BSTADO ACTUAL DB LA PROFiLAXIS

'BSTADO ACTUAL DB LA PROFiLAXIS ANTITUBERCULOSA·
Dr. l. SAYÉ
Miembro Numerario de la Real Acddemiá de Medicina de Barcelona
base epidem~ol?gica es funda.m~ntal para la inte~preta~ión del pro·
blema profilaútlco y el conOCImIento de los medios tilas adecuados
para avanzar en su solución. La tuberculitadón de los distíntós Continentes ha seguido la marcha del progreso del desarrollo de la indu.stria
y de la intensificación de las actividades ágrícolas por masas humanas eh
número creciente y viviendo en malas condiciones d.e habitación y, en con:Seouencia~ favoreciéndose el contacto ehtre sanos y tuberculosos. La infecci6n del ganado va<luno ha MnttibuÍdo a mántener la endemia. En la actualidad la tuberculosis di.Mninúye netamente en los países con mayor prosperidad y desarrollo de las actividades higiénicas y sociales~ pero sólo se
ptdduce un descenso de la cúrvl1 de mortalidad, especialmente promisOtio
.en relacióri con la supresión de la enfermedad, en Dinamarca, Suecia, Estados Unidos~ Holanda~ Noruega y Nueva Zelanda. Eü Europa oocidental,
-en algunos países de América Central y del Sur, en Cariadá. y en Austtálía
bs proporciones de ttH:a'talidád son ihterínediét,s y en algunos países de
América del Sur1 Oriente Eutopt!\o, Africa é Indonesia, elevada.s, y efi Asia
;se registran las mas altas. Il ~xarnen de la distribuéión de la mortalidad
por tuberculosis según el se:x:o y la edad en 105 distintos países, y de su.
relación con la curva de tuberculización demuestra que s610 al alcániarse
durante períodos prolongados las cifras más bajas de mortalidad se modifi~a em fOlrma evidente; redu~iéndose progresivamente la cifra de mortalidad
eh la primera infancia y la del te roer decenio y borrándose la diferencia
~ntre la de 105 dos sexos. La evolu€lión más favorable en la abra antitubercil"
losa ~ manifiesta por la supresión dé las cifras altas de ll1órtalidad en los
80·40 primeros años.
Tooos los elementos de la profiluis antituberCll10sa han demostrado
:su eficacia cuatldo han sido empleados en proporción a sus indicaciones.
Los ejemplos más evidentes hátn Bidó la$ experiencias antitúberculosas c1i·
:sicas de Frahmingham y de San Lui!;, en Norteamérica, en las que basoo la
.separación de todos los contagÍltnt6s y la. obserV'aéión peri6dica de lt>s sos"'
pedwsos para reducir en 3·4 años bi mortalidad a cifras 4-0 vecés inferio·
n'lS. Y las que hemos observado nosotrOi!\ mismos al examiMr peri6dh:amen"
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te durante varios años con radiofotografía a grupos determinados de obreros y empleados, o al vacunar y revacunar sistemáticamente cada año a
todos los alumnos anérgicos de un Semjnario, etc. El ejemplo más ilustrativo es el que obtenemos al comparar en el curso de los años la evolución
seguida por las familias en las que han sido vacunados todos los hijos, con
aquéllas en las que uno o varios no fueron vacunados.
Si el principio rector de la obra antituberculosa ha de ser la acción
proporcionada a las indica·ciones a cumplir, es explicable que en la mayorí.a
<le países la obra del organismo central de la profilaxis sólo pueda ser de
demostración, enseñanza y divulgación: de demostración, disponiendo de
todos los elementos de la lucha en función coordinada y tan perfecta como
sea posible ;de enseñanza a médicos y auxiliares de la doctrina y práctica
profiláctica y de divulgación para obtener de otros organismos del Es.tado
y de la colectividad, la colaboración adecuada con el fin de lograr en pocos
años resultados que por su propia ejemplaridad, contribuyen en forma decisiva a la más amplia labor nacional. La directiva de la obra antituberculosa del futuro, será la profilaxis individual directa, la protección contra
la tuberculosis, persona por persona, desde el nacimiento mediante la vacunación integral de todo recién nacido y de todo anérgico, y el examen
radiofotográfico sistemático y periódico de la colectividad y en especial de
las personas más expuestas a- contraer la enfermedad; y la asistencia en
instituciones y a domicilio. El principio ,de proporcionalidad entre la acción a desarrollar y sus indicaciones reales sólo puede cumplirse en grupos
especiales de escasos -países. Por ello en estos últimos diez años a pes.ar de
alcanzarse proporciones muy bajas de mortalidad no se ha logrado suprimir la enfermedad en su aspecto social. Es indispensable la colaboración
del médico general y de los especialistas para cumplir las indicaciones absolutas de la profilaxis antituberculosa individual directa.
La técnica de 'la vaCU11Jaciórn. - El fin de la misma es provocar una
infección bacilar de relativa intensi.dad, no caseificante y abortiva. Puede
obtenerse por vía intradérmica o por escarificación. Para la vía intradérmica es aconsejable la dosis de 1/10 de miligramo y para la escarificación
una emulsión de 7 centigramos y medio por centímetro cúbico a través de
la cual se practican las escarificaciones. La vacunación intradérmica es de
ejecución delicada y requiere agujas especiales; si se practica en personas
en fase de incuhaCÍ'ón de la alergia dehida al germen virulento, puede provocar abscesos de evolución prolongada. La escarificación da lugar a una
proporción mínima de 1..2 % de ahscesos de volumen y duración variables.
Los resultados obtenidos con estas prácticas no son superiores a los logrados por vía digestiva que no da lugar a reacciones locales y puede usarse
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repetidamente dando dosis elevadas. Nuestras investigaciones han demostrado la constancia y la precocidad de la alergia latente en los vacunados
con altas dosis por vía digestiva, no sólo utilizando el BCG fresco, sino el
seco, preparado por el Instituto Pasteur, <le París. A los 8-9 días de vacunar a un recién nacido con 15 cgr. de BCG, una nueva infección por vía
)ntradérmica con una décima de miligramo de BCG fresc,o o seco determina el fenómeno de Koch atenuado y la sensibilización a la tuberculina
en 7-14 días. La revacunación sistemática en los niños y adultos vacunados
en medio supuesto sano y con frecuencia mayor en los que han sido vacunados en medio bacilífero y siguen expuestos al contagio, es el principio
de la vacunación intensiva con la que se obtienen los resultados más f avorabIes con el BiCG. La proporción relativamente elevada de vacunados al
nacer por vía digestiva en los que en el curso ,de más de trece años de observación no hemos comprobado la alergia de mediana intensidad o intensa, ni en la radiografía imágenes atribuíbles a la tuberculosis, autoriza a
admitir la posibilidad de que la vacunación intensiva por vía digestiva evite
durante períodos muy prolongados la infección virulenta. Por ello hemos
adoptado la técnica de vacunación siguiente. En medio supuesto sano: en
el recién nacido, ingestión en una sola vez con el biherón de 10 ó 15 cgr.
de BCG en 20-25 c.c. de agua hervida ligeramente azucarada o leche. Hasta
los cuatro años damos esta misma dosis en 30-40 c.c. de agua hervida. De
4 a 14 años, 20 cgr. y, en otras edades, 30 cgr. en 40-50 c.'c. de agua hervida. Es útil después de la ingestión dar 20-40 c.c. de agua para facilitar
la dilución de la suspensión vacunal en las vías altas. Desde los 20 días
de edad, vacunamos practicando previamente la prueba a la tuberculina y
sólo en los que el resultado es negativo. Aplicamos el parche tuberculínico
o practicamos la cuti-reacción. Si el resultado es negativo hacemos la intradermo·reacción con el alérgeno tuberculíneo bacilar de Pedro Domingo,
ATB, en la segunda concentración que equivale al 1 x 50 ,de tuberculina
antigua: el preparado ATB tiene la ventaja sobre la tuberculina de ser más
sensihle revelando las fases iniciales de la sensibilización más precozmente
y no provocando necrosis en los hiperérgicos. Interpretamos como reacción
positiva la infiltración eritematosa demás de 6 mm. apreciable el tercer
día de practicada la prueba. Si es negativa, vacunamos. Revacunación cada
seis meses con la misma dosis empleada para la primovacunación durante
103 dos primeros años consecutivos aJa misma. La investigación de la alergia previa a la revacunación puede ,hacerse sólo con el parche tuberculínico
o la cutirreacción. Las reacciones intensas obtenidas con estas prácticas sugieren la infección virulenta y en este .caso es necesario el examen clínico y
radiográfico. Si es negativo, revacunamos. En los años posteriores es útil
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revacunar cada 3-4 años y en especial en los que es más frecuente la ocasión de contagio imprevisible, por ejemplo, en aquellos en los que la cUrva
de mortalidad acusa los valor,es más altos.
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La vacunaciÓlfl, en medio bacilífero. - Vacunación por vía digestiva
con las mismas dosis en relación con la edad del vacunado que en medio
supuesto sano. No es indispensahle la separación del vacunado del medio
contagiante debiendo aconsejarse que se evite la intimidad con el enfermo
o los enfermos bacilíferos con los que convive. Revacunaci.qn con las mismas dosis que las empleadas en la primovacunación con frecuencia varia"
ble según sea el grado ,de exposición al contagio, conocido o presumible;
cada 15 días, cada m.es, cada dos o tres meses y mientras persista la exposición al contagio examinando periódicamente la alergia, por ejemplo,
cada 3-6 meses para conocer si el vacunado ha contraído o no la infección
virulenta. Si la ha contraído y está sano continuar las revacunaciones con
frecuencia algo menor, cada 4 ó 6 meses. La tolerancia a las revacunaciones es absoluta.
La investigacion r.adiofotográfica o rooiográfica en personas supuestas s,anas. - La observación nos ha demostrado la correlación entre la
proporción de mortalidad en las distintas edades y la de personas supuestas
sanas con procesos tuberculosos activos o evolutivos, asintomáticos ti oligosintomáticos revelados por la radiografía. Por ello la primera indicación a
cumplir en la práctica de la investigación sistemática es la de realizarla
en forma lo más completa posible en las edades en que se observan las
cifras más elevadas de mortalidad. La mayor proporción de tuberculosos
inaparentes 'ha sido comprobada examinando las personas que conviven con
tuberculosos en las que el número de afectados es, en promedio, 3-6 veces
mayor que en las de la misma edad y que viven en medio supuesto sano.
Toda persona en la que se comprueba la reacción positiva a la tuberculina habiendo sido negativa en un período próximo anterior, ha de ser examinada con radiofotografía durante 1·3 años, periódicamente y especialmente en aquellas en las que se reconoce alguna imagen anómala. Los complementos indispensables del examen radiofotográfico son: la investigación
del bacilo en el esputo o contenido gástrico con cultivo o inoculación y en
forma reiterada, 3-16 exámenes, si la prueba directa es negativa; y de la
alergia en los años en los que se registra la tuberculización en cada país
revelada por la curva de frecuencia de la reacción a la tubetculina. En
esta forma se reconocen los anérgicos y los hiperérgicos. En los primeros
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la indicaóón de la vacunación es firme, y en los segundos la de los exámenes frecuentes y eventualmente de la desensibilización, que intentamos en
nuestra práctica administrando cada semana 10 cgr. de BCG por vía digestiva hasta alcanzar 1-2 gramos .
Las prácticas de la profilaxis individual directa están al alcance de
todo médico y en especial trabajando en conexión con Instituciones antituberculosas. Sus resultados se aprecian en pocos años y justifican ampliamente cuanto se haga para generalizarlas .
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