Racionalización de la tasa de cesáreas

Racionalización
de la tasa de
cesáreas
Luis%Fdez.+Llebrez%del%Rey%
Hospital%Universitario%Cruces%
Bilbao%
Tasas de cesáreas
¿Existe una cifra “adecuada” de cesáreas?
¿Están bien indicadas todas las cesáreas?
Indicadores de calidad
Tasa total de cesáreas
OMS
10-15 %
INSALUD
ICS
ASGO
17,6%
17%
15%
World%Health%Organiza@on.%Appropriate%technology%for%birth.%Lancet'1985;%2:436–437.%
Tasa de cesáreas
Tasa internacional de cesáreas
%
2005
Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, Wagner M. Rates of caesarean section:
analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007 Mar;21(2):98-113.
Tasa de cesáreas
OECD%(2013),%"Caesarean%sec@ons",%Health:'Key'Tables'from'OECD,%No.%53.%doi:%10.1787/caesar+sec@on+table+2013+2+en%
Tasa de cesáreas en España
Tasa de cesáreas en España
40
35
30,08 31,09
33,04
35,03 35,24
36,44
37,59 37,75 37,22
37
37,9
36,8
30
25
20
22,16 22,15 22,22 21,87 22,05 21,95 21,88
21,11 21,48
20,89
19,51 19,98
15
10
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Red pública
Red privada
Fuente: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
Tasa de cesáreas en España
2011
0%
1987%
1988%
1989%
1990%
1991%
1992%
1993%
1994%
1995%
1996%
1997%
1998%
1999%
2000%
2001%
2002%
2003%
2004%
2005%
2006%
2007%
2008%
2009%
2010%
2011%
2012%
Tasa de cesáreas
Hospital Universitario Cruces
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
Tasa de cesáreas
La%creciente%tasa%de%cesáreas%se%ha%jus@ficado%por%ser%beneficiosa%para%reducir%la%
ya%baja%tasa%de%mortalidad%perinatal%de%los%recién%nacidos%de%peso%normal.%
1987+2006%
Mortalidad%perinatal:%2/1000%
Tasa%de%cesáreas:%14,3%%
El%beneficio%del%incremento%de%la%tasa%de%cesáreas%en%gestaciones%a%
término%en%países%con%baja%mortalidad%perinatal%es%cues@onable.%
Jonsdobr%G,%Smarason%AK,%Geirsson%RT,%Bjarnadobr%RI.%No%correla@on%between%cesarean%sec@on%rates%and%
perinatal%mortality%of%singleton%infants%over%2,500%g.%Acta%Obstet%Gynecol%Scand.%2009%Mar%9:1+3.%
Tasa de cesáreas
2012%
Mortalidad%perinatal:%2,5/1000%
Tasa%de%cesáreas:%9,7%%
Tasa de cesáreas
Causas del incremento
¿Aumento de solicitudes maternas?
¿Cambio en el perfil de riesgo de las
mujeres?
¿Cambios en los patrones de práctica
médica en relación con la cesárea?
MacDorman%MF,%Menacker%F,%Declercq%E.%Cesarean%birth%in%the%United%States:%epidemiology,%trends,%and%outcomes.%Clin%Perinatol.%2008%Jun;
35(2):293+307,%v.%Review.%
Consecuencias de las cesáreas
! 
! 
! 
Maternas
Aumento de la morbimortalidad materna.
Reducción de la fertilidad
Complicaciones en la
placentación en embarazos
sucesivos.
! 
! 
! 
Neonatales
Aumento de la morbilidad
respiratoria.
Disminución en las tasas de
lactancia materna
Incremento de las
enfermedades atópicas.
Tollånes%MC.%Increased%rate%of%Caesarean%sec@ons++causes%and%consequences.%Tidsskr%Nor%Laegeforen.%2009%Jun%25;129(13):1329+31.%Review.%
¿Qué podemos hacer?
¿Qué prácticas podemos mejorar?
Indicaciones de las cesáreas
Villar%J,%Valladares%E,%Wojdyla%D,%Zavaleta%N,%Carroli%G,%Velazco%A,%Shah%A,%Campodónico%L,%Bataglia%V,%Faundes%A,%Langer%A,%Narváez%A,%
Donner%A,%Romero%M,%Reynoso%S,%de%Pádua%KS,%Giordano%D,%Kublickas%M,%Acosta%A,%Caesarean%delivery%rates%and%pregnancy%outcomes:%the%
2005%WHO%global%survey%on%maternal%and%perinatal%health%in%La@n%America.%Lancet.%2006%Jun%3;367(9525):1819+29.%
Contribución de grupos seleccionados en
las tasas de cesárea
Allen%VM,%Baskeo%TF,%O'Connell%CM.%Contribu@on%of%select%maternal%groups%to%temporal%trends%in%rates%of%caesarean%sec@on.%J%Obstet%
Gynaecol%Can.%2010%Jul;32(7):633+41..
Distocia
DISTOCIA
Inducción
!  Distocia de dilatación
!  Distocia de descenso
! 
Inducción
La inducción incrementa el riego de cesárea
Nivel de evidencia 2b
Vahra@an%A,%Zhang%J,%Troendle%JF,%Sciscione%AC,%Hoffman%MK.%Labor%progression%and%risk%of%cesarean%delivery%
in%elec@vely%induced%nulliparas.%Obstet%Gynecol.%2005%Apr;105(4):698+704.%
2012
Tasa de cesáreas
Partos inducidos (32,7%)
14,6%
Partos no inducidos
9,2%
P<0,05%
Inducción
La utilización de
prostaglandinas reduce
la tasa de cesáreas
Nivel de evidencia 1++
Induc@on%of%labor.%Clinical%guideline.%RCOG.%2008
LaProstaglandinas:
PGE2 vaginal es el método
de elección
para la
PGE
2 vaginal
inducción del parto, independientemente del
estado del cérvix, a menos que existan razones
clínicas que desaconsejen su uso. Se pueden
administrar en forma de gel, tabletas o en
dispositivo de liberación controlada
! 
! 
Tabletas o gel: Una dosis seguida de una segunda dosis 6 horas
después.
Dispositivo de liberación controlada: Colocar un dispositivo y
mantenerlo un máximo de 24 horas.
Induc@on%of%labor.%NICE.%2008
Inducción
Se considerará fracaso de inducción cuando después de
un mínimo de 12-18 horas de la rotura de la bolsa,
administración de oxitocina y dinámica adecuada o dosis
máxima de oxitocina, no se han alcanzado los 4 cm de
dilatación.
Lin%MG,%Rouse%DJ.%What%is%a%failed%labor%induc@on?%Clin%Obstet%Gynecol.%2006%Sep;49(3):585+93.%
Solamente ampliando la definición de fase latente
prolongada de 12 a 18 horas, se consigue un parto vaginal
en más del 60% de las mujeres inducidas
Simon%CE.%When%has%aninduc@on%failed?%Obstet%Gynecol%2005;105:705+709.%
Distocia de dilatación
Nivel de evidencia 1b
Un partograma con una
línea de acción de 4 horas
se asocia con una
reducción de la tasa de
cesáreas y de partos de
duración superior a 18
horas, más partos
espontáneos en cefálica y
menos muertes fetales
intraparto.
Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.%
Distocia de dilatación
Bolsa rota
Administrar
oxitocina
Tacto vaginal 4
horas después de
obtenida dinámica
Progreso
< 2 cm
Dilatación
< 2 cm/h
Progreso
< 1 cm
Progreso
> 2 cm
Considerar
cesárea
Bolsa íntegra
Amniorrexis
Tacto vaginal 2
horas después
Progreso
> 1 cm
Continuar
parto
Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.%
Distocia de descenso
Duración del periodo expulsivo
La duración del periodo expulsivo, por sí misma, no es una
indicación para terminar el parto.
American%College%of%Obstetricians%and%Gynecologists.%Opera@ve%vaginal%delivery.%Washington,%DC:%The%College;%
2000.%ACOG%prac@ce%bulle@n%no.:%17.%
El manejo de la segunda etapa del parto debería maximizar la
probabilidad de un parto vaginal a la vez de minimizar el riesgo
de morbimortalidad materna y neonatal.
Cheng%YW,%Hopkins%LM,%Caughey%AB.%How%long%is%too%long:%Does%a%prolonged%second%stage%of%labor%in%nulliparous%
women%affect%maternal%and%neonatal%outcomes?%Am%J%Obstet%Gynecol.%2004%Sep;191(3):933+8.%
Distocia de descenso
Duración del periodo expulsivo
Duración*en*horas*de*la*segunda*etapa*del*parto
Nulíparas
Mul>paras
Sin*epidural
Con*epidural
Sin*epidural
Con*epidural
Fase*pasiva
Fase*ac6va*
Total*expulsivo*
2
2%
1
2
1
2
1
1
3
4
2
3
Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.%
Incluso cuando se prolongó hasta 6 horas o más, no guardó
relación con la salud del neonato.
Men@coglou%SM,%Manning%F,%Harman%C,%Morrison%I.%Perinatal%outcome%in%rela@on%to%second+stage%dura@on.%Am%J%
Obstet%Gynecol.%1995%Sep;173(3%t%1):906+12%
Predictores de distocia
La pelvimetría no es un
predictor adecuado de
distocia. Las mujeres a
las que se les practica
una pelvimetría tienen
mayor probabilidad de
tener una cesárea.
Nivel de evidencia 1a
Pabnson%RE.%Pelvimetry%for%fetal%cephalic%presenta@ons%at%term.%(Cochrane%Review).%In:%The%
Cochrane%Library,%Issue%3,%2001.%Oxford:%Update%Sovware
Predictores de distocia
La obesidad y ganancia
excesiva de peso incrementan
significativamente el número
de cesáreas.
Nivel de evidencia 2b
Chu%SY,%Kim%SY,%Schmid%CH,%Dietz%PM,%Callaghan%WM,%Lau%J,%Cur@s%KM.%Maternal%obesity%and%risk%of%
cesarean%delivery:%a%meta+analysis.%Obes%Rev.%2007%Sep;8(5):385+94.%Review.%
Riesgo de pérdida
de bienestar fetal
Riesgo de pérdida de bienestar fetal
Escasa fiabilidad para detectar asfixia
Muchos falsos positivos
Incrementa el número de cesáreas (Ia)
Evita intervenciones innecesarias
pH fetal
La correlación entre las cifras del pH y el
estado clínico del neonato tiene limitaciones
Permite mejorar la condición fetal
en un 70% de los casos
Puede permitir la continuidad del parto y
llegar al expulsivo por vía vaginal
Interpretación de la CTG
Clasificación*de*los*criterios*de*interpretación*de*los*registros*de*la*FCF*
Caracterís6ca%
Tranquilizadora%
FCF*basal*(l/m)%
Variabilidad*(l/m)%
Deceleraciones%
Aceleraciones%
120+160%
≥%5%
Ninguna%
Presentes%
100+119%
161+180%
<%5%durante%40+90%
minutos%
Deceleraciones%variables%
xpicas%en%más%del%50%%
de%las%contracciones%
durante%más%de%90%
minutos%
Deceleración%prolongada%
única%de%hasta%3%
minutos%
La%ausencia%de%
aceleraciones%
transitorias%en%un%
registro%por%otra%parte%
normal%@ene%un%
significado%incierto%
<%100%
>%180%
Patrón%sinusoidal%↑%10%
minutos%
<%5%durante%más%de%90%
minutos%
Deceleraciones%variables%
axpicas%en%más%del%50%%
de%las%contracciones%o%
deceleraciones%tardías,%
ambas%durante%más%de%
30%minutos%
Deceleración%prolongada%
única%de%>%3%minutos%
No*tranquilizadora%
Anormal%
Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.%
Clasificación de los registros de FCF
Definición*de*registro*normal,*sospechoso*y*patológico*
Categoría%
Definición%
Normal%
Sospechoso%
Patológico%
Registro%de%la%FCF%con%los%4%criterios%de%lectura%clasificados%como%
tranquilizadores%
Registro%de%la%FCF%con%1%criterio%clasificado%como%no%tranquilizador%y%el%resto%
tranquilizadores%
Registro%de%la%FCF%con%2%o%más%criterios%no%tranquilizadores%o%1%o%más%clasificado%
como%anormal%
Intrapartum%Care:%care%of%healthy%women%and%their%babies%during%childbirth.%NICE.%Sep@embre%2007%
Equilibrio ácido-base fetal
Patrón patológico de FCF
Guía%de%Prác@ca%Clínica%sobre%la%Atención%al%Parto%Normal.%Ministerio%de%Sanidad%y%Polí@ca%Social.%Octubre%2010.%
Presentación
podálica
Presentación podálica
Term Breech Trial
Revisión sistemática
Nivel de evidencia 1++
Una política de cesáreas sistemática es claramente
mejor que un intento de parto vaginal en caso de
presentación de nalgas a término
Hannah%ME,%Hannah%WJ,%Hewson%SA,%Hodneo%ED,%Saigal%S,%Willan%AR.%Planned%caesarean%sec@on%versus%planned%vaginal%birth%for%
breech%presenta@on%at%term:%a%randomised%mul@centre%trial.%Term%Breech%Trial%Collabora@ve%Group.%Lancet.%2000%Oct%21;356(9239):
1375+83.
Presentación podálica
MODE%OF%TERM%SINGLETON%BREECH%DELIVERY%
Obstet%Gynecol%2006:%111(1):243+7%
El parto vaginal de un feto a término en presentación
podálica constituye una opción razonable en un
hospital que posea protocolos específicos tanto para
la selección de las candidatas como para el manejo
del parto.
Presentación podálica
Presentación podálica
Parto de nalgas
Parto de nalgas
?
Parto de nalgas
Parto de nalgas
Parto de nalgas
Parto de nalgas
Entrenamiento
Sería conveniente dotar
a los Servicios de
Obstetricia de
instrumentos de
simulación que
proporcionen un
adecuado
adiestramiento.
Simulador PROMT
Presentación podálica
Versión cefálica externa
La versión cefálica a término
reduce las probabilidades de
nacimientos en presentación
podálica y las cesáreas.
NNT: 2-4
Nivel de evidencia 1++
Hofmeyr%JG,%Kulier%R.%External%cephalic%version%for%breech%presenta@on%at%term.%Cochrane%Pregnancy%and%Childbirth%Group%Cochrane%
Database%of%Systema@c%Reviews.%1,%2011.%
Versión cefálica externa
Hospital%Universitario%Cruces%
2003+2012%
50,6%
N=1.514
49,4%
Éxitos
Fracasos
Tasa de cesáreas
Tipo de intervención
2009 HUC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Nacimientos
60%
70%
80%
90%
100%
Tipo de intervención
Tasa de cesáreas
15,2%
4,9%
Ninguna
75%
80%
85%
90%
Nacimientos
95%
100%
Tipo de intervención
Tasa de cesáreas
14%
3,7%
P. Nalgas
15,2%
4,9%
Ninguna
75%
80%
85%
90%
Nacimientos
95%
100%
Tipo de intervención
Tasa de cesáreas
13,5%
3%
VCE
14%
3,7%
P. Nalgas
15,2%
4,9%
Ninguna
75%
80%
85%
90%
Nacimientos
95%
100%
Tasa de cesáreas
12,8%
2,2%
13,5%
3%
VCE
14%
3,7%
P. Nalgas
P=0,00007&
Tipo de intervención
VCE+PN
15,2%
4,9%
Ninguna
75%
80%
85%
90%
Nacimientos
95%
100%
Cesárea anterior
Cesárea anterior
Cesárea anterior
Cesárea anterior
! 
No hay evidencia de que la indicación de la cesárea
primaria sirva para predecir el éxito de un parto
vaginal posterior.
Nivel de evidencia 2b
! 
La inducción médica del parto es controvertida,
aunque no está formalmente contraindicada.
Nivel de evidencia 2b
! 
La inducción con misoprostol no se recomienda.
Nivel de evidencia 2a
SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces
guideline Number 147), February 2005.
Cesárea anterior
! 
La prueba de parto no está contraindicada en:
!  Gestación
múltiple
!  Diabetes mellitus
!  Sospecha de macrosomía fetal
!  Embarazo prolongado
Nivel de evidencia 2b
SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces
guideline Number 147), February 2005.
!  CIR
!  Presentación
podálica
Cesárea anterior
Tasa de partos vaginales
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Otras acciones
Acceso a una segunda opinión
La exigencia de una segunda
opinión para la indicación de una
cesárea se asocia con una pequeña
pero significativa reducción en la
tasa de cesáreas.
La segunda opinión se refiere a la necesidad de acuerdo con otro
facultativo, generalmente de mayor experiencia, antes de tomar la
decisión de practicar una cesárea
Nivel de evidencia 1+
Althabe%F,%Belizán%JM,%Villar%J,%Alexander%S,%Bergel%E,%Ramos%S,%Romero%M,%Donner%A,%Lindmark%G,%Langer%A,%Farnot%U,%Cecab%JG,%
Carroli%G,%Kestler%E;%La@n%American%Caesarean%Sec@on%Study%Group.%Mandatory%second%opinion%to%reduce%rates%of%unnecessary%
caesarean%sec@ons%in%La@n%America:%a%cluster%randomised%controlled%trial.%Lancet.%2004%Jun%12;363(9425):1934+40.%%
Soporte uno a uno durante el parto
El soporte continuo
durante el parto disminuye
el riesgo de cesárea.
“Especialmente si es proporcionado por personal no facultativo”
Nivel de evidencia 1++
Cesarean%sec@on.%Clinical%guideline.%NICE.%April%2004%
Cesárea por razones no médicas
“Por el momento,
como no existen
pruebas de que se
obtengan unas
ventajas netas, la
intervención cesárea
por razones de
naturaleza no
médica no se
justifica éticamente.”
Cesárea por razones no médicas
En mujeres de bajo riesgo, la cesárea electiva se asocia a una
tasa 2,4 veces mayor de mortalidad neonatal en comparación
con el parto vaginal.
Nivel de evidencia 2b
MacDorman%MF,%Declercq%E,%Menacker%F,%Malloy%MH.%Neonatal%mortality%for%primary%cesarean%and%vaginal%births%to%low+risk%
women:%applica@on%of%an%"inten@on+to+treat"%model.%Birth.%2008%Mar;35(1):3+8.%%
El riesgo de mortalidad materna postparto es 3,6 veces mayor
después de una cesárea que de un parto vaginal.
Nivel de evidencia 2b
Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, Bréart G. Postpartum maternal mortality and cesarean
delivery. Obstet Gynecol. 2006 Sep;108(3 Pt 1):541-8.
El riesgo de morbilidad materna severa asociado a la cesárea
electiva es superior al del parto vaginal.
Nivel de evidencia 2b
Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity
associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ. 2007 Feb
13;176(4):455-60.
Intervenciones que han demostrado ser
efectivas en la reducción de la tasa de cesáreas
Versión cefálica externa
Parto vaginal después de cesárea
Apoyo continuo uno a uno durante el parto
Walker R, Turnbull D, Wilkinson C. Strategies to address global cesarean section rates: a review of the evidence. Birth. 2002 Mar;29(1):28-39. %
Exigencia de una segunda opinión para la indicación
de una cesárea
Nivel de evidencia 1
Estrategia
Efectividad
Chaillet%N,%Dumont%A.%Evidence+based%strategies%for%reducing%cesarean%sec@on%rates:%a%meta+analysis.%Birth.%2007%Mar;34(1):53+64.%Review.%
Evidence-Based Strategies for Reducing
Cesarean Section Rates: A Meta-Analysis
Chaillet%N,%Dumont%A.%Birth.%2007%Mar;34(1):53+64.%%
La%tasa%de%cesárea%pueden%reducirse%de%manera%segura%a%través%de%intervenciones%%
que%implican%a%los%trabajadores%de%la%salud,%mediante%el%análisis%y%la%modificación%
de%su%prác@ca.%Nuestros%resultados%sugieren%que%las%estrategias%mul@facé@cas,%
fundamentadas%en%la%auditoría%y%la%información%detallada,%son%la%base%para%
mejorar%la%prác@ca%clínica%y%reducir%de%forma%efec@va%las%tasas%de%cesárea.%
Además,%estos%hallazgos%apoyan%la%hipótesis%de%que%la%iden@ficación%de%barreras%
para%llevar%a%cabo%el%cambio%es%una%de%las%principales%clave%del%éxito.%
Reducción%de%la%tasa%de%
cesáreas%del%19%%
(RR%0,81;%CI%95%,%0,75+0,87)%
Sin%diferencias%significa@vas%en:%
Mortalidad%perinatal%y%neonatal%
Ingresos%maternos%en%CI%
Morbilidad%materna%y%perinatal%
Un%estudio%mostró%una%reducción%significa@va%
de%la%mortalidad%perinatal%asociada%a%la%
reducción%de%la%tasa%de%cesáreas%
¿Qué podemos hacer?
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
Auditorías externas de los resultados
Auditorías internas
Cambiar la cultura de la mala práctica
Adecuada política de incentivación de los profesionales
Mejorar los cambios educacionales de los equipos
!  Protocolos y guías clínicas
!  Sesiones clínicas de discusión de los casos
!  Confrontar opiniones
!  Supervisión general por parte de una comisión de control de calidad
Mejorar la asistencia prenatal
Personal entrenado en sala de partos
Soporte emocional adecuado de la paciente, con información en todo
momento
“Si seguimos haciendo lo que
habitualmente hacemos,
seguiremos obteniendo lo
mismo”
Stephen R. Covey