Lecciones de la cirugía militar moderna
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157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 157 CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS Surg Clin N Am 87 (2007) 157 – 184 Lecciones de la cirugía militar moderna Alec C. Beekley, MD*; Benjamin W. Starnes, MD, y James A. Sebesta, MD US Army Medical Corps, Madigan Army Medical Center, 9040 Fitzsimmons Avenue, Fort Lewis, WA 98431, USA Los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 en Estados Unidos marcaron el comienzo de la «Guerra Mundial Contra el Terrorismo». El ejército de Estados Unidos respondió con el primer despliegue masivo de tropas de todas las ramas del servicio desde la Guerra del Golfo Pérsico en 1991. A diferencia de aquel conflicto, en el que las estimaciones previas de las bajas superaron con mucho el número real de víctimas, las operaciones Libertad Para Irak y Libertad Duradera han generado el mayor número de bajas sufridas por el ejército de Estados Unidos desde la Guerra de Vietnam. Hasta el 23 de junio de 2006, un total de 18.572 militares estadounidenses han sido heridos en la operación Libertad Para Irak, y otros 773 lo han sido en la operación Libertad Duradera. Entre esas 19.345 víctimas, 8.975 sufrieron heridas suficientemente graves para justificar la evacuación fuera de los campos de operaciones. Además, 2.511 soldados o civiles del Department of Defense han muerto en la operación Libertad Para Irak; 528 de esas muertes se debieron a causas no hostiles. Otras 302 personas han fallecido en y alrededor de Afganistán [1]. El conjunto de datos sobre las víctimas de esas operaciones ha proporcionado la mayor base de datos sobre traumatismos de guerra existente, el Joint Theater Trauma Registry (JTTR). Los datos de las unidades médicas y quirúrgicas desplegadas en el frente se han reunido en un banco de datos central en el United States Army Institute of Surgical Research at Brooke Army Medical Center, en San Antonio. Esos datos están siendo cruzados actualmente a través de tres continentes, de forma que pueda seguirse la evolución de las víctimas desde el momento de la lesión hasta el resultado último en instituciones médicas militares de Estados Unidos. Los obstáculos logísticos, administrati- Las opiniones expresadas en este artículo corresponden a los autores, y no reflejan la política ni la posición oficial del Department of the Army, el Department of Defense o el United States Government. *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (A.C. Beekley). 157 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 158 158 ALEC C. BEEKLEY ET AL vos y técnicos relacionados con esta tarea son evidentemente enormes, y el proceso para seguir a las víctimas individuales o a los grupos de víctimas todavía es algo laborioso. A pesar de todo, este extraordinario conjunto de datos traumatológicos continúa generando análisis y resultados de investigación procesables. La evolución de un sistema traumatológico racionalizado en los campos de operaciones [2], la introducción de un proceso de revisión por comités en el escenario de los hechos y la disponibilidad de personal especializado para recoger los datos de los heridos en combate, han mejorado el registro de datos y la investigación en tiempo real, en el lugar de los hechos (comunicación personal, John B. Holcomb, MD, COL, US Army Medical Corps, 2006). El resultado ha sido la generación de un tremendo cuerpo de investigación sobre múltiples facetas del tratamiento de los heridos de guerra; el presente artículo sólo tratará unos cuantos temas. Este artículo identifica primero el impacto de los dispositivos, apósitos o fármacos nuevos o mejorados sobre el tratamiento de los heridos, y el cambio de las directrices para las estrategias de clasificación y asistencia prehospitalarias. La segunda sección se centra sobre las lecciones aprendidas en lo que respecta al tratamiento quirúrgico de las víctimas de combate, y el modo como esos conceptos repercuten en la práctica civil y en los programas de enseñanza. Los autores concluyen con una breve mirada al futuro del tratamiento del cuidado de los heridos en combate y, por extensión, de los pacientes traumatológicos civiles. Dispositivos, apósitos y fármacos prehospitalarios Mejoría de los cascos y de las armaduras corporales Existen pruebas abrumadoras de que desde el principio de los tiempos conocidos, la mayoría de las heridas de guerra superables han sido, predominantemente, lesiones de las extremidades. Esa observación sigue siendo cierta en el conflicto actual [3]. Las lesiones del tronco conllevaban en guerras previas una mortalidad inicial alta, y muchas víctimas no sobrevivían hasta recibir tratamiento quirúrgico. La letalidad de las lesiones del tronco y la efectividad de las armaduras corporales modernas predicen que el conocimiento concienzudo del tratamiento de las lesiones de las extremidades, que incluye la reparación vascular compleja, tendrá una importancia fundamental para un buen resultado en la mayoría de los casos. El Israeli Trauma Group evaluó 669 lesiones recientes por armas de fuego relacionadas con actos terroristas, y encontró que la armadura corporal no sólo tiene un efecto protector contra los proyectiles de alta velocidad, sino que también reduce la gravedad real de las lesiones experimentadas en el tórax y el abdomen [4]. Las restricciones de seguridad actuales prohíben una descripción detallada de la moderna armadura corporal de Estados Unidos y los cambios consiguientes en los patrones de heridas. A pesar de todo, los datos ya publicados sugieren que, debido a la efectividad de la armadura corporal, se están encontrando nuevos patrones de lesiones de combate [5-7]. El herido en combate suele llegar al área de tratamiento con la armadura corporal completa, con armas u otros pertrechos trasportados por el soldado o incrustados en los tejidos (figs. 1 y 2). El conocimiento de la forma de quitar sin peligro la armadura cor- 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 159 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 159 Fig. 1. Radiografía de tórax AP con un equipo portátil, de un paciente herido durante un tiroteo. La radiografía generó una preocupación inicial respecto a la posibilidad de que el paciente tuviese una granada sin explotar en el tórax. Fig. 2. La operación reveló fragmentos de la cola de un proyectil explosivo. poral y de desmontar y almacenar las armas y pertrechos sigue siendo de importancia fundamental para proteger a la víctima y a su asistente frente a posibles lesiones graves. La armadura corporal del ejército de Estados Unidos tiene características favorables de atenuación fotónica. Cuando se considera médicamente indicado, los pacientes con la armadura corporal militar estándar pueden ser examinados radiográficamente con placas simples habituales o con tomografía computarizada [8]. Torniquetes El uso prehospitalario del torniquete, en otro tiempo un tema de debate entre los expertos [9,10], desempeña un papel central en el control de la hemorragia en el campo de batalla contemporáneo. Los datos del importante artículo de Bellamy [11] sobre las causas de muerte en el campo de batalla moderno demostraron que el 9% de 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 160 160 ALEC C. BEEKLEY ET AL los soldados muertos en combate durante la guerra de Vietnam fallecieron por hemorragia de las extremidades. La evaluación inicial de las víctimas mortales en Irak demostró una tasa similar de fallecidos por hemorragia de las extremidades asequible a la compresión [12]. El análisis de las víctimas que llegaron a un solo hospital de guerra (combat support hospital [CSH]) en Irak con lesiones vasculares graves o amputaciones traumáticas tratadas con torniquetes prehospitalarios demostró una mejoría significativa del control de las hemorragias, en comparación con los heridos con lesiones similares a los que no se habían colocado torniquetes antes de su llegada al hospital [13]. Aunque no se identificó el beneficio en la supervivencia con los torniquetes en este conjunto de datos (notablemente sesgados, ya que sólo incluyen los heridos que sobrevivieron hasta llegar al CSH), el análisis de los 7 soldados que fallecieron a causa de las heridas encontró que cuatro de las muertes podrían haberse evitado si se hubiesen empleado torniquetes correctamente aplicados. En los medios nacionales se han publicado casos anecdóticos de soldados muertos por hemorragia a causa de heridas aisladas de las extremidades, en potencia asequibles a los torniquetes [14]. Por último, el tiempo con torniquete prehospitalario medio fue de sólo 70 minutos, y en este grupo de pacientes no se identificaron complicaciones relacionadas directamente con el uso del torniquete (amputación secundaria, lesión de nervios periféricos). Los resultados de los análisis de causas de muerte en la guerra de Vietnam y en la Operación Libertad Para Irak, combinados con la experiencia temprana descrita más arriba, han conducido al suministro de torniquetes a todos los soldados. Hasta agosto de 2005 se habían enviado más de 275.000 torniquetes a campos de guerra en el extranjero (comunicación personal, John B. Holcomb, MD, COL, US Army Medical Corps, 2005). La doctrina militar actual manda el uso de un torniquete como tratamiento de primera línea para las víctimas con hemorragias de las extremidades, atendidas bajo fuego enemigo. Una vez que los heridos son alejados del fuego enemigo, se puede revaluar la necesidad de torniquete para decidir si sería suficiente una forma menor de control de la hemorragia (p. ej., un vendaje compresivo) [15]. En la práctica, esta doctrina ha hecho que muchos heridos lleguen al nivel de tratamiento quirúrgico con torniquetes colocados para lesiones de las extremidades, incluso cuando la evaluación subsiguiente revela que los torniquetes no eran necesarios (comunicación personal, Matthew J. Martin, MD, LTC, US Army Medical Corps, 2006). Esta doctrina actual y la aplicación práctica liberal consiguiente son similares a las descritas por Lakstein et al [16] en el estudio sobre el uso prehospitalario del torniquete por las fuerzas de defensa israelíes. En la experiencia israelí, el 47% de los torniquetes aplicados fueron considerados después como no indicados. El número sustancial de víctimas que llegan a los hospitales con torniquetes ha enseñado lecciones a los cirujanos encargados de su tratamiento. En primer lugar, las víctimas que sufren amputaciones traumáticas, aplastamiento de extremidades o lesiones vasculares importantes pueden experimentar hemorragia sustancial antes de la llegada del primer rescatador y de la aplicación del torniquete. Es posible que la hemorragia se frene o detenga espontáneamente a causa de hipotensión combinada con espasmo y retracción de los vasos. Los indicios que busca el médico para saber si el torniquete ha sido suficientemente apretado (interrupción de la hemorragia de sangre roja brillante) pueden faltar, o la presión necesaria para detener la hemorragia arterial 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 161 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 161 puede no ser muy alta. Así pues, el torniquete quizás no esté suficientemente apretado para controlar la hemorragia una vez que comienza la reanimación y se restaura una presión arterial más elevada. Un torniquete que sólo actúa sobre las venas puede conducir a desangramiento más rápido, lo que quizás no sea notado de forma inmediata por los asistentes si el paciente está cubierto por mantas, dispositivos calefactores o paños quirúrgicos. Para prevenir este fenómeno de reaparición de la hemorragia, nuestra práctica es traer torniquetes neumáticos desde el quirófano al servicio de urgencias, y sustituir inmediatamente los torniquetes de campo del paciente por dispositivos neumáticos. También recomendamos que las bandejas de urgencia de las unidades quirúrgicas contengan torniquetes neumáticos, para disponer de ellos inmediatamente si son necesarios. En segundo lugar, la doctrina y el entrenamiento prehospitalarios militares actuales destacan que en las víctimas con hemorragia controlada, estado mental normal y signos vitales estabilizados (incluso con hipotensión leve o presión arterial sistólica de 90 mmHg), se debe obtener un acceso intravenoso en el campo, pero la administración de líquidos debe ser nula o pequeña [17]. Las víctimas con estado mental confuso, signos de lesión intracraneal o hipotensión profunda reciben líquidos, aunque bajo determinadas circunstancias (p. ej., catástrofes de masas) esos heridos pueden ser clasificados en una categoría de expectación. La hipotensión permisiva está diseñada para disminuir la incidencia de hemorragia repetida por lugares quiescentes o parcialmente controlados. Los médicos receptores deben saber que las víctimas quizás hayan recibido reanimación escasa o nula. Nuestra estrategia en los pacientes con torniquete proximal o con varios torniquetes, que se presentan con hipotensión, es iniciar un protocolo de transfusión masiva que destaca los productos hemostáticos y el uso temprano de sangre completa reciente. Esta estrategia se expone con mayor detalle más adelante en este artículo. Por último, el uso liberal de torniquetes debe ser objeto de estudio para asegurar que no se están produciendo lesiones neurológicas o isquémicas relacionadas con el dispositivo, con frecuencia inaceptablemente alta, sobre todo cuando retrospectivamente se decide que el uso del torniquete era innecesario. En nuestras series no se encontraron lesiones isquémicas ni neurológicas periféricas que se pudieran relacionar claramente con el uso del torniquete. La evaluación de los factores causales de la isquemia y los defectos neurológicos puede ser difícil con frecuencia en esos pacientes, debido a que los nervios adyacentes están lesionados junto con las estructuras vasculares mayores, por el agente productor del traumatismo original. Vendajes hemostáticos Los vendajes hemostáticos están diseñados para tratar las heridas de guerra de estructuras vasculares proximales, no asequibles al control con torniquete, pero comprimibles mediante presión manual. Este tipo de lesión vascular proximal fue gráficamente ilustrada en la película Black Hawk Down (estrenada en España como «Black Hawk derribado»), en una escena en la que los paramédicos intentan controlar en la oscuridad la hemorragia de un soldado con sección de la arteria femoral común. La escena muestra el éxito de la presión manual directa y la dificultad de intentar colocar pinzas 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 162 162 ALEC C. BEEKLEY ET AL quirúrgicas sobre el vaso sangrante sin iluminación, anestesia ni separación apropiadas. Este evento y otros similares han guiado la búsqueda de apósitos avanzados que puedan aplicarse a estas heridas de una forma similar a los vendajes estándar, pero que tengan incorporadas sustancias potenciadoras de los mecanismos de coagulación del propio cuerpo. Aunque se dispone de múltiples productos en el mercado, dos de ellos han sido empleados en gran cantidad por los militares de Estados Unidos en condiciones de campo de batalla: la zeolita (QuikClot, Z-Medica Corporation) y el quitosano (HemCon, HemCon Hemorrhage Control Technologies, Inc.). La decisión de enviar al frente esos productos se basó en su aplicación relativamente fácil, su carácter portátil, duración y efectividad demostrada para controlar la hemorragia en modelos animales. La zeolita, un producto mineral granular, causa una reacción exotérmica al contacto con el agua o la sangre, con lo que concentra los factores de coagulación sanguínea y acelera la hemostasia [18,19]. En comparación con los apósitos de gasa estándar, se ha demostrado que la zeolita proporciona una hemostasia superior, disminuye la pérdida de sangre y reduce la necesidad de reanimación en varios modelos de lesiones animales, entre ellas una lesión hepática de grado V [20] y un modelo de lesión inguinal letal en cerdos [21]. En la actualidad, sólo existen informes anecdóticos sobre su empleo en los humanos [22], aunque se ha recogido una serie clínica de víctimas en las que se empleó la zeolita para las heridas producidas en campos de batalla modernos, y está siendo preparada para su publicación (comunicación personal, Matthew J. Martin, MD, LTC, US Army Medical Corps, 2006). Se ha expresado preocupación por la cantidad de calor generada por el vendaje [22], y su estabilidad durante el movimiento y el transporte de los heridos. Como resultado, la compañía que fabrica el QuikClot ha comercializado recientemente un producto que contiene gránulos de zeolita dentro de una bolsa de gasa que se aplica a la herida, en vez de depositar los gránulos de zeolita libres en la herida [23,24]. Al evolucionar este producto, necesitará evaluación continuada en estudios con animales, cuidadosamente controlados, y revisión de su uso clínico en los contextos prehospitalario y hospitalario. Otro producto hemostático enviado actualmente a los campos de batalla es el apósito hemostático con quitosano HemCon. El quitosano es un hidrato de carbono complejo, biodegradable y atóxico, derivado de la quitina, una sustancia natural. En su forma de sal ácida, el quitosano tiene propiedades mucoadhesivas que aumentan la hemostasia [25]. El apósito enviado al frente en la actualidad es ligero y flexible, y no tiene requisitos de almacenamiento especiales. Se presenta en paquetes similares a los de otros apósitos estándar, y se puede abrir con rapidez para aplicarlo a la herida. Tiene una superficie no adhesiva en el lado inactivo, para evitar que se pegue a las manos o a los guantes del asistente, o a otros apósitos de gasa estándar y los desaloje. Tanto la forma líquida del quitosano como el apósito empleado en el campo de batalla han demostrado su superioridad para el control de la hemorragia, comparados con apósitos estándar en múltiples modelos animales [26-28]. Además, Wedmore et al [29] comunicaron recientemente el uso de apósitos hemostáticos con quitosano (HemCon) en 64 heridos atendidos en el campo de batalla. En el 66% de los casos, los apósitos de quitosano se usaron después de haber fracasado la gasa estándar, y tuvieron éxito en 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 163 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 163 el 100% de esas ocasiones. En 62 sujetos (97%), el empleo del apósito de quitosano condujo a la interrupción de la hemorragia o mejoró la hemostasia. Los dos fracasos del apósito de quitosano se produjeron en pacientes con grandes heridas de cavidades en las que existían múltiples sitios sangrantes, o cuando el quitosano se colocó a ciegas en la cavidad sangrante [29]. Los informes anecdóticos de los paramédicos y las observaciones durante el entrenamiento con tejidos vivos, revelaron fallos similares en el empleo de los apósitos HemCon. Como en el caso del QuikClot, esas limitaciones comprenden reaparición de la hemorragia con la reanimación o el desalojo del apósito durante el transporte de la víctima. En conjunto, los modelos de lesiones en animales y la experiencia clínica temprana demuestran una clara superioridad de esos apósitos sobre los vendajes estándar de gasa para proporcionar el control de la hemorragia, sobre todo en las lesiones no asequibles al uso del torniquete. Se necesitan nuevos estudios y más perfeccionamiento de los productos. Toracostomía con aguja En una revisión del estudio Vietnam Wound Data and Munitions Effectiveness Team, se encontró que el neumotórax a tensión había sido la causa de la muerte en el 3 al 4% de las heridas de guerra mortales [30]. En esa revisión, 15 de 26 víctimas con neumotórax a tensión sobrevivieron lo suficiente para recibir primeros auxilios de un paramédico u otro personal sanitario. Estos datos confirman la necesidad de entrenamiento apropiado de los paramédicos y otros asistentes sanitarios de los primeros escalones del tratamiento para evitar estas muertes. El uso de la toracostomía con aguja en los sistemas traumatológicos urbanos ha sido criticado recientemente por algunos expertos sobre la base de que se emplea demasiado y es inefectivo [31-34]. Esta creencia no se debe aplicar a las situaciones de combate, en las que el mecanismo más habitual de traumatismo es la lesión penetrante. Además, las situaciones tácticas y otros factores pueden retrasar el transporte de estos pacientes a instalaciones capaces de diagnosticar y tratar de forma definitiva el neumotórax a tensión. Los paramédicos del ejército son entrenados para identificar y tratar el neumotórax a tensión. En el medio de combate, sin embargo, la identificación de un neumotórax a tensión en el escenario de los hechos puede ser casi imposible. La mayoría de los heridos tienen colocada una armadura corporal que cubre todo el tórax y el cuello, y el ruido ambiente impide cualquier posibilidad de auscultación de los sonidos respiratorios. Los paramédicos son instruidos para tratar a cualquier paciente hipotenso que tenga una lesión en el tórax mediante toracostomía con aguja. Además de la colocación estándar de una aguja en el segundo o tercer espacio intercostal, en la línea medioclavicular, los paramédicos también aprenden a colocar una aguja un través de mano por debajo de la axila, en la línea axilar media. Esta posición permite la colocación sin tener que retirar la armadura corporal del soldado. Ésa es también la zona más fina del tórax, lo que puede evitar el error de colocación debido a la longitud incorrecta del catéter. Hasta la fecha, no se han publicado los resultados del uso de la toracostomía con aguja en situaciones de combate, ni se han comunicado las complicaciones. 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 164 164 ALEC C. BEEKLEY ET AL Acceso intraóseo La hemorragia aguda es la causa principal de muerte en el campo de batalla de la guerra moderna, y produce más del 50% de la mortalidad [11]. La reanimación estándar de las víctimas conlleva la administración variable de líquidos o productos hematológicos, para mantener la presión arterial y la perfusión de los órganos vitales hasta que se pueda detener la hemorragia. La mayor parte de las veces, el acceso intravenoso es difícil en las víctimas que se presentan con shock franco, y se necesita una disección venosa quirúrgica, técnicamente más difícil. Algunos datos sugieren que la colocación de una vía intravenosa en un paciente traumatizado dentro de una ambulancia en movimiento tarda de 10 a 12 minutos y conlleva una tasa de fracasos del 10 al 40% [35]. La traducción de esas circunstancias ideales a una situación de combate añade la complejidad de un medio ambiente hostil, muchas veces en la oscuridad de la noche con necesidad de evitar estrictamente cualquier luz. El acceso intravenoso estándar puede ser con frecuencia casi imposible bajo esas circunstancias. Drinker et al [36] introdujeron el concepto de infusión intraósea en 1922 como resultado de un estudio de la circulación del esternón. Los dispositivos de acceso vascular intraóseo están reapareciendo como una opción de tratamiento de campo importante en el contexto militar [37-39]. Habitual en el tratamiento de los traumatismos pediátricos civiles, las ventajas de la infusión intraósea sobre los medios convencionales de acceso vascular son la facilidad y la rapidez de inserción (114 segundos o menos en un estudio [39]), y la capacidad de infundir grandes cantidades de solución salina o de coloide hasta que pueda obtenerse mejor acceso vascular. El esternón adulto ofrece ventajas claras como lugar de infusión intraósea. Suele ser fácil de exponer en los pacientes traumatizados, y el hueso cortical y el espacio medular son uniformes, con resistencia al colapso del espacio vascular en presencia de shock [38]. Johnson et al [38] evaluaron recientemente el sistema First Access for Shock and Trauma (Pyng Medical Corp., Vancouver, Canadá) en 106 cadáveres, y encontraron tasas de infusión por encima de 100 ml/min para las soluciones salinas o coloidales. Se pueden suministrar hasta 250 ml/min con infusión mediante jeringa. En ese estudio fue posible infundir un litro de líquido en menos de 10 minutos, y la fuerza de inserción fue similar a la de otros dispositivos, con una media de 8,5 kg. Este sistema se basó en la observación de sus autores, según los cuales la parte más gruesa del manubrio se encontraba sistemáticamente en la línea media del esternón, 15 mm por debajo del manubrio esternal, y esa zona se convirtió en el punto de inserción preferido [38]. Son posibles otros lugares de infusión, que en el adulto incluyen la tibia, el fémur, la cresta ilíaca, el húmero, el radio y la clavícula [38]. Esos lugares tienen en los adultos una gran proporción de médula amarilla menos vascularizada, inferior al esternón en cuanto a las tasas de infusión. Todo el concepto de la infusión intraósea es extremadamente atractivo en un contexto de combate, dado el número potencial de víctimas y los tiempos de evacuación largos, que permiten prolongar la reanimación cuando los minutos son una cuestión de vida o muerte a causa del desangramiento. Administración de analgésicos y antibióticos por los paramédicos La analgesia efectiva es una parte esencial del tratamiento de los heridos. Existen menos opciones para el alivio del dolor en una situación de combate que en la atención 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 165 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 165 médica civil habitual. Antes del actual conflicto de Irak, varios médicos de operaciones especiales instituyeron un protocolo con el suministro a cada soldado de un paquete de medicamentos orales que contenía paracetamol, rofecoxib y una fluoroquinolona. Se instruyó a los soldados para que tomasen esos medicamentos si eran heridos, con el fin de reducir el nivel de dolor y quizás reducir la probabilidad de infección en el medio ambiente del campo de batalla [40]. En el aspecto histórico, la morfina ha sido administrada en el campo de batalla por medio de autoinyectores (10-20 mg por vía i.m.) para aliviar el dolor intenso [41]. Las limitaciones de la administración de morfina intramuscular guardan relación con la incertidumbre de las tasas de absorción. La morfina intravenosa proporciona alivio rápido del dolor, pero necesita la inserción de un catéter intravenoso simple, que muchas veces puede verse retrasada por los requerimientos tácticos. Con la disponibilidad más nueva del citrato de fentanilo transmucoso oral o las «piruletas de fentanilo», la víctima se puede autoadministrar hasta 1.600 µg de fentanilo y obtener analgesia rápida. Sólo el 25% del fármaco es absorbido por la mucosa oral, y el resto se absorbe a través del tracto gastrointestinal [42]. Kotwal et al [42] describieron el uso de piruletas de fentanilo en 22 heridos de la Operación Libertad Para Irak. Los efectos secundarios fueron escasos, pero incluyeron náuseas y vómitos, lo que sugiere que puede ser útil la administración simultánea de un antiemético. Las ventajas de esta técnica analgésica incluyen la capacidad de la víctima para ajustar la dosis en función del efecto. Cuando obtiene alivio adecuado del dolor, el soldado puede sacarse la piruleta de la boca. Otras técnicas en evolución de analgesia en el campo de batalla utilizan el concepto de bloqueo nervioso periférico continuo (BNPC). El método fue empleado con éxito por Buckenmaier et al [43] para tratar la extremidad gravemente herida de un soldado en el conflicto actual. La técnica combina simultáneamente el bloqueo continuo del plexo lumbar y el bloqueo del nervio ciático. Se insertan catéteres epidurales estándar en yuxtaposición a los plexos neurales relevantes, después de localizar primero el nervio con una corriente de 0,5 mA o menos, transmitida a través de un estimulador nervioso periférico. Los catéteres del plexo lumbar y ciático se infunden después, primero con lidocaína al 1% como dosis de prueba, seguida por infusión de ropivacaína al 0,2% a 6 ml/h y 10 ml/h, respectivamente [43]. Los catéteres colocados en Irak fueron mantenidos durante 16 días sin signos ni síntomas de infección. Por desgracia, el soldado acabó necesitando amputación por debajo de la rodilla debido a compromiso isquémico por la herida de guerra. Los autores recomiendan precaución en el uso del BNPC en extremidades potencialmente isquémicas, ya que puede oscurecer los resultados de la exploración consistentes con un síndrome de compartimento avanzado. Los antibióticos han mejorado el tratamiento de las heridas de guerra. Desde 1943, cuando la penicilina sistémica fue introducida en el campo de batalla, el riesgo de mionecrosis y gangrena gaseosa de la herida ha disminuido en forma importante [44]. Aunque es un complemento útil, el tratamiento antibiótico no puede sustituir al desbridamiento correcto de los tejidos desvitalizados y muertos de la herida de guerra. La cronología de la terapia antibiótica es crítica. En una extensa revisión del valor de los antibióticos en el campo de batalla, Konrad Hell afirmó, en 1991 [45]: 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 166 166 ALEC C. BEEKLEY ET AL Para la profilaxis de la sepsis de la herida se debe administrar una sola inyección de un antibiótico de amplio espectro y acción larga, lo antes posible después de la lesión. El fármaco debe permanecer con niveles suficientemente altos en los tejidos durante 24 horas, o durante todo el período de riesgo de infección desde el momento de la lesión hasta que se completa el desbridamiento quirúrgico. Hell sugirió usar la ceftriaxona; sin embargo, las fuerzas armadas utilizan actualmente una fluoroquinolona oral para autoadministración. Las complicaciones de la terapia antibiótica para las heridas de guerra también están bien descritas. Las estadísticas actuales revelan una incidencia aumentada de infección de las heridas de guerra y de osteomielitis, especialmente de las causadas por especies Acinetobacter resistentes a múltiples fármacos [46]. De hecho, muchos centros de tratamiento militares han comunicado aumentos importantes en la tasa de infecciones por Acinetobacter resistentes a múltiples fármacos. El tratamiento de esas infecciones plantea retos considerables y en muchos centros militares se utiliza el tratamiento doble con imipenem (500 mg cada 6 h) y dosis altas de amikacina (15-20 mg/kg diarias) [46]. Investigaciones recientes realizadas por la comunidad médica militar sugieren que esas infecciones son nosocomiales; sin embargo, sigue sin estar claro su origen exacto (fig. 3). Fig. 3. Contaminación intensa con barro y suciedad de la herida por fragmentos de granada. Los pacientes de este tipo experimentan alto riesgo de infección, incluso con un desbridamiento quirúrgico enérgico y antibióticos de amplio espectro. (Cortesía de Lowell W. Chambers, MD, Westerville, Ohio.) Hextend® El Hextend® (BioTime, Inc) ha sustituido al Ringer lactato como líquido transportado por los paramédicos en el campo de batalla. Se puede almacenar a temperatura ambiente y no tiene requisitos de refrigeración recomendados. Es un almidón de hidroxietilo en una solución de electrólitos con niveles fisiológicos de glucosa y un buffer de lactato. Se cree que proporciona un equilibrio ácido-base más favorable en comparación con otros coloides. Se ha demostrado que reduce las necesidades de líquido de reanimación [47]. Es efectivo en la reanimación con hipotensión, y puede 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 167 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 167 ofrecer ventajas como único líquido de reanimación después de lesiones encefálicas traumáticas graves, al reducir los requerimientos de líquido y eliminar la necesidad de manitol sin afectar al perfil de coagulación [48]. Prevención de la hipotermia La hipotermia es un problema significativo en el tratamiento de los heridos en combate. En una revisión reciente de las lesiones de guerra, Arthurs et al [49] demostraron que el 18% de los heridos atendidos en el 31.o CSH presentaba hipotermia (temperatura < 36 °C). La presencia de hipotermia fue un predictor independiente del tratamiento quirúrgico, procedimientos de control de daños, uso de factor VIIa y mortalidad. La temperatura inferior a 34 °C se asoció con una mortalidad de casi el 100%. También guardó relación con tiempo quirúrgico más largo, mayor pérdida de sangre y aumento de las necesidades de productos hematológicos. La prevención de la hipotermia antes de llegar al escalón superior de tratamiento tiene importancia crítica y se destaca en cada nivel de atención. En los escalones más bajos, los paramédicos son entrenados para tratar y prevenir la hipotermia después de atender a la hemorragia continuada y a los problemas de la vía aérea y la respiración. Con ese fin, inicialmente se limita la exposición del paciente a las zonas que están siendo tratadas, y después se cubre con mantas normales o solares. La hipotensión permisiva permite limitar la cantidad de líquidos fríos administrados al herido. En los pacientes que necesitan reanimación se pueden emplear dispositivos para calentar los líquidos, como el Thermal Angel (Estill Medical Technologies, Inc., Dallas, Texas). El Thermal Angel es un calentador de líquidos portátil accionado por baterías. Es desechable y no requiere componentes adicionales, excepto un equipo de infusión estándar. El uso más efectivo de este dispositivo probablemente se produce durante el transporte entre escalones de tratamiento. La batería convierte la unidad en pesada, y limita su capacidad para ser transportada por los paramédicos en el campo de batalla. Durante las pruebas, el Thermal Angel resultó más efectivo para templar Hextend que Ringer lactato, y no fue capaz de recalentar totalmente los líquidos refrigerados [50]. Aumentó la temperatura del Hextend una media de 14,8 ºC a partir de la temperatura ambiente. En instalaciones de tratamiento fijas se emplean calentadores de líquidos más grandes y efectivos. Las técnicas adicionales que se han mostrado efectivas para prevenir la hipotermia incluyen la utilización de procedimientos de control de daños en unidades quirúrgicas avanzadas y el transporte rápido del paciente hasta escalones más altos de cuidado. La bolsa corporal es una envoltura de transporte efectiva para los pacientes, que puede reducir la pérdida de calor. Los heridos son colocados en la bolsa y cubiertos con mantas. Se recorta un orificio para la cara del paciente y para la infusión de líquidos. La bolsa se cierra dejando descubierta sólo la cara del paciente, que después es colocado en una camilla para el transporte. Conceptos prehospitalarios Directrices para la clasificación por el asistente prehospitalario El triaje (clasificación en grados de urgencia) es un proceso dinámico que se realiza en muchas etapas del tratamiento, incluyendo el campo de batalla, la estación de primeros 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 168 168 ALEC C. BEEKLEY ET AL auxilios del batallón y el nivel de tratamiento quirúrgico inicial. Para los sanitarios prehospitalarios tiene particular importancia contar con un método rápido y fiable para establecer las prioridades de los heridos, no sólo para el tratamiento de campo sino también para ordenar la evacuación en helicópteros o ambulancias. Con ese fin, se aplican todavía las categorías tradicionales de inmediata, tardía, mínima y expectante. Las definiciones de esas categorías están bien descritas en otra publicación [51]. Resultan más críticos el entrenamiento y los medios por los que los asistentes prehospitalarios clasifican a los pacientes en esas categorías. Datos recientes demuestran que los signos vitales manuales y las puntuaciones verbales y motoras de la escala de coma de Glasgow (EDCG) son tan fiables como la monitorización más sofisticada para identificar la necesidad de intervenciones de rescate [52]. Los paramédicos y otros sanitarios prehospitalarios aprenden a evaluar el carácter del pulso radial y la puntuación motora EDCG; los pacientes con pulso radial fuerte y puntuación motora EDCG de 6 son clasificados en una categoría de urgencia inferior. Evidentemente, los pacientes con signos de compromiso inminente o real de la vía respiratoria, hemorragia incontrolada, pulso radial débil o disminución del estado de conciencia sin lesiones cefálicas; los pacientes con traumatismos penetrantes o cerrados del tronco, el cuello, la cabeza o la pelvis; y los pacientes con múltiples fracturas de huesos largos, son considerados inestables y requieren clasificación en la categoría inmediata [51]. Hipotensión permisiva (en el contexto prehospitalario) El coronel John B. Holcomb [53] describió en 2003 la evolución del término «reanimación hipotensiva» en un artículo titulado «Fluid Resuscitation in Modern Combat Casualty Care: Lessons Learned from Somalia». Todo el personal médico militar debe familiarizarse con el algoritmo recomendado para la reanimación de los heridos en combate, antes de su traslado al frente de combate. En 1994, Bickell et al [54] escribieron un protocolo de reanimación sin líquido en pacientes hipotensos después de traumatismos penetrantes del tronco, y concluyeron que la reanimación tradicional con infusión rápida de líquido disminuía significativamente la supervivencia de esos pacientes. Ese estudio proporcionó un impulso para un cambio drástico de la filosofía de tratamiento del soldado herido en el campo de batalla, y ha sido adoptado por el ejército estadounidense [53,55,56] y las fuerzas israelíes [57]. La reanimación con pequeño volumen ayuda a compensar los problemas logísticos de proporcionar líquido suficiente en el campo de batalla para reanimar de forma adecuada a los heridos. Los paramédicos de combate no pueden transportar un peso excesivo sin perder efectividad. La solución salina hipertónica con dextrano o SSHD (NaCl al 7,5%/dextrano-70 al 6%) es un líquido de reanimación efectivo cuando se usa en pequeño volumen [58]. La combinación de infusión intraósea y reanimación con pequeño volumen, en línea con el tema de la reanimación hipotensiva, son conceptos atractivos y sinérgicos para los sanitarios militares de primera línea, con los instrumentos que necesitan para salvar vidas. En la actualidad, se están realizando estudios para evaluar la eficacia de esas modalidades sinérgicas. Queda mucho por aclarar sobre el concepto de hipotensión permisiva. En la actualidad, no se sabe si la hipotensión permisiva puede aumentar la incidencia de complica- 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 169 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 169 ciones tardías debidas a reanimación incompleta [58]. Se debe recordar que la hipotensión permisiva está por completo contraindicada en el contexto de la lesión encefálica traumática, debido a la grave hipoperfusión cerebral resultante, con una evolución en potencia catastrófica [59]. Evacuación de los heridos A causa de las situaciones tácticas, el herido en combate es atendido por un equipo quirúrgico avanzado (forward surgical team, FST) o por un CSH varias horas después de producirse las lesiones. El tiempo de evacuación prolongado ha sido motivo de críticas desde hace mucho tiempo, respecto al tratamiento de las víctimas dentro de la zona de combate. El fuego enemigo, la necesidad de prescindir de cualquier fuente de luz en la oscuridad y otros factores medioambientales tienen un impacto profundo sobre los tiempos de evacuación. Los objetivos militares siguen siendo tratar a las víctimas en el campo, prevenir nuevas bajas y completar la misión ordenada. Aparte de rutas de evacuación bien planeadas y aplicadas, y de ejercicios de catástrofes de masas, se puede hacer poco para mejorar los tiempos de evacuación en las zonas de combate. Ésa sigue siendo una razón para formar a los paramédicos de combate, que muchas veces acompañan a los heridos durante la evacuación, en técnicas de reanimación avanzada que incluyan el control correcto de la hemorragia grave por las lesiones de extremidades. La evacuación de víctimas (casualty evacuation, CASEVAC) se puede aplicar a los soldados o a los civiles lesionados, y se usa para designar la evacuación urgente de personas heridas desde una zona de guerra. La CASEVAC se puede realizar por tierra o por aire, y en el segundo caso se usan casi exclusivamente helicópteros. Las aeronaves de CASEVAC no están dotadas de equipo salvavidas específico ni de personal médico especialmente entrenado. Su objetivo primario es transportar al personal desde el campo de batalla hasta el centro médico apropiado más próximo disponible, con la mayor rapidez posible. Se permite el armamento, y los pilotos y las tripulaciones asumen con frecuencia muchos más riesgos de los planeados para evacuar al personal herido. Las normas para la evacuación médica dentro del campo de operaciones están bien establecidas, y habitualmente se procede de forma unidireccional, desde el punto de lesión hasta el tercer escalón de tratamiento, en los casos típicos un CSH [60-62]. El éxito de este sistema depende en gran parte de la madurez del campo de combate. En las primeras fases de un conflicto, los patrones de evacuación no están bien establecidos y los FST militares de nivel 2 desempeñan un papel crucial [63]. Mattox [64] afirmó en 1997 que el éxito de cualquier sistema desplegado en el frente para la atención de las víctimas de combate se basa en «sanitarios de primera línea cualificados», atención continuada durante el transporte secundario y optimización de la tecnología de telemedicina práctica. En realidad, una gran parte de las víctimas que llegan a un CSH no siguen las rutas estándar de evacuación. Numerosos heridos son llevados por miembros de la unidad en vehículos acorazados o en humvees (un tipo de vehículo todoterreno militar), por fuerzas nacionales locales en camiones o simplemente caminando con lesiones penetrantes significativas. 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 170 170 ALEC C. BEEKLEY ET AL Algunos autores han definido el actual tratamiento militar en ruta como «no ideal», sobre todo en un campo poco experimentado en el que el transporte consume personal y recursos valiosos [63]. Los expertos actuales expresan preocupación por el sistema de evacuación médica existente dentro del campo de operaciones. El transporte de ala giratoria cuenta con poco espacio y proporciona capacidad limitada para el tratamiento en ruta. En nuestra experiencia, se produjeron casos en los que un herido fue estabilizado en el nivel 2, transportado al nivel 3 en helicóptero y llegó en situación extrema o muerto. La monitorización durante el vuelo es posible, pero limitada, debido a la imposibilidad de encender luces y a otros factores en un medio ambiente clásicamente hostil. Las revisiones después de la acción, con participación de las tripulaciones de los helicópteros y el personal médico receptor, para mejorar la calidad y el rendimiento, son casi imposibles debido al ritmo rápido y a la alta demanda de tripulaciones de helicópteros. Las aeronaves de ala fija, aunque requieren más trabajo y más recursos, ofrecen la ventaja única de permitir la anestesia general y la cirugía abierta durante el vuelo, según lo descrito por Peoples et al en 2005 [65]. El sistema de evacuación médica dentro del campo de operaciones, aunque ha mejorado mucho respecto a conflictos anteriores, necesita perfeccionamientos esenciales para aumentar al máximo la atención de las víctimas durante el transporte secundario. Atención hospitalaria: conceptos Clasificación y evaluación de los heridos en el nivel de atención quirúrgica El modo como se realiza el triaje en el nivel de la atención quirúrgica depende de la disposición física del centro de tratamiento, la provisión de refugio adecuado para las víctimas y los medios primarios por los que los heridos llegan al centro. Varios CSH recibieron con regularidad fuego de misiles y de mortero, que a veces impactaron en las estructuras o en las áreas adyacentes inmediatas. Así pues, no era posible la creación de una zona de clasificación no protegida fuera del servicio de urgencias. Además, las víctimas rara vez llegaban en grandes grupos, sino que solían hacerlo en múltiples helicópteros o transportes de tierra por grupos de dos a ocho pacientes. En un determinado incidente masivo, resultaba muy difícil recoger y revisar al grupo completo de pacientes antes de proceder a su tratamiento. Se empleó una evaluación rápida, con parámetros simples de exploración física manual, como la puntuación EDCG y el carácter del pulso radial, para clasificar a las víctimas en tres categorías generales: urgente, no urgente y expectante. Se designaba a un solo cirujano experimentado como único oficial de triaje, y las víctimas pasaban al barracón principal de traumatología si eran consideradas urgentes, y a un barracón secundario si se las consideraba no urgentes. El oficial clasificador asignaba un equipo de traumatología, dirigido por un cirujano general de plantilla, a cada víctima urgente. Los cirujanos generales y los cirujanos ortopédicos restantes podían evaluar a las víctimas no urgentes, que habían sido dirigidas al barracón de urgencias secundario. Como se predice en la última edición del War Surgery Manual, sólo entre el 10 y el 20% de las víctimas recibidas necesitaban intervenciones de rescate inmediatas. Los pacientes ambula- 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 171 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 171 torios que tenían lesiones menores eran trasladados fuera del servicio de urgencias, a una clínica ambulatoria, para más evaluación. Los heridos eran sistemáticamente evaluados por el jefe del equipo de traumatología. En caso de múltiples víctimas se usaba un ecógrafo portátil para realizar una ecografía abdominal enfocada para traumatismo (focused abdominal sonography for trauma, FAST), como instrumento de evaluación y clasificación. En los pacientes inestables con lesiones multisistémicas, una FAST positiva dirigía al cirujano a la sala de operaciones para la exploración abdominal. En los pacientes estables, una FAST positiva permitía la priorización de los pacientes para más estudio con un escáner. Entre los pacientes recibidos en un CSH por lesiones debidas a fuego enemigo, el 3% habían sufrido un accidente con vehículo a motor u otro traumatismo romo (p. ej., una caída) como mecanismo secundario después del ataque. De acuerdo con la experiencia de los autores, en por lo menos 4 de esos casos el traumatismo cerrado fue el único que necesitó intervención quirúrgica. La negatividad del FAST resultó poco fiable en la experiencia de los autores, y, por tanto, los pacientes con heridas penetrantes en el abdomen, los flancos, la espalda o las nalgas, hemodinámicamente estables y con FAST negativa, fueron sometidos a TC abdominal y pélvica. En general, la presencia de fragmentos intraabdominales o retroperitoneales necesitó laparotomía exploratoria. Los pacientes sin penetración al peritoneo ni al retroperitoneo fueron tratados sin intervención en la mayoría de los casos [66]. Tratamiento de las lesiones del tronco: control de daños El uso de técnicas de control de daños es esencial en la atención de los heridos en combate. Las víctimas de las guerras modernas sufren lesión tisular masiva creada por proyectiles de alta velocidad y «dispositivos explosivos improvisados» (DEI). Los DEI producen habitualmente una combinación de quemaduras, amputaciones, traumatismos cerrados, heridas penetrantes y lesiones por inhalación. Los proyectiles de alta velocidad o los fragmentos que penetran y cruzan el abdomen o la pelvis crean lesiones devastadoras, que afectan a los sistemas óseo, intestinal, urológico, neurológico y vascular. Las situaciones tácticas pueden retrasar el tratamiento y el transporte de los pacientes, y conducir a la pérdida adicional de sangre y calor. La constelación de lesiones, los tiempos de evacuación y los recursos limitados en presencia de múltiples víctimas convierten las técnicas de control de daños en esenciales para evitar el agotamiento fisiológico de los pacientes con lesiones graves. En la experiencia de un CSH, se realizaron 92 procedimientos de control de daños en pacientes de todas las edades. Esa cifra representó casi el 30% de todas las laparotomías iniciales. El control de daños fue el procedimiento por defecto en las víctimas con múltiples lesiones, y sólo si el estado fisiológico del paciente permanecía estable o mejoraba durante el procedimiento, se realizaban intervenciones definitivas. El uso de la cirugía de control de daños se basó en el número y el tipo de lesiones por paciente, el estado fisiológico del paciente (pH, temperatura, déficit de bases), y los tipos y el número de pacientes que esperaban para cirugía. Un paciente con necesidad de múltiples intervenciones, como laparotomía seguida por operacio- 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 172 172 ALEC C. BEEKLEY ET AL nes intracraneales o vasculares mayores, pudo ser sometido a intervención de control de daños como medida temporizadora de las lesiones abdominales, y para permitir una intervención más rápida de las otras heridas. Las unidades quirúrgicas avanzadas realizaron procedimientos de control de daños y después evacuaron con rapidez a los pacientes a escalones más altos, como el CSH, donde se disponía de capacidades de tratamiento más completas. Los procedimientos de segunda intención se hicieron al cabo de entre 12 y 24 horas, pero podrían haberse realizado tan pronto como hubiese mejorado el estado fisiológico del paciente. Los pacientes necesitaron una media de 3,4 intervenciones, y el 77% de los supervivientes fueron sometidos a tratamiento definitivo de sus lesiones y cierre del abdomen en el CSH. En general, fue posible transportar a los pacientes con lesiones críticas fuera del campo de operaciones, incluso a aquellos con abdomen abierto después de la intervención de control de daños inicial. El transporte antes de la reparación definitiva se puede asociar con tasas de complicaciones más altas, entre ellas fracaso del cierre del abdomen. Cuando el paciente permaneció en el campo de operaciones, el tiempo medio hasta el cierre fue de 3,3 días. La supervivencia global fue del 72,8%, y los pacientes sometidos a cirugía de control de daños en unidades quirúrgicas avanzadas tuvieron una evolución similar, con supervivencia del 66,6%. Tratamiento de la lesión vascular en el campo de batalla: control de daños El término «control de daños» implica una situación de rescate en la que se consigue prevenir nuevas lesiones. Cuando se aplica a los traumatismos vasculares de las extremidades, el control de daños se define como el control de la hemorragia, la restauración rápida del flujo sanguíneo de un miembro isquémico y la prevención del síndrome compartimental. En el paciente con múltiples traumatismos, la recuperación del miembro puede ser una prioridad secundaria o no constituir una prioridad en absoluto, dependiendo del estado fisiológico del herido [67]. Las técnicas de torniquete, ya mencionadas en este artículo, han resultado invalorables en el contexto del combate [68]. Cuando el torniquete se aplica de forma apropiada, puede actuar como una pinza vascular proximal hasta la reparación definitiva, el control de daños con la colocación rápida de una derivación permanente o la amputación con desbridamiento (fig. 4). Derivaciones Las derivaciones intraluminales temporales permiten la restauración rápida del flujo sanguíneo a un miembro isquémico, mientras se pueden realizar otros procedimientos, como desbridamiento de la herida, fijación externa de fracturas o intervenciones más vitales, como laparotomía o toracotomía [69-71]. Las derivaciones se pueden colocar con facilidad y rapidez después del control vascular proximal con un torniquete neumático o una pinza vascular, y asegurarse en su posición con torniquetes Rummel o ligaduras simples de seda para prevenir su desplazamiento. Después de la colocación, se debe confirmar la permeabilidad con Doppler de onda continua intraoperatorio de la derivación. Los autores recomiendan el uso específico de derivaciones Sundt, debido a que su 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 173 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 173 Fig. 4. Torniquetes neumáticos colocados en la sala de urgencias a un paciente con aplastamiento de ambas extremidades inferiores y amputaciones traumáticas. diseño minimiza el riesgo de desplazamiento cuando se insertan correctamente. La derivación Sundt (Integra Lifesciences Corp., Plainsboro, New Jersey) está recubierta con una espiral interna para prevenir la angulación y el colapso. Existe una pequeña área dentro de la derivación con interrupción de las espiras, que se debe usar para pinzarla si es necesaria. El pinzamiento de la derivación en cualquier otro lugar aplastará la espiral y ocluirá el conducto. En un contexto de control de daños en primera línea del frente, una derivación correctamente colocada puede proporcionar flujo sanguíneo distal suficiente para irrigar la extremidad con lesiones graves, hasta que se pueda realizar la reparación definitiva en el CSH o, en algunas situaciones especiales, después de la evacuación fuera del campo de combate. Nosotros destacamos que la mayoría de los heridos con derivaciones colocadas sólo deben ser evacuados a corta distancia entre instalaciones del frente, como desde el lugar de la lesión a un FST o CSH, o desde un FST a un CSH. Las víctimas pueden sufrir múltiples lesiones con coagulopatía asociada, lo que reduce la necesidad de heparinización sistémica [70]. Sin embargo, el empleo de heparina en este contexto es objeto de controversia, ya que algunos informes tempranos de la Operación Libertad Para Irak comunicaron que las derivaciones insertadas en el campo de batalla se habían coagulado durante la evacuación táctica al CSH (47.° CSH, comunicación personal del Comandante Jerome McDonald, 2005). Nosotros destacamos el uso de la heparinización sistémica en los pacientes estables. Una vez evacuado el paciente a una institución donde se pueda proceder a la reparación definitiva, se inician primero el desbridamiento de la herida y la reparación ortopédica, seguidos por la reconstrucción vascular. Fasciotomía Uno de los factores más importantes en la atención de la extremidad con lesiones agudas en el campo de batalla es el uso liberal de la fasciotomía para evitar o tratar el sín- 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 174 174 ALEC C. BEEKLEY ET AL drome compartimental [72]. Algún miembro del equipo quirúrgico debe poseer conocimientos profundos de la técnica de fasciotomía para las extremidades superiores e inferiores, junto con las manos y los pies. Los principios para realizar la fasciotomía de la extremidad inferior incluyen dos incisiones cutáneas largas, de por lo menos 15 cm, en las caras medial y lateral de cada extremidad herida. Las indicaciones para la fasciotomía en la zona de combate se enumeran en el cuadro 1. Cuadro 1. Indicaciones para la fasciotomía en situaciones de combate Retraso superior a 4-6 horas de la evacuación hasta la revascularización Lesiones arteriales y venosas combinadas Lesiones por aplastamiento Mecanismo de alta energía cinética Reparación vascular Ligadura arterial o venosa Coma, lesión cefálica cerrada o analgesia epidural Compartimentos tensos Profiláctica Nótese la ausencia de la medición de la presión del compartimento como una indicación. Las presiones de los compartimentos no se miden de forma habitual en un contexto de combate. Debido a los tiempos y las distancias de evacuación, y a la atención discontinua por múltiples cuidadores, el mero pensamiento de medir las presiones del compartimento debe llevar a la fasciotomía. El control del dolor regional, como el BNPC, puede oscurecer la exploración de la víctima, y la decisión de proceder a la fasciotomía debe basarse en la experiencia del cirujano y en el índice de sospecha para el desarrollo del síndrome compartimental. Transfusión masiva, uso de sangre completa fresca y reanimación hemostática En el frente de guerra existen múltiples barreras logísticas para mantener un banco de sangre completo. Las dificultades incluyen tiempo de transporte largo, número limitado de contenedores y vehículos para almacenamiento con temperatura controlada, y degradación rápida o el uso de los productos. En particular, las plaquetas almacenadas no estuvieron disponibles con facilidad para los CSH hasta finales de diciembre de 2004, cuando una máquina de aféresis de plaquetas capaz de producir plaquetas frescas fue transportada al campo de operaciones, al 86.o CSH (comunicación personal, Kenneth Azarow, MD, COL, US Army Medical Corps, 2005). Además, debido a los problemas logísticos mencionados, el tiempo de almacenamiento de los hematíes en el campo de 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 175 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 175 operaciones, fue mayor que en los centros traumatológicos de Estados Unidos. El 31.o CSH estuvo desplegado en Irak desde enero hasta diciembre de 2004; durante ese tiempo fueron transfundidas 5.294 unidades de hematíes a 930 pacientes. El tiempo medio de las unidades de hematíes en el momento del suministro al CSH fue de 27 días, y el tiempo medio de las unidades de hematíes en el momento de la transfusión fue de 33 días [73,74]. Varios estudios han sugerido un efecto perjudicial de las transfusiones de sangre con más de 14 a 21 días de antigüedad [75-78]. La frecuencia de transfusiones masivas, definidas como más de 10 unidades de hematíes en 24 horas [79,80], fue alta durante el período de tiempo en el que el CSH de los autores estuvo en el frente. Durante ese año tuvo lugar el primer asalto de los marines a Fallujah en abril de 2004, el asalto a An Najaf en agosto de 2004 y el segundo asalto de los marines a Fallujah en noviembre de 2004. Durante esos meses se produjeron algunas de las cifras más altas de víctimas observadas hasta la fecha en la contienda [1]. En ese período de tiempo recibieron transfusiones masivas 201 pacientes [81]. La frecuencia de esos casos hizo que el banco de sangre del hospital se agotase con frecuencia de productos hematológicos estándar. Por necesidad, el CSH instituyó un programa de sangre completa fresca que reclutó donantes dentro del hospital y en las unidades vecinas del área. Se transfundieron un total de 545 unidades de sangre completa fresca a 87 pacientes durante el despliegue del CSH [73]. Esta experiencia de los cirujanos sobre la reanimación con sangre completa templada reciente proporcionó impresiones anecdóticas de un beneficio en la hemostasia, y quizás para la supervivencia, de la sangre completa fresca. Pocos estudios clínicos modernos han revelado un beneficio de la sangre completa fresca, en parte debido a la falta relativa de uso en favor de la terapia con componentes, aunque Manno et al [82] demostraron que el empleo de sangre completa o de sangre almacenada durante menos de 72 horas reducía la pérdida sanguínea y la necesidad de sangre de los recién nacidos después de la cirugía cardíaca. La utilización de sangre completa fresca fue integrada en un protocolo de transfusión masiva que favoreció el suministro de plasma fresco congelado (PFC) al de hematíes en una proporción de 1:1, con la adición del uso temprano de crioprecipitado y factor VIIa recombinante, hasta que se dispuso de las primeras unidades de sangre completa fresca (usualmente, alrededor de 60 minutos desde la iniciación de la recogida de sangre) (fig. 5). Una vez que se dispuso de sangre completa reciente, se convirtió en el producto preferido para la reanimación de las víctimas que necesitaban transfusión masiva. El tema está siendo objeto de estudio intenso por investigadores del 31.o CSH y del US Army Institute of Surgical Research, y los primeros informes identifican un beneficio en la supervivencia de los pacientes que recibieron sangre completa fresca, en comparación con la terapia de componentes aislada (comunicación personal, Philip Spinella, MD, MAJ(P), US Army Medical Corps, y Jeremy Perkins, MD, MAJ, US Army Medical Corps, 2006). La evacuación rápida de las víctimas fuera del campo de operaciones y a través de varios continentes ha dificultado el seguimiento exacto de los resultados y de las complicaciones. A pesar de todo, se dispone de varias observaciones de este estudio. En primer lugar, Borgman et al [81] demostraron que el aumento del número de unidades de hematíes almacenadas transfundidas durante las primeras 24 horas desde el ingreso se asociaba independientemente con una disminución de la supervivencia, mientras que el aumento 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 176 176 ALEC C. BEEKLEY ET AL Fig. 5. Tarjeta de recuento de productos hematológicos colgada en la pared sobre la cama de la víctima. WB: sangre completa fresca (whole blood), 21 unidades; PRBCs: concentrado de hematíes (packed red blood cells), 33 unidades; Cryo: crioprecipitado (cryoprecipitate), 30 paquetes; FFP: plasma fresco congelado (fresh frozen plasma), 29 unidades. La víctima, tratada por los autores (Beekley y Sebesta) y por otros miembros de un CSH, había sufrido las siguientes lesiones por múltiples heridas de bala abdominales: perforación completa del esófago distal, rotura esplénica, desgarro de la arteria esplénica, desgarro de la cola del páncreas, múltiples perforaciones gástricas, desgarro del lóbulo izquierdo del hígado, lesión del hemidiafragma izquierdo, múltiples perforaciones del intestino delgado, evisceración a través del flanco izquierdo, lesión de la vena y la arteria ilíacas internas derechas, perforaciones vesicales intraperitoneales y extraperitoneales, lesión rectal extraperitoneal y fractura proximal abierta de tibia y peroné izquierdos. Llegó somnoliento, con presión arterial de aproximadamente 50. Como se ilustra, la relación de concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y crioprecipitado administrados fue de aproximadamente 1:1:1. El paciente recibió también 21 unidades de sangre completa fresca, que se convirtió en la modalidad de reanimación primaria una vez que se dispuso de ella. Se administraron varias dosis de factor VIIa recombinante al principio de la evolución (el fármaco fue pautado en la sala de urgencias). El paciente sobrevivió a las lesiones y las operaciones iniciales, pero acabó falleciendo por sepsis unos 3 meses más tarde. de unidades de PFC transfundidas durante las primeras 24 horas desde el ingreso se asociaba independientemente con una mejoría de la supervivencia. La relación media PFC:hematíes fue de 1:1,7 en los supervivientes y de 1:3 en los no supervivientes (p < 0,001). Además, recibieron factor VIIa recombinante el 30% de los supervivientes y el 16% de los no supervivientes, pero la diferencia no alcanzó significado estadístico (p = 0,059) [81]. El empleo de la terapia de componentes en relación 1:1 con hematíes, PFC y plaquetas se está convirtiendo en la pauta de reanimación estándar en algunos centros traumatológicos. En el Baltimore Shock Trauma Center, actualmente se descongela plasma fresco congelado cada mañana, lo que permite su transfusión inmediata en cuanto llega un paciente traumatizado que necesita transfusiones [83]. Este empleo temprano de productos hemostáticos se basa en datos demostrativos de que los pacientes gravemente lesionados sufren una coagulopatía al llegar al hospital, y que no sólo adquieren una coagulopatía por los líquidos de reanimación [84,85]. Además, la hiperfibrinólisis puede ser más habitual en los pacientes traumatológicos de lo que previamente se pensaba. Un estudio reciente que usó la tromboelastografía rotacional ha demostrado que aproximadamente el 20% de los pacientes politraumatizados que sufren hemorragia masiva tienen fibrinólisis marcada [86]. Otro gran estudio reciente en animales demostró que la sustitución de fibrinógeno en un modelo de cerdo trombocitopénico con hemorragia hepática descontrolada proporcionaba mejoría de la firmeza media del 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 177 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 177 coágulo, la pérdida media de sangre y el tiempo de supervivencia, en comparación con la administración de plaquetas o de solución salina [87]. Los protocolos militares actuales de transfusión masiva incorporan la sustitución precoz de fibrinógeno con PFC y crioprecipitado, junto con la administración temprana de factor recombinante VIIa, que reduce la susceptibilidad del coágulo a la fibrinólisis [88]. Aunque en este análisis no se demostró el beneficio en la supervivencia favorable al uso de sangre completa fresca, la utilización de sangre completa reciente como parte de una estrategia extensa para la reanimación comenzó durante la segunda mitad del despliegue del 31.o CSH. En meses anteriores, la sangre completa fresca se usó en el 31.o CSH como tratamiento de último recurso o después de fracasar la reanimación con componentes estándar, o cuando se había agotado el suministro del banco de sangre, en vez de como una parte central de la estrategia de reanimación. Se está realizando una comparación de su uso y de los resultados clínicos relacionados, antes y después de su incorporación en un protocolo de transfusión masiva. Además, ahora se está completando la puntuación exacta de lesiones de las víctimas según los datos del 31.o CSH, para permitir el análisis significativo de grupos (comunicación personal, Philip Spinella, MD, MAJ[P], US Army Medical Corps, 2006). Otro problema obvio del uso de sangre completa fresca es la seguridad desde el punto de vista de las enfermedades infecciosas y en lo referente a los acontecimientos adversos relacionados con la transfusión. El 31.o CSH usó una prueba inmunocromatográfica rápida (Biokit, España) para VIH 1 y 2, antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y virus de la hepatitis C (VHC). Esta prueba no está aprobada actualmente por la FDA. Las sensibilidades y especificidades comunicadas por el fabricante se muestran en la tabla 1. Los resultados de los donantes evaluados con esa prueba se muestran en la tabla 2. Las dos unidades contaminadas con VHC no fueron transfundidas [89]. Los resultados demuestran que un programa de sangre completa fresca puede y debe ser integrado en los planes de banco de sangre de las unidades médicas militares desplegadas en el frente de operaciones. Ese programa puede proporcionar un riesgo aceptablemente bajo de transmisión vírica, en tanto que se disponga de pruebas exactas en el punto de asistencia. El empleo de sangre completa fresca está siendo revaluado en contextos civiles. Por ejemplo, los bancos de sangre del sistema médico israelí guardan ahora varias de las unidades recogidas cada día, disponibles temporalmente como sangre completa para uso en pacientes con hemorragia grave, coagulopatía o necesidad de transfusión masiva. Las unidades no usadas son separadas y almacenadas en componentes al cabo de 24 horas [90]. Recientemente, se publicaron unas pautas de práctica clínica que gestiona el uso de esos productos y prácticas controvertidos. Los pacientes con las características siguienTabla 1 Sensibilidades y especificidades comunicadas por el fabricante de la prueba inmunocromatográfica rápida (Biokit, España) para VIH 1 y 2, HBsAg y virus de la hepatitis C Prueba VIH 1, 2 VHC HBsAg Especificidad (%) Sensibilidad (%) 98,2 98,7 > 98 98,5 99,4 No comunicada HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C. 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 178 178 ALEC C. BEEKLEY ET AL Tabla 2 Resultados de los donantes evaluados mediante la prueba inmunocromatográfica rápida (Biokit, España) para VIH 1 y 2, HBsAg y virus de la hepatitis C Prueba VIH 1, 2 VHC HBsAg Resultado positivo de la detección selectiva rápida 0/460 2/406 0/406 HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C. tes a la llegada son candidatos para tratamiento temprano (tan pronto como sea posible después del ingreso) con productos hemostáticos, como factor VIIa recombinante, crioprecipitado y PFC, e iniciación de la recogida de sangre completa fresca: relación normalizada internacional de 1,5 o mayor; déficit de bases (DB) superior a 6; temperatura inferior a 35,5 ºC; hemoglobina inferior a 11, y presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 a la llegada, en el contexto de un traumatismo de guerra. Esta estrategia está siendo estudiada actualmente en el campo de operaciones (comunicación personal, John B. Holcomb, MD, COL, US Army Medical Corps, 2006). Los estudios ex vivo han demostrado que el uso de factor VIIa recombinante funciona en presencia de hipotermia, pero no en caso de acidosis profunda [91]. Transporte aéreo médico de cuidados críticos El US Air Force Critical Care Aeromedical Transport (CCAT) proporciona transporte de largo alcance para los pacientes con lesiones críticas, mientras se mantiene la atención médica compleja. El programa CCAT fue desarrollado después de la Operación Causa Justa, cuando los sistemas de evacuación aeromédicos diseñados para transportar pacientes estables tuvieron que transportar y tratar víctimas recientes. Además, el cambio de la doctrina militar de Estados Unidos desde una infraestructura grande avanzada, propia de la Guerra Fría, hasta las actuales fuerzas expedicionarias ligeras, requirió el desarrollo de un método de transporte de todos los pacientes a escalones más altos de asistencia. El cambio condujo a la inclusión de médicos en los vuelos para proporcionar y dirigir el tratamiento. Los equipos del CCAT han transportado miles de soldados lesionados desde Irak y Afganistán hasta Alemania y Estados Unidos. El equipo del CCAT consiste en un médico con conocimientos en cuidados intensivos, una enfermera de asistencia crítica y un terapeuta respiratorio. Cada equipo del CCAT es capaz de tratar seis pacientes relativamente estabilizados o tres pacientes más inestables. Además de su formación normal, cada miembro del equipo completa un entrenamiento especial en fisiología aeroespacial, utilización del equipo y atención médica en ambientes austeros. Los equipos también completan un entrenamiento adicional y conservan sus conocimientos traumatológicos mediante la rotación por un centro de traumatología de Estados Unidos. El material de los equipos del CCAT ha sido diseñado y probado para uso a varias alturas y presiones de la cabina. La naturaleza portátil de este equipo lo hace ideal para el traslado de pacientes en distintos medios de transporte, como aviones y helicópteros. 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 179 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 179 Los equipos del CCAT deben ser capaces de trabajar en áreas con iluminación escasa y nivel alto de ruido, y con acceso limitado a los pacientes. Entrenamiento La expansión rápida del conocimiento sobre la asistencia a los heridos en combate desde el comienzo de la Guerra Mundial Contra El Terrorismo ha requerido la actualización constante de los programas de entrenamiento y los cursos para sanitarios prehospitalarios, médicos, cirujanos y unidades avanzadas. En la actualidad, los sanitarios prehospitalarios, en particular los paramédicos de combate de las unidades en el frente, reciben por lo menos un curso de formación de 3 días llamado Combat Medic Advanced Skills Training, y muchos reciben un curso de 4 o 5 días en Tactical Combat Casualty Care, potenciado con simulaciones en maniquí (SimMAN, Laerdal Corporation) y en modelos de entrenamiento controlado en tejidos vivos. Este entrenamiento se administra lo más cerca posible del momento de despliegue de la unidad, pero por lo menos dentro de los 6 meses previos al próximo despliegue. El manual Pre-Hospital Trauma Life Support contiene ahora un capítulo específicamente dedicado a la asistencia prehospitalaria de los heridos de guerra, y proporciona una lista del equipo recomendado para los paramédicos de combate. En un esfuerzo para conservar las capacidades traumatológicas de los médicos militares y los equipos quirúrgicos avanzados, que normalmente quizás no tengan contacto con la traumatología sobre una base diaria, el ejército usa para su entrenamiento los centros traumatológicos de nivel 1 de Estados Unidos. Los equipos rotan 2 o 3 semanas por centros como el Ryder Trauma Center en Miami y el Los Angeles County Hospital. El entrenamiento comprende sesiones didácticas y de laboratorio, modelos de animales y tejidos, simuladores y, después, formación en el campo de interés, como UCI, quirófano y recepción de traumatología como parte del equipo de reanimación. La instrucción y los ejercicios adicionales desarrollan planes para situaciones de catástrofes masivas, escenarios de clasificación, trabajo en colaboración y construcción del equipo. Después de completar el período de entrenamiento inicial, los equipos trabajan como equipos traumatológicos y responden y tratan a todos los pacientes con traumatismos durante un determinado período de tiempo. Este trabajo práctico permite a los equipos utilizar todas las áreas de entrenamiento, practicar los turnos de sueño/descanso e identificar las áreas que necesitan una enseñanza adicional. Los centros de formación desempeñan un papel fundamental en la preparación de los equipos y de los miembros de los equipos para evitar resultados deficientes durante la curva de aprendizaje muy inclinada del tratamiento de los heridos de guerra. Existe un Emergency War Surgery Course de 3 días, con sesiones didácticas y ejercicios prácticos en cadáveres o modelos de tejidos vivos, diseñado específicamente para los cirujanos desplegados. Ese curso está siendo evaluado en la actualidad como un método de refresco para los cirujanos del frente (comunicación personal, David Burris, MD, COL, US Army Medical Corps, 2006). Recientemente, se ha creado otro curso multidisciplinario similar, destinado al entrenamiento de los cirujanos y de otros miembros de los equipos traumatológicos, que está siendo usado para la preparación en la asistencia de heridos de guerra por algunos hospitales de soporte desplegados en el frente. La residencia en cirugía general del Madigan Army Medical Center (MAMC) proporciona dos veces al año enseñanza en el laboratorio de animales vivos, para que los residentes 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 180 180 ALEC C. BEEKLEY ET AL adquieran capacidades laparoscópicas avanzadas. Los cirujanos de plantilla del MAMC reincorporados desde zonas de combate (incluyendo a los autores de este capítulo) han insistido en la adición de una sesión de tarde a esta práctica de laboratorio, centrada en la identificación y tratamiento de lesiones intraabdominales menos habituales, movilización rápida de órganos para varias exposiciones anatómicas y técnicas de control de daños. Además, el servicio de cirugía vascular del MAMC ha organizado un curso de traumatología de guerra de las extremidades, que utiliza sesiones didácticas, huesos serrados y miembros de cadáver para entrenamiento en exposiciones vasculares, anastomosis vasculares, inserción de derivaciones, fasciotomías y colocación de fijadores externos. Resumen La era del terrorismo mundial y de la guerra asimétrica anunciada por los ataques del 11 de septiembre de 2001 en Estados Unidos ha continuado con las bombas de Bali y las explosiones en trenes de Madrid y Londres (y otros actos terroristas menores, demasiado numerosos para listarlos aquí). Los incidentes de este tipo borran las líneas tradicionales entre traumatismos civiles y militares. Además, los desastres naturales nacionales e internacionales, como el huracán Katrina y el tsunami de Asia en diciembre de 2004, han creado un especial interés en la preparación de la comunidad médica para tales eventos. Las lecciones aprendidas por los médicos en los frentes de guerra, sobre todo la respuesta a las víctimas masivas, las lesiones por explosión y fragmentación y la reanimación de los heridos en un medio ambiente austero, probablemente repercutirán con más fuerza en nuestros colegas civiles de la era actual. Tiene importancia crítica que sigamos compartiendo esas valiosas lecciones con nuestros colegas civiles, y que, a la vez, recibamos críticas, guía y comentarios constructivos de los especialistas en traumatología civil. Bibliografía 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 181 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 181 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 182 182 ALEC C. BEEKLEY ET AL 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 183 LECCIONES DE LA CIRUGÍA MILITAR MODERNA 183 157-184 Cir1 3/12/07 10:57 Página 184 184 ALEC C. BEEKLEY ET AL
