RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE MAMA Dra. Aurora Rodríguez Servicio de Oncología Radioterápica H.U. Fuenlabrada ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA • Especialidad médica, con un ámbito específico de actividad quirúrgica, dedicada a los aspectos diagnósticos, cuidados clínicos y terapéuticos del paciente oncológico, primordialmente orientada al empleo de los tratamientos con radiaciones y terapéuticas asociadas. COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD Junio 2005 TRATAMIENTO LOCORREGIONAL RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TRAS MASTECTOMIA •78.5% RT en mama conservadora y 21.5% sobre lecho de mastectomía. •25-30% de los tratamientos realizados (27 con intención adyuvante y 3% con intención paliativa) El proceso de la radioterapia Colaboración estrecha… Inmovilización-posicionamiento Marcas de referencia cutáneas-luz láser Adquisición de imágenes TC-helicoidal del área de interés Transferencia de imágenes al planificador Simulación Planificación Basada en información tridimensional completa de la anatomía de la paciente Diseño de múltiples haces de radiación adaptados o conformados al volumen de tratamiento (aceleradores lineales con colimadores multiláminas) Puesta en tratamiento Tras la aceptación de la planificación Revisiones semanales: Toxicidad aguda Seguimiento: Toxicidad crónica y resultados RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR Wilhelm Conrad von Röentgen . In 1895, while investigating cathode rays, he noted a new ray of greater penetrating power coming from the cathode tube. Röntgen announced his findings concerning the x-ray . He received the first Nobel Prize for Physics in 1901. Cirugía conservadora + Radioterapia adyuvante Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1995). N Engl J Med 333:1444–1455 Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials . Cirugía conservadora + RT es equivalente a mastectomía • Es la opción preferible para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama precoz y permite: – Conservar la mama con resultado estético satisfactorio. – Supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) equivalente. Si bien existía equivalencia en términos de SG, la recidiva local era mayor en el grupo de cirugía conservadora. Recidiva en la vecindad del lecho quirúrgico Radioterapia convencional sobre la mama 45-50 Gy a 1.82 Gy/fracción durante 5 días a la semana y algunos grupos añadían más dosis de radiación sobre el lecho Ensayos boost vs no boost • • • • • Boost disminuye RL del 10.2 al 6.2% (p< 0.0001) Mayor beneficio en < 40 años (23.9→13.5%) Beneficio en > 60 años 7.3% vs 3.8% Ligero aumento de fibrosis severa (4.4 vs. 1.6%) No diferencia en supervivencia Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968 NCCN Guidelines.- v.2. 2013 Indicación de boost • Considerar los factores de riesgo de recidiva local: – Edad – Márgenes escasos o afectos – Extenso componente intraductal (EIC ≥25%) – Invasión perineural o linfovascular – Grado 3 – Tamaño tumoral > 3 cm NCCN Guidelines.- v.2. 2013 Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 Consenso de BT en Ca mama Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968 2010 de la SEOR Indicación de boost • Considerar los factores de riesgo de recidiva local: – Edad – Márgenes escasos o afectos – Extenso componente intraductal (EIC ≥25%) – Invasión perineural o linfovascular – Grado 3 – Tamaño tumoral > 3 cm 10-16 Gy NCCN Guidelines.- v.2. 2013 Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 Consenso de BT en Ca mama Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968 2010 de la SEOR Administración del boost TECNICAS Radioterapia externa: electrones o fotones. Radioterapia Interna: RIO, braquiterapia Sin diferencias en control local ni en resultados estéticos Braquiterapia Intersticial Implantación de material radiactivo (Ir192) en el lecho quirúrgico tumoral en el acto quirúrgico o de forma diferida Indicación de RT tras cirugía conservadora Sobre la mama: en todos los casos Sobre cadenas ganglionares (axila y FSC) No vaciamiento axilar o incompleto (<10 ganglios) sin BSGC Solo BSGC (+) ≥ 4 ganglios (+) Invasión capsular o de la grasa axilar 1-3 ganglios: FUERTEMENTE RECOMENDADO, SIEMPRE ENVIAR AL SERVICIO DE ONCOLOGIA RADIOTERAPICA. MAMARIA INTERNA en caso de afectación Boost: si factores de riesgo Si QT neoadyuvante: basarse en estadificación preQT RT tras CC en está indicada en todos los casos: Disminuye la recidiva local 7% vs 26% p< 0.0001 Reducción a 5 años del 19% Aumenta la supervivencia Mortalidad por CM 30.5% vs 35.9% Reducción 5.4% 2p= 0.005 Por cada 4 RL evitadas se evitaría 1 muerte por cáncer de mama, en ausencia de mortalidad no cáncer específica ¿Es posible reducir el volumen de tratamiento? ¿Existe algo subgrupo de pacientes que podrían evitar la radioterapia? RT Hipofraccionada de toda la mama Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; (3): CD003860 RT Hipofraccionada Idénticos volúmenes de tratamiento Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5 sesiones/semana. Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes seleccionadas No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica. La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares RT Hipofraccionada Idénticos volúmenes de tratamiento Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5 sesiones/semana. Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes seleccionadas No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica. La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares NIVEL 1 de evidencia ¿Es posible acortar la duración del tratamiento? ¿Existe algo subgrupo de pacientes que podrían evitar la radioterapia? Irradiación acelerada parcial de la mama (APBI). Justificación En pacientes seleccionadas se podría hacer una irradiación parcial de la mama porque la mayoría de las recidivas ocurren cerca del lecho tumoral Esquema de irradiación administrado al lecho de tumorectomía + margen Dosis altas por fracción (1-10 fracciones), en un máximo de 5 días El objetivo es: Irradiación un volumen limitado En menor tiempo Con los mismos resultados que la irradiación convencional en 6 semanas Gran número de estudios demuestran la capacidad del control local Pacientes adecuadas si todos: Precaución si uno de estos criterios: Pacientes no adecuadas: ≥ 60 años T1 pN0 RE+ No ILV Márgenes negativos (>2 mm) Unicéntrico y unifocal 50–59 años 2.1–3 cm, T0 or T2 REILV limitada/focal Márgenes próximos (<2 mm) # < 50 años >3cm, T3-T4 pN+ o no cirugía ganglionar ILV extensa Márgenes positivos Multicéntrico, multifocal >3 cm del tamaño total APBI. TECNICAS 1) BRAQUITERAPIA: - Intersticial con catéteres - Intracavitaria (Mammosite®) 2) RT Externa (RTC-3D/ IMRT/ Protones) 3) RT Intraoperatoria (RIO): - Electrones - RX 50 Kv NINGUNA DE LAS TÉCNICAS HA DEMOSTRADO SER MEJOR APBI Colocación de un catéter con un balón en uno de sus extremos (MammoSite™) en el lecho quirúrgico tras tumorectomía. Relleno del balón con suero fisiológico y contraste, en íntimo contacto con cavidad quirúrgica RIO Intrabeam RIO Intrabeam RADIOTERAPIA TRAS MASTECTOMIA Indicaciones Pared costal: T3 N0 Márgenes afectos o próximos CIS: si margen afecto que no puede ser ampliado Pared costal y cadenas axiloclavicular: Más de 1 ganglio afecto. T4 EEC Mamaria interna: – Afectación de cadena mamaria interna Individualizar: – G3, ILV, Her 2 (+) o Triple negativo. ¡¡¡CUIDADO !!! Puede afectar el diseño de los campos de RT (afectando el volumen irradiado de órganos a proteger ) No sobrepasar línea media No alejar los drenajes Evitar espesor inhomogéneo Si margen próximo o afecto: dejar clips RT y reconstrucción mamaria La salud es el bienestar físico, psíquico y social. La reconstrucción mamaria es uno de los procedimientos que más satisfacción proporciona al paciente. La demanda de reconstrucción está en aumento. Las indicaciones de RT tras mastectomía también están en aumento. La RT post MT con RMI debe ser considerada como una alternativa de tratamiento aceptable , tanto en paciente portadoras de implantes permanentes como de expansores temporales. CONCLUSIONES RT tras CC está indicada SIEMPRE (salvo contraindicaciones) porque ↓ la RL y ↑ la SV La sobreimpresión del lecho tumoral está indicada en pacientes < 70 años, márgenes (+) / próximos porque aumenta el control local La evidencia actual permite RT hipofraccionada en T1-T2 N0 La irradiación parcial de la mama: Pacientes muy seleccionadas. No puede considerarse como estándar RT tras mastectomía en indicaciones concretas La Reconstrucción mamaria no está contraindicada