FICHA DEL PARTICIPANTE OBSERVACIONES GENERALES

FEDERACIÓN DEPORTIVA DE CLUBES ITALO-VENEZOLANOS
XVI JUEGOS DEPORTIVOS NACIONALES INTERCLUBES - 2 0 1 5
FICHA DEL PARTICIPANTE
SUPLENTE DE
DELEGADO
PRINCIPAL
DELEGADO
PRINCIPAL
SUPLENTE DE
DELEGADO DE
DISCIPLINA
DELEGADO DE
DISCIPLINA
ENTRENADOR O
ASISTENTE
E
A
MÉDICO
KINESIÓLOGO O
MASAJISTA
OTRO:
(ESPECIFIQUE)
ME K MA
NOMBRE DEL CLUB:
FECHA: ___/___/201__
CIUDAD DEL CLUB:
DATOS DEL PARTICIPANTE
ES OBLIGATORIO RELLENAR TODOS LOS DATOS DE ESTA FICHA
Masc. Fem.
GRUPO SANGUÍNEO:
O
A
B
AB
FACTOR RH:
POSITIVO
NEGATIVO
NOMBRES:
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
NÚMERO DE TELÉFONO:
E-MAIL:
QUE ENFERMEDAD PADECE:
ALÉRGICO A:
NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR
DE LA ACCIÓN:
TIPO DE SOCIO:
TITULAR ESPOSA(O) HIJO(A)
OTRO (INDIQUE):
Nº C.I. O PASAPORTE:
FECHA DE COMPRA DE
LA ACCIÓN (AÑO):
Nº DEL CARNET DE
SU CLUB:
SELECCIONE E INDIQUE LA DISCIPLINA SEGÚN EL CASO: (NO LLENAR ESTA SECCIÓN SI ES DELEGADO PRINCIPAL o SUPLENTE)
SERÉ EL DELEGADO DE LA(S) DISCIPLINA(S):
SERÉ EL ENTRENADOR/ASISTENTE DE LA(S) DISCIPLINA(S):
SERÉ EL MÉDICO/KINESIOLOGO/MASAJISTA/________________ DE LA(S) DISCIPLINA(S):
REQUISITOS PARA EL REGISTRO
-- POR FAVOR, LEA CUIDADOSAMENTE --- ES DE CARÁCTER OBLIGATORIO --
OBSERVACIONES GENERALES
<< IMPORTANTE >>
1.- DOS (02) FOTOS A COLOR DE FRENTE TIPO CARNET.
2.- UNA (01) FOTOCOPIA LEGIBLE DE C.I. O PASAPORTE.
3.- UNA (01) FOTOCOPIA LEGIBLE DEL CARNET DEL CLUB (EN CASO DE
SER SOCIO).
4.- UNA (01) FOTOCOPIA DE LA CONSTANCIA DEL GRUPO SANGUÍNEO.
1.- LLENAR ESTA PLANILLA CON BOLÍGRAFO EN LETRA DE MOLDE O EN MEDIOS DIGITALES.
2.- LA PRESENTACIÓN DE TODOS ESTOS DATOS ES INDISPENSABLE PARA PODER PROCESAR EL
REGISTRO Y EMITIR OTRAS IDENTIFICACIONES.
3.- LA FALTA DE CUALESQUIERA DE ESTOS DATOS SERÁ MOTIVO SUFICIENTE PARA RECHAZAR EL
REGISTRO.
• NOSOTROS, LOS ABAJO FIRMANTES, DECLARAMOS QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS SON CORRECTOS.
• ACEPTAMOS TODAS LAS NORMAS Y CONDICIONES ESTIPULADAS EN LOS ESTATUTOS Y EN LAS DISPOSICIONES GENERALES Y CONDICIONES TÉCNICAS ESPECÍFICAS FEDECIV.
FIRMA DEL PARTICIPANTE
FIRMA DEL PRESIDENTE DEL CLUB
QUEDA ENTENDIDO QUE CUALQUIER DECLARACIÓN FALSA O ENGAÑOSA, PUEDE DAR COMO RESULTADO EL RECHAZO DE ESTA INSCRIPCIÓN Y CON POSIBLES
CONSECUENCIAS PARA CON EL CLUB AL QUE PERTENECE Y REPRESENTA.
SOM OS
SOCI OS… !
Para mayor información: Casa de Italia de Maracay, Calle Los Nísperos, Urb. La Floresta I. (0243) 242.43.52 – 242.39.98
Página web: www.fedeciv.com.ve
fedeciv
PLFIC2015 - FICHA DEL PARTICIPANTE