Cateterización Venosa Profunda en el adulto. Vena Yugular Interna

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(4) 55-72
TRABAJOS ORIGINALES
Hospital Universitario “General Calixto García”
Unidad Quirúrgica
Unidad de Cuidados Intensivos
CATETERIZACION VENOSA PROFUNDA EN EL ADULTO: VENA YUGULAR
INTERNA VS VENA SUBCLAVIA. ESTUDIO COMPARATIVO
Autores: Dr. Juan Carlos Cruz Padrino1, Dr. José Mario Sánchez Miranda2, Dra. Leticia
Barrero González3, Dr. Juan López Héctor4
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo, transversal y comparativo con pacientes a quienes
se les practicó la cateterización venosa profunda entre enero del año 2001 y enero del
2002, con el objetivo de comparar las indicaciones y complicaciones según la vía de
acceso utilizada. La vena yugular interna por vía posterior en el 50% de los pacientes
(67 casos) y la vena subclavia por vía infraclavicular en el 50% (67 casos) restante. La
muestra se seleccionó de forma aleatoria, de uno u otro sexo, teniendo en cuenta los
criterios de inclusión. En ambos grupos la principal indicación fue la medición de la
Presión Venosa Central, seguida de la hidratación parenteral, la alimentación
parenteral, y por último la administración de medicamentos. Se produjeron
complicaciones en 31 pacientes, en el 23.1% del total, siendo la más frecuente la
contaminación bacteriana seguida de las disrritmias, la malposición del catéter, la
punción arterial, el neumotórax y finalmente el hematoma compresivo de la tráquea. Las
complicaciones fueron más frecuentes en el grupo en que se accedió por la vena
yugular, pero mas graves en el grupo que se le cateterizó la vena subclavia.
Palabras Clave: Abordaje venoso profundo. Cateterización venosa.
1
Especialista en Medicina General Integral. Especialista de 1er Grado
Anestesiología y Reanimación.
2
Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Especialista de 2do Grado
Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Asistente de Medicina Interna.
3
Especialista en Medicina General Integral. Especialista de 1er Grado
Anestesiología y Reanimación.
4
Especialista de 2do Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Titular
Anestesiología y Reanimación
en
en
en
de
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INTRODUCCIÓN
Actualmente la utilización de un catéter en la vena cava superior se cuenta entre los
procedimientos de rutina en el campo de la medicina de urgencia e intensiva. En
general, esta vía de acceso al sistema vascular permite la administración continua de
soluciones nutritivas hiperosmolares dentro del marco de la alimentación parenteral,
vital para esos pacientes. Disponemos también de una de las posibilidades diagnósticas
más importantes para la evaluación de la situación circulatoria, en forma de registro de
la presión venosa central (PVC). Sin embargo, a estas evidentes ventajas, se oponen
riesgos, los cuales acompañan a todo método invasivo, por ello es necesario decidir si
los riesgos implícitos son justificables sobre la base del beneficio derivado para el
paciente1-13.
El abordaje de las venas centrales data de principios de siglos, cuando en 1927 se
utilizó para cateterizar al bulbo superior de la vena yugular interna. Forsman se auto
introdujo un catéter a través de la vena cubital media derecha hasta la aurícula derecha,
posteriormente se continuaron desarrollando intentos en este sentido, hasta que
Aubaniac en 1952 realiza y describe la técnica de cateterización de la vena subclavia
por vía infraclavicular por punción percutánea en adultos14.
Se define la cateterización venosa como la colocación de un medio de acceso al
sistema vascular venoso, por medio de un catéter o tubo plástico, que pone en
comunicación la luz interna de una vena con el medio exterior10.
Las indicaciones de la cateterización venosa profunda (CVP) son:
- Monitoreo de la PVC, que permite una vigilancia racional de la hemodinamia en
cuanto a la precarga, en pacientes con complicaciones cardiovasculares,
renales, shock y coma.
- Aporte de elementos nutritivos como terapéutica de la nutrición parenteral.
- Administración de medicamentos (inotropos, vasoactivos, vasodilatadores,
antibióticos, quimioterápicos).
- Para la terapéutica fluida prolongada en pacientes cuyas venas periféricas
están dañadas o perforadas por venoclisis o lesionada por flebitis o
extravasación de líquidos al tejido celular subcutáneo (TCS).
Las venas que se pueden cateterizar se dividen en dos grupos: las venas periféricas y
las venas profundas.
Las venas periféricas son aquellas que se encuentran debajo de las capas cutáneas, y
son “visibles” y "palpables", por ejemplo las venas cefálicas, basílicas, venas del
antebrazo y otras.
Las venas profundas están, por el contrario, situadas más profundamente, ellas no se
ven y no son palpables, por ejemplo subclavias, yugulares internas y femoral14-16.
El abordaje venoso es periférico si la vena puncionada es periférica, central si la vena
puncionada está próxima al corazón, como la subclavia y la yugular10.
El abordaje de la vena cava superior se puede realizar por vía periférica o central, esta
última se realiza canalizando la vena yugular interna y la vena subclavia.
A través de los años se ha incrementando las posibilidades de utilización de la CVP,
hasta el moderno catéter de Swan-Ganz y la implantación por esta vía de los electrodos
para marcapasos1-4.
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Con respecto a las vías de acceso para el cateterismo venoso central, en teoría, tanto
la vena cava superior como la vena cava inferior, se pueden cateterizar por punción
percutánea. Sin embargo, la colocación de un catéter en la vena cava inferior a través
de la vena femoral, debe reservarse para situaciones excepcionales a causa de la
elevada tasa de complicaciones.
Las venas femorales son relativamente fáciles de puncionar, pero no es una técnica útil
para la medición de la PVC, sirviera, por ejemplo, para poner marcapasos si estuviera
invalidado el acceso superior.
Las venas yugulares externas son a menudo visibles, y por tanto fáciles de puncionar,
pero no es fácil que el catéter progrese hacia la vena cava superior. Por otra parte, es
más difícil la fijación del catéter a causa de los movimientos de la cabeza del paciente.
Además, un catéter introducido por la vena yugular externa no es cómodo para el
paciente.
Las venas yugulares internas no son visibles, por tanto la punción es relativamente
difícil. La vena yugular interna se utiliza frecuentemente cuando hay necesidad de una
vena de un caudal grande. Ciertos autores recomiendan el acceso a la vena yugular de
preferencia al acceso de la vena subclavia puesto que los riesgos de complicaciones
graves son reducidos. Sin embargo, la implantación del catéter es más difícil de hacer
porque la relación anatómica es menos constante. Los principales riesgos que entraña
su uso son la punción de la arteria carótida, la embolia gaseosa y más raramente el
neumotórax17, 18.
Las venas subclavias se utilizan en la reanimación y cuidados intensivos porque son
venas que tiene un gran caudal. El catéter se puede fijar más sólidamente sobre la
pared torácica y los movimientos del paciente tienen menos riesgos de desplazarlo. Es
ideal la tunelización del catéter introducido por la vía subclavia para la nutrición
parenteral, preferiblemente de Silastic.
Dado que nos proponemos utilizar como vías de acceso al sistema venoso profundo a
la vena yugular interna y la vena subclavia, es pertinente realizar un recuento anatómico
de dichos vasos venosos, a fin de rememorar más fácilmente los puntos de referencia
para su acceso.
La vena yugular interna emerge de la base del cráneo, entra en la fosa carotídea por
detrás de la arteria carótida interna y se sitúa posterior y por fuera de la arteria carótida
común y la arteria carótida interna. Por último cerca de su terminación, la yugular
interna está por fuera y un poco por delante de la arteria carótida común.
La vena yugular interna corre por dentro del músculo esternocleidomastoideo en su
parte superior, detrás de él en el triángulo entre los dos extremos inferiores del
esternocleidomastoideo, en su parte media, y detrás de la porción anterior de la
inserción clavicular del músculo, en su parte inferior, terminando justo encima del
extremo interno de la clavícula, donde se une a la vena subclavia.
Las vías utilizadas para el acceso a la vena yugular interna son: la posterior, la lateral,
la craneal y la medial.
La vena subclavia, que en el adulto es de alrededor de 3 a 4 cm. de largo y de 1 a 2 cm.
de diámetro, empieza como continuación de la vena axilar en el borde lateral de la
primera costilla y pasa por delante del músculo escaleno anterior. El músculo escaleno
anterior tiene de 10 a 15 mm de espesor y separa la vena subclavia de la arteria
subclavia, la cual corre por detrás del músculo escaleno anterior. La vena continúa
detrás del tercio interno de la clavícula donde es inmovilizada por ligaduras pequeñas a
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la costilla y a la clavícula. En el borde interno del músculo escaleno anterior y detrás de
la articulación esternocostoclavicular, la subclavia se une con la vena yugular interna
para formar la vena braquiocefálica. El conducto torácico principal, se encuentra a la
izquierda y el conducto linfático accesorio a la derecha, entran por el borde superior de
la vena subclavia, cerca de su unión con la yugular interna.
A la derecha, la vena braquiocefálica desciende por detrás del borde lateral derecho
del manubrio esternal, donde se une a la vena braquiocefálica izquierda, la cual cruza
hacia arriba detrás del manubrio. Del lado derecho, cerca de la articulación del
manubrio del esternón, las dos venas se unen para formar la vena cava superior. Por
dentro y delante del músculo escaleno anterior, el nervio frénico, la arteria mamaria
interna y la pleura apical están en contacto con el lado posteroinferior de la vena
subclavia y de la unión yugular-subclavia.
La vena subclavia tiene como vías de acceso la infraclavicular y la supraclavicular. Los
riegos de complicaciones graves como neumotórax, hemotórax, embolismo aéreo,
perforación arterial, están siempre presentes10.
Del material con que se fabrican los catéteres se espera que tengan las características
siguientes: flexibilidad, resistencia mecánica, buen estado de la superficie,
transparencia, coeficiente de fricción aceptable y bajo precio. Por el contrario, estos
materiales no deben contener y/o desprender sustancias tóxicas, provocar reacciones
inflamatorias, o favorecer la coagulación de la sangre. Podemos citar como los más
utilizados el Teflón, el Cloruro de Polivinilo, el Polietileno, la Silicona y el Poliuretano.
Cada material, de acuerdo a sus propiedades es preferible a otros, para fabricar
catéteres largos o cortos, más o menos flexibles, resistentes, etc.
La CVP, aunque desempeña un papel protagónico en el manejo del paciente
críticamente enfermo, puede causar complicaciones de tipo variado19. Entre las más
frecuentes y muy temidas, se encuentran las infecciones locales y sistémicas, las
cuales pueden prevenirse mediante estrategias que incluyen el uso de barreras
antisépticas durante la realización de la CVP, como preparaciones antisépticas para la
piel de la zona, el uso de catéteres impregnados de antisépticos y antibióticos, el uso
de dichos catéteres por períodos cortos y la educación continuada al personal de
atención. Todas estas recomendaciones reducen la morbimortalidad por sepsis
asociada a la CVP y mejoran la calidad de la atención médica20-22.
Hasta la fecha en la bibliografía se han descrito un gran número de complicaciones de
la técnica de punción e infusión. En función de sus manifestaciones se dividen en
complicaciones precoces y tardías. Sobre la base de la vía de acceso elegida se
agrupan en complicaciones de punciones periféricas y centrales.
Pasamos a mencionarlas en forma ordenada:
Dificultades de emplazamiento: Malpunciones, punciones arteriales, catéter en arterias
y nudo del catéter2, 10.
Complicaciones locales: Hematoma del tejido blando, infección local, enfisema
subcutáneo, hematoma extrapleural, punción del tiroides, punción de la tráquea10, 21.
58
Complicaciones vasculares: Perforación de grandes arterias y venas, (vena cava,
arteria cervical, perforación de una rama arterial de la pulmonar, conducto torácico), y la
aparición de fístulas arteriovenosas2, 10.
Complicaciones cardiacas: Arritmias, fibrilación o paro cardiaco, perforación cardiaca,
taponamiento cardiaco2, 10.
Complicaciones respiratorias: Neumotórax, hidrotórax, pulmón infusional, quilotórax,
fístula venobronquial, perforación del manguito del tubo endotraqueal2, 5.
Complicaciones cardiovasculares y respiratorias: Hemotórax, hemomediastino,
hidromediastino2, 5, 7,10.
Complicaciones neurológicas: Lesión del plexo braquial, parálisis del nervio frénico, del
nervio laríngeo recurrente, síndrome de Horner, hemiparesia contralateral, infarto
cerebral2, 5, 7, 10.
Complicaciones trombóticas: Trombosis venosa generalizada, de la vena subclavia, de
la vena cava, trombosis de la arteria pulmonar y la vena hepática, taponamiento del
catéter2, 6.
Complicaciones embólicas: Tromboembolia, embolia pulmonar, embolia aérea y
embolia del catéter6, 10.
Complicaciones inflamatorias: Flebitis, endocarditis, sepsis, osteomielitis1, 2, 10.
La posición del catéter es un factor de suma importancia, cualquiera que sea la
indicación para utilizar la vía, el tipo de catéter o el vaso que se seleccione. Se
preconiza el uso del ultrasonido (US) como guía para la colocación del catéter, no solo
porque disminuye el tiempo que toma la cateterización, sino porque permite un fácil
acceso en los casos de cateterización difícil23, 24.
En el Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez” estas técnicas son
realizadas en la gran mayoría de los casos por miembros del Servicio de
Anestesiología. Las indicaciones de la CVP no siempre están claramente precisadas y
justificadas. Esto conduce a la producción de iatrogenias en los pacientes, que, en
algunos casos, han conducido al empeoramiento de su enfermedad de base, y a la
aparición de complicaciones con riesgo potencial para sus vidas. Esta situación nos ha
motivado a realizar este trabajo, para un análisis de estos hechos en nuestro medio,
para que, una vez valoradas las indicaciones, vías utilizadas, tiempo de cateterización y
complicaciones de la CVP por el personal médico, estas técnicas se utilicen de forma
óptima, con los mayores beneficios y los menores perjuicios para los pacientes.
OBJETIVOS
GENERALES:
Comparar los resultados del empleo de la cateterización de la vena yugular
interna por vía posterior y la vena subclavia por vía infraclavicular como vías de
acceso al sistema venoso profundo
ESPECÍFICOS:
Determinar las indicaciones más frecuentes del acceso venoso profundo en cada
grupo.
Identificar las complicaciones del acceso venoso profundo según los vasos
venosos utilizados como vías de acceso.
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METÓDICA
Tipo de estudio: Comparativo, Prospectivo y Transversal.
Universo: Pacientes a quienes se les indicó la cateterización venosa profunda en el
período comprendido entre enero del año 2001 y enero del 2002 en los Servicios de
Cirugía General y de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario “General
Calixto García Iñiguez”.
Muestra: La muestra se seleccionó de forma aleatoria, y estuvo constituida por 134
pacientes, mayores de 18 años, que tuvieron la indicación y a quienes el autor les
practicó cateterización venosa profunda, teniendo en cuenta los siguientes criterios.
Criterios de inclusión: Tener la indicación de la cateterización venosa profunda.
Consentimiento Informado del paciente.
Criterios de exclusión: No cumplir algunos de los criterios de inclusión. Difícil acceso
venoso teniendo en cuenta las referencias anatómicas del paciente.
Unidad de análisis: Historias clínicas, Protocolos de Anestesia. Variables y datos
utilizados:
Datos de identificación:
Número consecutivo de registro del caso
Nombre
Número de historia clínica
Sexo: Masculino y femenino, según práctica internacionalmente aceptada.
Edad: Se comprobó mediante el Carné de Identidad que eran mayores de 18 años. Se
calcularon los valores medios, DS (desviación Standard) mínimo y máximo.
Indicación de la CVP:
- Hidratación parenteral
- Alimentación parenteral
- Administración de medicamentos irritantes
- Determinación de la Presión Venosa Central
Vía de acceso al sistema venoso profundo:
- Yugular interna por vía posterior.
- Subclavia por vía infraclavicular.
- Complicaciones:
o Mal posición del catéter
o Punción Arterial
o Contaminación Bacteriana
o Neumotórax
o Taponamiento Cardiaco
o Embolismo
o Hemoneumotórax
o Hematoma compresivo de la traquea
o Hidrotórax
o Otros
La metodología seguida para la realización de la CVP fue la siguiente:
- Lavado quirúrgico para desinfección de las manos del operador
- Utilización de guantes estériles.
60
-
-
-
Desinfección química de la piel de la zona elegida para punción venosa con
Hibitane alcohólico o Yodo después de realizada la desinfección mecánica con
agua y jabón.
Extensión de paño hendido en la zona elegida para realizar la CVP.
Realizar cuidadosamente el reconocimiento de las referencias anatómicas de
acuerdo con la vía a emplear.
Realización de habón cutáneo mediante la inyección intracutánea de
Lidocaína al 1%.
Colocación del paciente en posición de decúbito supino con Trendelemburg de
15-30 grados y la cabeza girada hacia el lado contrario al que se va a puncionar,
con el miembro superior de ese lado en aducción.
Punción del vaso venoso profundo con aguja de 16 G y obtención de sangre
oscura, no pulsátil, teniendo en cuenta las siguientes referencias anatómicas:
Referencias anatómicas según las vías a emplear:
Yugular interna por vía posterior:
- Introducir la aguja debajo el músculo esternocleidomastoideo cerca de la unión
de los tercios medio e inferior del borde lateral posterior, 5 cm. por encima de la
clavícula o justo encima del punto donde cruza la vena yugular externa al
músculo esternocleidomastoideo.
- Dirigir la aguja caudal y ventralmente hasta la fosa supraesternal en un ángulo de
45 0 con los planos sagital y horizontal, y con una angulación anterior de 150 en
el plano frontal. Las venas deben punzarse a los 5 a 7 cm.
Subclavia por vía infraclavicular:
-
-
-
-
Introducir la aguja 1 cm. por debajo de la unión del tercio medio con el tercio
interno de la clavícula. Establecer un punto adecuado de referencia presionando
con firmeza, con la punta del dedo índice, la fosa supraesternal. Dirigir la punta
de la aguja hacia un punto inmediatamente superior (cefálico) y detrás (posterior)
a la punta del dedo. Si es posible, hay que mantener la jeringuilla y la aguja
paralela al plano frontal.
En pacientes grandes o en los que tienen desarrollo de los músculos pectorales,
a menudo es necesario dirigir la aguja de 10 a 20 0 posteriormente al plano
frontal.
Orientar caudalmente el bisel de la aguja, facilitando el giro hacia abajo del
catéter para caer en la vena braquiocefálica. En general, la punción del vaso
ocurre a una profundidad de 5 cm.
Introducir el catéter Cavafix de 35 cm. de longitud a través de la aguja 16 G.
Colocación inmediata del equipo de infusión previamente preparado.
Apertura del goteo para comprobar la permeabilidad del catéter.
Comprobación del flujo de sangre a través del catéter, mediante el descenso del
frasco de venoclisis por debajo del nivel de la aurícula derecha o de la línea
media axilar del paciente.
61
-
-
Fijación del catéter a la piel mediante un punto con seda 2-0 realizado con aguja
con filo. Cuando se utiliza la vena yugular interna la fijación se hace a 18 cm., y
cuando se usa la vena subclavia se fija a 15 cm.
Fijación con esparadrapo y rotulación con la fecha y hora en que se realizó la
maniobra.
Se visitó a los pacientes diariamente durante la primera semana después de la CVP, y
se coordinó con el Servicio de Microbiología de nuestro centro para el cultivo del catéter
una vez retirado.
TRATAMIENTO ESTADÍSTICO
La información recogida de las Historias Clínicas de Anestesia se registró en un
cuestionario diseñado a tal efecto y con actualización en tiempo real. La medida
resumen fue el porcentaje. Para realizar el análisis estadístico de los resultados se
elaboraron tablas y gráficos que facilitaron su comprensión. Se utilizó el Programa
Estadístico MEDCALC para realizar el procesamiento estadístico. Para las variables
continuas se utilizó la prueba de comparación de proporciones, y para las discretas el
Chi-cuadrado cuando fue pertinente. El valor de p se consideró estadísticamente
significativo cuando resultó menor de 0.05. Se procedió a la descripción de los
resultados, y se analizaron mediante su comparación con los de otros autores cuando
fue posible. La bibliografía se acotó por el método de Vancouver.
CONSIDERACIONES ETICAS
Se le explicó al paciente en qué consistía nuestra investigación, así como todas las
complicaciones que podían surgir con la realización del proceder. Se le solicitó su
consentimiento por escrito para participar en el estudio.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La muestra de nuestro estudio se agrupó según el sexo en dos grupos. Los resultados
aparecen en la tabla # 1. El grupo que se le cateterizó la vena yugular interna presentó
35 pacientes del sexo masculino, el 52.2% y 32 del sexo femenino, el 47.8%. En él de
la vena subclavia por vía infraclavicular hubo 34 pacientes del sexo masculino, el
50.7%, y 33 del femenino, el 49.3%. A estos resultados se les realizó una prueba de
Chi-cuadrado y la p fue de 0.9894, por lo tanto las diferencias entre grupos no
resultaron significativas, y esto nos indica que la muestra es homogénea, adecuada
para nuestro estudio, pues esta variable no produce cambios en los resultados del
análisis de las demás variables.
En la tabla # 2, presentamos la variable edad en cada grupo. Calculamos los valores de
la media, la desviación Standard (DS), y los valores máximo y mínimo, con el objetivo
de establecer la comparación entre los mismos. En los pacientes en que se utilizó la
vena yugular interna por vía posterior la media fue de 50.86, ±12.22, con valor máximo
de 75 años y mínimo de 28 años. En los que se empleó la vena subclavia por vía
infraclavicular la media fue de 54.64, con una DS de 14,12, con valor máximo de 78 y
mínimo de 20 años. Se practicó un test t de comparación de medias y la p fue de
0.0999, que por ser mayor de 0.05 no tiene significación estadística. Esto nos permite
62
afirmar que la variable edad no introduce elementos de distorsión en nuestros
resultados.
TABLA # 1: DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO EN AMBOS GRUPOS
Yugular interna Subclavia
Total
Sexo
Vía posterior
vía infraclavicular
N
%
n
%
n
%
Masculino
35
52.2
34
50.7
69
51.5
Femenino
32
47.8
33
49.3
65
48.5
Total
67
100.0
67
100.0
134
100.0
Fuente: Historias clínicas de Anestesia
Chi-cuadrado= 0.119
g. l.= 3
p= 0.9894 NS
TABLA # 2: DISTRIBUCION SEGÚN EDAD, VALORES MEDIOS, DS,
MAXIMOS Y MINIMOS
Vías de acceso
Media
DS
Máximo
Mínimo
Yugular interna vía
50.86
12.22
75
28
posterior
Subclavia
vía
54.64
14.12
78
20
infraclavicular
Fuente: Historias Clínicas.
Test t (comparación de medias): p= 0. 0.0999 NS
La tabla # 3, nos presenta la distribución de los casos objeto de nuestro estudio,
agrupados según la indicación que motivó el uso de la CVP en ambos grupos. La
administración de medicamentos fue la indicación en 4 casos, el 5.9% de los pacientes
en que se usó la vena yugular interna, mientras que en el grupo en que se empleó la
vena subclavia hubo 3 casos con esa indicación, el 4.5% de ese grupo. La alimentación
parenteral fue la indicación en 7 pacientes, el 10.5%, del grupo de la vena yugular
interna por vía posterior, y en 6, el 8.9%, en el grupo de la vena subclavia por vía
infraclavicular. La hidratación parenteral se indicó en 9 pacientes del grupo de la vena
yugular, el 13.5%, y en 10, el 14.9%, del de la vena subclavia. La determinación de la
PVC fue la indicación en 47 pacientes del grupo de la vena yugular interna, el 70.1% de
los mismos, y en 48, el 71.7%, de los de la vena subclavia. La indicación más frecuente
en ambos grupos fue la determinación de la PVC, que se practicó en 95 pacientes, el
70.2% del total de casos. Le siguió en orden descendente la hidratación parenteral, en
19 casos, el 14.9%. Luego aparece la alimentación parenteral, con 13 casos, el 9.7%, y
por último la administración de medicamentos, con 7 casos, el 5.2% del total. Se realizó
en cada indicación una prueba de comparación de proporciones, y como se observa en
la tabla, todos los valores fueron mayores de 0.05, por lo que las pequeñas diferencias
entre los grupos no resultaron significativas.
63
TABLA # 3: DISTRIBUCION SEGÚN INDICACIONES DE ACCESO VENOSO PROFUNDO
Yugular
Subclavia vía
Total
interna vía
infraclavicular
Indicaciones
posterior
N
%
n
%
n
%
p=
Administración de medicamentos
4
5.9
3
4.5
7
5.2
0.106
Alimentación parenteral
7
10.5
6
8.9
13
9.7
0.400
Hidratación parenteral
9
13.5
10
14.9
19
14.9 0.572
Determinación
de
presión
47
70.1
48
71.7
95
70.2 0.958
venosa central
67
Total
100
67
100
134
100
-Fuente: Historias clínicas.
Test t (comparación de medias): p= 0. 0.0999 NS
La administración de medicamentos por la vía venosa profunda es una indicación de la
misma de carácter terapéutico, y en nuestra serie fue la primera indicación en orden
ascendente.
Para el aporte de medicamentos, cuando es de corta duración, con agentes poco
agresivos, se utilizan las venas periféricas. Cuando se administran medicamentos por
períodos prolongados, como es el caso de la quimioterapia, se elige entonces una vena
central.
La segunda indicación en orden ascendente fue la administración de alimentación
parenteral, que es el aporte de sustancias nutritivas o hipercalóricas. Esta se utiliza
cuando existe necesidad de terapia nutricional y es imposible utilizar el tubo digestivo
en pacientes hemodinámicamente estables.
En nuestro estudio la hidratación parenteral, fue la tercera indicación en orden
ascendente. Esta se indica cuando es preciso administrar grandes volúmenes de
líquidos o electrolitos. La selección del material estará en función de la viscosidad del
líquido, de sus características hipertónicas o no, y de la duración de la perfusión. Se
recomiendan catéteres cortos para líquidos no viscosos, menos agresivos y para
perfusiones de corta duración.
Según la variedad de líquidos de perfusión, su mayor o menor agresividad para el
sistema venoso, la duración de la perfusión, se elegirá un catéter largo introducido por
vía periférica o un catéter largo introducido por vía central.
Por último la indicación más frecuente en nuestro estudio fue la determinación de la
PVC, que ya cae dentro de la categoría de procederes diagnósticos. Hay una sola
condición para efectuar esta determinación, y es que la extremidad del catéter debe
estar en la vena cava superior, la vena cava inferior o a la entrada de la aurícula
derecha. La vía de acceso puede ser periférica o central. Esta indicación es de suma
importancia en la especialidad de Anestesiología y Reanimación, ya que la PVC es una
variable fundamental para conocer las condiciones hemodinámicas de los pacientes, y
permite además, la determinación de los volúmenes de líquidos a administrar en casos
donde esta decisión es crítica25-27.
64
Shukla y col28 y Yip y col.29 realizaron una investigación con el fin de revisar su
experiencia en cuanto acceso a largo plazo al sistema venoso profundo. Tomaron sus
casos de 10 años, todos pacientes con cáncer. Fueron 110 casos con varios tipos de
neoplasias malignas, y todos requirieron la CVP de larga duración. Utilizaron un catéter
de Hickman en la vena yugular interna o venas cefálicas. El tiempo promedio fue de 120
días. Concluyeron que el método es simple, seguro y confiable para la administración
de quimioterapia, antibióticos y sangre y sus derivados. Nuestra muestra es menor en
cuanto a tiempo porque solamente incluimos los casos de un período de un año sin
pacientes con neoplasias.
Bozzetti y col.30 hicieron un estudio retrospectivo sobre las complicaciones de la CVP y
para analizar los factores de riesgo potenciales que obligarían a retirar el catéter en
pacientes que recibían nutrición parenteral en sus hogares por largos períodos Este
estudio se realizó en 12 centros europeos desde 1995 al 2000. Incluyó 447 pacientes.
Ocurrieron complicaciones en 1/4 de los pacientes, y la mitad fueron infecciones que
obligaron a retirar el catéter. Cuando el catéter no se usaba con fines de nutrición el
riesgo de infección se redujo en un 40%. Concluyen los autores que el tipo de catéter, el
tipo de sustancia nutritiva y el entrenamiento de quien realiza el proceder son factores
importantes que se asocian a las complicaciones y a la necesidad de retirar el catéter.
Sin embargo, ellos piensan que una preparación adecuada y la administración de
mezclas nutritivas bien seleccionadas son de capital importancia para un manejo seguro
de la nutrición parenteral por la vía de la CVP.
El trabajo de Santarpia y col.31 también se trata la CVP en la nutrición parenteral en el
hogar. Estos autores evaluaron 221 pacientes de 1995 al 2002. Hubo una incidencia de
infecciones del 14%, y un análisis multivariado demostró que la duración de la nutrición
por la vía de la CVP, el tipo de catéter y la enfermedad de base influyeron
significativamente en la tasa de infección. Las bacterias gram positivas fueron las más
frecuentes, que fueron erradicadas en la mayoría de los casos con antibioticoterapia
durante 7 días.
Hemos referido en la introducción que la punción de las venas yugulares es
relativamente difícil puesto que estas venas no son visibles y con relaciones menos
constantes, pero se recomienda utilizar la vena yugular interna cuando se precisa una
vena que tenga un gran caudal. La fijación del catéter en esta vena es más difícil por
los movimientos que hace el paciente con la cabeza. Hay autores que prefieren el
acceso por la vena yugular al de la vena subclavia, porque los riesgos de
complicaciones graves son menores.
Las subclavias son venas que también tienen un gran caudal y en ellas el cateterismo
puede ser de larga duración. Los movimientos del paciente tienen menos riesgos de
desplazar el catéter, que se puede fijar más fácilmente sobre la pared del tórax. Otra
ventaja que se señala es la facilidad de tunelizar un catéter introducido por la vena
subclavia. Entre las desventajas que se mencionan está que la punción es más difícil y
requiere una técnica particular. Siempre se encuentran presentes los riegos de
complicaciones graves como neumotórax, hemotórax, embolismo aéreo, perforación
arterial10, 17.
Keenan32 plantea la conveniencia del uso del US en tiempo real para la implantación de
los catéteres venosos centrales, como medio más seguro que el método tradicional de
las marcas en el catéter, y que permite minimizar las complicaciones.
65
Yip y Funaki29 insistieron en el uso del US para la inserción del catéter, y sobre la base
de su trabajo con 118 pacientes oncológicos con cateterismo de larga duración,
declaran su preferencia por el acceso vía yugular sobre la vía subclavia, ya que la
primera presentó una menor proporción de complicaciones.
Hemos mencionado trabajos de la literatura donde se reportan series de casos donde
se han empleado la CVP tanto para la vena yugular interna como para la vena subclavia
por vía infraclavicular, y en todos ellos se recomienda la selección del vaso a cateterizar
según la experiencia y habilidad que posea el operador, si no existen condiciones que
imposibiliten el acceso a una u otra vena.
En la tabla # 4, presentamos el total de las complicaciones que se presentaron en
nuestros pacientes a quienes se les realizó la CVP. En total hubo 31 pacientes con
complicaciones, el 23.1%. Del total de pacientes complicados 1 caso, (3.2%), hizo un
hematoma compresivo de la tráquea; 3, (9.7%), presentaron neumotórax; en 5,
(16.1%), se produjo punción arterial; 6, el (19.4%), tuvieron malposición del catéter, 7
pacientes, el (22.6%) hicieron disrritmias. La complicación más frecuente fue la
contaminación bacteriana, con 9 casos, (29%).
TABLA # 4. DISTRIBUCION SEGÚN COMPLICACIONES
Complicaciones
n
%
Hematoma compresivo de la tráquea
1
3.2
Neumotórax
3
9.7
Punción arterial
5
16.1
Malposición del catéter
6
19.4
Disrritmias
7
22.6
Contaminación bacteriana
9
29.0
Total
31
100.0
Fuente: Historias clínicas de Anestesia
La tabla # 5 presenta las complicaciones que se presentaron en nuestros pacientes,
pero desglosadas según la vía de acceso utilizada para realizar la CVP. Según dicha
vía de acceso, 18 casos, el 58.1%, fueron por la vena yugular interna; y 13, el 49.1%,
por la vena subclavia. Para comprobar si la vía posterior (yugular interna) tenía
asociación estadística con las complicaciones realizamos una prueba de comparación
de proporciones entre el número de casos donde se empleó esta vía, que fue en 67
casos, el 50% del total, y los complicados con esta vía, 18 casos, el 58.1% de los
complicados. Resultó una p de 0.7346, que indica que estos resultados no tienen
significación estadística. Aplicamos la misma prueba para el total de complicaciones en
ambos grupos, y resultó sin significación estadística, con una p de 0.6029.
Lyytikainen y col.33 realizaron una investigación prospectiva basada en vigilancia
mediante el laboratorio de las infecciones nosocomiales de la corriente sanguínea en
1999-2000, en cuatro hospitales fineses. Identificaron 1477 casos de infecciones
nosocomiales. El 26% de dichas infecciones estaban relacionadas con los cuidados
intensivos, y de ésas, el 61% ocurrió en pacientes con la CVP. El 65% de los
microorganismos causales eran gram positivos, y el 35% gram negativos. El patógeno
66
más común fue el Estafilococo coagulasa negativo, seguido por la Escherichia coli, el
estafilococo áureo y los Enterococos. Estos autores afirman que sus resultados son
semejantes a los de EE UU y Reino Unido. Este estudio también dio resultados con
mayor incidencia de infecciones que el nuestro, quizás por el tipo de paciente que
constituyó su muestra.
TABLA # 5: DISTRIBUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES SEGÚN VÍA DE ACCESO
Yugular interna
Subclavia vía
vía posterior
Infraclavicular
Complicaciones
n
%
n
%
p
Hematoma compresivo de la tráquea
1
5.6
0
0
-Neumotórax
0
0
3
23.0
-Punción arterial
3
16.7
2
15.5
0.2345
Contaminación bacteriana
4
22.2
5
38.5
0.8505
Disrritmias
4
22.2
3
23.0
0.3776
Malposición del catéter
6
33.3
0
0
-Total
18
100.0
13
100.0
0.6029
Fuente: Historias clínicas de Anestesia
Para Polderman y col.34 también las infecciones fueron las complicaciones más
frecuentes de la CVP, y las asociaron con mayor morbimortalidad y estadía
hospitalaria. Señaló factores de riesgo asociados con el paciente, y con la CVP
propiamente dicha. El cuidado del catéter después de su colocación es para estos
autores el factor más importante para evitar las infecciones. Recomiendan el uso de
bajas dosis de anticoagulantes para evitar la formación de trombos en el extremo del
catéter, ya que estas trombosis favorecen la infección. También recomiendan los
nuevos catéteres impregnados de antibióticos. En general, afirmaron, que la prevención
de infecciones requiere una verdadera estrategia.
O'Grady20 en su trabajo calificó como críticos el cumplimiento de las orientaciones
metodológicas y la adhesión a las estrategias para prevenir las mencionadas
contaminaciones. Su trabajo se basó en un banco de datos de Medline y en la revisión
de revistas y libros para encontrar artículos relevantes sobre el tema.
Aquí deseamos mencionar el meta-análisis realizado por Raad y Hanna35 que
expusimos en la introducción de nuestro trabajo, donde se refiere al diagnóstico
bacteriológico de las contaminaciones de la corriente sanguínea relacionadas con la
CVP, que es fundamental para tratar estos casos.
Sadfar y Maki36 plantean que la inflamación en el sitio de entrada del catéter al sistema
venoso profundo, no significa que exista una contaminación de la corriente sanguínea,
basados en un estudio cuidadoso de 1263 casos con la CVP, en los que se estudió la
posibilidad de contaminación bacteriana mediante métodos muy sofisticados.
Lane y Matthay37 plantearon que el diagnóstico de infecciones por la presencia de la
CVP puede ser difícil. Pero al mismo tiempo se puede descartar, antes de retirar el
catéter, la presencia de infecciones, mediante una prueba rápida, enzimática e
inmunoabsorbente. También estos autores plantearon el diagnóstico diferencial para el
67
crecimiento bacteriano en cultivos de sangre periférica y del mismo catéter.
Concluyeron que para reducir estas infecciones lo mejor es la prevención, mediante las
técnicas de barrera y los catéteres revestidos de antimicrobianos.
Entre los avances científico-técnicos actuales se encuentra el uso de catéteres
impregnados de sustancias bacteriostáticas y bactericidas38. El trabajo de Yorganci y
col.39 reportó la evaluación in vitro de la actividad antibacteriana contra gérmenes gram
positivos de tres diferentes catéteres para la CVP. Sus resultados sugieren que los
catéteres revestidos con agentes bactericidas/bacteriostáticos y los nuevos catéteres
que incorporan agentes antisépticos tienen actividad diferente frente a la adherencia de
las bacterias, pero todos previenen efectivamente la colonización bacteriana por
bacterias gram positiva.
Paiva y Pereira 40 plantearon que el 10 al 15% de las infecciones nosocomiales están
relacionadas con la inserción de catéteres, y constituyen un grave problema que crece,
con un impacto lejos de ser irrelevante, especialmente en las unidades de cuidados
intensivos. Los patógenos más frecuentemente implicados son gram positivos que
proceden de la flora de la piel, responsables de dos terceras partes de esas infecciones.
Señalan a la Candida como otra causa emergente importante. Estos autores trabajaron
con los pacientes afebriles después de retirar el catéter, lo que no significa que estén
libres de infecciones, por lo que discutieron cuales antibióticos administrar, ruta, dosis y
duración. Basaron las decisiones en tres factores principales: el microorganismo
responsable de la infección, el tiempo de respuesta y el tipo de paciente de que se
trata, y vieron que el primer factor el más importante. En suma, plantearon que las
infecciones relacionadas con la CVP deben tratarse con los antibióticos apropiados, vía
parenteral, con dosis altas por breves períodos. Las infecciones por Estafilococos
aureus son la excepción, ya que deben tratarse por períodos más largos, y es difícil
predecir el riesgo de los pacientes infectados por él.
Badran y col.41 insistieron en las grandes ventajas de la CVP, tanto en el diagnóstico
como en el tratamiento de pacientes críticos, pero reconocieron que las bien
establecidas técnicas de cateterización de la vena subclavia y la vena yugular interna
todavía tienen el riesgo de complicaciones mayores. Ellos plantearon el acceso
percutáneo a través de las venas braquiocefálicas, y para adquirir destreza técnica
realizaron prácticas en 74 cadáveres que se autopsiaron, realizaron 128 cateterismos
teniendo en cuenta los puntos anatómicos fijos y fácilmente reconocibles. Se evaluó el
éxito de los cateterismos por disección regional. Estos autores propusieron esa vía
como alternativa a la vena subclavia y la vena yugular, más frecuentemente usadas.
Deseamos citar un importante estudio prospectivo realizado por Webster y col.42 en
1000 pacientes consecutivos a quienes se les practicó la CVP para definir la tasa de
complicaciones. Se realizaron un total de 1546 CVP. Ocurrieron perforaciones no
fatales en 2 pacientes, viéndose el riesgo de esta complicación del 0.2% de los
paciente. Las tasas de infección relacionadas con la CVP fueron del 3% para sepsis de
la corriente sanguínea y 2% para la infección local, en el sitio de inserción. Estos
autores dan gran importancia al número de luces insertadas.
Las disrritmias fueron las complicaciones que ocuparon el segundo lugar, y como en las
infecciones, la proporción fue mayor en la vena yugular interna, pero sin significación
estadística.
La malposición del catéter fue la tercera complicación más frecuente de la CVP, que se
produjo en la vena yugular interna y en la vena subclavia.
68
En el trabajo de Unal y col.43 se expone que hay tendencia a preferir el lado derecho y
la vena subclavia para practicar la CVP para los procederes terapéuticos. El diseño de
su investigación fue dirigido a analizar el lado del catéter, la destreza del operador y las
complicaciones observadas. Su muestra fueron 77 pacientes que recibirían altas dosis
de quimioterapia vía percutánea, por las venas subclavia o yugular, mediante catéter de
Hickman. El proceder lo realizó un cirujano de gran experiencia. El 14.7% de sus casos
tuvo malposición, cifra algo menor que la nuestra, que en total tuvimos un 18.2%.
Amond y col.44 reportaron una complicación muy poco común de la CVP. Se trata de un
caso de pseudoaneurisma de la cara externa de la arteria braquiocefálica, que siguió a
un intento fallido de punción de la vena subclavia derecha. La sintomatología y
hemodinamia permanecieron estables, y en el pseudoaneurisma se produjo una
trombosis. Los esperados procesos endovasculares de recanalización no se
presentaron. Este caso despierta nuestra reflexión sobre la importancia de la colocación
de un catéter venoso profundo, con los mayores cuidados técnicos y el cumplimiento de
las orientaciones para su empleo.
Otra complicación poco común es la estenosis de las venas centrales, relacionada con
la CVP, a la que se refiere en su estudio Huu22. Esta complicación ha disminuido en
incidencia con las mejoras en la calidad de los catéteres y en las técnicas de
colocación. En su revisión de 20 años este autor reporta una incidencia de 15.6% en la
vena subclavia y 2.7% en la vena yugular. La estenosis de la vena subclavia no
sintomática, detectada por venograma, tuvo una incidencia de 41% vs 3.3% la
sintomática. En la vena yugular la incidencia de asintomática fue de 9% vs 1.6% de
sintomática. Para el tratamiento de esta complicación se emplea la angioplastia. En
nuestra serie no se presentaron estas complicaciones poco comunes.
Todas las complicaciones que aparecieron en el transcurso de la técnica fueron
debidamente tratadas y no repercutieron en la evolución ni en el pronóstico de nuestros
pacientes.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio pudimos apreciar que la determinación de la PVC fue la principal
indicación para ambos grupos, seguida en orden de frecuencia por la hidratación
parenteral, la alimentación parenteral y la administración de medicamentos.
Más de la mitad de las complicaciones se produjeron cuando se accedió al sistema
venoso profundo por la vena yugular interna, sin embargo las complicaciones que se
produjeron cuando se empleó la vena subclavia fueron
de mayor gravedad,
representando un riesgo para la vida del paciente. La diferencia entre los dos grupos no
fue estadísticamente significativa.
RECOMENDACIONES
1- Es recomendable que las técnicas de acceso al sistema venoso profundo sean
practicadas por profesionales que tengan los conocimientos y la experiencia necesaria
para que los procedimientos sean exitosos y libres de complicaciones.
2- Sería útil valorar la incorporación en la práctica los avances recientes en estos
procedimientos, como la colocación bajo control de ultrasonido y la utilización de
catéteres impregnados de sustancias antimicrobianas.
69
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