FALLO DE BOMBA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DE LA

FALLO DE BOMBA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DE LA
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA
HEMODINÁMICA Y FACTORES DE RIESGO EN SU APARICIÓN.
AUTORES:
*DR. HUMBERTO J. FAGUNDO SÁNCHEZ
**DRA. IBIS DE LA C. DELGADO MARTÍNEZ
*Especialista de 2° Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva y de
Emergencias. Profesor Auxiliar del Servicio de Cirugía Cardiovascular del
Cardiocentro del Hospital “ Hermanos Ameijeiras”.
**Especialista de 2º Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina
Interna de la Facultad Hospital “General Calixto García.
U.C.I. CARDIOCENTRO HOSPITAL
”HERMANOS AMEIJEIRAS”
San Lázaro 701. Centro Habana.
Ciudad de la Habana. Cuba
Teléfono: 8761000
Fax: 8735036
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Se realizó estudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes ingresados en la UCICCV del Cardiocentro del Hospital “Hermanos Ameijeiras” sometidos a
Revascularización Coronaria (RVC) y que presentaron Fallo de Bomba (FB), se
analizan los resultados a partir de la base de datos del servicio insistiendo en los
factores de riesgo y la caracterización clínica hemodinámica. De forma relevante
predominaron los tiempos de CEC y Paro prolongados, > de 100 y 60 minutos
respectivamente, no influyó la revascularización incompleta ni la FE previa. El 77,7%
tuvo IMA previo. En el 76,6% apareció el FB en el Quirófano, la RVC sin CEC no pudo
ser evaluada por pobre número de pacientes operados. En el 92% las Resistencias
vasculares sistémicas (RVS) estaban elevadas con promedios de mayor de 2400
d/s/cm2. Se usó Balón de Contrapulso Intraaórtico (BCPIA) en 49,1%, la frecuencia del
FB en la RVC fue de 35,6% con una mortalidad de 24,5%. Importante actuar sobre las
RVS ahí el uso del BCPIA y las drogas vasodilatadores con evaluación hemodinámica
periódica.
INTRODUCCION
La enfermedad arterial coronaria, enfermedad isquémica del corazón o Cardiopatía
Isquémica es todavía la principal causa de muerte en muchos países del hemisferio
occidental (1). Su más grave exponente, el infarto agudo de miocardio (IAM) supone
alrededor de un tercio de esta mortalidad (2)
Afecta en mayor medida a la población masculina y cada vez en edades más
tempranas de la vida. Según fuentes oficiales de mortalidad, publicadas en el Anuario
Estadístico de la Organización Mundial de la Salud (OMS), comparativamente con 16
países seleccionados, Cuba ocupa el segundo lugar de importancia en la mortalidad por
enfermedad isquémica del corazón en las edades comprendidas entre los 35 y 64 años
de edad y se sitúa en el 9º lugar, en las edades más avanzadas (75 años y más)
(3).Uno de los aspectos terapéuticos más apasionantes en el manejo de los pacientes
con cardiopatía Isquémica es la revascularización coronaria. En la última década
hemos asistido a unos avances sin precedentes en las posibilidades y en los resultados
obtenidos con las diferentes estrategias de revascularización. Estos avances han
condicionado un cambio en el enfoque y el manejo de los pacientes con enfermedad
coronaria (4).
En Cuba la Cardiopatía Isquémica juega un papel protagónico en cuanto a morbilidad y
mortalidad en la población para todas las edades, aportando alrededor del 80% de los
decesos por causas cardiovasculares (5). De manera general, las enfermedades del
corazón constituyen la primera causa de muerte en el país, teniendo en los años 2001,
2002 y 2003 una tasa de 184.6, 169.5 y 181.2 fallecidos por cada 100,000 habitantes
(6), respectivamente, datos que avalan la importancia que para nuestro Sistema de
Salud estas entidades médicas ameritan.
La aparición de un fallo de bomba severo que conduce a shock cardiogénico es una
complicación grave en el postoperatorio de la cirugía cardiaca, sin embargo en la
práctica; en la totalidad de los pacientes existe una disfunción miocárdica secundaria a
la CEC que tiene un espectro clínico que oscila entre el cuadro de aturdimiento
miocárdico reversible sin tratamiento específico hasta el shock cardiogénico que
requiere asistencia mecánica circulatoria.
Es importante reconocer este síndrome debido a la fuerte relación entre el índice
cardíaco en el período postoperatorio inicial y la probabilidad de muerte cardiaca
después de la operación (9,10, 11). Entre las manifestaciones trataremos de síndrome
de bajo gasto cardíaco (independientemente de la causa) cuando nos encontramos con
una situación clínica definida por:
un índice cardíaco (IC) < de 2.2 ml/min/m2 y caracterizada por:
Signos de mala perfusión periférica o cerebral (extremidades frías y piel moteada
, alteraciones del sensorio)
Hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mm Hg.) que puede o no estar
presente.
Oliguria: diuresis menor de 1ml/Kg/h. O menor de 30 ml/h.
Saturación de oxígeno en sangre venosa < 50%.
Acidosis.
Siguiendo los criterios hemodinámicos de Forrester y Diamond y su clasificación de
existir unida a la disminución del IC, congestión pulmonar con presión de aurícula
izquierda (sin obstrucción mitral) igual o > 18 mmHg, ya estamos en presencia de Fallo
de Bomba (FB) (7, 12,13).
Aproximadamente dos tercios de la mortalidad postoperatoria son debidos a un Fallo de
Bomba. En la práctica clínica diaria como en los reportes de la literatura existen algunos
elementos durante el preoperatorio y/o el transoperatorio que pueden predisponer la
aparición de FB después de la revascularización coronaria (RVC); teniendo en cuenta
esto y el volumen creciente de pacientes sometidos a este tipo de procedimiento,
realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes que presentaron FB en el
postoperatorio durante el periodo comprendido del 1º de Enero del 1989 hasta el 31 de
Diciembre del 2003, buscando identificar estos elementos o factores de riesgo y la
importancia y valor predictivo en la aparición de esta complicación con vistas a la
posibilidad de poder actuar sobre ellos , disminuir la incidencia del FB y permitir un
mejor manejo hemodinámico y terapéutico así como lograr un descenso en su
morbimortalidad .
OBJETIVO GENERAL.
Realizar una caracterización clínica y hemodinámica de los pacientes sometidos
a Revascularización Coronaria que presentaron Fallo de Bomba insistiendo en la
determinación de los factores de riesgo en su aparición y los principales
elementos del manejo terapéutico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
1. Determinar los tiempos de Circulación Extracorpórea (CEC) y de Paro anóxico
(PA) como factores de riesgo principales de FB.
2. Identificar el valor como factores de riesgo de otros elementos hipotéticamente
influyentes en la aparición del FB: Fracción de eyección (FE) previa, Infarto del
Miocardio previo (IMA), revascularización completa o incompleta, número de
puentes, el uso o no de circulación extracorpórea y tipo de cardioplejía , edad,
reoperación.
3. Determinar el momento de aparición del Fallo de Bomba.
4. Precisar la aparición de Infarto Miocárdico Perioperatorio (IMP).
5. Analizar el comportamiento de las resistencias vasculares en estos pacientes.
6. Conocer utilización de Asistencia Mecánica Circulatoria (AMC).
7. Precisar la mortalidad de los pacientes que presentaron fallo de bomba después
de la cirugía de revascularización coronaria.
MATERIAL Y MÉTODO.
Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo. Se analizaron los datos obtenidos de
los pacientes a los que se les realizó RVC desde el 1º de enero del 1989 hasta el 31 de
diciembre del 2003 que ingresaron en la UCI-CCV en el Cardiocentro del Hospital
“Hermanos Ameijeiras”. Estos datos fueron recogidos en los modelos de recolección del
Servicio de Cirugía Cardiovascular para Anestesia, Perfusión, Cirujano y UCI-CCV
(SINOCA), además de las historias clínicas de los pacientes.
Se tuvieron en cuenta las siguientes variables:












Características demográficas. Edad y sexo.
Fracción de eyección (FE) previa.
Infarto del Miocardio previo
Número de vasos comprometidos.
Número de bypass realizados.
Revascularización completa o incompleta.
Tiempos de CEC y PA.
Accidentes quirúrgicos: en la inducción anestésica, transoperatorio y salida del
bypass.
Momento de aparición del FB.
Uso de Asistencia Mecánica Circulatoria. CEC de apoyo y Balón de Contrapulsación
Intra-aórtico (BCPIA).
Comportamiento de las Resistencias Vasculares Sistémicas (RVS).
Mortalidad.
Se agruparon los datos recogidos en tablas y gráficos. El análisis estadístico
fundamental estuvo dirigido a evaluar asociaciones entre la presencia de los factores
antes mencionados y la aparición de FB, para lo cual se utilizaron métodos estadísticos
cuantitativos y cualitativos como lo son chi-cuadrado y T-student respectivamente. Se
emplearon además técnicas uni y multivariadas, calculo porcentual, media aritmética y
desviación estándar con vistas a arribar a conclusiones sobre la influencia específica de
estas variables de manera aislada y en conjunto con las demás. Se plantearon los datos
obtenidos en tablas de donde se sacaron los análisis de los resultados y las
conclusiones.
ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
Los pacientes que presentaron fallo de bomba promediaron una edad de 61.1 años con
una P significativa P=0.045. Se observó una clara tendencia para la aparición de fallo
de bomba a mayor edad. (Tabla Nº 1). En la literatura revisada (15,22,24) refieren
incremento en la mortalidad sobre todo en los mayores de 65 años lo que se ajusta a
nuestros resultados aunque en la literatura mundial hay tendencias objetivas a una
disminución de la edad para la aparición de la cardiopatía isquémica lo que puede estar
influyendo en nuestros resultados, elemento a tener en cuenta en estudios ulteriores.
TABLA No.1 RELACION FALLO DE BOMBA SEGÚN EDAD.
FALLO DE
N
BOMBA
EDAD SI
Promedio DS
175 61,11
P
9,03
De todos los pacientes que presentaron fallo de bomba, del sexo masculino el 88.9% y
del sexo femenino 11.1%. De forma general en los trabajos revisados el mayor
porciento de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía corresponden al sexo
masculino (14) por lo tanto es una variable a no tener en consideración con relación a la
aparición o no del fallo de bomba.
TABLA No.2 RELACION FALLO DE BOMBA SEGÚN SEXO.
No
SEXO
No
F
%
19
M
%
156
11,1%
88,9%
175
Total
100,0%
Los pacientes que tuvieron fallo de bomba promediaron 52.33% de fracción de eyección
(Tabla Nº 3). Es posible que sean necesarios estudios posteriores para aclarar el valor
de esta variable pues las referencias en la literatura hacen alusión a FE menores del
35% en relación a una mortalidad del 4.5% y del 2.0% para una fracción de eyección
menor de 55% concluyendo que no hay una significación estadística (17,21,31,32,42).
TABLA Nº 3. RELACION FALLO DE BOMBA SEGÚN FRACCION DE EYECCIÓN.
N
promedio DS
FRACC. DE
175 52,33
EYECCION
8,14
De todos los pacientes que sufrieron fallo de bomba se encontraron con el antecedente
de haber tenido al menos un infarto del miocardio previo (IMA) el 77.7%, con respecto al
22.3% que no tenían dicho antecedente (Tabla Nº 4). Independientemente de esto hay
referencias en cuanto a valor predictivo en el paciente con antecedentes de IMA sobre
todo de cara anterior en la aparición de fallo de bomba; la literatura revisada reporta un
aumento de la morbimortalidad en las primeras 48 horas del postoperatorio en los
pacientes con antecedentes de infarto del miocardio en cirugías electiva y aun más si el
infarto ocurre cercano a la cirugía de revascularización coronaria (20, 33, 34,39, 41).
TABLA Nº 4. RELACION FALLO DE BOMBA SEGÚN ANTECEDENTE DE IMA.
39
NO
22,3%
ANTECEDENTE DE IMA
136
SI
77,7%
Total
175
100,0%
De todos los pacientes que tuvieron fallo de bomba el 66.7% tenían enfermedad de 3
vasos y enfermedad de 2 vasos el 33.3% (Tabla Nº 5). Vemos una clara relación y
tendencia para la aparición de fallo de bomba en los pacientes con lesiones de más de
2 vasos. La mayor parte de los autores(36) hacen referencias a la magnitud de la
enfermedad coronaria y la participación de territorio o enfermedad de 3 vasos con
relación a la aparición de complicaciones en el postoperatorio inmediato sobre todo
disfunción contráctil de VI; aunque los resultados nuestros no son significativos, la
complejidad de la enfermedad y de la cirugía revascularizadora podría ser un elemento
a tener en cuenta en este tipo de complicación y pronóstico sobre todo si se asocia con
revascularización completa o con incrementos de los tiempos de paro y CEC.
TABLA Nº 5. RELACION FALLO DE BOMBA SEGÚN NÚMERO DE VASOS
ENFERMOS.
1
VASOS
ENFERMOS
58
2
33,2%
117
3
66,8%
9
Total
100,0%
De los pacientes que tuvieron fallo de bomba, tuvieron revascularización completa el
77.7% y no la tuvieron el 22.3%. (Tabla Nº 6). En la literatura revisada (36) la
revascularización incompleta sobre todo en enfermedad de 3 vasos se asocia a
incremento de la mortalidad a largo plazo.
TABLA Nº 6.RELACION FALLO DE BOMBA SEGÚN REVASCULARIZACION
COMPLETA O NO.
39
NO
22,3%
REVASC.
COMPLETA
136
SI
77,7%
Total
175
100,0%
De todos los pacientes que sufrieron fallo de bomba,
173 (98,8%)
fueron
revascularizados bajo circulación extracorpórea y 2 de los que se revascularizó con el
corazón latiendo presentó fallo de bomba representando el 1,2%. (Tabla Nº 7). La
información encontrada a nivel internacional con relación a las complicaciones en RVC
con y sin CEC arrojan menor número de estas incluyendo a la aparición del fallo de
bomba cuando no se utiliza la CEC (40, 45,46) en nuestra serie adjudicamos resultados
no significativos por el pobre número de pacientes operados con este método que en
nuestro centro está comenzando a incrementarse lo que podría explicar nuestros
hallazgos.
TABLA Nº 7. RELACION FALLO DE BOMBA SEGÚN EL USO O NO DE
CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA.
2
Sin CEC
1,2%
173
Con CEC
98,8%
175
Total
100,0%
Tanto con relación al tiempo de CEC como de Paro Anóxico hay referencias a un mayor
incremento en la aparición de FB con la prolongación de los mismos aunque no hay
precisión de tiempo lo que si todos los autores (47,46,40) coinciden en que con tiempos
mayores de 100 y 60 minutos respectivamente el riesgo es mayor, en nuestra serie se
comportó como referimos no obstante con el incremento de la curva de aprendizaje
quirúrgica y del número de pacientes operados los tiempos deben disminuir.(TABLAS
Nº 8 y 9).
TABLA Nº 8. RELACION FALLO DE BOMBA Y TIEMPO DE CIRCULACIÓN
EXTRACORPOREA (CEC).
N
Promedio DS
TIEMPO
175 198,00
CEC
116,98
TABLA Nº 9. RELACION FALLO DE BOMBA SEGÚN TIEMPO DE PARO ANÓXICO.
N
Promedio DS
TIEMPO
175 84,11
PA
59,89
El 100% de los pacientes que presentaron fallo de bomba no tuvieron accidentes
quirúrgicos, en la inducción anestésica ni durante el transoperatorio. No hay referencias
bibliográficas al respecto.
El FB apareció en el 76,6% de los pacientes en el Quirófano y sólo en el 23,4% en las
primeras 72 horas del arribo a UCI-CCV. (TABLA Nº 10). Este tipo de reporte se ha
establecido por numerosos autores (18,19,23,27-29,40,46) y se invocan numerosos
mecanismos operantes, desde el “atontamiento” miocárdico subsecuente a la CEC y el
PA hasta la prolongación de estos tiempos y las lesiones por repercusión aun
discutidas.
TABLA Nº 11. RELACION FALLO BOMBA CON MOMENTO APARICION.
APARICION
Nº PACIENTES %
QUIRÓFANO 134
76,6
UCI-CCV
41
23,4
TOTAL
175
Se utilizó Bypass de apoyo con CEC en el 62,7% de los 134 pacientes en que se
presentó FB a la salida de CEC y se estableció AMC con Balón de Contrapulsación
Intra-aórtica (BCPIA) en el 49,1% del total de pacientes que presentaron FB.
El comportamiento de las RVS acorde a los mecanismos fisiopatológicos
operantes(18,19,23,27-29,46) se comportaron en el 92% de los pacientes altas con
valores promedios de 2423 d/seg/cm2, de ahí la importancia del uso precoz de las
drogas vasodilatadores y la AMC con BCPIA.
De los 175 pacientes que tuvieron fallo de bomba, fallecieron 43 para el 24,5%. (TABLA
Nº 14) Esto no está acorde con los resultados encontrados en la literatura revisada
(18,19,23,27-29,46) que reporta una mayor mortalidad donde la aparición del fallo de
bomba a la salida del quirófano o en las primeras 72 horas del postoperatorio inmediato
ensombrecen el pronóstico e incrementan la mortalidad, no obstante nuestras
referencias son de los pacientes que ingresaron en UCI-CCV no del total de pacientes
sometidos a RVC en nuestro Cardiocentro.
TABLA Nº 14 . FALLO DE BOMBA EN EL POSTOPERATORIO DE LA
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA. MORTALIDAD POR FB.
Nº Pacientes
RVC
492
FB
175
Fallecidos x FB 43
* del Nº de FB
%
100
35,6
24,5*
CONCLUSIONES.
1.- Los tiempos de CEC y PA son prolongados (< de 100 y 60 minutos
respectivamente).
2.-Los tiempos de CEC > de 120 minutos y de PA > 80 pueden predisponer a la
aparición del FB.
3.- Se identificó como factor de riesgo con resultados significativos la edad mayor de 60
años.
4.- Resultaron factores de riesgo con tendencia y valor predictivo para la aparición del
FB:
a).- Tiempos de CEC > 120 minutos
b).- Tiempos de PA > 80 minutos
c).- La presencia de IMA previo
5.- El uso de CEC o no, no pudo ser evaluable pues hay muy pocos casos realizados
sin CEC en nuestro estudio.
6.- La magnitud de la enfermedad coronaria “per se” ni la revascularización incompleta
arrojaron datos fehacientes como factores de riesgo aunque nuestra serie es escasa y
requeriría de estudios ulteriores con mayor número de pacientes.
7.- En la mayoría de los pacientes con FB las RVS se comportaron elevadas de ahí la
importancia de su manejo terapéutico y seguimiento hemodinámico.
8.- El Fallo de Bomba en la RVC es frecuente (35,6%) con una alta mortalidad (24,5%).
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