Rehabilitacion en el tratamiento de la enfermedad de parkinson

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-451-A-10
E – 26-451-A-10
Rehabilitación en el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson
A Laumonnier
JP Bleton
Resumen. – La enfermedad de Parkinson es una patología que afecta a la motricidad del adulto. La rehabilitación se orienta teniendo en cuenta los síntomas motores relacionados con la acinesia, la rigidez, los trastornos posturales o los trastornos cognitivos que acompañan al movimiento.
No obstante, la semiología describe numerosas deficiencias asociadas; algunas son consideradas
en la rehabilitación, otras no y constituyen lo que denominamos las «desgracias» del paciente.
Ante la gran variedad de síntomas, la descripción de la terapia rehabilitadora obedece a la evolución de la enfermedad. Para cada fase, se proponen determinadas estrategias de acuerdo con
los déficits específicos y con las tareas cotidianas que están afectadas.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: rehabilitación, enfermedad de Parkinson, acinesia, rigidez, postura, festinación,
envejecimiento, síndromes extrapiramidales.
Introducción
La parálisis agitante (paralysis agitans),
descrita por James Parkinson en 1817,
fue definida por Vulpian y Charcot en
1862 como un «temblor, rítmico y continuo durante la vigilia, de evolución progresiva e invasora, al que se suele asociar una tendencia más o menos marcada a la propulsión». La enfermedad de
Parkinson (EP) es una de las afecciones
neurodegenerativas más frecuentes.
Las lesiones anatómicas de la zona
compacta del locus niger son características de la EP: desaparición y atrofia
neuronal, gliosis reactiva e inclusiones
citoplásmicas (cuerpos de Lewy). La
diversidad de los enlaces del sistema
nervioso de los ganglios basales hace
que la fisiopatología de la EP sea compleja. Está fundamentalmente ligada a
la destrucción de la vía dopaminérgica
nigroestriada, que utiliza la dopamina
como neurotransmisor. Las lesiones de
la vía nigroestriada provocan la desnervación del putamen. Se produce un
encadenamiento complejo de acciones
facilitadoras-inhibidoras modificadas,
con por ejemplo, una hipoactividad del
pálido externo sobre el núcleo subtalámico, y por lo tanto, una hiperactividad
facilitadora del núcleo subtalámico en
Antoine Laumonnier : Masseur-kinésithérapeute.
Jean-Pierre Bleton : Masseur-kinésithérapeute cadre supérieur.
Hôpital Sainte-Anne, centre Raymond Garcin, Paris, France.
el pálido interno, que a su vez supone
una hiperactividad inhibidora del pálido interno en el tálamo motor (núcleo
ventrolateral) por la vía GABAérgica,
con la consiguiente disminución de la
activación de las áreas motoras corticales por el tálamo motor, lo que explicaría en parte los fenómenos acinéticos e
hipertónicos.
Las estructuras centrales causantes del
temblor también se encuentran a nivel
del tálamo motor (núcleo ventral lateral
y núcleo ventral intermedio), pero también existen mecanismos periféricos que
hacen fluctuar la intensidad del temblor,
especialmente los impulsos aferentes
sensitivos como el dolor y el frío.
Su prevalencia en el conjunto de la
población es de 1/1 000 y de 1,5 % después de los 65 años; en los países de la
Unión Europea, afecta aproximadamente a un millón de personas [8].
Su origen, probablemente multifactorial, parece responder a una combinación de factores genéticos y ambientales.
La actividad física siempre ha sido considerada como un importante factor
adyuvante en el tratamiento de la EP,
aunque no se ha podido demostrar su
influencia directa en los síntomas principales de la enfermedad (Olanow y
Koller, 1998). Se dirige en particular a las
secuelas motoras y funcionales de los
principales signos que caracterizan la
enfermedad: rigidez, acinesia, temblor,
trastornos ligados a la postura y al equi-
librio [6]. En 1921 [33], Verger y Cruchet ya
alaban sus virtudes en estos términos:
«cualquier procedimiento que haga que
el paciente bradicinético se sienta mejor,
lo estimule, lo incite a la actividad, lo
impulse a salir de su apatía y de su inercia para desplazarse y actuar le proporciona un beneficio indudable».
La rehabilitación forma parte de un
grupo de tratamientos sintomáticos
médicos y quirúrgicos (ver cuadro página siguiente). Impulsa al paciente a
luchar contra la acinesia y contra la escasez de gestos, combate la tendencia
depresiva y su pasividad inherente [15].
Este tratamiento también tiende a mejorar otros aspectos de la patología, como
los trastornos neurovegetativos, los problemas de comunicación o los dolores.
Evaluación
Los enfermos parkinsonianos tienen en
común numerosas características clínicas, que pueden tener diferentes efectos
en su motricidad y su vida cotidiana.
Para cada paciente, se estudian las distintas actividades afectadas, aquellas
que resultan difíciles de ejecutar, así
como los cambios producidos en su
aspecto físico. Las diferentes discapacidades orientarán los objetivos de la rehabilitación y sus modificaciones serán los
indicadores de eficacia de las estrategias
terapéuticas elegidas [7] (cuadro I).
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Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Kinesiterapia
Cuadro I. – Unified Parkinson´s disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluación unificada para la enfermedad de Parkinson
(según el doctor Marc Ziegler). Sólo se detallan los apartados que interesan directamente al rehabilitador.
I. Estado mental, conductual y tímico. Apartados del 1 al 4.
II. Actividades de la vida cotidiana (a determinar en período ON y en período OFF. Apartados del 5 al 17
5) Habla
0: Normal
1: Ligeramente alterada, sin dificultad para hacerse comprender
2: Moderadamente alterada. En ocasiones, hay que pedirle que repita
3: Gravemente alterada. Hay que pedirle con frecuencia que repita
4: Incomprensible la mayor parte del tiempo
12) Darse vuelta en la cama y colocar las sábanas y las mantas
0: Normal
1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda
2: Puede darse la vuelta solo o colocar las sábanas pero con gran dificultad
3: Puede comenzar el gesto pero no consigue darse la vuelta o colocar las sábanas él solo
4: Dependiente
6) Salivación
7) Deglución
0: Normal
1: Se atraganta raramente
2: Se atraganta ocasionalmente
3: Requiere una alimentación semilíquida
4: Requiere una alimentación por vía gástrica
8) Escritura
0: Normal
1: Ligeramente lenta o micrografía
2: Claramente lenta o micrografía, todas las palabras son legibles
3: Gravemente alterada: todas las palabras no son legibles
4: La mayoría de las palabras son ilegibles
9) Alimentarse y manipular los cubiertos
0: Normal
1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda
2: Se puede manejar solo con la mayoría de los alimentos, aunque lento y torpe
3: Necesita ayuda para las comidas pero todavía puede alimentarse lentamente
4: Hay que darle de comer
10) Vestirse
0: Normal
1: Un poco lento pero no necesita ayuda
2: Ayuda ocasional para abotonarse o meterse una manga
3: Necesita ser ayudado pero puede hacer ciertas cosas él solo
4: Totalmente dependiente
11) Higiene
13) Caída no relacionada con los pasos cortos
0: Ninguna
1: Caídas raras
2: Caídas ocasionales pero menos de una vez al día
3: Una caída al día en promedio
4: Múltiples caídas al día
14) Pasos cortos durante la marcha
0: Ninguno
1: Raro, aunque puede haber una vacilación al comienzo
2: Pasos cortos ocasionales durante la marcha
3: Pasos cortos frecuentes que provocan caídas ocasionales
4: Caídas frecuentes por los pasos cortos
15) Marcha
0: Normal
1: Dificultades leves, pero puede balancear los brazos o arrastra los pies
2: Dificultades moderadas pero no solicita ayuda o muy poca
3: Dificultades importantes de la marcha que requieren ayuda
4: No puede andar en absoluto, ni siquiera con ayuda
16) Temblor
0: Ausente
1: Leve o raramente presente
2: Moderado, molesta al paciente
3: Importante, molesta para ciertas actividades
4: Marcado, dificulta la mayor parte de las actividades
17) Trastornos sensitivos subjetivos relacionados con el parkinsonismo
0: Ninguno
1: Ocasionalmente, entumecimiento, hormigueo o dolores leves
2: Entumecimientos, hormigueo o dolores frecuentes: no molestos
3: Sensaciones dolorosas frecuentes
4: Dolores muy vivos
Diferentes tratamientos médicos y quirúrgicos.
— Tratamientos médicos.
El empleo de la Ldopa desde 1969 sigue siendo el componente fundamental del tratamiento médico. Se asocia con un inhibidor
de la decarboxilasa periférica para reducir los efectos indeseables periféricos y para disminuir las dosis diarias. No obstante, el abanico
de tratamientos se ha ampliado e incluye:
— los anticolinérgicos, utilizados desde 1950, que reducen la actividad colinérgica y son eficaces para el temblor de reposo;
— los agonistas dopaminérgicos, captados por los receptores postsinápticos dopaminérgicos, que reproducen la acción
de la dopamina;
— la amantadina, agente antiviral cuya eficacia hacia la acinesia y la rigidez, descubierta por coincidencia, sigue siendo modesta;
— los inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO B), que reducen el catabolismo de la dopamina y, por lo tanto, aumentan
la concentración disponible de esta última;
— más recientemente, los inhibidores de la catecol-O-metil transferasa (COMT), enzima del metabolismo de la dopamina: sus efectos
aumentan la duración de las fases on.
— Tratamientos quirúrgicos.
En la enfermedad de Parkinson, las complicaciones motoras inherentes al tratamiento médico han hecho que la cirugía tenga
una indicación particular. Ello implica que ha habido progresos tanto en la cirugía estereotáxica, como en las técnicas de imagen
y en la electrofisiología. Así como en los años 1940 y 1950, la intervención quirúrgica tenía como objetivo tratar la lesión
de una estructura cerebral afectada por la enfermedad de Parkinson, actualmente el principio se basa en la estimulación eléctrica
profunda de puntos anatómicos precisos: núcleo talámico (Vim), núcleo subtalámico (STN) y globo pálido (Gpi).
2
Kinesiterapia
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
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Cuadro I. – (Continuación) Unified Parkinson´s disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluación unificada para la enfermedad
de Parkinson (según el doctor Marc Ziegler).
III. Examen motor. Apartados del 18 al 31
18) Habla
0: Normal
1: Ligera pérdida de la expresión, de la dicción y/o del volumen vocal
2: Voz monótona, balbuceo comprensible, alteración moderada
3: Alteración marcada, difícil de comprender
19) Expresión facial
20) Temblor de reposo
0. Ausente
1: Leve y raramente presente
2: Temblor de poca amplitud pero persistente, o de amplitud moderada, pero
sólo presente de forma intermitente
3: Temblor de amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo
4: Temblor de gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo
21) Temblor de acción o temblor postural de las manos
0: Ausente
1: Leve: presente durante la acción
2: De amplitud moderada, presente durante la acción
3: De amplitud moderada, durante el mantenimiento postural y durante la
acción
4: De gran amplitud: dificulta la alimentación
22) Rigidez (movimientos articulares pasivos, sujeto sentado)
0: Ausente
1: Mínima o que aparece durante las maniobras de sensibilización
2: Entre leve y moderada
3: Importante pero la mayor parte de los movimientos pueden ser realizados
fácilmente
4: Grave, los movimientos son realizados con dificultad
23) Golpeteo de los dedos (movimientos rápidos de gran amplitud del pulgar
sobre el índice)
24) Movimientos de las manos (abertura y cierre rápido de una mano y después de la otra sobre el índice)
25) Movimientos alternativos rápidos (pronosupinación de las dos manos
simultáneamente)
0: Normal
1: Disminución leve y/o reducción de la amplitud
2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rápidamente, puede tener interrupciones ocasionales del movimiento
3: Gravemente alterado, vacilación frecuente para iniciar el movimiento o interrupción en pleno movimiento
4: Apenas puede realizar la tarea
26) Agilidad de la pierna (el paciente sentado golpea con el talón levantando
todo el pie)
0: Normal
1: Ralentización leve y/o reducción de la amplitud
2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rápidamente, puede tener interrupciones ocasionales del movimiento
3: Gravemente alterado, vaciliación frecuente para iniciar el movimiento o interrupción en pleno movimiento
4: Apenas puede realizar la tarea
27) Levantarse de una silla (movimiento realizado con los brazos cruzados
sobre el pecho)
0: Normal
1: Lentamente o necesita más de un intento
2: Se apoya en los brazos del asiento
3: Tiende a caerse hacia atrás pero debe intentarlo varias veces. Puede levantarse sin ayuda
4: Incapaz de levantarse sin ayuda
28) Postura
0: Normalmente derecha
1: No del todo derecha, postura levemente flexionada: esta postura puede ser
normal en una persona de más edad
2: Postura moderadamente flexionada con cifosis: puede estar ligeramente
inclinado hacia un lado
3: Postura marcadamente flexionada con cifosis: puede estar medianamente
inclinado hacia un lado
4: Flexión marcada con postura muy patológica
29) Estabilidad postural (respuesta a un empujón posterior en los hombros,
con la persona de pie, los pies ligeramente separados y los ojos abiertos)
0: Normal
1: Retropulsión pero recupera el equilibrio sin ayuda
2: Ausencia de respuesta postural: puede caerse si el examinador no lo sujeta
3: Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontáneamente
4: Incapaz de mantenerse de pie sin ayuda
30) Marcha
0: Normal
1: Camina lentamente, arrastra los pies y da pasos cortos pero sin festinación,
ni propulsión
2: Camina con dificultad, pero necesita poca o ninguna ayuda: puede presentar un poco de festinación, pasos cortos o propulsión
3: Dificultades graves de la marcha que requiere ayuda
4: No puede andar en absoluto, incluso con ayuda
31) Bradicinesia corporal e hipocinesia (lentitud y vacilación, disminución
del balanceo de los brazos, amplitud pequeña y pobreza de movimientos en
general)
0: Ninguna
1: Lentitud mínima, que da a los movimientos un carácter deliberado, podría
ser normal para ciertas personas. Posible disminución de la amplitud
2: Lentitud y pobreza de movimientos de grado leve, pero claramente anormal.
Además, una cierta disminución de la amplitud
3: Lentitud moderada, pobreza y pequeña amplitud de movimientos
4: Lentitud marcada, pobreza y pequeña amplitud de movimientos
IV. Complicaciones del tratamiento
V. Estadio de Hoehn y Yahr
VI. Escalas de actividad de la vida cotidiana de Schwab y England
Enfermedad en la fase
de inicio
El paciente, preocupado, consulta al
médico porque observa un deterioro de
su estado motor (un temblor fino en
una mano o modificación de la escritu-
ra) (fig. 1). El diagnóstico de EP sólo se
plantea si dentro de la sintomatología
existe la bradicinesia [32].
El tratamiento médico, de gran eficacia
en la fase inicial de la patología, corrige
las manifestaciones clínicas, particularmente el temblor y la bradicinesia. La
eficacia de la L-Dopa confirma el diagnóstico.
La rehabilitación debe indicarse en
pacientes que precisan ayuda para:
— estimular la actividad física: consejos para elegir o practicar una actividad
deportiva, aprendizaje de ejercicios
3
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
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Clasificación de Hoehn y Yahr.
— Estadio I: afección unilateral
con discapacidad funcional
generalmente mínima o nula.
— Estadio II: afección bilateral o axial,
sin alteración del equilibrio.
— Estadio III: aparición de una
alteración del equilibrio, que se
manifiesta cuando el enfermo cambia
de dirección o cuando se le empuja
estando él de pie, con los pies juntos
y los ojos cerrados.
En esta fase, el paciente presenta una
cierta dificultad funcional en sus
actividades pero puede seguir
trabajando si su oficio se lo permite.
— Estadio IV: desarrollo completo
de la enfermedad que provoca
una incapacidad severa. El enfermo
todavía se puede mantener de pie
y caminar sin ayuda, pero con grandes
dificultades.
— Estadio V: sin ayuda, el enfermo
sólo se puede desplazar en silla
de ruedas o debe permanecer
en cama.
Temblor de reposo
Micrografía
Lentitud
Pérdida del balanceo de un brazo
Dolor
Torpeza
Rigidez
Depresión
Fatigabilidad
Trastornos del equilibrio
1 Signos de inicio.
gimnásticos adaptados durante las
sesiones de rehabilitación individual
para tratar un problema determinado, o
en sesiones colectivas para favorecer los
contactos;
— aliviar una molestia que persiste a
pesar del tratamiento médico, como el
dolor, la rigidez axial o la micrografía.
Los pacientes activos no requieren rehabilitación en esta fase de la enfermedad
(fig. 2).
DÉFICITS ESPECÍFICOS
■
Hipocinesia
Se define como la disminución de la
amplitud del movimiento.
Es uno de los factores principales de
ineficacia en el gesto. La subutilización
de sectores articulares contribuye a
limitar los movimientos. Este círculo
vicioso tiene un papel importante en la
discapacidad.
Se evalúa mediante pruebas de golpeteo
con los dedos, movimiento de manos,
movimientos alternativos rápidos y de
agilidad de las piernas (apartados 23,
24, 25 y 26 de la Unified Parkinson´s
disease rating scale [UPDRS]).
La libertad de movimientos se conserva
mientras se practiquen ejercicios gim-
Ausencia de lentitud motora
Paciente con cultura gimnástica
Lentitud motora persistente
Paciente con cultura gimnástica
násticos de flexibilización de gran
amplitud, tanto segmentario como vertebral.
Ejemplo: el paciente acostado sobre la
espalda y con un palo en las manos,
sube los brazos y flexiona una rodilla
hacia el pecho. El ejercicio se realiza en
la fase inspiratoria, y el kinesiterapeuta
completa el final del movimiento. El
paciente debe repetir en su casa los ejercicios que ha aprendido en las sesiones
de flexibilización.
■
Temblor
Es un temblor lento (de cuatro a siete
ciclos por segundo), que aparece durante el reposo, desaparece durante el
sueño y predomina en las extremidades.
Sin rehabilitación
Lentitud motora persistente
Paciente sin cultura gimnástica
0
Confirmación de la actividad física personal
Sesión individual semanal
Elección de una actividad física o
gimnástica de grupo
Programa personal de gimnasia
■
Torpeza gestual
Se interpreta como debilidad, fatiga o
falta de coordinación. En realidad es la
consecuencia de varios factores:
— lentitud de movimientos debida a la
bradicinesia;
— pérdida de espontaneidad de los
gestos, consecutiva a la pérdida progresiva de los automatismos, debida a la
acinesia;
— falta de amplitud de los movimientos por causa de la hipocinesia y la rigidez muscular;
Uno, dos síntomas específicos
Dificultad para una tarea
Trastornos asociados moderados
Aparición de un
síntoma específico
Sesiones semanales de gimnasia de grupo
Sesión semanal individual
4 años
2 Organización de los cuidados en la fase de inicio. EP: enfermedad de Parkinson.
4
Se describe como el signo inicial más
frecuente, presente en el 70 % de los
pacientes. Cuando constituye el signo
fundamental de la sintomatología, se
dice que la EP es de «tipo temblante».
Con respecto a la evolución acinéticorígida, su evolución es más lenta y su
repercusión en la vida cotidiana más
soportable. Aunque el temblor no constituye una discapacidad mayor, provoca una torpeza gestual. Es un signo visible que recuerda la enfermedad a los
familiares y a los miembros del entorno
profesional.
Los apartados 20 y 21 de la UPDRS se
refieren al temblor de reposo característico de la EP y al temblor de acción o
postural de las manos que a veces le
acompaña.
Se han probado estrategias terapéuticas
de todo tipo (relajación, movilización
del paciente al ritmo de su temblor), sin
que ninguna haya demostrado su eficacia. Dadas las características clínicas del
temblor (temblor durante el reposo), y
para evitar que se manifieste se recomienda mantener el miembro en constante actividad.
Ejemplo: transvasar agua o arena de un
vaso a otro: «el paciente debe realizar el
gesto con fluidez, sin prolongar una
postura determinada».
El temblor disminuye la destreza del
paciente para abotonarse la ropa, para
comer o cualquier otro gesto sutil.
Aparición de un
síntoma específico
Diagnóstico
de la EP
Ausencia de lentitud motora
Paciente sin cultura gimnástica
Kinesiterapia
Uno, dos síntomas específicos
Dificultad para una tarea
Trastornos asociados moderados
Continuación de la actividad
física personal
Sesiones semanales
de gimnasia de grupo
Balneoterapia
+
Sesión semanal
o
curas de diez sesiones,
dos veces al año
8 años
Kinesiterapia
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
— la presencia de un temblor, aunque
se manifieste fundamentalmente durante el reposo, suele afectar a algún
componente de acción.
La torpeza incide en distintas actividades cotidianas: beber y comer, sostener
un vaso sin derramarlo, cortar la carne
o levantar los pies durante la marcha.
A través de la repetición regular de ejercicios adaptados, el paciente puede realizar mejor estas tareas funcionales.
Ejemplo: a menudo, soluciones de sentido común atenúan los problemas:
para vestirse, es mejor llevar tirantes,
evitando así la dificultad de meter un
cinturón por las trabillas y ajustarlo con
la fuerza suficiente; los mocasines son
más adecuados que los zapatos de cordones.
■
Pérdida de la armonía
del movimiento
Es lo que caracteriza a la falta de encadenamiento o de conexión entre los tiempos elementales que implica un gesto
complejo. Refleja una alteración en la
organización del gesto en el tiempo y en
el espacio [14]. No existen pruebas específicas para evaluarla, sino la observación
clínica de la realización del gesto complejo estudiado: por ejemplo llevarse un
dedo a la punta de la nariz o recoger
algunas monedas. El trastorno se aprecia
en pruebas funcionales como desvestirse, sentarse, desplazarse o acostarse en la
camilla para ser examinado.
La gimnasia asocia ejercicios de movimientos coordinados y de movimientos
asimétricos en los que interviene el conjunto del cuerpo.
Ejemplo: el sujeto, acostado de espalda,
realiza movimientos de rotación en sentido opuesto de las cinturas escapular y
pélvica. El ejercicio se pone en práctica
en una situación funcional como, por
ejemplo, la de levantarse pasando por
las distintas etapas, desde la posición
decúbito supino hasta la posición cuadrúpeda.
REHABILITACIÓN DE LAS TAREAS
ALTERADAS
■
Disgrafismo parkinsoniano
o micrografía
Las modificaciones de la escritura aparecen precozmente y, a veces, revelan el
diagnóstico. James Parkinson describía
ya los trastornos de la escritura en los
distintos estadios de la EP [26]. De los síntomas iniciales, decía: «El paciente ha
notado ciertos trastornos pero en realidad no ha padecido la enfermedad. Si la
persona es resistente quizás sólo en
raras ocasiones haya pensado que lo
afectaba una auténtica enfermedad, al
notar la inestabilidad de la mano para
escribir o realizar un trabajo de preci-
sión». Cuando describe este trastorno
en una fase más avanzada de la enfermedad, dice: «la escritura se convierte
en la tarea más difícil».
La disgrafía se manifiesta a través de
una dificultad para escribir, y la letra
tiene un carácter micrográfico que se
acentúa al final de cada línea y de una
línea a otra. Las dificultades se agravan
por la aprensión del paciente, sobre
todo cuando escribe delante de terceras
personas. Durante las primeras fases de
la patología, los trastornos de la escritura varían en función de la eficacia del
tratamiento médico.
El apartado 8 de la UPDRS analiza la
escritura. El examen pone de manifiesto
constantes grafo-motoras, como la actitud crispada de la mano sujetando la
pluma, la disminución de la fluidez, de
la velocidad y de la regularidad del
movimiento de inscripción, así como la
presencia de un temblor en la escritura.
Para escribir, el paciente utiliza bolígrafos adaptados a su patología, lo suficientemente largos y anchos como para
evitar que se cierre demasiado la mano,
y con el suficiente peso como para limitar el temblor.
La escritura es fundamental para la
memoria y para la actividad cerebral.
Los pacientes que la empleaban como
un medio habitual de comunicación
deben seguir practicándola. Por supuesto se pueden evitar las dificultades utilizando un ordenador para redactar y un
sello de tinta para firmar, pero generalmente los pacientes no se animan a
emplear estos medios alternativos.
Ejemplo: las contracturas de los pequeños músculos de la mano son el factor
principal. Las movilizaciones activopasivas y la relajación del segmento
escritor (búsqueda de la sensación de
«brazo pesado») [1] sirven para reducir
las tensiones musculares. Los ejercicios
tienden a aumentar la amplitud de los
movimientos caligráficos, instando al
paciente a que utilice la raíz del miembro solicitado y no el extremo distal.
«Desgracias» en la fase inicial.
— Dolores vertebrales: a veces
anuncian la enfermedad.
— Depresión: asociada a la bradifrenia,
caracterizada por tristeza o ansiedad.
— Adelgazamiento: intenso
al principio, después se estabiliza
con el tratamiento.
— Trastornos genito-sexuales: poco
evocados, trastornos motores
o disminución de la líbido.
— «Impaciencia» en los miembros
inferiores: a menudo nocturnos;
el paciente se levanta para caminar.
— Náuseas: se relacionan
con el tratamiento médico.
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ENFERMEDAD ESTABLECIDA
En la gran mayoría de los casos, los signos manifiestos de la enfermedad aparecen después de 8 años de evolución [10].
Las distintas manifestaciones neurológicas inherentes provocan una molestia
permanente que a su vez causa restricción de la actividad y discapacidad. Las
fluctuaciones en la eficacia del tratamiento médico provocan durante un
mismo día, una sucesión de períodos de
acinesia llamados períodos de «bloqueo»
(fases off) y de períodos con una buena
actividad motora, de «desbloqueo» (fases
on). Acontecimientos externos como las
comidas, las emociones y la fatiga influyen también en las fluctuaciones del
estado motor.
Se conserva la independencia funcional.
La rehabilitación, asociada a la medicación, constituye un elemento importante del tratamiento. Por medio de sesiones de rehabilitación varias veces por
semana, se logra una actividad física
regular y se corrigen determinados
aspectos de la sintomatología. No se
proponen los mismos objetivos en las
fases on y en las fases off:
— fase on: entrenamiento gimnástico,
estimulación de las reacciones posturales, refuerzo o mantenimiento del
potencial motor y funcional;
— fase off: movilizaciones y corrección
de las posturas, aprendizaje de la manera de controlar los efectos del bloqueo [37]
(fig. 3).
ESPECÍFICOS
■
Bradicinesia
Este término fue creado en 1921 por
René Cruchet [33] que lo definía así: «el
síndrome de bradicinesia consiste en
una lentitud en el inicio y en la ejecución
de los movimientos voluntarios, sin que
exista una parálisis propiamente dicha,
ni trastorno de coordinación alguno».
Tanto el paciente como su entorno perciben esta lentitud de movimientos porque aumenta el tiempo requerido para
realizar las actividades cotidianas. El
inicio y el desarrollo de la actividad
requiere una mayor atención. Dicha
alteración obliga al paciente a organizar
mejor su tiempo para poder continuar
con sus actividades sin demasiado trastorno. Por otra parte, el retraso al
comenzar la actividad resta adaptabilidad y espontaneidad a los gestos.
La bradicinesia se evalúa mediante
pruebas de ejecución de movimientos
repetitivos y rápidos: golpeteo de los
dedos, movimientos de las manos,
movimientos alternativos rápidos, agilidad de una pierna (apartados 23, 24,
25 y 26 de la UPDRS). En el apartado 31
se evalúa de una forma más global la
5
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Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Kinesiterapia
Actividad física personal
Sesiones gimnásticas
de grupo o individuales
Balneoterapia
Movimientos anormales invalidantes
Reducción de las habilidades motoras
Fase ON
Sesión semanal
Entrenamiento para las
tareas cotidianas
Estimulación de
secuencias funcionales
Presencia de los signos cardinales de la enfermedad
Bilateralidad de los signos
Dificultades en diversas tareas
Trastornos asociados
Fluctuaciones de la eficacia
Ejercicios dinámicos y cuidados pasivos
alternados en la misma sesión
Kinesiterapia respiratoria
Solicitación de todas las
funciones importantes
+
Dos sesiones semanales
+
Una sesión en el domicilio del paciente
Movilizaciones activa-asistida y pasiva
Corrección de las posturas
Acciones eficaces en ciertos
trastornos asociados
Fase OFF
Sesión semanal
Acinesia acentuada
Autonomía restringida
Desplazamientos difíciles
Aplicación en situación de
los ejercicios funcionales
practicados en fase ON para
las tareas cotidianas
8 años
18 años
3 Organización de los cuidados en la fase de enfermedad establecida.
bradicinesia corporal y la hipocinesia.
Se incluye la noción de empobrecimiento motor y describe el movimiento
hasta que se vuelve imposible.
Los medios para atenuar esta alteración
consisten en:
— iniciar los movimientos con órdenes
breves y precisas;
— pedir más velocidad a través de estimulaciones verbales;
— orientar el movimiento hacia un objetivo determinado (por ejemplo, gesto
funcional): el paciente se representa mentalmente el movimiento en toda su continuidad y después lo ejecuta sin interrupción concentrándose en el tiempo;
— conservar la amplitud del movimiento.
Ejemplo: el sujeto está acostado sobre la
espalda, los miembros inferiores extendidos y los brazos en cruz. El movimiento consiste en hacer pasar una pelota por
debajo de una pierna primero y luego de
la otra, alternativamente. El ejercicio se
realiza a una velocidad sostenida, con
una gran abducción de los hombros y
una gran amplitud en la flexión-extensión de los miembros inferiores.
La atención prestada al tiempo necesario para el desarrollo de la acción hace
más eficaz la realización de los gestos
cotidianos. En los pacientes en los que
el retardo es moderado y sin consecuencias importantes en la vida cotidiana, la
práctica de ejercicios gimnásticos y de
ejercicios físicos que influyen en la velocidad, el ritmo y la coordinación, es
suficiente para mantener el dinamismo
del gesto.
6
■
Fluctuaciones motoras
Se presentan como variaciones en las
habilidades motoras entre los períodos
on y los períodos off. Al final, constituyen una causa mayor de invalidez, y
resisten a los tratamientos médicos.
En un estadio avanzado, los pacientes
presentan alternancias bruscas e imprevisibles entre las fases on y off. En las
fases on, se pueden observar discinesias, distonías e incluso mioclonías; en
las fases off, se puede observar una acinesia y un cuadro extrapiramidal grave.
En este caso, la acinesia provoca la
desaparición casi completa de las posibilidades motoras. El paciente, inmóvil
en su sillón, es incapaz de realizar el
menor gesto. Estos períodos de bloqueo
se acompañan con frecuencia de manifestaciones neurovegetativas especialmente penosas: distensión intestinal,
temblores, sensaciones de opresión
torácica, micciones imperiosas, que
resultan aún más desagradables ya que
el paciente no puede desplazarse [36].
Las fluctuaciones motoras son evaluadas en la UPDRS; el cuestionario busca
su relación con las tomas de medicamentos, la previsibilidad de desencadenamiento de las fases off, así como su
proporción con respecto a las fases on.
Algunos pacientes consiguen vencer
parcialmente la acinesia que los domina, gracias a movimientos rápidos de
balanceo del tronco de adelante hacia
atrás, sentado, o de marcha sin moverse
del sitio, de pie. Conservar una cierta
autonomía, incluso restringida, reduce
la angustia relacionada con la aparición
de las fases de bloqueo. Otros, necesitan
la presencia reconfortante de una persona de su entorno que los ayude a cambiar de posición, a instalarse más confortablemente o a beber.
Los acompañantes reciben instrucciones sobre las técnicas de asistencia a la
marcha. Deben ser capaces de ayudar al
paciente a volver a su habitación durante la fase de bloqueo. No deben tirarlo
del brazo, ni obligarlo a que se desplace
más rápido de sus posibilidades, ya que
podría bloquearse aún más y podrían
hacerle perder el equilibrio hacia adelante. Es preferible reducir la velocidad
de la marcha y esperar a que recupere
su equilibrio, antes de dejarlo que vuelva a caminar.
Algunas movilizaciones atenúan la
incomodidad de los períodos off.
Ejemplo: la movilización suave y rítmica
del raquis cervical y de la cintura escapular o la movilización de las extremidades de los miembros, manos y pies,
asociada a maniobras de tracción y de
vaivén.
■
Acinesia o bloqueo cinético
(o «freezing»)
El bloqueo cinético es una vacilación,
un «balbuceo» de la puesta en marcha
que se puede observar en todos los gestos, pero sus manifestaciones causan
más molestias y son más aparentes en la
marcha. Este fenómeno se agrava con la
ansiedad.
Este bloqueo presenta un primer momento brusco e imprevisible que sor-
Kinesiterapia
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
prende al paciente durante el desarrollo
de una actividad, seguido de un segundo momento en el que no puede reemprender la actividad interrumpida. Así
como el primer momento no responde
al control voluntario, el segundo
momento es parcialmente controlable.
La estrategia empleada para corregir
esta inhibición transitoria consiste en
remplazar los mecanismos motores
inconscientes por un programa motor
voluntario. Después de probar varios de
estos programas, el paciente suele encontrar la estrategia que le resulta más
eficaz. La acinesia y los demás fenómenos de bloqueo motor mejoran con frecuencia gracias a técnicas que recurren a
movimientos evocados, referencias
mentales o estímulos sensoriales.
Ejemplos: entrenamiento del paciente
para que aprenda a evitar un obstáculo
con el fin de reemprender la marcha.
Marcha del sonámbulo, el inicio de la
marcha se facilita con la elevación de
uno o de los dos brazos hacia adelante.
■
Trastornos de las funciones
de ejecución
Es un trastorno de la organización del
gesto, de su realización en una situación
real, de su ajuste y de adaptación a un
objetivo preciso [20].
Los trastornos cognitivos complican la
sintomatología estrictamente motora.
Cada tarea acapara toda la atención de
la persona hasta el punto de impedirle
que ejecute otra tarea al mismo tiempo
o seguidamente.
El paciente tiene dificultades para:
— realizar varias tareas simultáneamente: echar agua con una mano y
mover algo con la otra, por ejemplo.
— realizar varias tareas sucesivamente:
dirigirse hacia el perchero y después,
colgar su ropa.
La acción emprendida no se adapta al
contexto o al entorno: el abrir una puerta retrocediendo es una acción que el
sujeto no domina y que con frecuencia
puede provocar una caída.
La presencia de estos trastornos impone
una definición de acciones y de objetivos, simple y precisa. Los ejercicios no
pueden encadenarse demasiado rápidamente. Los gestos complejos se fraccionan en secuencias que luego serán
encadenadas progresivamente. El empleo de referencias en el espacio, la conducción y la repetición facilitan el
aprendizaje de los movimientos.
Ejemplo: el paciente está sentado en un
taburete, frente a un espejo. El ejercicio
consta de tres momentos: pasar una
pelota alternativamente por debajo de
las rodillas, hacer girar la pelota por
detrás de su espalda y pasar el balón
por detrás de su cuello. El movimiento
combina los distintos momentos aleato-
riamente. Se le pide que encadene los
movimientos con mayor frecuencia,
pudiendo variarle el sentido para complicar la tarea.
■
Defecto en la persistencia
de la acción
Este trastorno se caracteriza por la incapacidad de mantener o de reproducir
de forma continua una misma tarea
motora:
— trastorno de la atención para mantener una postura: el paciente se cae hacia
un lado cuando lee el periódico, o se
desploma progresivamente cuando la
posición cuadrúpeda se mantiene durante un largo rato;
— dificultad para mantener una consigna gestual simple: llevar el ritmo con
el pie.
Este trastorno se hace aún más evidente
si el paciente es distraído.
Las acciones que requieren la repetición
regular de un mismo gesto son alteradas por este fenómeno: la marcha, y
también la escritura y la palabra se mostrarán afectadas. La fatiga agrava el
déficit de vigilancia motora.
Durante los ejercicios gimnásticos, se
entrena al paciente para que mantenga
un cierto ritmo impuesto al contar en
voz alta, con un metrónomo o una fuente musical. Los desplazamientos de los
pies durante la marcha, son ritmados
con estas formas de estimulaciones
auditivas [25].
Ejemplo: el sujeto, acostado sobre su
espalda, levanta el brazo derecho y la
pierna izquierda, después el brazo
izquierdo y la pierna derecha, alternativamente. Este ejercicio debe realizarse a
ritmos diferentes, conservando la amplitud y la coordinación del movimiento.
■
Pérdida de la fuerza muscular
No se debe directamente a la EP, sino
que la disminución insidiosa de los
movimientos automáticos provoca la
subutilización del recorrido de ciertos
movimientos (antepulsión de los hombros, rotación del tronco) y progresivamente, la disminución de su juego articular. El movimiento está frenado por la
resistencia de los músculos antagonistas del movimiento. Disminuye la fuerza muscular dinámica, mientras que la
fuerza muscular isométrica se conserva
durante bastante tiempo.
La fatigabilidad, que casi siempre está
presente, exige una kinesiterapia de
ahorro de esfuerzo, que permita disponer de la cantidad de energía necesaria
para las actividades cotidianas. El cuerpo es entrenado para que esta evolución se retrase o incluso pueda no aparecer. La práctica de un programa de
ejercicios adaptados debería considerarse como una prioridad, como una
E – 26-451-A-10
necesidad permanente, igual que los
medicamentos antiparkinsonianos.
Un programa gimnástico equilibrado
consta de estiramientos musculares
para conservar la flexibilidad, y de actividades aeróbicas para mejorar la función muscular y el estado cardiorrespiratorio.
Ejemplo: el paciente se pone de pie con
los pies separados. El terapeuta, detrás
del paciente, le da un balón lastrado
(medecin-ball) que debe coger por la
derecha y después por la izquierda con
el fin de ejercitar los movimientos de
rotación escapular, y entre las piernas o
por encima de la cabeza para la flexión
y el enderezamiento del tronco.
■
Rigidez axial y segmentaria
«La hipertonía parkinsoniana, plástica,
se manifiesta a través de una resistencia
continua y homogénea al estiramiento
del músculo, cuando se le aplica a un
miembro movimientos pasivos» (de
Recondo).
La rigidez se expresa por:
— la exageración del reflejo de estiramiento o exageración del reflejo miotático: el músculo estirado ejerce una
resistencia durante todo el movimiento
homogéneo (rigidez de «tubo de
plomo») o cede de forma entrecortada
(fenómeno de la rueda dentada);
— la exageración de la reacción de
acortamiento o exageración del reflejo
postural: el músculo, cuyos puntos de
inserción son aproximados con movimientos pasivos, se contrae de forma
exagerada.
Esta rigidez es más fácil de notar en los
miembros. La desorganización en la
inhibición recíproca entre músculos
agonistas y antagonistas altera el juego
articular. Se observa una disminución
en los sectores solicitados.
En las formas de EP de predominio
axial, la amplitud del movimiento de
rotación opuesta entre las cinturas escapular y pélvica, está disminuida o
ausente. Disminuye la coordinación
entre los movimientos de la columna
vertebral y la rotación asociada de la
mirada, lo cual influye en los ajustes
posturales necesarios para el equilibrio.
Se acentúa la cifosis de la región dorsolumbar que, al ser compensada mediante una hiperextensión de la parte superior del raquis cervical, suele provocar
dolores localizados en esta zona además
de atragantamientos en la deglución. La
rigidez de la caja torácica es la causa
principal del síndrome restrictivo.
La rigidez aumenta con la fatiga, las
emociones y los esfuerzos musculares
realizados lejos de la zona activa (signo
de la «muñeca fija» de J. Froment).
En el apartado 22 de la UPDRS se evalúa la rigidez. El dolor limita los movi7
E – 26-451-A-10
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
mientos, y genera consecuencias en la
motricidad que deben ser consideradas
durante la exploración.
Aún no se ha demostrado la influencia
real que la movilización ejerce en la
hipertonía, lo cierto es que proporciona
al paciente una sensación de relajación y
de bienestar. Las técnicas de flexibilización raquídea se asocian con pequeñas
sacudidas y vibraciones cuyo efecto miorrelajante hace que se puedan soportar
las movilizaciones. Estas maniobras proporcionan bienestar y contribuyen a la
prevención de los dolores y de los cambios patológicos musculares secundarios
a la inmovilidad. La conservación del
juego de las articulaciones costovertebrales y esternocostales favorece la expansión torácica y evita que haya restricción de la capacidad pulmonar.
Ejemplos:
Se moviliza la región cervical, sosteniéndola con ambas manos y abarcando
la región occipital y la nuca.
Los movimientos de tracción del eje
raquídeo se asocian con pequeñas sacudidas para relajar las tensiones musculares locales. Los ejercicios de flexibilización se realizan en todos los sectores
articulares limitados, con una intensidad progresiva creciente. La corrección
asistida de la región cervical tiende a
reducir la mala posición, estirando los
músculos cervicales y los elementos
fibrosos, como el ligamento nucal. Se
lleva la barbilla progresivamente hacia
el pecho, de forma que se produzca una
flexión del conjunto de los distintos sectores vertebrales involucradas. También
se moviliza la cintura escapular para
disociar sus movimientos de los de la
columna cervical;
— la movilización del omóplato, realizada con el sujeto acostado de lado y el
ejercicio de abertura del hemitórax se
asocian con la inspiración y se combinan con la elevación del brazo.
■
«Perseveración tónica»
La «perseveración tónica» o «inervación
tónica» designa concretamente el trastorno postural que aparece en la EP, que
hace que el paciente se quede inmóvil
en las posturas más insólitas, durante
sus actividades cotidianas [30].
Es conocido el caso de pacientes que,
cuando se están calzando, se quedan
como estatuas, inmóviles en la posición
curvada y con el zapato en la mano. La
causa del fenómeno de «perseveración
tónica» parece vincularse a una relajación insuficiente de los músculos agonistas, que se vuelven antagonistas frente al grupo muscular que debe activarse.
Es necesario romper el círculo vicioso
de inmovilidad y exageración de los
reflejos posturales, y para ello, hay que
actuar sobre la inmovilidad o sobre las
reacciones posturales.
8
La movilización pasiva y mejor aún la
movilización activa, son medios terapéuticos que modifican los reflejos posturales.
El efecto benéfico de las sacudidas o
vibraciones mecánicas se conoce desde
hace mucho tiempo de forma empírica
y parece tener una acción de excitación
dinámica que reduce el efecto de las
reacciones posturales.
■
Astasia
Se caracteriza por la imposibilidad de
mantenerse de pie y forma parte de los
trastornos posturales de la EP. En condiciones normales de gravitación, la
proyección del centro de gravedad está
desplazado hacia atrás, lo que provoca
una bipedestación en retropulsión [2].
Es más frecuente en las formas acinético-hipertónicas que en las formas temblantes. La postura patológica en flexión del tronco no compensa la retropulsión; el cuerpo flexionado bascula
en bloque hacia atrás. Esta posición
bípeda sobre los talones, no es propicia
para iniciar la marcha ni para su propulsión necesaria. La retracción del tríceps sural, que limita la amplitud de la
flexión dorsal de la articulación tibiotarsiana, induce a caminar en las puntas
de pie y hace que la persona pierda el
equilibrio hacia atrás cuando, estando
de pie inmóvil, quiere apoyar toda la
planta del pie en el suelo.
Por otro lado, los signos cardinales contribuyen a alterar las reacciones de equilibrado y crean una sensación de inestabilidad: la rigidez hace que el aparato
locomotor no pueda adaptarse eficazmente a los cambios de posición y la acinesia hace que las respuestas motoras
sean imperfectas [22]. Los trastornos del
equilibrio se agravan en fase off. En fase
on, las distonías o discinesias provocan
un desequilibrio particular, que consiste
en inclinar el cuerpo hacia un lado, de
forma brusca e imprevisible.
La estabilidad postural se evalúa en el
apartado 29 de la UPDRS. No está ligada a ningún déficit de tipo visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo. Se
observa mediante exámenes posturográficos [16], y es más notoria cuando el
paciente levanta los brazos. Es lo que
causa las caídas hacia atrás cuando la
persona está de pie o trata de retroceder.
La primera fase de la rehabilitación consiste en descubrir los defectos de apoyo
y de colocación que causan un desequilibrio posterior. Después, se entrena al
paciente a inclinarse hacia adelante a
través de medios diferentes: las curas
de decúbito prono, el desplazamiento
contra resistencia, los ejercicios en balneoterapia contra la corriente del agua,
o las posturas en apoyo facial entre las
barras paralelas [4].
Kinesiterapia
Ejemplos:
— el paciente de pie, de espalda contra
la pared deja de apoyarse y se inclina
hacia adelante. Luego, coloca las manos
en los hombros del terapeuta, situado
delante de él y lo empuja para avanzar.
La rehabilitación del equilibrio es un
punto clave del tratamiento [18]. Se le
proponen al paciente ejercicios gimásticos repetidos de dificultad progresiva.
Estos programas se construyen en torno
a posturas gimnásticas variadas como
la posición cuadrúpeda, la posición sentada en un balón o la bipedestación,
para que el paciente practique posturas
corporales diferentes;
— la persona, con las rodillas levantadas, atrapa la pelota que el kinesiterapeuta le lanza en distintas direcciones. Se
continúa el ejercicio adoptando la posición mejor conocida como la posición del
«galán». Estos ejercicios deben realizarse
en alfombras gruesas para proteger al
paciente de eventuales caídas.
■
Trastorno postural en flexión
En el plano sagital, la postura tiende a
la flexión de los distintos segmentos
corporales: gran cifosis dorsolumbar y
extensión cervical alta, para mantener
la mirada horizontal y el conjunto de las
articulaciones periféricas en sus sectores de flexión. En el plano frontal, se
puede observar una inclinación del
tronco, los miembros inferiores muy
juntos, los antebrazos en pronación y
los brazos pegados al cuerpo.
La posición de referencia, innata en
parte y adquirida con el aprendizaje
motor, ya no se puede dominar. El control continuo, a través del tono postural,
contra la fuerza de gravedad está severamente perturbado. Este desequilibrio
no afecta a los músculos flexores pero sí
a los músculos extensores. Los fenómenos retroactivos de origen visual y laberíntico que podrían compensar el trastorno postural, parecen poco eficaces en
los pacientes parkinsonianos [34].
El apartado 28 de la UPDRS trata de la
postura en períodos on y off.
La gimnasia propuesta en fase on o la
movilización del paciente en fase off,
comprende fundamentalmente los sectores de extensión, los movimientos de
enderezamiento, de autoestiramiento y
de abertura. El kinesiterapeuta facilita
el enderezamiento corporal, ejerciendo
una presión con la mano en la nuca del
paciente.
Ejemplo: el sujeto está de rodillas delante de las espalderas y coge, con los brazos extendidos, una barra situada a la
altura de sus hombros. En la espiración,
estira la región dorsal bajando el pecho.
El terapeuta puede potenciar el efecto
corrector presionando por debajo de la
convexidad de la curvatura.
Kinesiterapia
■
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Dolores
En la EP avanzada, se padecen dolores
en el 60 al 70 % de los casos [13]. No se
asocian a trastornos sensitivos objetivos
y se expresan de distintas formas:
— pseudorreumáticos: se localizan
preferentemente en las grandes articulaciones, en los hombros. Están ligados
al reparto desigual del tono, que provoca posturas articulares desequilibradas,
a veces causantes de deformidades;
— dolores de tipo contractura, o calambre, muy frecuentes y que se pueden
localizar en las pantorrillas, pero también en los músculos paravertebrales;
— dolores asociados a un fenómeno de
distonía: fluctúan según el estado
motor del paciente, aunque suelen ser
más intensos durante las fases off.
Pueden despertar al paciente al amanecer (early morning dystonia);
— dolores de tipo neurológico: con
sensación de presión, de quemadura,
de entumecimiento, sin topografía
radicular.
Los dolores están lateralizados y se
localizan generalmente en el lado
donde predomina el síndrome acinético-hipertónico. Suelen ser citados al
comienzo de la enfermedad y pueden
preceder a los signos motores. Cuando
éstos predominan en la sintomatología,
alteran considerablemente la calidad de
la vida cotidiana.
En la UPDRS se evalúan los dolores de
episodios sensitivos subjetivos y relativos a movimientos patológicos (apartados 17 y 34). Con frecuencia, están
correlacionados con la importancia de
las fluctuaciones motrices, la depresión
y los trastornos del sueño.
Los dolores se atenúan ajustando los
medicamentos antiparkinsonianos y no
deben ser motivo para interrumpir la
actividad física, la cual será adaptada al
paciente de tal forma que no cause una
agravación de los mismos.
La rehabilitación también tiene un
papel preventivo. Las deformaciones
vertebrales, las rigideces musculares y
las malas posturas en posición sentada,
inducen la aparición de los dolores.
Los agentes físicos sólo son paliativos, y
además inconstantes. La balneoterapia
con baños calientes proporciona al paciente, durante los 30 minutos en que
está sumergido en el agua, la ilusión de
una posible «curación».
El masaje es eficaz cuando es poco
extenso y se limita a las estructuras
dolorosas. Consiste en fricciones y alisamientos en los puntos de inserción o en
masajes locales de los músculos dolorosos. La movilización pasiva permite el
estiramiento de las contracturas. La
kinesiterapia completa el efecto antiálgico del masaje a través del empleo de las
propiedades térmicas de los ultrasonidos o del calor húmedo proporcionado
por compresas calientes (hot pack).
Ejemplo: el paciente se coloca en decúbito lateral; la sesión comienza con la
movilización de la escápula en la parrilla costal, insistiendo en los sectores de
aducción y de descenso. Estas maniobras se asocian con fricciones en los
músculos fijadores del omóplato y el
masaje del cuerpo muscular del trapecio superior.
■
Estreñimiento
Al describir la evolución de la EP, sir
J Parkinson [26] escribía: «Los intestinos,
cuyas funciones no habían cambiado
hasta este momento, ahora requieren en
numerosas ocasiones, estimulantes
muy potentes. A veces, la expulsión de
las heces fuera del recto precisa una
ayuda mecánica».
El riesgo de un adelgazamiento superior a 5 kg es cuatro veces más elevado
en los parkinsonianos que en las personas sanas de la misma edad. Es
necesario recurrir a los suplementos
calóricos y modificar la ingesta de prótidos durante el día. A menudo es
necesaria una consulta dietética para
aconsejar al paciente sobre su alimentación: las hortalizas crudas, ricas en
fibras, deben estar presentes al menos
en dos de las comidas diarias; el salvado de avena aumenta el volumen de
las heces y estimula el reflejo gastrocólico; los aportes hídricos deben ser
abundantes.
Los laxantes suaves y los enemas se
prescriben como último recurso y las
modificaciones del tratamiento médico
se reservan para casos refractarios,
debido a las repercusiones motoras que
podrían derivarse.
La actividad física, la marcha y la práctica de un deporte también contribuyen
a mejorar el tránsito intestinal.
■
Trastornos urinarios
La nicturia o enuresis nocturna es una
manifestación precoz; se complica con
micciones imperiosas y con fenómenos
de polaquiuria y de disuria, que requieren un estudio urológico.
Es posible reducir la frecuencia de las
micciones nocturnas restringiendo los
aportes hídricos al final de la jornada.
La polaquiuria obliga al paciente a
levantarse numerosas veces durante la
noche: las dificultades motoras para
levantarse y desplazarse, así como el
temblor o la torpeza, provocan incidentes que el enfermo siente como hechos
degradantes.
Una organización sencilla puede ser
suficiente para prevenir dichos incidentes: tener un colchón lo suficientemente
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duro y una mesita de noche accesible
con una lamparita y un orinal.
■
Hipotensión ortostática
Se observa la hipotensión como un
fenómeno muy frecuente, por no decir
constante, en los enfermos parkinsonianos [23].
Este fenómeno es una consecuencia de
la EP, pero está agravado por la inmovilidad y por las estancias prolongadas en
la cama, por las temperaturas elevadas
(evitar los baños calientes), por tener
que empujar durante la defecación
(asociación de la maniobra de Valsalva
y de la presión abdominal), y por los
esfuerzos físicos que pueden provocar
una baja de la presión arterial, tan marcada durante los ejercicios estáticos
como en los dinámicos.
La hipotensión también puede manifestarse después de las comidas, por lo que
es conveniente fraccionar la ingesta de
los alimentos, con colaciones ligeras y
frecuentes. Cuando se realizan determinados esfuerzos, como tocar un instrumento de viento, es preferible permanecer sentado. Las medias compresivas
son útiles para algunos pacientes.
■
Trastornos del sueño
Estos trastornos son frecuentes y provocan fatiga al día siguiente. El paciente
tiene dificultad para dormirse y se despierta con frecuencia. Las pesadillas y
los sueños agitados pueden reflejar una
sobredosificación medicamentosa [21].
Una habitación totalmente silenciosa y
en una completa oscuridad, influye en
los trastornos del sueño. Estos fenómenos se pueden prevenir dejando encendida en la habitación una luz discreta o
una cortina ligeramente corrida; para
evitar un silencio total se puede dejar
una música sorda o filtrar los ruidos de
la calle. Las sensaciones desagradables
como el síndrome «de las piernas
inquietas», fundamentalmente nocturno, hace que el paciente se tenga que
levantar, porque sólo con andar mejora.
Las formas rebeldes requieren un tratamiento médico específico.
El ritmo del reposo durante el día se
adapta para que no sea perjudicado el
sueño nocturno, pero respetando el
cansancio del paciente. Así como es
bueno descansar después del almuerzo
de mediodía, hay que evitar las siestas
demasiado largas. Por medio de la
rehabilitación, se puede ayudar al
paciente a luchar contra las dificultades
que dice tener para moverse en la cama
y que son causa fundamental del
insomnio. Los calambres en las pantorrillas o en los flexores plantares se asocian con movimientos de crispación de
los dedos de los pies o de extensión del
dedo gordo con un pie equinovaro
9
E – 26-451-A-10
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
(early morning dystonia) [36], que despiertan al paciente al final de la noche y que
precisan ajustes terapéuticos.
Ejemplo: el calor local (bolsas de agua
caliente o compresas calientes) y los
estiramientos de los músculos afectados facilitan la sedación de los dolores
matutinos.
Signos de alerta.
— Adelgazamiento.
— Deshidratación.
— Alucinaciones visuales.
— Frecuencia e intensidad
de los movimientos anormales.
— Confusión.
— Ausencia brusca de fase on después
de las comidas.
— Estados febriles.
— Aumento de la frecuencia de las
caídas.
— Hipotensión.
— Atragantamientos.
— Retención urinaria.
— Estreñimiento rebelde.
— Insomnio.
REHABILITACIÓN DE LAS TAREAS
ALTERADAS
■
Trastornos de la marcha
Inicio de la marcha
Durante las fases off, el paciente refiere
la sensación de estar «pegado al suelo».
Este «freno» cinético hace que el paciente avance con pasos muy cortos o incluso que no pueda empezar la marcha y
corresponde a la pérdida de iniciación
del programa motor. El trastorno en el
inicio de la marcha se debe a la dificultad para transferir el peso del cuerpo al
miembro sustentador, lo cual permite
que el miembro opuesto avance. Se han
descrito numerosas estrategias y cada
paciente elige la que más le conviene.
Ejemplo: elevación exagerada de una rodilla, proyección anterior de un miembro superior, oscilaciones laterales del
tronco.
Festinación
Es el nombre atribuido a la marcha
característica del parkinsoniano. Una
vez que el paciente ha iniciado la marcha, «parece correr detrás de su centro
de gravedad», según la pertinente descripción de Trousseau, y esto tanto para
los desplazamientos hacia adelante
(propulsión), como hacia atrás (retropulsión). Algunos pacientes que presentan una lateropulsión o propulsión
lateral caminan de lado.
El paciente dice tener miedo a caerse.
Para desplazarse, se apoya sobre el
10
mobiliario y necesita la ayuda de un
bastón o del brazo del acompañante.
Las caídas durante la marcha son hacia
adelante, casi siempre sobre manos y
rodillas. En los pacientes que se caen
muy a menudo, el riesgo de pequeñas
heridas se reduce con el uso de protecciones como rodilleras y guantes utilizados en ciertos deportes (tablas o patines de ruedas).
La lentitud en la contracción y relajación musculares, particularmente en los
tobillos, impide el movimiento natural
de estos músculos [9, 27]. Durante la marcha hacia adelante, el paciente está de
puntillas, hecho que contribuye a la
propulsión; en la marcha hacia atrás, se
apoya en los talones, lo que acentúa la
retropulsión, porque al estar el cuerpo
inclinado hacia atrás, no puede enderezarse. La lateropulsión, que aparece tras
un leve desequilibrio hacia un lado,
tiene el mismo carácter: el paciente tiende a caerse porque la reacción de equilibración tarda en aparecer.
Algunos movimientos permiten controlar la festinación. Éstos son: el balanceo
de los brazos o del peso corporal durante la marcha, la marcha sin moverse de
sitio y levantando las rodillas o el pasar
por encima de líneas virtuales en el
suelo. Las personas de su entorno
aprenden a aplicarle tracciones rítmicas
en los hombros o la pelvis mientras
camina y a usar la estimulación verbal.
Ejemplo: entrenar al paciente para que
dé grandes zancadas, y para que empiece el paso por el talón. El empleo de
referencias visuales en el suelo es un
medio eficaz para ejercitar la longitud
del paso.
Detenerse y dar la vuelta
La media vuelta es más difícil cuanto
más pequeño es el espacio. Consiste en
el giro de ambos pies sobre el suelo. El
paciente gira los hombros sin que el
paso cambie de dirección.
Si el paciente no controla la velocidad
en el momento de detenerse, tiende a
irse hacia delante y si la retropulsión es
importante, pierde el equilibrio hacia
atrás.
En el apartado 15 de la UPDRS se evalúa la marcha en las actividades cotidianas y en el apartado 30 en la exploración motora. El freezing se evalúa en el
apartado 14: «pasitos cortos durante la
marcha».
El conjunto de los trastornos de la marcha es mucho más marcado si el espacio
es restringido o está lleno de objetos. Es
peligroso atravesar calles anchas. La
marcha con pasos cortos aparece, sin
que el paciente la prevea, cuando atraviesa la puerta de su casa, cuando va a
entrar en el ascensor o cuando va a
bajar del autobús. La presencia de
Kinesiterapia
mucha gente acentúa la pérdida de
estos automatismos [24]. Ciertos acontecimientos imprevistos provocan estos
«episodios acinéticos»: el timbre del
teléfono, el cambio del revestimiento
del suelo o cuando alguien se le cruza
en el camino.
La marcha con pequeños pasos no permite recorrer largas distancias. El
paciente aprovecha los momentos buenos (fases on) para realizar los desplazamientos útiles.
Es preciso animar al paciente para que
efectúe paseos cotidianos. Para ello, se
le prepara creando situaciones como:
cuñas que hay que saltar, desplazamientos en lugares angostos o cambios
de dirección [24].
Una parte de la rehabilitación se emplea
para los desplazamientos fundamentales en fase off, como volver a su habitación o ir al cuarto de baño.
Ejemplo: se entrena al paciente a emplear el control voluntario (paso de desfile
o «marcha del sonámbulo») para paliar
la pérdida de los automatismos de la
función.
«Desgracias» en la fase establecida
— Sialorrea: acentuada por los
trastornos de la deglución, es más
importante en fase off.
— Diaforesis: puede aparecer
independientemente de cualquier
esfuerzo físico.
— Sequedad de boca: presente en fase
on y relacionada con el tratamiento
médico.
— Alucinaciones visuales: a menudo
relacionadas con la terapéutica.
— Hipotensión: ortostática
e hipotensión postprandial.
— Trastornos urinarios: urgencia
y polaquiuria relacionada con la falta
de dopamina.
— Trastornos del sueño: insomnio,
trastornos urinarios y trastornos
de la motricidad nocturna se asocian
para alterar el sueño.
— Hipersecreción sebácea: le da a la
cara un aspecto cerúleo.
— Estreñimiento: altera la absorción
de los medicamentos.
— Trastornos cognitivos: más allá
de los trastornos de las funciones
ejecutivas, los trastornos cognitivos
de la memoria reciente se relacionan
con la dificultad para controlar
la atención.
— Trastornos de la conducta:
traumáticos para el entorno
y que complican la asistencia
al enfermo.
Kinesiterapia
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Estadio avanzado
de la enfermedad
La libertad motora durante el día se
reduce, la amplitud de las fluctuaciones
disminuye y la decadencia motora se
instala. El paciente se mueve con
muchísima lentitud y necesita ayuda
para realizar las tareas de la vida cotidiana. La entrada en esta fase avanzada
de la enfermedad está marcada por caídas frecuentes [37].
El paciente siente una desagradable
sensación de calor. Su piel está grasosa,
con una seborrea importante, y tiene
crisis de un sudor abundante. Para evitar el riesgo de escaras se debe cambiar
de posición al paciente con regularidad.
Los dolores son frecuentes: vivos en
determinados grupos musculares,
como en los omóplatos o en los muslos;
intensos a nivel occipital y frontal y a
nivel de la vejiga. Las contracturas, que
Otros trastornos de la motricidad.
— Discinesias: movimientos anormales
que aparecen en el 75 % de los
pacientes en la fase de estado.
Reflejan una sobredosis de dopamina
y se presentan al final, en el medio,
o al comienzo de la dosis. Cuando se
trata de simples torsiones de un
miembro o del raquis cervical,
se pueden tolerar; cuando son
auténticos movimientos
coreoatetósicos, provocan
discapacidades mayores en fase on.
— Distonías: Reflejan muy claramente
un desequilibrio articular.
Con la palpación, se observa un grupo
muscular fuertemente contraído en
detrimento de los antagonistas.
Las distonías fluctúan con los cambios
en el estado motor del paciente
y pueden reducirse. La rehabilitación
utiliza estímulos cutáneos a nivel
de los músculos correctores.
En las distonías del tronco, la
estimulación de la reacción
de enderezamiento puede lograrse
provocando desequilibrios.
— Síndrome de la caída de la cabeza
(«head drop»): es de aparición precoz;
la cabeza se cae hacia delante
y, a veces, hacia un lado. Este
fenómeno, poco frecuente, se
caracteriza por una tendencia
a la retracción de los músculos
anteriores, asociada a un déficit
en la contracción activa de los
extensores de la cabeza y del cuello.
En esta circunstancia, es necesario
prescribir una minerva adaptada.
con frecuencia son intensas, agravan el
contexto doloroso.
La facies, inmóvil e inexpresiva, sólo
presenta escasos movimientos de parpadeo. La abundante salivación rebosa
por fuera de la boca, lo que obliga al
paciente a secarse regularmente los
labios con un pañuelo.
El habla es escasa, sorda e ininteligible.
En este estadio de la enfermedad, el
paciente necesita ser movilizado regularmente para luchar contra la rigidez y
evitar las deformaciones articulares. Es
imprescindible que realice movimientos activos. Se le enseña al paciente a
repetir frecuentemente movimientos
simples como levantar los brazos y
extender las piernas. La alimentación,
la ventilación y la deambulación son
también prioritarias (fig. 4).
DÉFICITS ESPECÍFICOS
■
Deformaciones
Las deformaciones articulares no son
muy frecuentes. Se observan sobre todo
en las formas acinético-hipertónicas [19] y
en los pacientes con movilidad reducida. Aunque son mucho más frecuentes
en la fase de decadencia, a veces aparecen muy precozmente.
Mano
Las deformaciones de la mano causan,
en parte, la atrofia muscular y las dificultades para realizar movimientos
voluntarios. Se suman a las dificultades
motoras de los pacientes severamente
discapacitados. La hipertonía desempeña un papel importante en la postura
que adopta la mano.
La hipertonía de los músculos intrínsecos de la mano provoca la deformación
conocida como «mano de escritor»,
mientras que la hipertonía de los músculos extrínsecos provoca la deformación
en puño cerrado («mano de faquir»).
E – 26-451-A-10
que ésta suele ser más marcada del lado
de la convexidad.
A nivel cervical, las deformaciones son
constantes. El raquis presenta una
hiperlordosis cervical compensada por
la proyección de la cabeza hacia delante. En algunas formas particularmente
invalidantes, el paciente sólo puede
enderezar la cabeza si hace un esfuerzo
voluntario importante que no puede
mantener durante mucho tiempo; en
cuanto disminuye su atención, la barbilla vuelve a caer sobre el pecho. Este
tipo de trastorno postural dificulta la
masticación y la deglución, por lo que
las comidas se hacen penosas. En este
caso, se debe indicar una minerva cervico-escapular para sujetar la cabeza
durante las comidas.
La rehabilitación de las deformaciones
vertebrales consiste en la flexibilización
activa y pasiva de los distintos segmentos vertebrales, para conseguir un cierto
grado de reductibilidad de la cifosis y
una cierta recuperación de los músculos
profundos raquídeos que garantizan el
mantenimiento de la postura. El efecto
corrector de la rehabilitación se mantiene fuera de las sesiones, haciendo que el
paciente adopte posturas correctas en la
cama y en el sillón. En algunas ocasiones, la cifosis es tan severa que sólo un
corsé de mantenimiento pasivo puede
retardar su evolución.
Ejemplo: ejercicios regulares de los músculos del tronco para el enderezamiento
activo y para una correcta colocación
del tronco en la posición sentada; el
paciente junta sus omóplatos y empuja
sus antebrazos apoyados en la mesa
para enderezarse. Las estimulaciones
cutáneas a nivel de la nuca y de la
región dorsal favorecen la extensión.
El enfermo, una vez que ha adquirido
la posición correcta de la columna vertebral por medio de los ejercicios, trata
de reproducirla durante la realización
de distintas actividades de la vida cotidiana.
Pies y miembros inferiores
Vertebrales
La cifosis dorsal es muy característica;
James Parkinson ya la había descrito en
1817 [26]. El raquis dorsolumbar suele
presentar una postura soldada, en cifosis irreductible.
También es habitual en la EP, un cierto
grado de inflexión lateral de la columna
vertebral (escoliosis parkinsoniana). La
cabeza suele inclinarse del mismo lado
que el tronco. La inclinación del tronco
se caracteriza por la modicidad de las
manifestaciones dolorosas y por la
ausencia de rotación de los cuerpos vertebrales en las radiografías. Se tiende a
pensar que la rigidez es la causante de
esta deformación, sin embargo, la
exploración de los músculos muestra
La deformación del pie parkinsoniano es
bastante característica. Se trata de un pie
rígido, extendido, adelgazado, volteado
hacia dentro (equinovaro), los dedos
están levantados y curvados «en garra»
(extensión de las falanges y flexión de las
falanginas), con excepción a menudo del
dedo gordo que puede estar en extensión o deformado en «martillo».
La fuerza muscular disminuye considerablemente y la atrofia afecta al conjunto de los miembros inferiores que se
deforman, en semiflexión y aducción.
Las rodillas tienden a aproximarse y
presentan una intensa rigidez, siendo
difícil extenderlas o flexionarlas.
El pie hueco equinovaro, resultante de
la deformación, agrava los trastornos
11
E – 26-451-A-10
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Kinesiterapia
Adaptación del domicilio
Mantenimiento de la bipedestación
Ayuda en la alimentación
Atragantamientos
Paciente dependiente
Trastornos posturales importantes
Trastornos del equilibrio, caídas
Pocas fluctuaciones, acinesia permanente
Deformaciones articulares
Trastornos asociados numerosos y dominantes
Correcciones posturales
Intensificar la asistencia
Más sesiones semanales
Más cuidados en el domicilio
del paciente
Ayuda para caminar
Cuidados cotidianos a domicilio
Estancias en el hospital
Coordinación de los equipos
hospitalarios y de los terapeutas externos
Intervenciones multidisciplinarias
Rehabilitación respiratoria
Ayuda para vestirse
Prevención de las deformaciones
Prevención de los trastornos tromboembólicos
18 años
4 Organización de los cuidados en la fase de enfermedad avanzada.
de la marcha, que ya resulta difícil por
las otras manifestaciones de la EP. En
general, el pie se apoya en el suelo por
la parte anterior y externa de la planta,
con lo que la marcha resulta aún más
inestable. La pérdida de autonomía
agrava el equinismo. Cuando la deformación es irreductible, es muy difícil
restablecer la bipedestación.
■
Trastornos de la voz y del habla
Estos trastornos son frecuentes y tres
son típicos de la EP: la taquifemia o
taquifrasia (habla rápida), el encasquillamiento cinético al empezar a hablar y
la palilalia (repetición de la última sílaba) [12].
Estas alteraciones presentan similitudes
con los trastornos de la marcha: la festinación del habla. Por otra parte, la voz
es ronca y pierde su intensidad; el habla
es monótona (aprosodia). La rigidez y
la acinesia afectan también a las estructuras laringo-respiratorias propias a la
articulación, como los labios, la lengua,
la mandíbula y la faringe.
Los trastornos del habla se suman a las
dificultades para escribir, lo cual impide casi completamente la comunicación. El paciente no se anima a responder al teléfono ni a participar en una
conversación de varias personas. La
gente de su entorno a menudo le pide
que repita lo que ha dicho.
En el párrafo 18 de la UPDRS se evalúa
el habla. Existen numerosas modalidades específicas para la evaluación de la
voz y del habla que califican cada parámetro: intensidad, timbre, monotonía o
flujo de palabras. A veces se realizan
grabaciones acústicas.
Para estimular la motilidad de las
estructuras oro-buco-linguales, los ortofonistas proponen distintas estrategias
12
que utilizan la movilización, los ejercicios dinámicos, la coordinación con la
respiración, así como los actos voluntarios [5]. Se le insiste al paciente para que
ejercite diariamente la voz y la palabra,
mediante ejercicios realizados en voz
alta. El kinesiterapeuta colabora en esta
rehabilitación desarrollando el potencial
respiratorio necesario para la fonación.
Ejemplo: corregir la disnea y restablecer
un cierto grado de sinergia neumofónica. El sujeto está sentado, derecho y con
las manos colocadas sobre las caras
laterales del tórax para dirigir la ventilación. El entrenamiento respiratorio
consta de ejercicios de fonación: tiempo
de inspiración sonora (sonido «f») lenta
y completa, después un tiempo de
apnea inspiratoria por bloqueo laríngeo, y un tiempo de espiración sonora
(sonido «ch»), realizada de forma activa, suave y regular.
■
Trastornos de la deglución
Durante la primera fase de la deglución
o fase bucal, el trastorno de coordinación de los músculos de los labios, de
las mejillas, de la lengua y de las mandíbulas impide la prensión, la continencia de la boca, la formación del bolo alimenticio, y su conducción hacia la
faringe.
Durante la segunda fase o fase faríngea
refleja, la acción combinada de la base
de la lengua y de la faringe para propulsar el bolo ya no actúa sincrónicamente con la ascensión de la laringe,
por lo que no garantiza la protección de
las vías aéreas.
La tercera fase o fase esofágica se vuelve más lenta.
Los trastornos de la deglución dificultan la absorción de los alimentos sólidos, líquidos y los medicamentos anti-
parkinsonianos. La anamnesis y la
observación de los enfermos revelan
una gran variedad de cuadros: desde la
simple pérdida de saliva (distinta a la
sialorrea) hasta la neumopatía severa.
El atragantamiento no es el único ni el
primer signo de alerta [31].
Los cambios en los hábitos alimentarios, el aumento de la duración de las
comidas, la pérdida de la actividad
social en torno a la comida o incluso la
pérdida de peso reflejan la presencia de
una disfagia. El paciente también se
puede quejar de una sensación de
ahogo o de bloqueo cervical que refleja
la imposibilidad de provocar el reflejo
de la deglución (fase faríngea).
El apartado 7 de la UPDRS trata de la
función de la deglución entre las actividades de la vida cotidiana.
Cuando estos trastornos son importantes e invalidantes, se instaura un tratamiento específico indicado por especialistas en este tipo de rehabilitación
(ortofonista, dietista y kinesiterapeuta).
Este tratamiento se acompaña de consejos alimentarios y de consejos sobre la
posiciones más adecuadas: posición
sentada, con el torso derecho y relajado,
manteniendo la cabeza ligeramente flexionada. La movilización debe permitir
que la nuca conserve la flexión necesaria para que la faringe suba y pueda
realizarse la deglución. Los ejercicios
con los músculos faciales y la repetición
de gestos adaptados preparan al
paciente a que realice movimientos propios a la deglución.
■
Trastornos respiratorios
Los trastornos respiratorios de la EP
son consecuencias desagradables, secundarias a determinados aspectos de
la patología. Su frecuencia e intensidad
Kinesiterapia
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
se agravan con la evolución y son constantes en la enfermedad avanzada. Se
prescribe la rehabilitación [17] en la
mayoría de los trastornos respiratorios.
Neumopatías por aspiración
Debido a la ausencia del reflejo de la
tos, no siempre pueden observarse,
pero deben sospecharse en todos los
pacientes que presenten trastornos de
deglución (dos casos de tres, en la fase
avanzada).
Provocan una ocupación respiratoria en
pulmones previamente sanos.
Se resuelve mediante movilizaciones de
la columna vertebral, de la parrilla costal y de la cintura escapular y con tracciones de los músculos cervicales. Estos
ejercicios sirven para despegar las
secreciones y movilizarlas con técnicas
manuales como presiones abdominotorácicas pasivas vibratorias o mediante
percusiones torácicas manuales cuando
la rigidez del tórax no permite aumentar
eficazmente el flujo de aire espirado.
Como no existe una tos real, es necesario realizar aspiraciones por vía nasal y
bucal para evacuar las secreciones.
Embolia pulmonar
En la embolia pulmonar de origen
tromboembólico, se observa disnea,
taquicardia, sensación de mareo y una
fiebre leve.
Los signos de flebitis de los miembros
inferiores pueden pasar desapercibidos si están disimulados por edemas,
frecuentes en la EP, y por la rigidez
muscular.
Esta dificultad diagnóstica pone de
relieve la importancia de una exploración minuciosa de los miembros inferiores antes de comenzar cualquier
sesión de rehabilitación en pacientes
con una movilidad reducida. Es necesario actuar con la mayor prudencia ante
una reacción inflamatoria, en concreto,
una hinchazón unilateral de un miembro inferior o ante dolores inusuales por
la movilización del miembro. Las movilizaciones diarias activas de los miembros inferiores, la reducción de la estancia en cama durante las afecciones
intercurrentes y el mantenimiento de la
bipedestación y la marcha constituyen
las principales medidas de prevención.
ejercicios gimnásticos correctores, aplicando movilizaciones pasivas localizadas en las distintas articulaciones esternocostales y costovertebrales y presiones manuales en el tórax, durante la
espiración.
Síndrome obstructivo
Los trastornos obstructivos resultan de
un defecto de coordinación entre los
músculos espiratorios y los músculos
de las vías aéreas superiores que permiten la abertura de las cuerdas vocales y
de la faringe. Al reducirse el flujo de
aire se origina la disnea.
El mecanismo obstructivo se relaciona
directamente con los signos fundamentales de la EP (rigidez y acinesia) y
mejora con el tratamiento médico con
L-dopa.
E – 26-451-A-10
tan ayudar eficazmente al enfermo, a
darse la vuelta en la cama, a levantarse
del sillón y a ir al cuarto de baño.
La marcha asistida con un andador desplaza el peso del cuerpo hacia delante,
corrigiendo así la tendencia natural a la
retropulsión. También sirve para frenar
al paciente en su carrera incontrolada
hacia delante.
No resulta sencillo lograr que el paciente
acepte el uso de la silla de ruedas, interpretada como un signo irreversible de la
decadencia motora. Al principio, la silla
de ruedas se propone temporalmente,
para desplazamientos largos fuera del
domicilio. Debe adaptarse a la morfología específica y responder a sus necesidades: debe ser plegable y fácil de guardar, suficientemente estrecha para que
pueda pasar por los pasillos, confortable,
ligera, resistente y fácilmente manejable
para el enfermo o su acompañante [3].
Sensación de opresión torácica
Aparece durante las fases de acinesia y,
particularmente, al final de la tarde.
Provoca una gran ansiedad.
Una vez descartado el origen cardíaco o
directamente pulmonar, la educación
de la respiración diafragmática, asociada a movilizaciones suaves y amplias,
aportan un poco de tranquilidad al
paciente que vive preocupado por estos
momentos tan incómodos.
Disneumía
Las dificultades respiratorias de la EP
tienen un efecto en la respiración y la
voz. La emisión defectuosa del aire
espirado provoca una voz débil y apagada (disneumía).
Al tratarse de una enfermedad degenerativa, la rehabilitación respiratoria
tiene como objetivo mantener el flujo
respiratorio suficiente que garantice la
expresión y la comunicación, evitando
que la situación se degrade demasiado.
Hay que recordar, para destacar la
importancia de los trastornos respiratorios, que la embolia pulmonar y las
neumopatías son una de las primeras
causas de muerte en los pacientes parkinsonianos.
REHABILITACIÓN DE LAS TAREAS
ALTERADAS
Síndrome restrictivo
■
La gravedad de los trastornos restrictivos, causantes de la fatiga, está relacionada con la importancia de los trastornos ortopédicos axiales de la EP. La cifosis provoca el cierre de la caja torácica y
la «escoliosis parkinsoniana» provoca
una inflexión lateral que limita los movimientos del hemitórax en la concavidad.
La libertad de movimientos de la caja
torácica se recupera con la práctica de
El principal objetivo de la rehabilitación
es el de romper el círculo cama-sillón,
que conduce rápidamente al decúbito.
El paciente, ayudado por otra persona,
es animado a ponerse de pie todos los
días y a dar algunos pasos.
Otro aspecto de la rehabilitación consiste en enseñar a los acompañantes las
técnicas de manutención que les permi-
Autonomía en los
desplazamientos
■
Prevención de las caídas
La caída es un accidente frecuente entre
las personas mayores (una caída al año
en el 25 % de una población con edades
comprendidas entre 65 y 75 años). La
caída es la causa principal de muerte
por accidente.
Las causas de las caídas son múltiples,
siendo la sintomatología motora de la
EP, el factor fundamental. También
intervienen otros factores, relacionados
con la edad o con la degradación del
estado general: los mareos de origen
diverso, la hipotensión, la hipoglucemia, los trastornos visuales, los trastornos de la vigilancia y los episodios agudos (fiebre, neumopatía).
La enfermedad hace que el paciente se
vuelva muy vulnerable a las causas
extrínsecas como las presentes en su
domicilio (iluminación insuficiente,
alfombras o patas de muebles).
Algunas caídas no se deben a estas causas, sino a la falta de fuerzas, a una pérdida de la voluntad, a un renunciamiento que precede a un síndrome de
«deslizamiento».
Las caídas son más frecuentes en determinadas situaciones como al levantarse
de una silla, darse la vuelta o recoger un
objeto del suelo. El miedo contribuye a
la pérdida del equilibrio: miedo a los
niños que corren y que podrían empujarlo o miedo de quedarse bloqueado en
la calle, lejos de su casa. Las torsiones e
inclinaciones bruscas del tronco, de tipo
discinéticas, que se observan en los
períodos on, también provocan caídas.
La rehabilitación no logra frenarlas,
pero son corregidas con el tratamiento
médico.
Los trastornos de la marcha y del equilibrio provocan complicaciones traumáticas y conductas fóbicas que contribuyen a la pérdida de autonomía.
13
E – 26-451-A-10
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Las caídas son evaluadas con y sin los
pasos cortos asociados (apartados 13 y
14 de la UPDRS).
Las caídas no deben aceptarse como
una fatalidad, pero sí requieren una
prevención estricta que consiste en:
— la corrección de los déficits sensoriales, particularmente visuales;
— el mantenimiento de un buen estado
general;
— la búsqueda de las causas de los
mareos y su tratamiento médico;
— la elección de zapatos adaptados y
el cuidado de los pies por parte del
pedicuro;
— el mantenimiento de la actividad
física y la estimulación de la movilidad;
— la adopción de medidas de seguridad en el domicilio (suprimir los cables
eléctricos que van por el suelo, disponer
de asientos y de apoyos estables en
todas las habitaciones).
Aún así, la mejor prevención de las caídas sigue siendo el entrenamiento de la
marcha, que hay que practicar todos los
días, en la medida de lo posible. Deben
dedicarse varias horas por semana a la
marcha, repartidas en salidas cortas y
numerosas durante el día. De esta
forma, se reduce al máximo el tiempo
de inactividad pasado en el sillón, así
como el período de decúbito al finalizar
las afecciones intercurrentes.
La práctica de ejercicios regulares de
equilibrio realizados de pie, de distintos
desplazamientos y el aprendizaje de
técnicas para levantarse del suelo son
estrategias dirigidas a prevenir el fenómeno de las caídas. La instalación de
sistemas de llamada como las telealarmas y la visita frecuente de los vecinos
o de familiares dan confianza al paciente y disminuyen su miedo a caerse.
■
Aprender a darse vuelta
e incorporarse en la cama
El paciente suele referir con frecuencia
esta dificultad, tanto más invalidante
cuando una polaquiuria nocturna le
obliga a repetir estos movimientos.
En el capítulo de actividades cotidianas
de la UPDRS se estudian estas pruebas.
La exploración permite evaluar la dificultad y el grado de dependencia en
estas maniobras.
Esta compleja actividad motora se descompone en cada uno de los momentos
necesarios para su realización. Cada
secuencia se repite en forma de ejercicios, haciendo que el enfermo sentado
se desplace sobre las nalgas, o que acostado, desplace lateralmente la pelvis,
haciendo un puente con el torso.
Posteriormente, se encadenan las distintas fases del movimiento hasta lograr
que el paciente realice la totalidad de la
maniobra cuando se quede bloqueado.
Estos ejercicios aportan al paciente un
14
Kinesiterapia
Test o prueba de Up and Go (descrita en 1991 por D Podsiadlo y S Richardson).
— Prueba cronometrada: el paciente se levanta de la silla, recorre 3 metros, da media
vuelta y vuelve a sentarse. La primera vez no cronometra, la segunda vez se cuenta
el tiempo desde el momento en que separa la espalda del respaldo de la silla.
— Material: una silla con brazos, una marca o señal a 3 metros de la silla,
y un cronómetro.
— Condiciones de realización: comprensión perfecta por parte del paciente, las mismas
condiciones que en la marcha habitual (ayuda para andar, zapatos).
poco de bienestar y de confianza, contribuyendo a mejorar la calidad de su
sueño y del de su pareja.
Ejemplo: para darse la vuelta en la cama,
el paciente acostado de espalda, aprende a flexionar los miembros inferiores
como ganchos, a dejar caer las rodillas
hacia un lado, a girar la cabeza del
mismo lado, y con ayuda del movimiento de sus brazos, a acostarse lateralmente como «un perro de caza». A
partir de esta posición y ayudándose
con los brazos, le resulta más fácil sentarse al borde de la cama.
■
Aprender a sentarse
y a levantarse de un asiento
La dificultad para levantarse de un
asiento es una discapacidad importante
a la hora de realizar numerosas actividades de la vida cotidiana, como levantarse de un sillón profundo, sentarse y
levantarse de la mesa para la comida,
entrar y salir de un automóvil o ir solo
al cuarto de baño.
Durante estos movimientos, el riesgo
de caída es considerable. Que el paciente permanezca sentado durante mucho
tiempo, es ya una primera fase de la
inmovilización.
El apartado 27 de la UPDRS estudia
esta prueba, sin la ayuda de los miembros superiores, para demostrar este
trastorno.
Igual que antes, esta actividad se descompone en una serie de ejercicios para
que el paciente aprenda y conserve el
movimiento. La flexión del tronco hacia
delante es el movimiento clave para
levantarse. Las personas que conviven
con el enfermo, asesoradas por el kinesiterapeuta le colocan la mano detrás de
la nuca y lo ayudan a levantarse, estimulando la extensión cervical, o a sentarse, estimulando la flexión.
Ejemplo: el paciente coloca sus pies
separados, uno ligeramente delante y el
otro ligeramente detrás. Bascula el tronco de atrás hacia delante para tomar
impulso, y levantando la cabeza, se
apoya en los pies y en los brazos del
sillón para levantarse. Para facilitar el
aprendizaje, el kinesiterapeuta enseña,
corrige y repite cada tiempo.
Conclusión.
Perspectivas
El objetivo de los tratamientos de rehabilitación es lograr que el paciente aproveche y utilice al máximo el potencial
motor que conserva, a pesar de su enfermedad crónica y degenerativa. Para conseguirlo, los medios que se emplean son
de dos tipos: el desarrollo de estrategias
que estimulan la capacidad de aprendizaje y la búsqueda de alternativas [11].
El terapeuta se plantea para cada paciente que trata y para todas las discapacidades encontradas esta pregunta fundamental: ¿debe seguir la rehabilitación
una estrategia de aprendizaje o una
estrategia de alternativas?
«La enfermedad de Parkinson es una de
esas afecciones que todavía encierran
tantas incógnitas, tantos problemas inexplicables, que nos atraen por su carácter
misterioso» (Brissaud, 1894).
Así como la farmacología aporta soluciones de orden bioquímico y la neurocirugía utiliza la energía eléctrica para estimular los ganglios basales, la rehabilitación contribuye eficazmente a mantener,
en una situación patológica, una actividad motora cuyos objetivos fundamentales son la conservación de la autonomía y
la mejora de la calidad de vida.
«Desgracias» en la fase avanzada.
— Trastornos de la termorregulación:
alternancia de sudoración intensa
y de sensación de frío.
— Edemas: potenciados por la
disminución de las actividades físicas,
predominan en los miembros
inferiores.
— Estados de confusión: relacionados
con los cambios de la terapéutica
o anunciadores de la demencia.
— Demencia parkinsoniana: deterioro
cognitivo considerable y tardío.
— Trastornos de la comunicación:
causantes del aislamiento del paciente.
— Infecciones y enfermedades
intercurrentes: agravan la enfermedad
neurológica.
— Escaras: relacionadas con el
deterioro del estado general
y con la inmovilidad prolongada.
Kinesiterapia
Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
E – 26-451-A-10
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Laumonnier A et Bleton JP. Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. Encycl Méd Chir
(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-451-A-10, 2000, 14 p.
Bibliografía
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