radioterapia en el cáncer de mama

RADIOTERAPIA
EN EL CÁNCER DE MAMA
Dra. Aurora Rodríguez
Servicio de Oncología Radioterápica
H.U. Fuenlabrada
ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
• Especialidad médica, con un ámbito
específico de actividad quirúrgica, dedicada
a los aspectos diagnósticos, cuidados
clínicos y terapéuticos del paciente
oncológico, primordialmente orientada al
empleo de los tratamientos con radiaciones y
terapéuticas asociadas.
COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD
Junio 2005
TRATAMIENTO
LOCORREGIONAL
RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Y TRAS MASTECTOMIA
•78.5% RT en mama conservadora y 21.5% sobre lecho de mastectomía.
•25-30% de los tratamientos realizados (27 con intención adyuvante y 3% con intención paliativa)
El proceso de la radioterapia
Colaboración estrecha…




Inmovilización-posicionamiento
Marcas de referencia cutáneas-luz láser
Adquisición de imágenes TC-helicoidal del área de interés
Transferencia de imágenes al planificador
Simulación
Planificación
Basada en información tridimensional completa de la anatomía
de la paciente
Diseño de múltiples haces de radiación adaptados o conformados
al volumen de tratamiento
(aceleradores lineales con colimadores multiláminas)
Puesta en tratamiento
Tras la aceptación de la planificación
Revisiones semanales: Toxicidad aguda
Seguimiento: Toxicidad crónica y resultados
RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Wilhelm Conrad von Röentgen . In
1895, while investigating cathode rays,
he noted a new ray of greater
penetrating power coming from the
cathode tube. Röntgen announced his
findings concerning the x-ray . He
received the first Nobel Prize for
Physics in 1901.
Cirugía conservadora
+
Radioterapia adyuvante
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1995). N Engl J Med 333:1444–1455
Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials .
Cirugía conservadora + RT es equivalente a
mastectomía
• Es la opción preferible para la mayoría de las pacientes con
cáncer de mama precoz y permite:
– Conservar la mama con resultado estético satisfactorio.
– Supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE)
equivalente.
Si bien existía equivalencia en términos de SG, la recidiva
local era mayor en el grupo de cirugía conservadora.
Recidiva en la vecindad del lecho quirúrgico
Radioterapia convencional sobre la mama 45-50 Gy a 1.82 Gy/fracción durante 5 días a la semana y algunos grupos
añadían más dosis de radiación sobre el lecho
Ensayos boost vs no boost
•
•
•
•
•
Boost disminuye RL del 10.2 al 6.2% (p< 0.0001)
Mayor beneficio en < 40 años (23.9→13.5%)
Beneficio en > 60 años 7.3% vs 3.8%
Ligero aumento de fibrosis severa (4.4 vs. 1.6%)
No diferencia en supervivencia
Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968
NCCN Guidelines.- v.2. 2013
Indicación de boost
• Considerar los factores de riesgo de
recidiva local:
– Edad
– Márgenes escasos o afectos
– Extenso componente intraductal (EIC ≥25%)
– Invasión perineural o linfovascular
– Grado 3
– Tamaño tumoral > 3 cm
NCCN Guidelines.- v.2. 2013
Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 Consenso de BT en Ca mama
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968
2010 de la SEOR
Indicación de boost
• Considerar los factores de riesgo de
recidiva local:
– Edad
– Márgenes escasos o afectos
– Extenso componente intraductal (EIC ≥25%)
– Invasión perineural o linfovascular
– Grado 3
– Tamaño tumoral > 3 cm
10-16 Gy
NCCN Guidelines.- v.2. 2013
Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 Consenso de BT en Ca mama
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968
2010 de la SEOR
Administración del boost
TECNICAS
Radioterapia externa: electrones o
fotones.
Radioterapia Interna: RIO, braquiterapia
Sin diferencias en control local ni en
resultados estéticos
Braquiterapia Intersticial
Implantación de material radiactivo (Ir192) en el lecho
quirúrgico tumoral en el acto quirúrgico o de forma
diferida
Indicación de RT tras cirugía conservadora
 Sobre la mama: en todos los casos
 Sobre cadenas ganglionares (axila y FSC)
 No vaciamiento axilar o incompleto (<10 ganglios) sin BSGC
 Solo BSGC (+)
 ≥ 4 ganglios (+)
 Invasión capsular o de la grasa axilar
 1-3 ganglios: FUERTEMENTE RECOMENDADO, SIEMPRE
ENVIAR AL SERVICIO DE ONCOLOGIA RADIOTERAPICA.
 MAMARIA INTERNA en caso de afectación
 Boost: si factores de riesgo
 Si QT neoadyuvante: basarse en estadificación preQT
RT tras CC en está indicada en todos los casos:
Disminuye la recidiva local
7% vs 26%
p< 0.0001 Reducción a 5 años del 19%
Aumenta la supervivencia
Mortalidad por CM 30.5% vs 35.9% Reducción 5.4% 2p= 0.005
Por cada 4 RL evitadas se evitaría 1 muerte por
cáncer de mama, en ausencia de mortalidad no
cáncer específica
¿Es posible reducir el volumen de
tratamiento?
¿Existe algo subgrupo de pacientes
que podrían evitar la radioterapia?
RT Hipofraccionada de toda la mama
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; (3): CD003860
RT Hipofraccionada
Idénticos volúmenes de tratamiento
Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5
sesiones/semana.
Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes
seleccionadas
No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica.
La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no
tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares
RT Hipofraccionada
Idénticos volúmenes de tratamiento
Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5
sesiones/semana.
Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes
seleccionadas
No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica.
La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no
tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares
NIVEL 1 de
evidencia
¿Es posible acortar la duración del
tratamiento?
¿Existe algo subgrupo de pacientes que
podrían evitar la radioterapia?
Irradiación acelerada parcial de la mama (APBI).
Justificación
En pacientes seleccionadas se podría hacer una irradiación parcial de la
mama porque la mayoría de las recidivas ocurren cerca del lecho tumoral
Esquema de irradiación administrado al lecho de tumorectomía +
margen
Dosis altas por fracción (1-10 fracciones), en un máximo de 5 días
El objetivo es:
Irradiación un volumen limitado
En menor tiempo
Con los mismos resultados que la irradiación convencional en 6
semanas
Gran número de estudios demuestran la capacidad del control local
Pacientes adecuadas
si todos:
Precaución si uno
de estos criterios:
Pacientes no adecuadas:
≥ 60 años
T1
pN0
RE+
No ILV
Márgenes negativos
(>2 mm)
Unicéntrico y unifocal
50–59 años
2.1–3 cm, T0 or T2
REILV limitada/focal
Márgenes próximos
(<2 mm)
#
< 50 años
>3cm, T3-T4
pN+ o no cirugía ganglionar
ILV extensa
Márgenes positivos
Multicéntrico, multifocal
>3 cm del tamaño total
APBI. TECNICAS
1) BRAQUITERAPIA:
- Intersticial con catéteres
- Intracavitaria (Mammosite®)
2) RT Externa (RTC-3D/ IMRT/ Protones)
3) RT Intraoperatoria (RIO):
- Electrones
- RX 50 Kv
NINGUNA DE LAS TÉCNICAS HA
DEMOSTRADO SER MEJOR
APBI
Colocación de un catéter con un balón en uno de sus
extremos (MammoSite™) en el lecho quirúrgico tras
tumorectomía.
Relleno del balón con suero fisiológico y contraste, en
íntimo contacto con cavidad quirúrgica
RIO
Intrabeam
RIO
Intrabeam
RADIOTERAPIA TRAS
MASTECTOMIA
Indicaciones
Pared costal:
 T3 N0
 Márgenes afectos o próximos
 CIS: si margen afecto que no puede ser ampliado
Pared costal y cadenas axiloclavicular:
 Más de 1 ganglio afecto.
 T4
 EEC
Mamaria interna:
– Afectación de cadena mamaria interna
Individualizar:
– G3, ILV, Her 2 (+) o Triple negativo.
¡¡¡CUIDADO !!!
Puede afectar el diseño de los campos de
RT (afectando el volumen irradiado de órganos a proteger )
No sobrepasar línea media
No alejar los drenajes
Evitar espesor inhomogéneo
Si margen próximo o afecto:
dejar clips
RT y reconstrucción mamaria
La salud es el bienestar físico, psíquico y
social.
La reconstrucción mamaria es uno de los
procedimientos que más satisfacción
proporciona al paciente.
La demanda de reconstrucción está en
aumento.
Las indicaciones de RT tras mastectomía
también están en aumento.
La RT post MT con RMI debe ser
considerada como una alternativa de
tratamiento aceptable , tanto en paciente
portadoras de implantes permanentes
como de expansores temporales.
CONCLUSIONES
 RT tras CC está indicada SIEMPRE (salvo contraindicaciones) porque ↓ la RL y ↑
la SV
 La sobreimpresión del lecho tumoral está indicada en pacientes < 70 años,
márgenes (+) / próximos porque aumenta el control local
 La evidencia actual permite RT hipofraccionada en T1-T2 N0
 La irradiación parcial de la mama: Pacientes muy seleccionadas. No puede
considerarse como estándar
 RT tras mastectomía en indicaciones concretas
 La Reconstrucción mamaria no está contraindicada