et al5 encontraron una estancia media de 5 dıas en los pacientes de

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Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2010;46(12):660–666
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Bibliografı́a
Tabla 1. (continuación )
3
Leucocitos (células/mm )
Plaquetas (células/mm3)
Utilización de antiobiótico, %
Utilización de corticoides, %
Inicio de oseltamivir r 48 h, %
Ingreso en UCI, %
Estancia media (dı́as)
Mortalidad
9.655,56 (5.701,7)
182.166,6 (52.925,5)
36 (100)
13 (36,11)
11 (30,55)
4 (11,11)
6,43 (4,82)
0
Variables continuas representadas como media (desviación estándar) y
variables categóricas como numero (%).
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IGN: ı́ndice gravedad
neumonı́a; IMC: ı́ndice de masa corporal; LDH: lactato deshidrogenasa; UCI:
unidad de cuidados intensivos.
et al5 encontraron una estancia media de 5 dı́as en los pacientes
de bajo riesgo (clase I), mientras que aquellos con mayor gravedad
(clase V) la duración media del ingreso alcanzó los 11 dı́as. En
cambio, la administración de corticoides podrı́a actuar como un
factor protector al detener la cascada inflamatoria precipitada por
la infección viral y evitar el empeoramiento clı́nico1.
En resumen, el estudio pone de manifiesto que la neumonı́a es
una complicación frecuente en los pacientes ingresados con
infección por el virus de la gripe A (H1N1) y que los factores
identificados deberı́an considerarse al evaluar la idoneidad de la
duración del ingreso hospitalario en la neumonı́a en los pacientes
con infección por el virus de la gripe A (H1N1).
1. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J, et al.
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Merino JC, et al. Behaviour of the pandemic H1N1 influenza virus in Andalusia,
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7. Ministerio de Sanidad y Polı́tica Social, España. Guı́as y protocolos para
profesionales sanitarios. Septiembre 2009. Disponible en: http://www.msps.es/
profesionales/saludPublica/gripeA/guiasProtocolosInf/profSanit.htm.
Enrique Bernal , Ángeles Muñoz y Alfredo Cano
Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario
Reina Sofı́a, Murcia, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Bernal).
doi:10.1016/j.arbres.2010.06.010
Planificación de cuidados y tratamientos en pacientes EPOC
Advance Care Planning with COPD Patients
Sr. Director:
Tras la lectura del interesante artı́culo de A. Couceiro1 me parece
oportuno ampliarlo con los resultados de una investigación
cualitativa2 que explora la toma de decisiones en los pacientes
EPOC acerca de su tratamiento, basado en el conocimiento de la
enfermedad, la información aportada por su médico responsable y
las preferencias del enfermo (Ayuda a la Investigación de la
Fundación Respira, BECAS SEPAR’2002). Se realizaron entrevistas
semiestructuradas a 40 pacientes (36 varones y 4 mujeres), media
de edad 68’82 años. La mayorı́a se sienten bien informados; en
ningún caso creen que se les oculte información o que esta sea
incompleta. Salvo dos pacientes con ingreso previo en UCI, al resto
su médico responsable nunca les habı́a hablado del ingreso en UCI o
de la ventilación mecánica (VM) como una posibilidad de tratamiento en caso de exacerbación grave. Tras una explicación acerca
de la VM como parte del tratamiento en caso de reagudización
grave, expresan su aceptación del procedimiento si con ello pueden
mejorar y mantener su calidad de vida actual—escogerı́a la
intubación si con ello voy a poder seguir estando como hasta ahora,
pero si no mejoro después de seis dı́as o ası́, que me pongan algo para no
sufrir y se ha acabadoy al menos se ha intentado.
Los pacientes incluidos en el estudio creen que tienen derecho a
participar en la toma de decisiones que afectan a su salud. Aunque le
otorgan al médico el papel del experto, que sabe lo que es bueno para
mı́y prefieren que se les pregunte o al menos que se les tenga en
cuenta para planificar el tratamiento.
Los pacientes entrevistados tienen un adecuado nivel de información acerca de la etiologı́a de la EPOC, de cuales son sus sı́ntomas
habituales, están informados de que se trata de una enfermedad
crónica y progresiva; pese a ello, se aprecian lagunas en la
información pronóstica, en lo relativo al conocimiento de la VM y el
ingreso en UCI como opciones de tratamiento en caso de exacerbación
grave. Se evidencia que el proceso informativo se detiene habitualmente en un punto, un lı́mite difı́cil de sobrepasar: el diálogo sobre
aspectos del final de la vida. Traspasar el ámbito cotidiano de la
relación clı́nica para hablar de cuestiones más trascendentes y
conocer las posibilidades de actuación cuando la situación no sea
tan estable como la actual, es aún una tarea pendiente.
Uno de los motivos de esta falta de información puede ser el temor
del médico responsable a frustrar las esperanzas del paciente. Desde
luego, si se pretende una colaboración efectiva del enfermo en el
proceso, es necesario conocer cuáles son sus expectativas y sus
deseos3. Da la impresión que la relación de confianza está basada en
un todo va bien, y que por ambas partes se evita hablar de temas que
no son agradables, como las complicaciones graves o la posibilidad de
fallecer a causa de su EPOC.
La mayorı́a de los pacientes desconocı́a la posibilidad de dejar
constancia de las preferencias sobre aspectos relacionados
con la salud a través de instrucciones previas (IP). Además, no se
han planteado que fuera de interés para ellos, creen que están
dirigidos a personas que se están muriendo. Otra posible causa de la
falta de información sobre planificación de cuidados es el convencimiento del médico responsable de que conoce realmente las
preferencias del paciente4. Ya se ha demostrado en distintos estudios
que con frecuencia no es ası́; incluso en el caso de que coincidieran
ambas opiniones, el proceso de IP pudiera ser de utilidad porque
probablemente el médico que tenga que tomar las decisiones en las
situaciones agudas graves no conozca al paciente previamente5,6.
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Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2010;46(12):660–666
En el grupo de pacientes EPOC se dan una serie de circunstancias
que facilitan este tipo de conversaciones, por ejemplo la confianza del
paciente en su médico y las numerosas oportunidades que ofrece la
consulta de rutina en una fase estable de la enfermedad. Es
importante aprovechar todo ello para encontrar un momento y hacer
una pausa, hablar del futuro, de lo que un enfermo desea para sı́
mismo en caso de gravedad o incertidumbre, para planificar el final
de la vida conforme a sus valores y preferencias. Es necesaria la
formación continuada del personal sanitario sobre los problemas del
final de la vida y planificación de cuidados y tratamientos. Si la buena
práctica clı́nica tiende a un modelo más deliberativo y participativo,
será necesario mejorar la implicación del enfermo en la toma de
decisiones, hoy en dı́a muy escasa. Para ello, el primer paso
es aumentar la calidad del proceso de información, requisito
fundamental para iniciar la toma de decisiones.
Bibliografı́a
1. Couceiro A, Pandiella A. La EPOC: un paradigma para el uso de directivas previas y
la planificación anticipada de decisiones. Arch Bronconeumol. 2010;46:325–31.
2. Saralegui I, Corral E, Urturi JA, Labaien F, Pérez C, Martı́n A, et al. What do
chronic obstructive pulmonary disease patients know about mechanical
ventilation? Intensive Care Med. 2004;30(Supl 1):S102.
3. Roter DL, Larson S, Fischer GS, Arnold RM, Tulsky JA. Experts Practice what they
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discussions. Arch Intern Med. 2000;160:3477–85.
4. Johnson SC. Advance Directives: from the perspective of the patient and the
physician. J R Soc Med. 1996;89:568–70.
5. Schaberg DR. Managing patients with chronic bronchitis: from primary
prevention to advance directives. Hosp Pract (Minneap). 2000;35:43–50.
6. Gallo JJ, Straton JB, Klag MJ, Meoni LA, Sulmasy DP, Wang NY, et al. Lifesustaining treatments: what do physicians want and do they express their
wishes to others? J Am Geriatr Soc. 2003;51:961–9.
Iñaki Saralegui
Financiación
Ayuda a la Investigación de la Fundación Respira, BECAS
SEPAR’2002.
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santiago, Vitoria, España
Correo electrónico: [email protected]
doi:10.1016/j.arbres.2010.06.012
Diafragmoplastia con parche en el hidrotórax hepático debido
a fı́stula pleuroperitoneal
Diaphragmoplasty with Patch on the Hepatic Hydrothorax due
to Pleuroperitoneal Fistula
Sr. Director:
El hidrotórax hepático (HH) debido a una fı́stula pleuroperitoneal (FPP) es una entidad excepcional. Debido al abundante
lı́quido pleural, provoca disnea y desequilibrio hidroelectrolı́tico
con mucha frecuencia. Su diagnóstico se sospecha en un paciente
con cirrosis e hipertensión portal establecidas que presenta
derrame pleural unilateral, en general derecho1. Presentamos a
una paciente con HH debido a FPP que se detectó como un defecto
transdiafragmático con una gammagrafı́a de captación tras la
administración de macroagregados de albúmina marcada con
Tc99. Tratamos a la paciente con reparación quirúrgica y
aplicación de una malla, que denominamos diafragmoplastia, a
través de una toracotomı́a derecha.
La paciente fue derivada a nuestra clı́nica con disnea de 3
meses de evolución, al igual que una opacidad en la zona inferior
del pulmón derecho y la presencia de lı́quido pleural, detectados
en una radiografı́a de tórax. En la anamnesis, la paciente refirió
cirrosis desde 7 años atrás. Tenı́a antecedentes que incluı́an
inserción de catéter de pequeño calibre para drenaje con
toracocentesis evacuadora y una pleurodesis incompleta con
talco. En la zona inferior del hemitórax derecho estaba abolido
el murmullo vesicular. También insertamos un catéter de
pequeño calibre para drenaje. Al cabo de 12 h, drenamos
3.500 ml de lı́quido. El diagnóstico de sospecha fue el de HH. Se
administraron 20 ml de azul de metileno diluido en la cavidad
peritoneal. En los 20 min siguientes, fluyó a partir de los catéteres
torácicos. La gammagrafı́a tras la administración de macroagregados de albúmina marcada con Tc99 demostró el lugar y el
tamaño del defecto transdiafragmático. Después del minuto 6 de
la gammagrafı́a, se observó cómo la captación se desplazaba al
hemitórax derecho desde el área hepática (fig. 1a, b). El defecto se
localizaba en el segmento posterolateral del diafragma. Cuando se
efectuó la toracotomı́a, el diafragma habı́a perdido su función. En
el área posterolateral, en una zona de 3 4 cm, no habı́a tejido
muscular. Esta área defectuosa tenı́a una estructura fibrótica.
Tratamos a la paciente con una diafragmoplastia a través de una
toracotomı́a derecha. El tratamiento quirúrgico consistió en:
1) toracotomı́a derecha, exploración completa del diafragma
derecho; 2) marcado del área defectuosa; 3) posicionamiento de
una capa en el área defectuosa; 4) sutura de la capa sobre el área
defectuosa, y 5) reconstrucción con malla del área diafragmática
total (fig. 1C). El defecto del componente diafragmático se corrigió
con un parche extenso de Gore-Texs de 1,4 mm de grosor (W. L.
Gore & Associates, Flagstaff, AZ) utilizando una sutura continua
(proleno del 2-0, Ethicon, Somerville, Estados Unidos). El parche
se recortó para reducir el pliegue del diafragma torácico. La
diafragmoplastia se muestra con detalle en el esquema (fig. 1D). El
curso postoperatorio fue anodino desde un punto de vista
quirúrgico y la paciente se recuperó por completo.
El HH puede definirse como la migración transdiafragmática
patológica de grandes cantidades de lı́quido ascı́tico en pacientes
sin otra enfermedad subyacente aparte de la cirrosis hepática2. No
obstante, la demostración directa de estos defectos con técnicas
de imagen no cruentas es excepcional. La rareza de la detección de
estos defectos diafragmáticos puede explicarse como se describe
más adelante. Los defectos diafragmáticos pueden dividirse en
cuatro tipos: tipo 1, grande; tipo 2, pequeño; tipo 3 y 4, más
pequeños3. Para los defectos diafragmáticos de tipo 1–3 puede ser
razonable el drenaje y la pleurodesis o un shunt peritoneovenoso.
Sin embargo, para los defectos de tipo 4 se requiere una
corrección quirúrgica. En unos pocos casos clı́nicos se describe
una corrección quirúrgica satisfactoria de los defectos diafragmáticos responsables de la migración de lı́quido en la cavidad
pleural4. Los autores usaron toracoscopia videoasistida para
corregir los defectos diafragmáticos, además de la pleurodesis.
Se observó una respuesta completa en seis casos y ninguna
recidiva5. Además, el uso de un refuerzo del diafragma con la
pleura u malla parece ser un tratamiento alentador del HH
refractario6. No obstante, la migración transdiafragmática puede
continuar. Naturalmente, el tratamiento propuesto es el trasplante de hı́gado. En conclusión, la diafragmoplastia puede ser