
Fig. 1.—Mujer de cuarenta y cinco años con osteítis diafisaria t i b i a l de cuatro años de evolución secundaria a fractura a b i e r t a . — A ) Aspecto
preoperatorio del foco osteítico.—B) Resultado
final después de injerto I.T.P. y de a m p l i a resección hasta la cortical posterior.
Fig. 1.—45-year oíd w o m a n w i t h diaphysial osteítis o f the tibia w i t h 4 years' e v o l u t i o n , f o l l o w ing an open f r a c t u r e . — A ) Preoperative aspect of
the centre of the osteítis.—B) F i n a l result after
I.T.P. grafting and extensive resectioning u p to
the posterior c o r t i c a l .
U n caso de resección masiva en metáfisis p r o x i m a l de t i b i a t u v i m o s q u e ref o r z a r l o c o n u n peroné-protibia p a r a
e v i t a r l a f r a c t u r a . A p a r t i r de esta experiencia y de l a r e f e r i d a en las pseud a r t r o s i s supuradas decidimos d a r u n a
solución al p r o b l e m a de la a m p l i a resección p r e v i s i b l e en algunos casos extensos en l o n g i t u d o en p r o f u n d i d a d .
L a técnica a d o p t a d a fue l a de crear
p r i m e r o u n refuerzo de l a diáfisis a l
n i v e l de l a osteítis y de u n a a m p l i t u d
análoga a l a de la resección p r e v i s t a
y sobre esta zona p r o t e g i d a mecánicamente p r a c t i c a r l a resección c o n criter i o «carcinológico». L a acumulación de
una breve serie de casos b i e n resueltos
nos lleva a c o m u n i c a r l a .
Material
de la osteítis debe solventarse c o n u n
i n j e r t o óseo apuesto p o r vía sana p a r a
reforzar la c o r t i c a l ; es el l l a m a d o «inj e r t o de refuerzo». A l u d i m o s a este p r o -
H e m o s t r a t a d o ocho casos de osteítis
crónicas de la diáfisis t i b i a l de los que
analizamos las características.
Dres. A. Fernández Sabaté y cois.
EDAD Y
277
SEXO
E r a n varones siete casos y m u j e r u n
caso.
Las edades eran de 2 1 , 27, 45, 47, 52,
53, 54 y 61 años.
Etiología
Después de f r a c t u r a a b i e r t a , c u a t r o
casos.
Después de f r a c t u r a c e r r a d a operada
con osteosíntesis, u n caso.
Secundaria a o s t e o m i e l i t i s aguda hematógena, dos casos.
Por f r a c t u r a a b i e r t a sobre diáfisis osteítica a n t i g u a , u n caso.
T I E M P O DE E V O L U C I Ó N
Casos postraumáticos: ocho meses,
quince meses, diecisiete meses, c u a t r o
años y cinco años.
Casos osteíticos crónicos: t r e i n t a y
u n años, c u a r e n t a y dos años y cincuenta años.
^
OPERACIONES
ANTERIORES
Todos habían sido sometidos a u n t r a t a m i e n t o s i m p l e o a v a r i o s y el número
de operaciones que habían s o p o r t a d o
a su llegada al Servicio era de:
•— Una operación: u n caso.
— Dos operaciones: tres casos.
Fig. 2 . — H o m b r e de cincuenta y dos años con
osteítis pandiafisaria, secuela de O . A . H . sufrida a los diez años. T u v o fractura de tibia y
consolidó con osteotaxis en cinco meses.—A) Focos osteíticos esparcidos a lo largo de la diáfisis
e injerto I.T.P.—B) G r a n bloque I.T.P. y hemidiafisectomía f r o n t a l .
Fig. 2.—52-year oíd m a n w i t h pandiaphysial osteítis, a sequel o f O . A . H . w h e n 10 years oíd. H e
had a fractured tibia w h i c h k n i t t e d w i t h osteotaxis after 5 m o n t h s . — A ) Centres o f osteítis scattered t h r o u g o u t the diaphysis a n d I.T.P. g r a f t . —
B) Large, I.T.P. b l o c k and f r o n t a l hemidiaphysectomy.
— Tres operaciones: dos casos.
— C u a t r o operaciones: u n caso.
— Cinco operaciones: u n caso.
Método
A l u d i m o s antes a la p a u t a clásica de
t r a t a m i e n t o de las osteítis crónicas con-
sistente en resección focal, relleno de
la c a v i d a d y f i n a l m e n t e c o b e r t u r a cutánea. Aquí e l i m i n a m o s el relleno porque dejamos a p l a n o la c o r t i c a l poster i o r d i a f i s a r i a b a j o c o b e r t u r a del refuerzo de la sinostosis. Por lo t a n t o , l a
p a u t a u t i l i z a d a consisten en: p r i m e r o ,
sinostosis t i b i o p e r o n e a ; segundo, resec-
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Revista
de Ortopedia
y Traumatología
Fig. 3 . — H o m b r e de cincuenta y cuatro años con osteítis
secundaria a fractura abierta de ocho meses de evolución. Había consolidado con injerto apuesto a través d e l
espacio intertibioperoneo y t u v o infección postoperatoria.
A ) Callo en cortical externa y secuestros en el foco de
f r a c t u r a . — B ) Solidarización con peroné-protibia de Zanol i . — C ) A m p l i a resección f r o n t a l de l a diáfisis hasta alcanzar la c o r t i c a l externa.
Fig. 3.—54-year oíd m a n w i t h osteítis caused by an open
fracture w i t h 8 m o n t h s ' e v o l u t i o n . I t h a d k n i t t e d w i t h
neat grafting t h r o u g h the i n t e r t i b i o p e r o n e a l space and
there was a postoperative i n f e c t i o n . — A ) Callus i n external
cortical a n d sequestra i n the centre of the f r a c t u r e . — B ) Sol i d i f y i n g w i t h Zanoli's f i b u l a - p r o t i b i a . — C ) Extensive, f r o n tal resectioning of the diaphysis i n order to reach the
external c o r t i c a l .
ción a m p l i a , y tercero, c o b e r t u r a cutánea.
Sinostosis tibioperonea
Se t r a t a de s o l i d a r i z a r l a t i b i a y el
peroné de acuerdo c o n el c r i t e r i o de las
operaciones p o r vía sana aplicado a las
pseudartrosis supuradas. H e m o s dado
preferencia a l i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o
p o r vía externa y h a sido u t i l i z a d o en
seis casos.
Operamos en decúbito l a t e r a l a través de la piel de la cara externa de l a
p i e r n a que es de buena c a l i d a d . L a supuración tiene su salida p o r la cara ant e r o i n t e r n a donde la t i b i a es subcutánea y el t ra ye c t o del pus c o r t o y fácil.
E n todos los casos hemos p r a c t i c a d o
Dres.
A. Fernández Sabaté y cois.
el abordaje preperoneo pasando a ras
de la m e m b r a n a interósea, que en estos
casos está más o menos f i b r o s a d a según
se trate de f r a c t u r a o n o ; l a consolidación se acompaña de i m p o r t a n t e s adherencias del paquete vasculonervioso t i bial a n t e r i o r . La disección es l a b o r i o s a .
Para evitar el dañar estas e s t r u c t u r a s
es aconsejable empezar p o r u n a larga
incisión cutánea y disecar en cada extremo a d i s t a n c i a del foco p a r a identificar el paquete y así i r avanzando hacia él. Tenemos que exponer la cara externa de l a t i b i a en u n a l o n g i t u d análoga a l a extensión de l a osteítis y de
su resección p r e v i s t a . A v i v a m o s l a cresta p o s t e r i o r de l a t i b i a y la cara poster i o r del peroné y e n t r e ambas empotramos i n j e r t o óseo de m e d i o d i p l o e del
ala ilíaca reforzado c o n a b u n d a n t e esponjosa de idéntica procedencia. E l cierre d e l c a m p o o p e r a t o r i o deja los i n j e r tos a caballo de dos diáfisis y entre masas musculares b i e n vascularizadas. E l
terreno es a l t a m e n t e favorable p a r a su
incorporación rápida y s i n complicaciones. Para más detalles de técnica r e m i timos a n u e s t r a descripción del i n j e r t o
en las ps e ud a r t r o s i s sépticas y a los
t r a b a j o s de EVRARD
~ ^- \
Cuando l a lesión osteítica r a d i c a en
el t e r c i o p r o x i m a l de l a t i b i a n o es técnicamente posible colocar u n i n j e r t o
i n t e r t i b i o p e r o n e o p o r q u e entre la pinza
t i b i o p e r o n e a y el r e b o r d e de la m e m b r a na interósea pasa la a r t e r i a t i b i a l anter i o r procedente del c o m p a r t i m e n t o post e r i o r . A este n i v e l deberemos r e c u r r i r
a l a sinostosis p r o x i m a l al m o d o del
peroné-protibia de Z a n o l i . Excavamos
en l a cara externa de l a meseta t i b i a l
u n n i c h o y seccionamos a n i v e l de su
m i t a d l a epífisis p r o x i m a l del peroné.
E l e x t r e m o de l a epífisis g u a r d a sus
inserciones tendinosas y el trazo de
osteotomía se aviva, se t r a s l a d a a l i n t e r i o r d e l n i c h o t i b i a l , se e m p o t r a en
279
él y se f i j a a compresión c o n u n t o r n i l l o
de esponjosa y c o n arandela. A n i v e l
d i s t a l l a sección d e l peroné se hace p o r
e n c i m a de l a sindesmosis. E l e xt re m o
d i a f i s a r i o se aviva en su cara i n t e r n a
y se l a b r a u n n i c h o receptor en l a t i b i a
p a r a f i j a r l o allí c o n u n t o r n i l l o de cortical.
Resección a m p l i a
Cuando l a sinostosis h a consolidado
disponemos de u n i m p o r t a n t e refuerzo
óseo d e l eje d i a f i s a r i o que nos p e r m i t e
resecar a m p l i a m e n t e c u a n t a c o r t i c a l sea
precisa p a r a alcanzar zonas sangrantes
y vitales. E s t a resección se lleva a cabo
b a jo i s q u e m i a p r e v i o vaciado d e l m i e m b r o p o r elevación y suave expresión c o n
venda de goma. D u r a n t e l a intervención
i r r i g a m o s c o n suero el c a m p o de maner a que las paredes corticales acaban
p o r presentar u n piqueteado sangrante
cuando alcanzamos el n i v e l de vascularización. C o n esta táctica tenemos
c o n o c i m i e n t o de l o que es hueso osteítico necrosado y hueso sano vascularizado s i n tener que r e c u r r i r a l a t o t a l
coloración d e l e n f e r m o c o n azul de d i sulfín.
L a resección de l a c o r t i c a l debe crear
u n a auténtica c a v i d a d de bordes suaves
que recuerden l a «salsera» de l a técnica
anglosajona.
Prácticamente
dejamos
t a n solo l a c o r t i c a l p o s t e r i o r de m a n e r a
que desaparece l a c a v i d a d c e n t r a l del
foco osteítico y su f o n d o se n i v e l a con
los rebordes cutáneos. E n estas condiciones dejaremos p a r a más adelante l a
c o b e r t u r a de esta superficie sobre l a
cual deberá aparecer u n t e j i d o de granulación. L a c a v i d a d n o existe y p o r
lo t a n t o n o t e n d r e m o s que resolver el
t i e m p o de relleno c a v i t a r i o de las pautas clásicas. Después de l a resección
c u b r i m o s l a superficie c r u e n t a c o n ga-
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Revista de Ortopedia y Traumatologta
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281
RESECCIÓN
E n función de l a extensión de l a osteítis varió l a c a l i d a d de l a resección:
— Fue l i m i t a d a en u n foco de escasa
extensión en dos casos.
Cobertura cutánea
Para r e c u b r i r l a superficie ó s e a
cruenta de l o q u e queda de diáfisis
después de l a resección t e n d r e m o s q u e
r e c u r r i r a l a técnica plástica adecuada
al caso. L o más s i m p l e es el i n j e r t o de
piel l a m i n a r sobre el t e j i d o de g r a n u lación que ha crecido en e l a m b i e n t e
protegido c o n betadine. Cuando es posible disponer e n l a v e c i n d a d de u n a
piel s i n incisiones de operaciones anteriores se puede d i b u j a r u n colgajo que
se deslizará sobre el lecho óseo y c o n
piel l i b r e r e c u b r i r e m o s la zona c r u e n t a
que deja su desplazamiento. A veces hay
que llegar a u n a solución i n t e r m e d i a
asociando el colgajo y e l i n j e r t o l i b r e
de piel.
La granulación de l a superficie avivada d u r a n t e l a resección es u n p r o ceso que d i s c u r r e de m o d o coetáneo
con la epitelización concéntrica a p a r t i r
del reborde cutáneo. Esta epitelización
alcanza a r e c u b r i r la superficie granulante cuando el área es r e d u c i d a y en
tal caso nos a h o r r a m o s l a p l a s t i a cutánea. L a c o b e r t u r a es de m a l a c a l i d a d
y sometida a erosiones c o n t r a u m a t i s mos menores. T a r d e o t e m p r a n o deberemos aconsejar a l e n f e r m o su t r a t a miento d e f i n i t i v o c o n u n a sustitución
cutánea más favorable.
Resultados
La resección de l a osteítis y s u cobertura se h a n conseguido en todos los casos. Analizaremos los p o r m e n o r e s d e l
proceso.
— Fue a m p l i a en l o n g i t u d y en p r o f u n d i d a d en tres casos.
— Fue m u y extensa a l m o d o de u n a
hemidiafisectomía en tres casos.
COBERTURA
CUTÁNEA
Se consiguió p o r epitelización secund a r i a a p a r t i r de los bordes en c u a t r o
casos.
H u b o que r e c u r r i r a u n a intervención
plástica en c u a t r o casos: i n j e r t o l i b r e
de p i e l en dos casos, colgajo de vecind a d e n u n caso, i n j e r t o l i b r e de p i e l
asociado a colgajo de v e c i n d a d en u n
caso.
T I E M P O DE TRATAMIENTO
L a consolidación d e l i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o r e q u i e r e de tres a c u a t r o
meses a t e n o r de l a experiencia a d q u i r i da en el t r a t a m i e n t o de las p s e u d a r t r o sis sépticas de t i b i a . H e m o s t r a s p o l a d o
estos t i e m p o s p a r a m a r c a r el m o m e n t o
a p a r t i r d e l cual podemos llevar a cabo
la resección ósea s i n t e m o r a f r a c t u r a
o a fragilización excesiva. E n i n j e r t o s
n o extensos esperamos tres meses y en
los m u y a m p l i o s c u a t r o meses. Por l o
t a n t o l a cronología de l a resección es
subsiguiente a l a de l a consolidación.
E l t i e m p o de r e c u b r i m i e n t o cutáneo
está en función d e l método seleccionado p a r a el caso. E n s u c o n j u n t o todos
se i n t e g r a n en u n lapso que va de dos
a c u a t r o meses después de l a resección.
E n dos casos el fracaso p a r c i a l de u n a
282
Revista
de Ortopedia
operación plástica obligó a la reintervención para r e c u b r i r el defecto residual con i n j e r t o de p i e l l i b r e . E n su
c o n j u n t o el t i e m p o cutáneo es el más
inconcreto en su duración previsible y
ello en función de l a extensión de l a superficie a r e c u b r i r y d e l t e r r e n o en que
se encuentra. E l número de operaciones
anteriores grava sobre éste en f o r m a
de cicatrices y retracciones.
La duración global del t r a t a m i e n t o se
inscribe en l a distribución siguiente:
— Cinco meses: dos casos.
— Cinco meses y m e d i o : u n caso.
— Seis meses y m e d i o : u n caso.
— Siete meses: u n caso.
— Ocho meses: dos casos.
— Nueve meses y m e d i o : u n caso.
TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN
L a sinostosis t i b i o p e r o n e a obliga a u n
ingreso h o s p i t a l a r i o d u r a n t e unos diez
días, pasados los cuales l a h e r i d a está
bien cicatrizada. E l e n f e r m o n o reingresará hasta llegado el m o m e n t o de l a
consolidación. E l c o n t r o l de ésta y el
de l a fístula o de l a superficie de osteítis se hace en régimen a m b u l a t o r i o . L a
resección y p o s t e r i o r c o n t r o l de l a zona
cruenta a l aire l i b r e exige u n plazo de
u n mes. A l cabo de este t i e m p o se plantea l a decisión del acto plástico o b i e n
la aceptación de u n a epitelización p o r
segunda intención de t i p o espontáneo.
Los tiempos de hospitalización en este
período son en cada caso l a m i t a d del
t i e m p o global de c o b e r t u r a . Los enfermos siguen c o n t r o l a m b u l a t o r i o en buena parte de este t i e m p o . L a distribución
del t i e m p o de hospitalización a l o largo
del t i e m p o global de t r a t a m i e n t o ha sido según sigue:
y Traumatología
— U n mes y m e d i o : tres casos.
— Dos meses: tres casos.
— Dos meses y m e d i o : u n caso.
— Tres meses: u n caso.
Discusión
N u e s t r o método presupone la inversión de los términos usuales de l a cronología terapéutica en las osteítis diafisarias graves de l a p i e r n a . Hasta ahor a l o convenido era la a m p l i a resección
de t o d a l a zona hasta t e j i d o sano y sin
l i m i t a r s e p o r t e m o r a exceso de resección p o r q u e t a l a h o r r o conlleva l a rec i d i v a . S i n embargo, a veces l a extensión de l a resección obliga a a u t o l i m i tarse d u r a n t e l a intervención porque
no sabríamos cómo solucionar u n a pérd i d a de c o n t i n u i d a d de l a diáfisis o porque en u n m o m e n t o dado u n golpe de
escoplo y m a r t i l l o puede acabar p o r
r o m p e r l a . Tenemos, pues, u n a r g u m e n t o
técnico p e r o p e r a t o r i o que vendrá en
apoyo de u n a técnica que p e r m i t a «resecar» c o n t r a n q u i l i d a d hasta donde sea
preciso. L a confección de u n g r a n refuerzo óseo en el eje de la p i e r n a es
fácil c o n el i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o y
en su defecto c o n el peroné p r o t i b i a .
L a solidez conseguida es m u y super i o r a la que p r o p o r c i o n a u n i n j e r t o
apuesto subperióstico a l m o d o de Chut r o y Phemister. E l eje peroneo es u n
p u n t o de apoyo m u y i m p o r t a n t e desde
el p u n t o de vista mecánico p a r a resistir
los golpes d u r a n t e l a intervención, para
m a n t e n e r l a c o n t i n u i d a d ósea en caso
de que nos veamos obligados a resecar
p r o f u n d a m e n t e i n c l u s o en t o d a l a amp l i t u d del círculo de c o r t i c a l d i a f i s a r i a
y f i n a l m e n t e será u n a garantía de solidez p a r a r e e m p r e n d e r l a carga a l f i n a l
del t r a t a m i e n t o .
Existe o t r o f a c t o r favorable p a r a la
283
Dres. A. Fernández Sabaté y cois.
evolución del caso y éste de t i p o biológico. La solidarización d e l i n j e r t o i n t e r tibioperoneo representa l a e n t r a d a en
funciones de u n a r e d de hueso vascularizado entre ambas diáfisis. Los vasos
del i nj ert o que se r e h a b i t a y osifica en
continuidad proceden f u n d a m e n t a l m e n te del peroné sano y del e n t o r n o m u s c u lar. Al solidarizarse c o n l a t i b i a se anastomosarán t a r d e o t e m p r a n o las c i r c u laciones del i n j e r t o y de l a c o r t i c a l t i bial receptora en l a que se apoya. Es
una c o n j e t u r a n u e s t r a el que este i n je rto acaba ejerciendo u n a función vascularizadora sobre el foco t i b i a l isquémico
en el que se asienta la osteítis. Después
del i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o apreciamos en los casos de osteítis l i m i t a d a
una disminución de l a flogosis y en u n
caso su cierre espontáneo. Creemos que
la soldadura d e l i n j e r t o n o es extraña
a esta evolución.
Como último elemento de discusión
queda l a a l t e r n a t i v a terapéutica c o n l a
resección seguida de refuerzo d i a f i s a r i o
con i n j e r t o de hueso esponjoso m e t a f i sario a cielo a b i e r t o a l m o d o de Papineau. Quienes l o h a n u t i l i z a d o saben
de la l e n t i t u d d e l proceso de r e h a b i l i tación de l a masa de i n j e r t o de relleno
de la cavidad y de la m e t i c u l o s i d a d de
c o n t r o l que exige d u r a n t e u n período
prolongado. L a infección y l a pérdida
de i n j e r t o s de l a superficie son frecuentes. N o s o t r o s creemos del t o d o preferible u n método c e r r a d o de a p o r t e de
injertos c o m o el que hemos p r o p u e s t o .
Además, el eje i n t e r t i b i o p e r o n e o nos
p e r m i t e resecar a m p l i a m e n t e l a c a v i d a d
osteítica, c o n l o que e l i m i n a m o s l a necesidad de r e l l e n a r l a ; l o que creamos
es u n a superficie aplanada de bordes
suaves y nivelada c o n l a p i e l d e l entorno.
Son, pues, los factores de protección
ósea c o n u n eje i n t e r t i b i o p e r o n e o , l a
a m p l i a resección que p e r m i t e y l a vas-
cularización of re c id a p o r l a conexión
e n t r e t i b i a e i n j e r t o los pilares en los
que asienta n u e s t r a confianza en el mét o d o u t i l i z a d o p a r a t r a t a r las osteítis
crónicas de l a diáfisis t i b i a l . Frente a
la resección focal seguida de i n j e r t o
esponjoso a l aire l i b r e según Papineau,
le e n c o n t r a m o s ventajas de f a c i l i d a d ,
seguridad en el r e s u l t a d o y c o n f o r t a b i l i d a d p a r a el p e r s o n a l y el e n f e r m o .
Resumen
E l t r a t a m i e n t o de las osteítis crónicas de
la diáfisis t i b i a l obliga a menudo a practicar una a m p l i a resección para alcanzar el
tejido óseo sano y esta exigencia operator i a d e b i l i t a la diáfisis. Para obviar la fract u r a o p e r a t o r i a o p o s t e r i o r p o r fatiga y para
f a c i l i t a r la resección s i n t e m o r se ha u t i l i zado una táctica quirúrgica consistente en
una solidarización tibioperonea que construye u n residente eje en la pierna ya sea mediante i n j e r t o i n t e r t i b i o p e r o n e o ya con peroné p r o t i b i a de Zanoli. Bajo la protección
ósea de este bloque, la resección puede llevarse t a n lejos como sea necesario, tánica
garantía de evitar la recidiva. H a sido aplicado a ocho casos con éxito. E l plazo de
sinostosis es de tres a c u a t r o meses y la
resección en f o r m a de «salserización» va seguida de la c o b e r t u r a cutánea. Este tiempo no es previsible y su dificultad y duración son función de la técnica que se elija
para cada caso. Hemos precisado entre dos
y c u a t r o meses para obtener la c o b e r t u r a
de p i e l .
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