CERTIFICATION OF MINOR CHILD`S RESIDENCE

CERTIFICATION OF MINOR CHILD’S RESIDENCE
The undersigned parent(s)/legal guardian(s) of __________________________________
(“minor child”) and the undersigned minor child certify that the minor child resides with
____________________________________________________________________________ at
(FULL NAME(S) OF PERSON(S) WITH WHOM MINOR CHILD IS RESIDING)
____________________________________________________________________________.
(STREET ADDRESS, CITY, STATE AND ZIP CODE OF MINOR CHILD’S RESIDENCE)
The undersigned parent(s)/legal guardian(s) and the undersigned minor child further
certify that the minor child has adopted the above-specified dwelling place as the minor child’s
permanent residence with the intent to remain there indefinitely and with the intent not to return
to the dwelling place of the parent(s)/legal guardian(s), that the minor child regularly eats and
sleeps at the above-specified dwelling place, and that the minor child does not and will not
regularly return to the dwelling place of the parent(s)/legal guardian(s) during weekends or
summer vacations. (Note: the School District may require additional documentation to
determine the minor child’s residence under Colorado law.) The undersigned parent(s)/legal
guardians(s) understand and agree that if the person(s) with whom the minor child is residing
is/are intended to have power and authority with respect to education-related matters concerning
the minor child, the undersigned parent(s)/legal guardians(s) may be required to complete the
School District’s Power of Attorney form.
By:__________________________________
(PARENT/LEGAL GUARDIAN SIGNATURE)
By:_________________________________
(PARENT/LEGAL GUARDIAN SIGNATURE)
By:__________________________________
(MINOR CHILD’S SIGNATURE)
STATE OF ____________________ )
) ss.
COUNTY OF __________________ )
The foregoing Certification of Minor Child’s Residence was subscribed and sworn to
before me this ____ day of ________________, 20__ by __________________________,
__________________________ and __________________________.
Witness my hand and official seal.
___________________________________
Notary Public
My commission expires:
(Acknowledgment of Person(s) With Whom Minor Child Residing on Reverse Side)
I/we hereby acknowledge and affirm that _____________________________ is residing
with me/us at the address specified on the front of this page and in accordance with the terms and
conditions specified on the front of this page.
By:__________________________________
By:_________________________________
STATE OF COLORADO
)
) ss.
COUNTY OF __________________ )
The foregoing Acknowledgment was subscribed and sworn to before me this ____ day of
________________, 20__ by _______________________ and __________________________.
Witness my hand and official seal.
___________________________________
Notary Public
My commission expires:
G:\WPF\PoudreSD\Stdnt\Statement of Residency Form.doc
CERTIFICACIÓN DE LA RESIDENCIA DEL NIÑO MENOR
El (Los) Padre(s) legal(es)/Representante(s) Legal(es) de _________________________
(“niño menor”) y el niño menor firmante certifica que el niño menor reside con
____________________________________________________________________________en
(NOMBRE ENTERO DE LA PERSONA O LAS PERSONAS CON QUIEN VIVE EL NIÑO MENOR)
____________________________________________________________________________.
(DIRECCIÓN, CIUDAD, ESTADO, Y CÓDIGO POSTAL DEL DONDE VIVE EL NIÑO MENOR)
El o los Padres o Representantes legales del niño menor de edad también certifican que el
niño menor de edad ha adoptado el lugar de vivienda como la residencia permanente del niño
menor de edad con el propósito de permanecer allí indefinidamente y con el propósito de no
regresar al lugar de vivienda de los padres o representantes legales, que el niño menor de edad se
alimenta y duerma regularmente en el lugar de vivienda especificado arriba, y que el menor no y
no regresará regularmente al lugar de vivienda de sus padres/ representantes legales durante los
fines de semana o durante las vacaciones durante el verano. (Toma en Cuenta: el Distrito Escolar
podrá pedir documentación adicional para determinar la residencia del niño menor bajo la ley de
Colorado.) Los padres firmantes entienden y están de acuerdo que la persona o personas con
quien el niño menor está viviendo tienen la intención de tener el poder y la autoridad con
respecto a los asuntos educacionales concerniente al niño menor, se les puede pedir al padre o los
padres o representantes legales a llenar un Formulario de Autoridad Notarial del Distrito Escolar.
Por::__________________________________
(FIRMA DEL PADRE/ REPRESENTANTE LEGAL)
Por:________________________________
(FIRMA DEL PADRE/ REPRESENTANTE LEGAL)
Por::__________________________________
(FIRMA DEL NIÑO MENOR DE EDAD)
ESTADO DE ____________________
CONDADO DE __________________
)
) ss.
)
La Certificación de la Residencia del Niño Menor fue suscrito y jurado ante mí este día
____ del mes de _____________, 20__ por ______________________ y __________________.
Testifico mi mano en juramento y mi sello oficial
___________________________________
Notario Público
Mi comisión se vence el:
(Reconocimiento de la persona o personas con quien vive el niño menor al otro lado)
Por lo presente, yo/ nosotros reconozco o reconocemos y afirmo afirmamos que
_______________________ está viviendo conmigo/ nosotros en la dirección especificada
enfrente de esta página y de acuerdo con los términos y condiciones especificados enfrente de
esta página.
Por:__________________________________
ESTADO DE COLORADO
CONDADO DE_________ )
Por:________________________________
) ss.
El Reconocimiento fue suscrita y jurada enfrente de mí este día de ____ del mes de
________________, 20__ por _________________________________.
Testifico mi mano en juramento y mi sello oficial
___________________________________
Notario Público
Mi comisión se vence el:
G:\WPF\PoudreSD\Stdnt\Statement of Residency Form.doc