Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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'DQLHO3DFKHFR5RGUtJXH]
I nt roducción.
La art rit is reum at oidea ( AR) es una enferm edad sist ém ica de et iología
desconocida y de pat ogenia aut oinm une. Es la art rit is m ás frecuent e y
clínicam ent e se caract eriza por present ar com prom iso ar t icular erosivo
crónico y un com prom iso ext ra- art icular o sist ém ico. I nicialm ent e afect a las
pequeñas art iculaciones diart rodiales de m anos y pies pero post eriorm ent e
cualquier ar t iculación perifér ica puede est ar com prom et ida. Los pacient es
afect ados present an dolor e inflam ación art icular, lim it aciones físicas y una
dism inución en las expect at ivas de vida.
Epidem iología.
La AR se dist ribuye en t odo el m undo y en t odos los grupos ét nicos, su
prevalencia es del 1 a 2% en Europa y USA, en Chile hay dat os de ser de
frecuencia un poco m enor. La prevalencia aum ent a sobre los 70 años. Su
incidencia se calcula en 1 por 1000 habit ant es al año.
Es una enferm edad m ás frecuent e en la m uj er 4: 1 ( diferencia algo m ayor
en pacient es Chilenos) Est a diferencia dism inuye en pacient es adult os
m ayores.
La edad de aparición de la AR es de rango am plio, concent rándose ent re los
40 a 60 años, pero puede aparecer en cualquier m om ent o de la v ida.
La AR const it uye un problem a im port ant e de salud pública ya que se calcula
que aproxim adam ent e el 50% de quienes la padecen deben dej ar de
t rabaj ar, 80% t ienen algún grado de lim it ación física y un 5% t iene
invalidez t ot al a los 20 años de enferm edad.
La m ort alidad en la AR es m ayor que en la población general. Es sim ilar a la
de una enferm edad coronaria de 3 vasos o a la de un linfom a no Hodking;
la pr incipal causa de est o es que present a una at erosclerosis acelerada con
com plicaciones cardiovasculares de frecuencia equivalent e a lo que sucede
en la diabet es m ellit us.
Adem ás de lo ant erior, la AR es una enferm edad que provoca grandes
gast os. Los pacient es y la sociedad deben enfrent ar cost os direct os,
indirect os e int angibles onerosos, por lo que desde hace unos años en Chile
se la incluyó ent re las enferm edad con GES.
Et iología.
Es una enferm edad de et iología desconocida y de pat ogenia m ult ifact or ial
ent re los que la aut oinm unidad j uega un rol im port ant e. Se han plant eado
una serie de ant ígenos com o gat illant es. Dent ro de los probables ant ígenos
induct ores se han propuest o algunos endógenos com o colágeno t ipo I I ,
aut oant ígenos del cart ílago, glicoprot eína gp39 del cart ílago et c. y ot ros
exógenos, especialm ent e ant ígenos de agent es infecciosos; pero la
verdadera et iología sigue siendo desconocida.
Pat ogenia.
La AR es una enferm edad de pat ogenia m ult ifact orial; ent re los fact ores que
influyen se han descrit o: fact ores psicológicos, horm onales, am bient ales,
genét icos o heredit arios y fact ores inm unológicos.
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)DFWRUHVSVLFROyJLFRV
No exist e un “ t erreno” psicológico para la art r it is, pero en ocasiones se
observa una la apar ición o react ivación de la AR inducida por m ecanism os
afect ivos o t raum at ism o físico o psíquico.
)DFWRUHVKRUPRQDOHV
Hay elem ent os clínicos que sugieren causas endocrinológicas; por ej em plo,
la enferm edad es de predom inio fem enino, suele aparecer en la et apa
perim enopáusica. Los est rógenos podrían t ener un afect o a t ravés de su
capacidad de dism inuir la apopt osis de las células B perm it iendo una
selección de clones aut oreact ivos. Las horm onas pueden t ener un rol en el
balance de VXEVHW de células T. En m odelos anim ales de art rit is, la
adm inist ración de est rógenos puede aum ent ar o dism inuir la inm unidad
Th1.
En clínica los ant iconcept ivos orales con est rógenos y/ o progest erona
parecen reducir la sev eridad de la AR.
Tam bién se ha descrit o una desregulación hipot álam o- hipófisis- suprarenal
caract erizada por una producción de cort isol inadecuada al est rés con un
rit m o circadiano de cort isol y prolact ina alt erados. Norm alm ent e exist e una
est recha int eracción del sist em a endocrino con el sist em a inm unit ario que si
est á alt erada podr ía perm it ir el paso de la AR desde una fase de iniciación a
la de inflam ación.
)DFWRUHVJHQpWLFRV.
El fondo genét ico influye en la suscept ibilidad a la AR. El r iesgo de
desarrollarla en fam iliares de prim er grado es 1,5 veces m ayor que en la
población general. La concordancia ent re gem elos m onocigot os es de 1215% y en dicigot os solo de 3.5%
El riesgo m ás pot ent e est á dado por algunos alelos del com plej o m ayor de
hist ocom pat ibilidad ( CMH o HLA) Est udios iniciales report aron m ayor
prevalencia de AR en algunos alelos DR4 en Europa occident al y DR1 en
población española e israelí. La t ipificación act ual del HLA puede discr im inar
var iant es alélicas a nivel de nucleót ido y ha revelado que una secuencia
am inoacídica est á sobrerepresent ada en pacient es con AR. Est a secuencia
est á ubicada en la 3° región hipervar iable de la cadena DR bet a ent re los
am inoácidos 70- 74, que corresponde a la zona de present ación del ant ígeno
por la m olécula DR de la célula present adora. A est a zona se le ha
denom inado “ epít ope com part ido” ( EC) y est á form ada por glut am ina,
leucina, arginina, alanit a, alanit a ( QKRAA) y su presencia est á asociada
m ayor suscept ibilidad y severidad de la AR. ( Figura 1) El rol del EC podría
ser:
1. Unirse eficient em ent e a pépt idos art r it ogénicos endógenos o exógenos.
2. Selección de células T aut oinm unes en el t im o.
3. Llevar a un núm er o inadecuado de células T regulat orias.
4. Convert irse en un blanco para las células T debido a sim ilit ud m olecular
ent re QKRAA y pat ógenos im plicados en la AR.
Una hipót esis recient e sugiere una relación ent re el EC y la pr oducción de
algunos ant ícuerpos, especialm ent e el ant icuerpo ant i- pépt ido cíclico
cit rulinado ( ant i- CCP) Est e m odelo im plica que el ant i- CCP es responsable
de la relación genét ica, m ás que el EC.
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El EC le confiere carga posit iva a la zona de unión de pépt idos ( griet a) en el
HLA I I que im pide la unión de pépt idos que cont ienen arginina. La
SHSWLGLODUJLQLQD GHDPLQDVD ( PADI s) conviert e arginina en una cit rulina sin
carga perm it iendo que el ant ígeno sea adosado dent ro del HLA y present ado
a las células aut oreact ivas.
Ot ros fact ores genét icos.
El polim orfism o en varios genes de cit oquinas, quem oquinas y recept ores
puede cont ribuir al desarrollo de AR. Ej em plo: Polim orfism o de WLURVLQ
IRVIDWDVD ( PTPN22) t iene riesgo 2 veces m ayor, porque alt era la señal del
recept or de células T y generar aut oinm unidad.
)DFWRUHVDPELHQWDOHV
Tabaco.
El consum o de cigarrillos es uno de los fact ores m ej or ilust rados com o
fact or de riesgo en la AR y posiblem ent e t enga relación con la generación
de ant i- CCP. Se ha plant eado que el hum o inhalado provoca inflam ación y
est im ulación de la inm unidad innat a en la vía aérea que a su vez induce
cit rulación de pépt idos; en un huésped suscept ible, com o los que port an el
EC y t ienen hiperreact ividad inm unológica; la exposición crónica a est os
est ím ulos nocivos y a pépt idos cit rulinados puede llevar a la producción de
ant i- CCP y ot ros aut oant icuerpos com o el fact or reum at oideo ( FR) . De t odas
m aneras, la relación ent re la producción del ant icuerpo y la enferm edad no
es exact a.
Agent es infecciosos.
Siem pre han sido considerados candidat os en la iniciación de la AR, aunque
no se ha hallado un agent e específico.
Se ha localizado DNA de bact erias en el t ej ido sinovial en AR y ot ras art rit is.
Tam bién se han encont rado ot ros com ponent es com o pept idoglicanos
bact erianos parecidos al DNA de procariót icos que pueden act ivar los
recept ores e inducir inm unidad innat a, t ener un rol en la sinov it is y
est im ular la respuest a adapt at iva. Ent re los m icroorganism os im plicados se
incluyen m icobact er ium t uberculoso, echerichia coli, v irus de Epst ein Barr
( VEB) y ret rovirus. Tam bién se ha est udiado prot eínas de VKRFN Wérm ico,
superant ígenos y ot ros.
Los ant ígenos bact erianos o virales podrían t am bién desencadenar AR por
un m ecanism o de sim ilit ud m olecular. Por ej em plo, se ha com probado una
est ruct ura m olecular parecida ent re m icroorganism os con la de ant ígenos
art iculares y una hom ología de secuencias am inoacídicas ent re el EC con
prot eínas de echerichia coli y con la prot eína gp 110 del VEB.
)DFWRUHVLQPXQROyJLFRV
La AR es una enferm edad aut oinm une en la que ex ist en fenóm enos de
aut oinm unidad celular ( LT aut oreact ivos) y hum oral ( aut oant icuerpos)
$XWRLQPXQLGDGKXPRUDO\DXWRDQWLFXHUSRV
En la AR hay ant icuerpos cont ra aut oant ígenos sist ém icos y art iculares y
t am bién se pueden encont rar form ando com plej os inm unes.
)DFWRUUHXPDWRLGHR.
Son ant icuerpos cont ra la porción Fc de una I gG. Pueden ser de cualquier
clase de inm unoglobulinas pero en clínica se est udia el fact or reum at oideo
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de t ipo I gM ( I gM- FR) que t iene 70% de sensibilidad y 80% de especificidad
para AR. Son inespecíficos y pueden aparecer en personas sanas; pueden
ser det ect ados hast a 10 años ant es del inicio de AR y su presencia y t ít ulo
se relacionan con una enferm edad m ás erosiva. El FR en la AR puede
form arse localm ent e en la m em brana sinovial y t iene en el dom inio variable
de la cadena liv iana m ut aciones som át icas de alt a afinidad a diferencia del
FR de pacient es sanos.
Cont ribución a la pat ogenia de AR. Las células B port adoras de FR pueden
act uar com o present adoras de ant ígenos ext raños o propios a la células T
que es im port ant e en la m em oria de la respuest a y puede act ivar T4,
llevando a un a un est ado de inm uno est im ulación crónica.
Por ot ro lado el I gM- FR puede aum ent ar la fij ación de com plem ent o
uniéndose a los com plej os inm unes ( CI ) present es en el líquido art icular.
Est o puede ser im port ant e para inm unocom plej os con ant icuerpos cont ra
ant ígenos cart ilaginosos y ot ra prot eínas de la ar t iculación. La act ivación del
com plem ent o puede cont ribuir a la act iv idad y cronicidad de la enferm edad.
De t odas m aneras no hay evidencias de que el FR sea el event o inicial en la
pat ogenia de la AR.
$QWLFXHUSRVDQWL&&3
Tienen una sensibilidad ent re 80- 90% y es el de m ayor especificidad ( 90% )
para AR y si se com bina con I gM- FR aum ent a a 95% . Tam bién se puede
producir en ot ras enferm edades inflam at or ias y se relaciona con severidad
de la enferm edad. El proceso de cit rulación consist e en la conversión de
arginina a cit rulina. En la AR ocurre en la sinov ial inflam ada. Hay m uchas
prot eínas cit ruladas en la art iculación, com o por ej em plo fibrinógeno,
colágeno y fibronect ina. En form a m uy general su rol en la pat ogenia de la
AR es el de un efect o proinflam at or io que induce ext rav asación de
fibr inógeno, form ación de fibr ina y est im ulación de células T y B.
Exist en ot ros ant icuerpos en la AR: cont ra com ponent es del cart ílago
( colágeno) ant ígenos nucleares, prot eínas de est rés, G6FDI , calpast at ina,
et c.
,QPXQLGDGFHOXODU Las células han sido im plicadas debido a su presencia
en la sinov ial AR y su asociación con CMH I I . Las principales son de t ipo
Th1. Ent re est as cit oquinas, se encuent ra en la AR: I NF- gam m a, I L- 2 e I L17 que ha dem ost rado t ener sinergia con I L- 1 y TNF alfa e inducir
cit oquinas inflam at or ias por fibroblast os y m acrófagos y aum ent ar la
act ivación de ost eoclast os.
&LWRTXLQDV
TNF alfa. En la AR est a cit oquina es producida principalm ent e por los
m acrófagos sinov iales e induce ot ras cit oquinas y m et aloprot easas por los
fibroblast os, decrece la producción de prot eoglicanos por los condorcit os y
prom ueve la diferenciación de los m onocit os a ost eoclast os en la presencia
de RANKL. Su inhibición en el t rat am ient o act ual de la AR con
m edicam ent os ant i TNF, m ej ora los sínt om as y signos de la enferm edad y
dism inuye la progresión de las erosiones subcondrales.
I nt erleuquina 1. Los m acrófagos son la pr incipal fuent e de producción de I L1 que t iene m uchas propiedades que cont ribuyen a la inflam ación en la AR,
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ent re las que se incluyen el aum ent o de la sínt esis de I L- 6, quem oquinas,
GM- CSF, prost aglandinas, y colagenasa I I .
I nt erleuquina 18. Es uno de los m iem bros de la fam ilia I L1 que induce
inflam ación y daño en la AR.
I nt erleuquina 6. Tiene variados efect os en la AR, produce la inflam ación
sist ém ica por su acción sobre la hem at opoyesis y sobre m uchos t ipos de
células del sist em a inm une. Es el principal fact or induct or de PCR y ot ros
react ant es de fase aguda por el hígado. En la AR se encuent ran alt os
niveles de I L 6 en el líquido sinov ial; es producida en la sinovial por
sinov iocit os t ipo B. La I L 6 est á im plicada en la act ivación del endot elio y
cont ribuye a la s erosiones est im ulando la m aduración de los ost eoclast os.
Las cit oquinas Th2 com o I L- 4 e I L- 10est án en niveles baj os en la AR.
Fibroblast os y m acrófagos son la principal fuent e de cit oquinas
proinflam at or ias en la sinov ial, est as pueden part icipar en una red de
cit ok inas que aum ent an y perpet úan la inflam ación sinov ial. Las cit oquinas
pro inflam at orias pueden ser cont rabalanceadas por algunas inhibit orias de
la inflam ación, aunque el equilibrio est á rot o hacia la inflam ación. ( Figura 2)
,QPXQRSDWRORJtD\PHFDQLVPRVGHGHVWUXFFLyQDUWLFXODU
( Figuras 3 y 4)
Se dist inguen var ias fases en el desarrollo de la enferm edad: ,QLFLDFLyQ
UHFOXWDPLHQWRHLQIODPDFLyQSUROLIHUDFLyQVLQRYLDO\GHVWUXFFLyQDUWLFXODU
)DVH GH LQLFLDFLyQ. Depende de los fact ores que inducen la enferm edad,
que es de et iología desconocida ¿ant ígeno ext erior o am bient al?
¿aut oant ígeno? Est e ant ígeno es reconocido por linfocit os T CD4 en
presencia de una célula present adora de ant ígeno y en un cont ex t o genét ico
del sist em a HLA clase I I .
)DVH GH UHFOXWDPLHQWR H LQIODPDFLyQ. Aparece un infilt rado linfocit ario
perivascular de la sinovial con LT CD4 provenient es de la cir culación que
pasan ent re las células endot eliales gracias a m oléculas de adhesión ( com o
I CAM- 1 y 1- I AM) Se produce una im port ant e neovascularización o
angiogénesis de la sinovial, IDFLOLWDGD SRU IDFWRUHV DQJLRJpQLFRV que
perm it e el reclut am ient o de linfocit os, m onocit os y polim orfonucleares en la
sinov ial. Ent re los fact ores que facilit an la angiogénesis se incluye la hipox ia
que exist e en la sinovial y sust ancias que est im ulan el crecim ient o de los
vasos sanguíneos, com o VEGF, I L 8, angiot ensina 1 y m uchos ot ros.
Los linfocit os B de la sinov ial der ivan a plasm ocit os que liberan FR y ot ros
ant icuerpos. Se produce un desequilibr io ent re las cit oquinas inflam at orias y
las ant iinflam at orias. ( Figura 2) Est as cit oquinas, especialm ent e el TNF alfa
y la I L 1, hacen liberar m et aloprot easas, com o colagenasa y est rom elisina y
prost aglandinas ( PGE2) por las fibroblast os, m acrófagos y células
dendrít icas sinov iales. Est o produce dest rucción de t ej ido cart ilaginoso y
reabsorción ósea y la proliferación crónica de sinoviocit os. En est a et apa
t am bién se libera I L- 6 que induce react ant es de fase aguda com o la PCR.
)DVH GH SUROLIHUDFLyQ VLQRYLDO \ GH GHVWUXFFLyQ DUWLFXODU. I nicialm ent e se
produce un crecim ient o o proliferación de la sinov ial que es dependient e de
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cit oquinas, pero en est a fase de est ado los est udios m uest ran que est a
proliferación es
independient e de linfocit os TCD4 y se debe a las
propiedades int rínsecas de de los sinov iocit os ( células A: m acrófagos o
células dendrít icas y, células B: fibroblast os) En est e m om ent o las células
sinov iales siguen pr oliferando y se produce una hiperplasia sinov ial
const it uyendo el denom inado SDQQXVque es caract eríst ico de la AR y que
es un t ej ido inv asivo que cont ribuye en la producción de daño cart ilaginoso
y óseo de la art iculación.
Se ha dem ost rado adem ás en la sinov ial AR, la presencia de células
sim ilares a fibroblast os ILEUREODVWOLNH FHOOV que t ienen alt eraciones de la
apopt osis y propiedades dest ruct ivas sobre el cart ílago.
Las bases celulares y m oleculares de la dest rucción del cart ílago y de la
inducción de las er osiones óseas parecen diferent es. Los sinov iocit os,
condorcit os y neut rófilos son m ás responsables de la dest rucción del
cart ílago, en cam bio la erosión ósea depende m ás del ost eoclast o que
deriva de un precursor t ipo m acrófago y se acum ulan en la int erfase
pannus- hueso y en el espacio subcondral. El recept or act ivador de NF- kB
( RANK) y su ligando RANKL form an el m ás im port ant e par de
recept or/ ligando que produce erosión en la AR.
)DVHGHUHSDUDFLyQ. Se produce ciert o grado de fibrosis de la sinov ial que
en ningún caso com pensa el proceso dest ruct ivo.
&XDGURFOtQLFR
En el 80% de los casos la AR com ienza en form a gradual e insidiosa con
sínt om as que se inst alan en var ias sem anas o m eses, m enos
frecuent em ent e ( 20% ) t iene un com ienzo agudo y febr il. Al com ienzo el
pacient e puede referir com prom iso del est ado general, cansancio y fat iga;
sin em bargo el principal sínt om a de consult a es el dolor ar t icular ( art ralgia)
Una anam nesis y exam en físico dirigidos podrán dem ost rar elem ent os
clínicos de una DUWUDOJLD LQIODPDWRULD, es decir con presencia de rigidez
m at inal prolongada, especialm ent e en m anos; y signos inflam at orios com o
aum ent o de volum en art icular y a veces, aum ent o de t em perat ura local.
Frecuent em ent e se aprecia lim it ación funcional a la m ov ilidad art icular
act iva y pasiv a y m uy raram ent e se observa erit em a.
En el 60- 70% de los casos su com ienzo es poliart icular, sim ét rico y adit ivo,
en el 20- 30% es óligoart icular y raram ent e es m onoart icular o asim ét rico.
Evolución: Una vez inst alado el cuadro clínico cat egórico, lo que ocurre
dent ro de las pr im eras 6 sem anas, la enferm edad puede evolucionar de
diferent es m aneras. En el 70% de los casos es policíclica, es decir alt erna
períodos de act iv idad de sem anas o m eses de duración, con períodos de
rem isión que pueden ser t ot ales o parciales y que t am bién pueden
perm anecer por t iem pos prolongados. En el 20% la AR t iene una evolución
progresiva con inflam ación art icular per m anent e y aparición de daño
art icular persist ent e, caract erizado por erosiones en los bordes art iculares
crecient e y sin rem isión. En el 10% de los casos es m onocíclica,
present ando sólo un ciclo de act iv idad, seguido de rem isión.
&RPSURPLVRDUWLFXODU
7
Las
art iculaciones
m ás
afect adas
son
las
de
las
m uñecas,
m et acarpofalángicas ( MCF)
int erfalángicas prox im ales ( I FP) y las
m et at arsofalángicas ( MTFs) en los pies; las siguen en frecuencia t obillos,
rodillas y codos.
Menos
frecuent em ent e
se
com prom et en
las
art iculaciones
t ém porom andibular y at lant oaxoidea.
Casi nunca se present a com prom iso de las art iculaciones int erfalángicas
dist ales que de aparecer debe hacer pensar en ot ro t ipo de art rit is, com o la
art r it is psor iát ica.
Cuando la enferm edad se present a en el adult o m ayor es com ún el
com prom iso inicial de grandes art iculaciones com o hom bros o caderas, lo
que se present a m ás com o art ralgia que art r it is y se acom paña de rigidez;
haciendo necesario hacer el diagnóst ico diferencial con la polim ialgia
reum át ica ( ver capít ulo de vasculit is)
En la evaluación inicial del pacient e, com o se m encionó, ot ro sínt om a
im port ant e en la AR es la rigidez m at inal ( RM) prolongada ( m ás de 1 hora)
especialm ent e de m anos y pies. La RM es una m anifest ación de inflam ación
bast ant e precoz, aparece a veces ant es de que se aprecie la art iculación
hinchada. Se debe invest igar con una anam nesis dirigida ya que los
pacient es casi nunca la m encionan en form a espont ánea.
&XDQGR XQ SDFLHQWH WLHQH DUWUDOJLDV GH PDQRV PXxHFDV X RWUD
DUWLFXODFLyQ \ ULJLGH] PDWLQDO SURORQJDGD GHEH SODQWHDUVH VLHPSUH
XQDDUWULWLVGHUHFLHQWHFRPLHQ]RD~QVLQLQIODPDFLyQHYLGHQWH
Exam en Físico:
I nicialm ent e, la inflam ación art icular es difícil de apreciar especialm ent e en
los pacient es con sobrepeso. En las m anos, se deben exam inar las
art iculaciones por su cara dorsal buscando con at ención los siguient es
signos: En las art iculaciones MCFs, se pierde la depresión norm al ent re cada
una de ellas; en las I FPs se aprecia aum ent o de volum en de los bordes
lat erales “DUWLFXODFLRQHVIXVLIRUPHV´ lo m ism o sucede en las m uñecas.
Con frecuencia el pacient e t iene adem ás t endosinovit is que puede
m anifest arse inicialm ent e com o un síndrom e del t únel carpiano con dolor y
parest esias en la m ano, siguiendo el t rayect o del nervio m ediano y/ o ³GHGRV
HQ JDWLOOR´ o ³HQ UHVRUWH´ por com prom iso de los t endones flexores de la
m ano. Tardíam ent e aparecen deform idades art iculares y at rofias
m usculares que son caract eríst icas, t ales com o ³GHVYLDFLyQ FXELWDO GH OD
PDQR´ por lat eralización hacia cubit al a niv el de las MTFs; la deform idad en
³FXHOORGHFLVQH´ por hiperext ensión de I FP e hiperflexión de I FD y los dedos
en ³ERXWRQQLqUH´ con hiperflexión de I FP e hiperext ensión de I FD. Junt o
con lo ant erior son caract eríst icas la at rofia de m úsculos ínt eróseos y la
rot ura de t endones dorsales de la m ano.
En la m uñeca el com prom iso es casi siem pre bilat eral con lim it ación precoz
de la ext ensión. Más t ardíam ent e aparece subluxación de la art iculación
radio cubit al que t om a un aspect o volum inoso ³HQWHFOD” que m uchas veces
requiere t rat am ient o quirúrgico para evit ar daño y rupt ura de los t endones
dorsales de la m ano.
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El com prom iso de los codos, cuando aparece, se aprecia por dolor y una
dificult ad en su ext ensión.
En aproxim adam ent e un 30% de los pacient es, aparecen nódulos
subcut áneos, denom inados nódulos reum at oides, en la superficie ext ensora
de los codos. Est os nódulos son una m anifest ación ext ra- art icular o
sist ém ica de la enferm edad y t ienen relación con una enferm edad de peor
pronóst ico.
El com prom iso del hom bro es variable, pero generalm ent e se ve en AR del
adult o m ayor y se m anifiest a pr incipalm ent e por dolor.
La colum na vert ebral no se afect a en la AR, salvo por el com prom iso at lant o
axoideo. En ese nivel exist e una art iculación sinov ial ent re el ligam ent o
t ransverso del at las ( C1) y la región post erior del odont oides ( C2) que
im pide el deslizam ient o ant erior de C1 sobre C2; cuando se com prom et e en
la AR se puede producir una subluxación at lant oaxoidea. Est a com plicación
se diagnost ica fácilm ent e con una radiografía cerv ical dinám ica, ya que el
espacio ent re el proceso odont oides y el arco del at las m ide 3m m o m enos.
Si est e espacio m ide m ás de 3m m se considera com o una subluxación
at lant oaxoidea, cuyo riesgo pr incipal es la com presión m edular.
Las caderas se com prom et en con m enos frecuencia, pero cuando lo hacen
se m anifiest a por dolor int enso y lim it ación para sent arse o pararse, que
alt era profundam ent e la calidad de v ida del pacient e. Muchas veces sigue
un curso independient e al de la act iv idad de la enferm edad y necesit a en
m uchos casos la im plant ación de una prót esis de cadera.
El com prom iso de rodillas es frecuent e y por su anat om ía, fácilm ent e
evidenciable. Se m anifiest a por dolor y aum ent o de volum en con derram e
art icular y lim it ación. Es el sit io m ás adecuado para realizar una punción
para ext raer líquido art icular para est udio. En ocasiones, puede present arse
con una form ación pseudoquíst ica en el hueco poplít eo denom inada quist e
de Baker. Est e pseudoquist e, que no t iene paredes propias; puede
rom perse con ext ravasación de líquido sinovial hacia la pierna y producir un
cuadro parecido a una t rom boflebit is aguda, con el que se debe hacer el
diagnóst ico diferencial.
El com prom iso del ant epié, especialm ent e de las MTFs es m uy frecuent e y
precoz en la AR. Tam bién se aprecia con frecuencia: Hallux valgus y
subluxación de las cabezas de los m et at arsianos que provocan dolor y
heridas plant ares.
Ot ras art iculaciones que se com prom et en son: art iculación t ém porom andibular que produce dolor y subluxación m andibular; cr icoarit enoidea,
que provoca disfonía y huesesillos del oído que puede provocar hipoacusia.
&RPSURPLVRH[WUDDUWLFXODU( Figura 5) El com prom iso ext ra- art icular de la AR corresponde al com prom iso
sist ém ico de la enferm edad y puede t ener un m ecanism o fisiopat ológico
asociado a la form ación de com plej os inm unes, diferent e a la fisiopat ología
del com prom iso art icular.
Aproxim adam ent e el 50% de los pacient es present an com prom iso ext ra
art icular que le confieren m ayor gravedad y peor pronóst ico a la AR. Hay
una relación direct a ent re la presencia de m anifest aciones sist ém icas con
9
una enferm edad art icular m ás severa, con m ayor dest rucción y erosiones,
fact or reum at oideo posit ivo a t ít ulo elevado, ant icuerpos ant i- CCP posit ivos
y larga evolución de la enferm edad.
Nódulos subcut áneos: Los nódulos reum at oideos pueden present arse en
superficies de ext ensión de art iculaciones, principalm ent e codos, y t am bién
en ot ros sit ios com o occipucio, palm as, dedos, sacro, t endón de Aquiles. A
veces se encuent ran a la inspección, pero en ot ras es necesario buscarlos
palpando est as zonas; son m óviles, consist encia m ediana, de diferent es
t am años ( 0.5- 2cm ) indoloros; en ocasiones se palpan adher idos a planos
profundos. Son m as frecuent es en AR seroposit iva ( Fact or reum at oide + )
donde aparecen en 30% Los nódulos reum at oideos acom pañan a la AR
severa. El diagnóst ico diferencial m ás im port ant e es con los t ofos de la
got a. Tam bién pueden aparecer en órganos com o pulm ón y corazón. Su
est ruct ura hist ológica es la de un granulom a con necrosis fibr inoide cent ral,
proliferación de fibroblast os y células gigant es.
Alt eraciones Hem at ológicas: Anem ia, t rom bocit osis y adenopat ías.
La anem ia en la AR es de t ipo norm ocít ica norm ocróm ica o de inflam ación
crónica con alt eración del m et abolism o de hierro. Tam bién se puede
present ar una anem ia m icrocít ica hipocróm ica por ferropenia secundaria a
hem orragia digest iva probocada por fárm acos usados en el t rat am ient o de
la AR com o los ant i- inflam at or ios no esferoidales ( AI NEs) Raram ent e se
puede encont rar anem ia hipoplást ica secundaria a el t rat am ient o con
m et ot rexat o ( MTX) La t rom bocit osis en la AR es un signo de m ayor
act iv idad de la enferm edad, dado que es un signo biológico de inflam ación
sist ém ica.
Las adenopat ías son poco frecuent es y a la hist ología m uest ran cam bios de
inflam ación inespecífica.
Síndrom e de Felt y: Es la presencia de esplenom egalia y leucopenia en un
pacient e con AR. Caract eríst icam ent e se present a en pacient es con AR
seroposit iva, con erosiones, nodular , deform ant e y de larga evolución. Ot ras
m anifest aciones m enos frecuent es son úlceras cut áneas de ext rem idades
inferiores,
hiperpigm ent ación,
asociación
con
enferm edades
linfoproliferat ivas, alt a incidencia de infecciones y presencia de ant icuerpos
ant inucleares, t rom bocit openia, y alt eraciones de las pruebas hepát icas.
Com prom iso Pulm onar: Es frecuent e aunque clínicam ent e puede ser
inaparent e. Se describen derram e pleural, nódulos pulm onares que por su
apar iencia deben diferenciarse de m et ast asis pulm onares, fibrosis
int erst icial difusa, bronquiolit is oblit erant e ( BOOP) y art erit is pulm onar
aislada. La com binación de nódulos pulm onares y pneum oconiosis se
denom ina síndrom e de Caplan. El MTX, que es el m edicam ent o m ás
ut ilizado en el t rat am ient o de la AR, t am bién puede producir una fibrosis
pulm onar crónica sem ej ant e al de la propia enferm edad. Menos
frecuent em ent e el MTX puede producir una neum onit is int erst icial aguda,
m uy grave, con disnea e insuficiencia respirat or ia, que debe t rat arse
rápidam ent e con suspensión del fárm aco y cort icoides por v ía endovenosa.
10
Com prom iso Cardiaco: Las t res capas del corazón pueden est ar afect adas
en la AR, su frecuencia depende del m ét odo em pleado para el diagnóst ico.
Lo m ás frecuent e es la pericardit is que generalm ent e es asint om át ica,
t am bién se describe com prom iso de endocardio con engrosam ient o valvular
y m iocardit is.
Com prom iso Ocular: Lo m ás frecuent e es la TXHUDWRFRQMXQWLYLWLV VLFFD ( oj o
seco) que se ve en 10- 35% de los pacient es, se m anifiest a por m olest ias
oculares, sensación de cuerpo ext raño y sequedad ocular. Se pesquisa
m ediant e el WHVW de Schirm er, que consist e en m edir la producción de
lágrim as m ediant e una t ir a de papel que se ubica det rás del párpado
inferior para que se em pape; t am bién se puede diagnost icar al exam en
dir igido ocular. Menos frecuent em ent e se observa HSLHVFOHULWLV \ HVFOHULWLV.
La esclerit is se correlaciona con vasculit is y puede progresar a
esclerom alacia y a perforación, sin t rat am ient o. Con m enos frecuencia
puede haber uveit is, nodulosis episcleral y querat it is ulcerat iva.
Síndrom e de Sj ögren ( SS) La AR se asocia con frecuencia al SS cuya
caract eríst ica es la de present ar com prom iso de las glándulas exocrinas,
especialm ent e las product oras de lágrim as y saliva, aunque t am bién las de
ot ras m ucosas. Se m anifiest a por x eroft alm ia secundaria a una
querat oconj unt ivit is sicca, xerost om ía y art r it is. Puede haber com prom iso
ext raglandular com o com prom iso neurológico, vasculit is, com prom iso
pulm onar y ot ros. Ex ist e un SS pr im ario, cuando no hay asociación a ot ra
enferm edad y un SS secundario cuando se asocia a ot ra enferm edad,
siendo la m ás frecuent e en est e caso la AR. ( Ver capít ulo síndrom e de
Sj ögren)
Com prom iso Neurológico: Las neuropat ías periféricas por at ropam ient o de
un nervio son frecuent es. La m ás caract eríst ica es el síndrom e del t únel
carpiano, por com presión del nerv io m ediano. Se puede present ar
precozm ent e, incluso ant es del diagnóst ico de la AR por com presión
provocada por la sinovit is y t endosinovit is en el canal carpiano. Puede ser
uni o bilat eral. Ot ros nervios que pueden com prom et erse son el cubit al en el
codo y la ram a int erósea del radial.
Mielopat ía cerv ical: Es secundaria a una subluxación at lant oaxoidea que
produce una com presión m edular a nivel cervical.
Vasculit is reum at oidea: Es una vasculit is secundaria, de vasos pequeños o
m edianos que puede m anifest arse com o una púrpura palpable; t am bién por
úlceras en piernas que se asem ej an a úlceras varicosas de difícil curación.
El diagnóst ico gener alm ent e se hace por est udio hist ológico que m uest ra
una vasculit is leucocit oclást ica. A veces com prom et e nervios periféricos con
el cuadro de m ononeurit is m últ iple o polineuropat ía, rara vez es sist ém ica.
/DERUDWRULR
Los exám enes de laborat orio, t al com o en la inm ensa m ay oría de las
enferm edades son solo un com plem ent o para el diagnóst ico y pueden ser
de gran ayuda para det erm inar el SURQyVWLFR de la AR.
11
1R H[LVWH XQ H[DPHQ TXH SRU VL VROR KDJD HO GLDJQyVWLFR GH $5 R
GHWHUPLQHGHILQLWLYDPHQWHHOSURQyVWLFRGHODHQIHUPHGDG
Hem ogram a: En la enferm edad act iva se observa una anem ia norm ocít ica
norm ocróm ica t ípica de enferm edad crónica y es un signo biológico de
inflam ación j unt o con la t rom bosit osis, que t am bién puede aparecer. En
casos de enferm edad de Felt y se observa una leucopenia.
La VHS y la PCR se pueden encont rar m oderadam ent e elevadas al inicio de
la enferm edad y su persist encia es un elem ent o predict or de enferm edad
act iva y severa.
Fact or Reum at oideo ( FR) . El FR es un aut oant icuerpo de t ipo I gM, G, A, D
que t iene com o aut oant ígeno a una I gG aut óloga, m ás específicam ent e a la
porción Fc de la I gG y es por lo t ant o una de las m anifest aciones
aut oinm unit ar ias de la enferm edad. En clínica solo se est udia el FR- I gM,
con diversas t écnicas, siendo la del lát ex la m ás ut ilizada.
Solo el 70- 80% de los pacient es con AR t ienen FR posit ivo, son
inespecíficos. Su posit iv idad y niveles sér icos t ienen valor pronóst ico ( peor
pronóst ico) pero no hacen el diagnóst ico por si solos, ya que pueden
present arse en diversas enferm edades así com o t am bién en personas
sanas, especialm ent e adult os m ayores. ( Figura 6)
Se considera FR posit ivo por t écnica de lát ex si es m ayor o igual a 40 UI / m l.
Ant icuerpos ant ipépt ido cít rico cit rulinado ( ant i- CCP) Es un exam en
relat iv am ent e nuevo que ha m ost rado una alt a especificidad en el
diagnóst ico de la AR ( 96% ) incluso si es de recient e com ienzo y
seronegat iva para el FR. Tienen im por t ancia en la pat ogenia de la
enferm edad, y j unt o con el FR t ienen im plicancia en la severidad de la AR.
Líquido sinovial ( LS) El est udio del LS sirve para det erm inar si un derram e
art icular es inflam at orio ( t urbio, con filancia dism inuida y con m as de 2000
leucocit os por m m 3) o no inflam at orio. Tam bién ayuda a descart ar ot ras
art r it is com o infecciosas o por crist ales.
I m ágenes. Radiografía sim ple: Las alt eraciones radiográficas t ípicas de la
AR son el aum ent o de volum en de part es blandas per i- art icular, la
ost eoporosis yuxt a- art icular, la dism inución de espacio int erart icular y
especialm ent e las erosiones art iculares, que aparecen com o sacabocados en
las áreas subcondrales. Est as erosiones aparecen precozm ent e en las
apófisis est iloides y después en las art iculaciones MCFs o I FPs de m anos y
pies. Las erosiones det erm inan el inicio de la dest rucción art icular y
com ienzan a aparecer dent ro de los prim er os 2 años de la AR.
RNM: Est a t écnica t iene la vent aj a de pesquisar erosiones precozm ent e,
ant es que la Rx, lo que ayuda t ant o en el diagnóst ico com o en el pronóst ico
de la AR. Puede ser m uy út il en el diagnóst ico precoz de la AR sin em bargo,
por su cost o, su uso en la práct ica clínica habit ual es lim it ada.
Eot om ografía ar t icular: Puede det erm inar presencia de sinov it is ( pannus) y
erosiones con precocidad respect o a la clínica y la radiografía sim ple
repect ivam ent e y cada vez est á siendo m ás ut ilizada por los clínicos con
est os fines.
12
'LDJQyVWLFR El diagnóst ico de la AR es em inent em ent e clínico, puede ser
fácil en una AR t ardía con las deform idades caract eríst icas pero suele ser
difícil en una AR precoz. En general se usan los crit er ios de clasificación la
Am erican College of Rheum at ology ( ACR)
CRI TERI OS DE CLASI FI CACI ON DE LA ACR 1987
. 5LJLGH]0DWLQDO
Al m enos 1 hora de duración.
$UWULWLVGHWUHVRPiVJUXSRVDUWLFXODUHV
Por lo m enos 3 de un t ot al de 14 grupos: I FPs, MCFs, m uñecas, codos,
rodillas, t obillos, MTFs.
$UWULWLVGHODVPDQRV
Com prom iso de por lo m enos un grupo: m uñecas, I FPs o MCPs.
$UWULWLV6LPpWULFD
Com prom iso sim ét r ico de áreas art iculares hom ónim as, bilat erales.
1yGXORV5HXPDWRLGHRV
Nódulos subcut áneos sobre em inencias óseas o superficies ext ensoras o en
superficies yuxt a- art iculares.
)DFWRU5HXPDWRLGHSRVLWLYR
.&DPELRV5DGLROyJLFRV
Erosiones u ost eopenia yuxt aart icular.
Para propósit os de clasificación se requieren por lo m enos 4 crit erios y los
crit erios 1- 4 deben est ar present es 6 sem anas o m ás.
Es m uy im port ant e t ener claro que est os crit er ios de clasificación fueron
creados para est udios clínicos, es decir para invest igaciones donde se
necesit a t ener pacient es hom ogéneos y com parables; por lo t ant o no
pueden ser aplicados inflex iblem ent e en casos indiv iduales, sin em bargo son
út iles y orient adores.
'LDJQyVWLFRSUHFR]GH$5
Est a denom inación es relat ivam ent e nueva. Su definición no est á
universalm ent e est ablecida, pero en los dist int os est udios se acept a com o
AR precoz aquella que t iene m enos de 2 años. Los est udios m ás recient es
se refieren a pacient es con m enos de 6 ó m enos de 3 m eses de
enferm edad. Se sabe que el 70% de los pacient es present an erosiones
óseas en los 2 prim eros años de la AR lo que va produciendo lim it aciones
que llevan a que un 30% pierde su em pleo durant e los prim eros 5 años de
la enferm edad. Lo im port ant e en el diagnóst ico precoz de la AR es que
habría una ³YHQWDQDWHUDSpXWLFD´ al inicio de la enferm edad, que perm it iría
con un t rat am ient o precoz det ener la inflam ación, prevenir el daño
est ruct ural y la incapacidad. Sin em bargo, el diagnóst ico precoz de AR es
m uy difícil, puest o que los pacient es consult an t ardíam ent e, en prom edio 6
m eses desde el inicio de los sínt om as y cuando llega al reum at ólogo han
pasado en prom edio 4 años, según est udios en Chile y ot ros países
Para el diagnóst ico precoz de la AR t iene m ucha im port ancia la sospecha
clínica de la enferm edad, el uso cuidadoso de los cr it er ios de clasificación y
el apoyo con exám enes de laborat orio. Ent re ellos el FR, que aún a t ít ulos
baj os, en pacient es con un cuadro clínico com pat ible, t iene una
13
especificidad cerca del 90% y un valor predict ivo posit ivo de 86% . ( Sin
cuadro clínico com pat ible el FR pierde t ot alm ent e su ut ilidad)
La presencia de ant i- CCP m uest ra especificidad y valor predict ivo posit ivo
m uy alt os. Un pacient e con art rit is de 3 ó m ás art iculaciones de 3 m eses de
evolución, con ant i- CCP posit ivo t iene 98% de posibilidades de desarrollar
AR en los años siguient es. En el m ism o cont ext o un FR posit ivo y ant i- CCP
posit ivo da una especificidad cercana al 100% .
La radiografía de m anos o pies t ienen su m ayor ut ilidad si m uest ra
erosiones, pero en est e caso ya se ha producido daño
'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDO
No t odas las art r it is son AR.
Art rit is v irales: Parvovirus B19, rubéola, hepat it is C.
Art rit is react ivas: Post est rept ocócicas, int est inales ( art rit is, conj unt ivit is,
diarrea) y las sexualm ent e adquir idas ( art rit is, conj unt iv it is, uret rit is o
vaginit is)
Espondiloart ropat ías
seronegat ivas:
Psoriát ica,
espondiloart rit is
anquilosant e, asociada a enferm edades int est inales crónicas.
Art rit is por cr ist ales: Got a y pseudogot a.
Ot ras enferm edades del t ej ido conect ivo que se present an con art rit is: LES,
SSJögren, vasculit is, PM/ DM, ESP, et c.
Tam bién debe hacerse el diagnóst ico difer encial con Art rosis y Fibrom ialgia
que son enferm edades m ucho m ás frecuent es que AR.
Crit erios pronóst ico. Exist en algunos fact ores de m al pronóst ico en la AR:
Com ienzo poliart icular, lim it ación funcional severa, aparición de erosiones
óseas, m anifest aciones ext ra- art iculares, niveles alt os de PCR, FR posit ivo
a t ít ulos alt os ( I gM e I gA) , ant i- CCP posit iv o y HLA- DRB1 04 posit ivo ( DR4) ,
baj o nivel socioeconóm ico y educacional, ent re ot ros.
Trat am ient o de la AR.
Los obj et ivos pr incipales del t rat am ient o de la AR son: dism inuir el dolor
prevenir, cont rolar o enlent ecer el daño art icular, prevenir la pérdida de
función. En la act ualidad el obj et ivo es aún m ás exigent e, alcanzar y
m ant ener la rem isión de la enferm edad. Para eso se em plean t erapias
farm acológicas y no farm acológicas.
Terapia no farm acológica:
Educación, t erapia ocupacional, cirugía reparadora y ort opédica ( prót esis
art iculares)
Terapia farm acológica.
La est rat egia t erapéut ica con fárm acos consist e en t rat ar al pacient e con
m edicam ent os o drogas m odificadores de la AR ( DMAR) desde que se hace
el diagnóst ico de ella, MXQWR FRQ el t rat am ient o sint om át ico del dolor y la
inflam ación.
Dent ro de los m edicam ent os para los sínt om as se incluyen los ant iinflam at or ios no est eroidales ( AI NEs) no select ivos, com o el diclofenaco
sódico, ibuprofeno, m eloxican ent re ot ros o select ivos para COX2, com o el
celecoxib; analgésicos puros com o el paracet am ol o el t ram adol y los
cort icoides en dosis baj as, por vía oral o inyect ables y de depósit o, que se
usan principalm ent e al inicio de la enferm edad m ient ras que com ienza a
14
funcionar el efect o de los DMAR que son m ás lent os. Ent re los cort icoides se
usa la prednisona 5- 10 m g/ día, la m et ilprednisolona 4- 8 m g/ día y los
inyecciones de depósit o, com o el cidot en RL y el depom edrol, ent re ot ros.
Ent re las DMAR se incluye el m et ot rexat o, en dosis de 7,5- 25 m g por
sem ana ( oral o inyect able) la leflunom ida 20m g/ día, cloroquina 250 m g e
hidrox icloroquina 200 m g, azulfidine 2- 3 gr/ día, ent re ot ros. Est os
m edicam ent os se pueden ut ilizar com o m onot erapia o com o t erapia
com binada doble o t riple, según diferent es esquem as y est án incluidos en el
plan de garant ías explícit as de salud ( GES)
En la act ualidad ex ist en una serie de DMAR de gran pot encia denom inados
³WHUDSLDV ELROyJLFDV´ Est as t erapias consist e en la adm inist ración de
fárm acos producidos por t écnicas m uy com plej as en cult ivo de células y
t écnicas de DNA recom binant e que consist en en ant icuerpos m onoclonales o
m oléculas de fusión. Est os m edicam ent os act úan bloqueando algunos
procesos biológicos específicos de m oléculas, especialm ent e int erleuquinas,
que producen inflam ación o daño en la fisiopat ología de la AR o pueden
act uar sobre los linfocit os o en la present ación ant igénica.
Los m ás usados en la act ualidad son:
Ant i- TNF
Et anercep: Prot eína de fusión, 100% hum ana, recept or soluble de TNF, que
lo bloquea.
I nflix im ab: Ant icuerpo m onoclonal, quim era, bloquea TNF, 75% hum ana
25% m ur ina.
Adalim um ab: Ant icuerpo m onoclonal, bloquea TNF, 100% hum ano.
Ot ros ( biológicos no ant i TNF)
Rit ux im ab: Ant i CD20 ( linfocit o B)
Abat acep: I m pide act ivación de linfocit os T por inhibición de CD80 y CD86.
Tocilizum ab: Bloqueo del recept or de I L6
Anaquinra: Ant i I L1.
/D $5 HV XQD HQIHUPHGDG TXH UHTXLHUH OD HYDOXDFLyQ \ HO PDQHMR
GHOHVSHFLDOLVWD
15
Figura 1.
Factores
genéticos
&URPRVRPD
Clase II clase III clase I
')(+*), -/.10 .2,!" #%$&!
-/-/.1.100 .3.304
')(+*), 56 -/-/.6.6,/,/7.2.13:, !" 89%$&!
&RPSOHMRPD\RUGH
KLVWRFRPSDWLELOLGDG
/RFXV+/$
$OHORV '5³GHULHVJR´
FRQVXVFHSWLELOLGDG
DOD$5
³(StWRSH FRPSDUWLGR´
DPLQRDFLGRV HQSRVLFLyQ
ž UHJLyQKLSHUYDULDEOH GHFDGHQD'5%
Figura 2
T
IL-18
IL-12
IL-15
GM-CSF
M-CSF
TNF
IL-10
IL-1Ra
sTNF-R
IL-17 IFN g
IL-4 IL-10
FGF
TGF-
IL-1, IL-8
TNF-
M
M
FB
IL-IL-8
GM-CSF
IL-1
TNFM-CSF
OPG
IL-6
RANKL
M-CSF
OC
16
Macrófagos,
fibr oblast os y células T y sinov iales producen cit ok inas
proinflam at or ias ( + ) que pueden act ivarse a si m ism as o a ot ras células. Tam bién
secret an cit ok inas inhibit or ias ( - ) que suprim en parcialm ent e la inflam ación. Las
cit ok inas t am bién est im ulan los ost eoclast os que pr ov ocan dest r ucción ósea.
Figura 3
Fases de Iniciación y reclutamiento
LT CD4
CD 28 CD 80/86
M
LB
LT
P
IL-2
LTa
TNF alfa
IL1
o
INF g
Mol adhesión
LT
o o o
LT
IL17
o
CI (FR+IgG)
IL6
o
o
1HRYDVFXODUL]DFLyQ
DQJLRJpQHVLV
(Q]LPDVSURWHROtWLFDV
UDGLFDOHVOLEUHV
SURVWDJODQGLQDV
LT: linfocit o T, LTa: LT act ivo, LB: linfocit o B, P: célula plasm át ica, CI : com plej o
inm une,
17
Figura 4
Fase de proliferación sinovial y destrucción articular
Fase de estado- independiente LT
M
P
LB
LT
IL-2
LTA
INF g
CI (FR+IgG)
TNF alfa, IL 6, IL 1, IL 17
Mol adhesión
n
o
IL-8
;=A5G+<)>%>@G@?BHI>5A%J3C KD JA=E"F7C A
o
o
o
&RQGURFLWRVRVWHRFODVWRV
HQ]LPDVSURWHROtWLFDVUDGLFDOHV
OLEUHVSURVWDJODQGLQDV
5$1.5$1./
3DQQXV
GHVWUXFLyQ
DUWLFXODU
Figura 5
• &RPSURPLVR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(VWDGRJHQHUDO
0~VFXORV\WHQGRQHV
ÏVHR
1yGXORVUHXPDWRLGHRV
3OHXURSXOPRQDU
&DUGtDFR
1HXUROyJLFR
2FXODU
9DVFXOLWLVUHXPDWRLGHD
/LQIRDGHQRSDWtDV
&RPSURPLVRUHQDO
6tQGURPHGH6M|JUHQ
6tQGURPHGH5D\QDXG
6tQGURPHGH)HOW\
18
Figur a 6
6XMHWRVQRUPDOHV
6XMHWRVQRUPDOHV!DxRV
)DPLOLDUHVGHSDFLHQWHVFRQ$5
6tQGURPHGH6M|JUHQ
2WUDVHQIHUPHGDGHVGHOWHMLGRFRQHFWLYR
(QGRFDUGLWLVLQIHFFLRVD
)LEURVLVSXOPRQDU
6LOLFRVLV
0DFURJOREXOLQHPLD
6tILOLV
,QIHFFLRQHVEDFWHULDQDV
,QIHFFLRQHVYLUDOHV
0RQRQXFOHRVLV LQIHFFLRVD
6DUFRLGRVLV
L
CASO CLI NI CO 1.
Muj er de 41 años que se present a con dolor vago y progresivo en m anos y
m uñecas de 2 m eses de evolución. Sus m olest ias son m ás int ensos en las
m añanas al levant arse y vest irse y se prolongan hast a m edia m añana.
Adem ás ella ha not ado hinchazón y horm igueo en am bas m anos. A lo
ant erior se han agregado m olest ias y dolor es en sus pies al cam inar en las
m añanas. No refiere dolor en sus rodillas, pero relat a t ener en ocasiones
aum ent o de volum en en su rodilla derecha. I nt errogada dir igidam ent e, dice
no haber t enido m olest ias ni dolores a nivel vert ebral, hom bros, ni caderas.
Ent re sus ant ecedentes fam iliares dest aca que su abuela ya fallecida t enía
“reum at ism o”
Al exam en físico la pacient e est á afebr il, no present a lesiones en la piel,
UDVK ni nódulos cut áneos. El exam en pulm onar, cardiaco y abdom inal es
norm al. Am bas m anos se ven algo aum ent adas de volum en y al presionar
las ar t iculaciones MCFs e I FPs refiere franco dolor. Al exam en de pies se
aprecian sim ilares signos. No se observan deform idades ni desv iaciones en
m anos ni pies.
19
Pregunt a 1.
¿Cual diagnóst ico sospecharía ust ed?
A.
B.
C.
D.
E.
No se puede plant ear un diagnóst ico en est a et apa
Lupus erit em at oso sist ém ico
Art rit is v iral
Art rit is reum at oidea
Hipot iroidism o
Pregunt a 1. Correct a: D.
Clínicam ent e debe sospecharse AR por el com ienzo progresivo del aum ent o
de volum en art icular que es sensible, es decir duele al presionar la
art iculación y t ienen acent uación m at inal. La evolución del cuadr o es
prolongada, 2 m eses, y no se acom paña de ot ras m anifest aciones
sugerent es de ot ra causa de art rit is.
Pregunt a 2.
¿Cual o cuales exám enes solicit ar ía en est a et apa del est udio?
A.
B.
C.
D.
E.
Fact or reum at oideo, ant icuerpos ant inucleares y ant i DNA
Hem ogram a VHS, Fact or reum at oideo y pruebas t iroideas.
Hem ogram a VHS, Fact or reum at oideo, ant icuerpos ant i CCP
Ant icuerpos I gM e I gG para parvov irus B19
Rx de m anos y Cint igr am a óseo
Pregunt a 2. Correct a C.
Debe solicit arse un Hem ogram a VHS y FR sospechando una AR, dado que
no hay elem ent os clínicos que sugieran ot ra enferm edad, com o un LES.
Dado que el cuadro lleva pocos m ese de evolución, t am bién son m uy
im port ant es los ac ant i CCP, que aparecen precozm ent e. Los ant icuerpos
ant i parvov irus son út iles en art rit is agudas, febr iles. El cint igram a óseo no
t iene ut ilidad en el diagnóst ico de art r it is.
Pregunt a 3.
¿Cual t rat am ient o iniciar ía ant es de env iar a est e pacient e al especialist a?
A.
B.
C.
D.
E.
Paracet am ol
Paracet am ol
Paracet am ol
Paracet am ol
Paracet am ol
y Prednisona 1 m g/ kg de peso
y Prednisona 0.5 m g/ kg de peso
500 3v/ día
y diclofenaco sódico 50m g/ 3v / día
y Cidot en RL o depom edrol int ram uscular .
Pregunt a 3. Correct a D.
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Debe com enzar t rat am ient o ant es de ser enviado al especialist a con
paracet am ol y AI NEs, com o diclofenaco sódico u ot ro. No se recom ienda el
uso de cort icoides, or ales o parent erales porque pueden ocult ar la art rit is,
ant es que se haya hecho un diagnóst ico definit ivo, con el consiguient e
ret raso en la decisión de iniciar t erapia de fondo.
CASO CLI NI CO 2
Muj er de 45 años, previam ent e sana, que r efiere desde hace 4 m eses
cansancio general, dolor y “ent um ecim ient o” de sus m anos al despert ar que
al com ienzo cedían al levant arse, pero ahora persist en hast a casi 2 horas,
t odos los días. Ella es una m uj er que cam ina diariam ent e a su t rabaj o de
asesora de hogar, lo que ant es hacía sin dificult ad, pero ahora t iene
grandes dificult ades para lograr lo por apar ición de dolor int enso en sus pies.
Tam bién refiere t em or a perder su t rabaj o porque t iene dificult ades para
hacer sus labores por dolor y t orpeza en sus m anos. La pacient e no ha
t enido fiebre, calofr íos, alopecia, sudoración, t os, ni dolor t oráxico o
vert ebral. No relat a conj unt ivit is, m olest ias urinar ias ni diarrea. No es
fum adora. Com o ant ecedent es fam iliares refiere que su m adre t iene
psoriasis. Al exam en t iene leve aum ent o de volum en en m uñecas, codos,
MCFs y MTFs en form a sim ét r ica, art iculaciones que a la com presión duelen
m oderadam ent e. No se aprecia er it em a ni calor en las art iculaciones
m encionadas. El exam en de su piel es norm al.
Exám enes.
Hem at ocrit o 35%
Leucocit os 7500
Plaquet as 475.000
VHS 45m m / hr
BUN y creat inina norm al
FR posit ivo 1/ 160.
ANA negat ivo
Radiografía de m anos: aum ent o de volum en de part es blandas
periart iculares en m uñecas y MCF. Probable erosión en apófisis est iloides
cubit al
Pregunt a 1. ¿Cuál diagnóst ico plant ear ía ust ed?
A.
B.
C.
C.
D.
Art rit is reum at oidea precoz
Art rit is react iva
Art r it is psor iát ica
Art rit is reum at oidea t ardía
Lupus erit em at oso sist ém ico
Com ent ario: Respuest a A. Est a pacient e t iene las claves que orient an a AR,
est as son: com prom iso art icular de m eses de evolución, con caract eríst icas
inflam at or ias ( sensibilidad a la presión y r igidez m at inal) es poliart icular,
sim ét rica y com prom et e EESS y EEI I . Adem ás es seroposit iva para FR
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Pregunt a 2. ¿Su conduct a ant e est e caso sería?
A. Esperar evolución par a asegurar diagnost ico, ant es de enviar al
reum at ólogo
B. Derivar sin t rat am ient o al reum at ólogo
C. Enviar al Servicio de Urgencia
D. I niciar prednisona en dosis baj as y env iar al reum at ólogo
E. I niciar AI NEs y derivar al reum at ólogo
Com ent ario: Respuest a E. Siem pre cuando se sospecha o se t ienen
evidencias de art rit is es necesario que sea evaluado por el reum at ólogo
para confirm ar el diagnóst ico definit ivo. Est a derivación debe ser precoz, y
solo se recom ienda iniciar analgésicos o AI NEs previam ent e para no ocult ar
el cuadro clínico.
Pregunt a 3. ¿Cóm o com plem ent o del est udio ust ed solicit ar ía?
A.
B.
C.
D.
E.
Cint igram a óseo
Ant i DNA y ant i ENA
ANCA
Ant icuerpos ant i fosfolípidos
Ninguna de las m encionadas
Respuest a E. No hay necesidad de est os exám enes en est e m om ent o ya
que la pacient e no t iene elem ent os clínicos que evoquen vasculit is, LES, o
síndrom e ant i fosfolípido. La cint igrafía es de nula ut ilidad para definir si hay
art r it is por su escasa especificidad.
BI BLI OGRAFI A RECOMENDADA.
1. Jacques Sany. La polyart hr it e reum at oide. Edit ions John Libbey Eurot ext .
2. Jean- Marc Waldburger. Rheum at oid Art hr it is. Epidem iology, pat hology
and pat ogénesis. I n Prim er on t he rheum at ic diseases. 13 vEdit ion. Edit or:
Jhon Klippel.
3. Espinoza L. Manej o t erapéut ico de la art r it is reum at oidea t em prana.
Revist a Chilena de Reum at ología 2004; 20( 4) : 177- 179. Se puede obt ener en
www.sochire.cl link con Revist a Chilena de Reum at ología.
4. ACR Sub com m it t ee on rheum at oid art hrit is guidelines.
Art rit is Rheum 2002; 46: 341.
5. M Alist e. Capít ulo de art rit is reum at oidea en D Pacheco y F Radrigán
Edit ores. REUMA: Reum at ología para m édicos de at ención pr im ar ia.
Tangran ediciones. Sant iago 2002.
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