esPIromeTríA forzAdA

Guía Práctica de
ESPIROMETRÍA
FORZADA
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m
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c
/volum
de flujo
curvas
Juan Enrique Cimas Hernando
Javier Pérez Fernández
Miembros del Grupo de Respiratorio en Atención
Primaria del Principado de Asturias (GRAPPA)
Preparación previa a la espirometría
Instrucciones previas al paciente
Explicar al paciente la naturaleza del estudio y las razones que lo motivan,
insistiendo en la importancia de su colaboración.
No utilizar medicación broncodilatadora en las horas previas:
• 6 horas en caso de b2 adrenérgicos de corta duración.
• 12-24 horas para b2 adrenérgicos de larga duración y teofilinas retardadas.
• 24-36 horas para tiotropio.
ABSTENERSE de fumar en las horas previas (al menos una hora). Es
aconsejable evitar comidas abundantes y bebidas con cafeína.
Instrucciones generales
Recoger datos del paciente: edad, talla, peso y sexo.
Paciente sentado cómodamente. Evitar ropa ajustada.
Explicar de forma sencilla cómo se realiza la técnica (“Tiene usted que coger
todo el aire que pueda, y luego soplar lo más fuerte y rápido que le sea posible
hasta que ya no le quede más aire dentro”)
Utilizar boquillas desechables.
Retirar prótesis dentarias.
Técnica correcta de la maniobra de
capacidad vital forzada
El paciente debe realizar una inspiración máxima.
Dar una orden tajante para el inicio de la espiración. Ésta debe ser lo más fuerte
y rápida posible.
El técnico animará enérgicamente al paciente durante toda la maniobra para
evitar la interrupción temprana.
Se deben realizar como mínimo 3 curvas aceptables, para lo cual se efectuarán
un máximo de 8 maniobras.
Errores más frecuentes durante la maniobra
Mala colaboración o esfuerzo no adecuado.
Fugas de aire por la boca o por el sistema.
Obstrucción de la boquilla por la lengua.
Comienzo dubitativo.
Finalización precoz (menos de 6 segundos).
Maniobra de Valsalva con cierre de glotis.
Contraindicaciones
Absolutas
Relativas
Neumotórax
Traqueotomía
Hemoptisis no filiada
Problemas Bucales
Angor inestable, IAM Reciente o
tromboembolismo reciente.
Hemiplejia Facial
Aneurisma
Desprendimiento de retina
Cirugía reciente
Nauseas por la boquilla
No comprender la maniobra
Estado físico o mental deteriorado
Parámetros espirométricos de mayor utilidad clínica
CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): máximo volumen de aire exhalado
durante una espiración forzada, obtenido con el mayor esfuerzo posible partiendo
de una inspiración máxima. Se considera normal cuando es igual o mayor del 80%
de su valor de referencia.
VOLUMEN ESPIRATORIO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO (FEV1 o VEMS):
es el volumen de aire expulsado durante el primer segundo de la maniobra de
espiración forzada. Junto al anterior (FVC) es el parámetro más importante de la
espirometría. Se considera normal si es igual o mayor del 80% de su valor de
referencia.
RELACION FEV1 / FVC %: es la relación porcentual de los dos parámetros
anteriores. Es el parámetro más importante para valorar si hay obstrucción. En
condiciones normales ha de ser mayor del 70%.
FLUJO ESPIRATORIO FORZADO 25-75 (FEF 25-75%): Flujo espiratorio entre el
25% y el 75% de la FVC. Presenta una gran variabilidad por lo que es de escasa
utilidad clínica.
Valores de referencia. Ecuaciones de predicción.
Los valores de referencia pueden obtenerse a través de diferentes
ecuaciones de predicción.
Ecuaciones de predicción para adultos (20-70 años)
VARIABLE
SEXO
ECUACIÓN
SEE
FVC
M
0,678T-0,0147E-6,05
0,530
F
0,0454T-0,0211E-2,83
0,403
M
0,0499T-0,0211E-3,84
0,444
F
0,0317T-0,0250E-1,23
0,307
FEV1/FVC
M
-0,01902E+85,58
5,36
F
-0,2240E-0,1126P-94,88
5,31
FEF 25-75%
M
0,0392T-0,0430E-1,16
1,00
F
0,0230T-0,0456E-1,11
0,680
FEV1
M: Masculino. F: Femenino. T: Talla en cm. E: Edad en años. P: Peso en Kg. SEE:
Error estándar de la estima
Roca J et al: Spirometric reference values for a mediterranean population. Bull Eur Physiopathol
Respir 1986;22;217-224.
Representación gráfica de la espirometría: tipos de curvas
Curva de volumen - tiempo
Volumen (L)
Relaciona el volumen de aire espirado con el tiempo empleado para la espiración.
La curva tiene un rápido ascenso hasta alcanzar una fase de meseta. El punto más
elevado marca la FVC.
FVC
Parámetros medidos
- FVC
- FEV1
- FEV1/FVC
1
Tiempo (seg)
Es un tipo de curva fácil de comprender (es intuitiva) pero no detecta algunos errores o artefactos.
Curva de flujo - volumen
Relaciona el flujo espiratorio con el volumen espirado en cada instante. La curva tiene
un ascenso rápido hasta alcanzar el pico de flujo (PEF) y luego una caída suave,
prácticamente lineal, hasta que corta al eje de volumen, punto que marca la FVC.
PEF
Flujo (L/S)
FEF 25
Parámetros medidos
FEF 50
• Flujo Espiratorio Máximo (PEF)
• FVC
• Flujos instantáneos al 25%
(FEF25%), al 50% (FEF50%) y al
75% (FEF75%) de la FVC
FEF 75
Volumen (L)
FVC
Es un tipo de curva más difícil de comprender a simple vista, pero detecta la
mayor parte de los errores y artefactos que se pueden producir. Por ello es
preferible usar este tipo de curva para comprobar la calidad de la espirometría.
Patrones espirométricos
Patrón obstructivo
5
5
4
4
Volumen (L)
Flujo (L/S)
Curva de flujo - volumenCurva de volumen-tiempoValores espirométricos
3
2
3
2
1
1
0
FEV1/FVC
(<70%)
FVC Normal
FEV1
0
1
2
3
Volumen (L)
0
4
0
1
2
3
4
Tiempo (S)
5
6
7
En la curva de flujo-volumen el grado de la obstrucción se manifiesta en la concavidad de
la parte descendente de la curva y en la disminución del valor del FEM. En la curva de
volumen-tiempo el grado de obstrucción se manifiesta en la disminución de la pendiente de
la curva y en la prolongación de la espiración.
Patrón restrictivo
8
4
6
3
Volumen
Flujo
Curva de flujo - volumenCurva de volumen-tiempoValores espirométricos
4
2
FEV1/FVC Normal
FVC
FEV1
2
1
0
0
0
1
2
3
Volumen
4
0
1
2
3
Tiempo
4
5
6
La curva flujo-volumen es más estrecha que la curva normal, por la disminución de la FVC.
La forma de la curva volumen-tiempo recuerda a la normal, pero “en miniatura” (el FEV1, es
bajo, pero proporcional a la FVC, por lo que la relación no se altera).
Patrón mixto
8
8
6
6
Volumen (L)
Flujo
Curva de flujo - volumenCurva de volumen-tiempoValores espirométricos
4
2
FEV1/FVC
FVC
FEV1
4
2
0
0
0
1
2
3
Volumen
4
0
1
2
3
4
Tiempo (S)
5
6
La morfología de la curva flujo-volumen recuerda a la curva obstructiva pero “en miniatura” (el
FEM y la FVC son bajos, y la forma de la curva es la de una obstructiva) La morfología de la
curva volumen-tiempo es también como una obstructiva “en miniatura” (FEV1 bajo y espiración
prolongada) pero con la FVC y la relación FEV1/FVC disminuidas.
Resumen de patrones espirométricos
FEV1/FVC
Obstructivo
Restrictivo
FVC
FEV1
Normal
Normal
Mixto
Clasificación de la gravedad en función del
FEV1 según diferentes sociedades
Leve
Moderado
Grave
SEPAR
Según…
80% - 60%
59% - 40%
<40%
GOLD
≥80%
79% - 50%
< 50%
( Muy grave < 30%)
ERS
≥70%
69% - 50%
<50%
SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. GOLD: Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease. ERS: European Respiratory Society.
Como leer correctamente una espirometría:
Mirar las curvas y comprobar si son válidas, es decir, si son de duración
adecuada, con una morfología correcta y sin artefactos.
Comprobar, con los criterios de calidad de la espirometría, si las curvas son
reproducibles, es decir, que la diferencia entre las dos mejores debe ser menor
del 5% y de 150ml.
Leer los resultados de los distintos parámetros espirométricos. Para facilitar el
proceso de interpretación, se aconseja leerlos en el siguiente orden: primero
FEV1/FVC para ver si hay obstrucción, luego FVC para valorar si existe
restricción, y por último FEV1, para evaluar la gravedad de la alteración.
Criterios de aceptabilidad
Inicio de la maniobra
Volumen extrapolado (Vext)≤150ml
Esta medida la da el propio espirómetro, y representa la velocidad con
que se inicia la maniobra espiratoria.
Un Vext >150 ml significa un inicio lento de la maniobra.
Morfología de la curva de flujo-volumen
Todas las curvas deben tener:
• Un pico de flujo espiratorio (y sólo uno) lo más cercano
posible al eje de flujo (es decir, debe aparecer en los primeros
mililitros de la maniobra espiratoria)
• No deben aparecer artefactos en la parte descendente de
la curva. Esto es especialmente importante en el último tercio de la
curva, que es donde se mide el FEV1.
Finalización de la maniobra
La maniobra se considera correctamente finalizada si cumple alguno de los
siguientes criterios:
• Duración de la maniobra espiratoria mayor de 6 segundos
(o 3 segundos en niños <10 años). No obstante, debe pedirse al
paciente que sople todo el tiempo que pueda y no sólo esos 6 segundos.
• Presencia de una meseta de al menos 1 segundo de duración
en la curva de volumen – tiempo cualquiera que sea la duración de la
maniobra.
• Cuando la curva de flujo-volumen corta de forma asintótica el
eje de volumen (flujo menor de 50 ml/s en 0,5 s).
Criterios de reproducibilidad
Una prueba es reproducible cuando, tras realizar tres curvas aceptables, la
diferencia entre las dos mejores es menor del 5% o de 150 ml (100 ml en caso
de que el FEV1 sea menor de 1 litro) tanto para el FEV1 como para la FVC.
Ejemplos de curvas no válidas
Curvas no adecuadas por tos
en el primer segundo de la
espiración. El artefacto es mucho
más perceptible en la curva de
flujo-volumen.
Curvas no aceptables por mala
colaboración (esfuerzo
variable). En el ejemplo, el
paciente hace dos esfuerzos,
claramente visibles en la curva
de flujo-volumen.
Curvas no valorables por
esfuerzo insuficiente. En la
curva de flujo-volumen falta el
pico de flujo (PEF), viéndose una
meseta. En la de volumen-tiempo
no se aprecia esta circunstancia.
Terminación prematura
de la espiración. En la curva
de flujo-volumen se ve una
caída brusca al final de la fase
descendente. En la de volumentiempo se ve que el trazo no
llega a los 6 segundos.
Intento de simulación,
claramente perceptible en la
curva de flujo-volumen. No se
aprecia en la curva de volumentiempo.
Prueba broncodilatoria (PBD)
Mide la respuesta de la vía respiratoria tras la administración de un
broncodilatador (reversibilidad), para valorar la existencia o no de
hiperreactividad bronquial.
Técnica
Realizar una espirometría basal (prebroncodilatación). Tras ella,
administrar b2 adrenérgicos (4 disparos de salbutamol o terbutalina, en
cámara espaciadora) y repetir la espirometría pasados 15-20 minutos
tras la administración del fármaco (postbroncodilatación).
Condiciones de realización
Deben suspenderse los medicamentos broncodilatadores antes de la
prueba, en función de su vida media:
6 horas en caso de b2 adrenérgicos de corta duración
12-24 horas para b2 adrenérgicos de larga duración y teofilinas
retardadas.
24-36 horas para tiotropio
Resultado
Se considera que la prueba broncodilatadora es positiva si se produce un
incremento del 12% y más de 200 ml del FEV, postbroncodilatación
respecto del prebroncodilatación, aplicando la siguiente fórmula:
FEV1post - FEV1pre
x 100
FEV1post + FEV1pre
2
Utilidad Clínica
Diagnóstico de hiperreactividad bronquial.
Valoración de respuesta al tratamiento broncodilatador.
Mantenimiento
Condiciones de realización de una espirometría
Sala con suficiente luz y ventilación, que disponga de una mesa, una silla, un
tallímetro y una báscula.
La temperatura debe ser de alrededor de 21-22º C
Sería recomendable disponer de un termómetro ambiental y de un barómetro.
Debe disponerse de un cuaderno de mantenimiento, donde se anoten todas las
incidencias referidas al espirómetro, así como las fechas de calibración.
Calibración
Idealmente, la calibración debe ser diaria, antes de comenzar a utilizar
el espirómetro. No obstante, si el espirómetro se usa muy poco, puede ser
suficiente una calibración más espaciada, incluso semanal, siempre que el
espirómetro no se mueva de su ubicación.
Debe comprobarse el volumen medido con una jeringa de calibración de 3
litros, introduciendo el aire a diferentes velocidades para asegurarnos que mide
el mismo volumen independientemente del flujo. Para comprobar la medida de
los flujos se requiere un descompresor explosivo, poco accesible en AP.
Debe anotarse en un cuaderno de mantenimiento la fecha de cada calibración.
Limpieza y desinfección
En condiciones de uso normales, basta una limpieza en seco de la boquilla
y las partes expuestas más cercanas al terminar el día. Al menos una vez por
semana, o cuando lo haya utilizado un paciente de riesgo, debe desinfectarse
la boquilla y las partes expuestas más cercanas a la misma.
Para desinfectar el cabezal del espirómetro (turbina o neumotacógrafo) y
las otras partes expuestas, introducirlo en una mezcla jabonosa (con jabón
enzimático) durante 10 minutos, aclarar en agua abundante (en un recipiente,
nunca bajo el grifo, y mejor si es agua destilada) y luego sumergirlo en
una solución de glutaraldehido al 2% durante 20 minutos. Luego se aclara
nuevamente con agua destilada y se deja secar por si solo.
Algoritmo de interpretación de la espirometría
Sospecha Clínica
Repetir
ESPIROMETRÍA
¿Curva
válida?
No
Sí
No
1026889 © Esteve junio 2010
¿Curva
reproducible?
Sí
FEV1/FVC
≥ 70%
NO OBSTRUCCIÓN
< 70%
OBSTRUCCIÓN
FVC
FVC
Normal
(≥ 80% del
teórico)
Bajo
(< 80% del
teórico)
Normal
(≥ 80% del
teórico)
Bajo
(< 80% del
teórico)
Espirometría
NORMAL
Patrón
RESTRICTIVO
Patrón
OBSTRUCTIVO
Patrón
MIXTO