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MEDICINA EN IMÁGENES
Erupción cutánea tras toma de amoxicilina
en paciente con fiebre y odinofagia
J. L. Santiago Sánchez-Mateos, C. García Millán, S. Aboín González, L. Pérez Carmona,
A. Harto Castaño y P. Jaén Olasolo
Servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Universidad de Alcalá de Henares.
Caso clínico
Mujer de 24 años que acude a Urgencias por aparición de una erupción cutánea pruriginosa
en tronco y extremidades de dos días de evolución. Refiere un cuadro de fiebre y odinofagia
hace una semana, que fue diagnosticado de amigdalitis bacteriana hace tres días. Se le pautó
tratamiento con amoxicilina 500 mg, un comprimido cada 8 horas. La paciente relaciona la
aparición de la erupción cutánea con la toma del primer comprimido de este antibiótico. Interrogada por órganos y aparatos, negaba otra sintomatología acompañante. Su pareja había
presentado un cuadro respiratorio de vías altas sin rash acompañante hacía una semana. No
recordaba si había recibido la vacuna de la rubéola en la adolescencia, negando ingesta de otros
fármacos, viajes recientes al extranjero o contactos con individuos enfermos aparte de su
pareja. A la exploración presentaba fiebre de 38 °C, adenopatías cervicales en la cadena posterior, enantema de mucosa del paladar blando y aumento de ambas amígdalas, con presencia
de placas de fibrina en su superficie. El rash era morbiliforme y estaba compuesto por elementos máculo-papulares, rosados, distribuidos en tronco y extremidades (fig. 1), con afectación
palmar (fig. 2) y del área facial. No presentaba conjuntivitis, rinorrea, aftas o úlceras en mucosas externas. El resto de la exploración física no mostró otras alteraciones.
La analítica demostró leucocitosis de 12.000/µl con linfocitosis del 45,3% y elevación de transaminasas (GOT 110 U/l; GPT 209 U/l) como únicos hallazgos significativos.
Fig. 2. Afectación palmar.
Fig. 1. Exantema máculo-papular eritematoso, con áreas confluentes en tercio superior de tronco y lesiones purpúricas en
abdomen.
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SANTIAGO SÁNCHEZ-MATEOS JL ET AL. ERUPCIÓN CUTÁNEA TRAS TOMA DE AMOXICILINA EN PACIENTE
CON FIEBRE Y ODINOFAGIA
Evolución
Con la sospecha de un rash cutáneo asociado a un
síndrome mononucleósico, se solicitó una prueba rápida para determinar anticuerpos heterófilos (Monodif), que resultó positiva. Se extrajo sangre para estudio serológico de infección por virus de Epstein Barr
(VEB) y rubéola, con los siguientes resultados al cabo
de una semana: inmunoglobulina (Ig) G anti-VEB (antígeno nuclear) <1:2; IgM anti-VEB (antígeno nuclear)
>1:20; IgG anti-VEB (antígeno precoz) positiva a título 1:10; IgM anti-VEB (antígeno precoz) positiva a
título 1:20; IgG frente a rubéola positiva (112,700
U/ml); IgM frente a rubéola negativa (0,3910 U/ml).
Diagnóstico
Mononucleosis infecciosa.
Discusión
La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome caracterizado por la tríada de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatías generalizadas, que suele afectar a adolescentes y adultos jóvenes1. Fue descrita como «fiebre
glandular» en 1889, y se utilizó por vez primera el término de «mononucleosis infecciosa» en 1920 para describir una epidemia escolar de casos de fiebre con linfocitosis y células mononucleares atípicas en sangre
periférica2,3. La relación entre el VEB y la MI se estableció en 1968, al desarrollar el síndrome un trabajador de laboratorio expuesto al VEB4.
La clínica típica consiste en fiebre, faringitis, adenopatías, astenia y linfocitosis atípica, que a menudo vienen
precedidas de un cuadro prodrómico consistente en
mal estado general, cefalea y febrícula en la semana
previa5. El cuadro se inicia con fiebre y odinofagia que
se correlaciona con faringoamigdalitis, con exudado
blanco o grisáceo, y posibles imágenes necróticas en
la superficie amigdalar. La presencia de petequias,
hemorragias lineales y enantema en la mucosa del paladar blando es inespecífica, ya que también ha sido descrita en la faringitis estreptocócica. Las adenopatías
dolorosas afectan a las cadenas cervicales posteriores
de forma simétrica y adquieren su mayor tamaño en
la primera semana. También pueden detectarse adenopatías generalizadas (incluso adenitis mesentérica) y
esplenomegalia, lo que facilita el diagnóstico diferencial con faringitis de otras etiologías. La aparición de
un rash generalizado compuesto por elementos máculo-papulares que afectan al tronco, extremidades y área
facial es común después de la administración de ampicilina o amoxicilina y, como ocurrió en nuestro caso,
es un signo útil para sospechar el diagnóstico5. Este
rash, que puede tener un aspecto urticarial y acompañarse de petequias, también ha sido descrito con el
antecedente de toma de otros antibióticos como azitromicina6, levofloxacino7, cefalexina8 y piperacilina-tazobactam9. Aunque suele malinterpretarse como una reacción alérgica a beta-lactámicos, la realidad es que los
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pacientes toleran la toma de estos antibióticos en consumos posteriores a la resolución de la MI.
En nuestro caso, el diagnóstico diferencial se planteó con otros cuadros con la clínica clásica del síndrome mononucleósico y exantema acompañante como
la escarlatina, la rubéola, el sarampión y la infección
primaria por citomegalovirus (CMV), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o Toxoplasma gondii10.
Bajo el punto de vista clínico, la amigdalitis estreptocócica no suele producir malestar general ni adenopatías generalizadas o esplenomegalia. Por otro lado,
la faringitis por CMV suele ser poco sintomática cuando está presente. En pacientes con relaciones sexuales de riesgo, la aparición de aftas orales y/o genitales junto a un síndrome mononucleósico acompañado
de exantema obliga a descartar primoinfección por
VIH11. Otra entidad importante en el diagnóstico diferencial es el síndrome de hipersensibilidad a fármacos
(descrito con fenitoína, carbamacepina, sulfamidas,
alopurinol y otros), que se manifiesta con un cuadro
clínico similar, elevación de transaminasas, eosinofilia y linfocitosis atípica en sangre periférica. Recientemente, se ha establecido su posible relación con la
reactivación o primoinfección por VHH-612. La minociclina también puede producir un síndrome mononucleósico13.
La determinación positiva de anticuerpos heterófilos
(Monodif) en un paciente con clínica compatible tiene
valor diagnóstico, y no precisa más estudios serológicos1. Los falsos positivos son raros y se han descrito
en casos de leucemia, linfoma, cáncer de páncreas, lupus, infección por VIH y rubéola14. En las etapas iniciales, los anticuerpos heterófilos pueden ser negativos
y resulta necesario repetir su determinación o solicitar
los anticuerpos frente al VEB, rubéola, CMV, VIH y
Toxoplasma gondii.10 Las IgM dirigidas contra el antígeno de la cápside viral (IgM anti-ACV) del VEB son
un buen marcador de infección aguda por VEB, ya que
aparecen desde el inicio de los síntomas y permanecen hasta tres meses después de su resolución. No obstante, debe considerarse el contexto clínico en la interpretación de sus resultados. Esto se debe a que otros
herpesvirus (como CMV) pueden inducir IgM antiACV en células que expresan antígenos del VEB. Además, en enfermedades con activación intensa del sistema inmune se produce una reactivación serológica
específica frente al VEB con IgM anti-ACV en ausencia de clínica de MI15. Por esta razón, algunos laboratorios establecen el diagnóstico de infección aguda ante
un resultado negativo de las IgG frente al «antígeno
nuclear» (una proteína expresada cuando el VEB
comienza su fase de latencia) y la positividad de las IgG
frente al «antígeno precoz», que está presente desde el
inicio de los síntomas y desaparece después de la recuperación clínica. En nuestro caso, el diagnóstico definitivo se obtuvo de este modo.
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento es
sintomático y se basa en mantener una ingesta e hidratación adecuadas, administrando paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para controlar la fiebre y la odinofagia. La administración de aciclovir16 y/o
corticoides sistémicos17 no ha demostrado acelerar la
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recuperación o disminuir los síntomas. Se recomienda evitar la práctica de deportes de contacto hasta 34 semanas después de la resolución del cuadro clínico para prevenir la temida ruptura esplénica5.
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