Accidente isquemico transitorio. Proposicion de una nueva definicion
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1 AREA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR / Sinopsis de Artículo AREA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR SINOPSIS DE ARTICULO Accidente isquémico transitorio. Proposición de una nueva definición. Autores: Rubén Nacul, Santiago O´Neill Hospital Francés, Buenos Aires, Argentina u Palabras claves: Ataque isquémico transitorio La definición clásica de ataque isquemico transitorio (AIT) es un déficit neurológico focal, brusco de 24 horas de duración como máximo, que se presume de un origen vascular, esta confinado a un área del cerebro o del ojo prefundidas por una arteria especifica. Los síntomas típicos incluyen hemiparesia, hemiparestesia, disartria, disfasia, diplopía, y ceguera mono-ocular. La definición clásica se basa en asumir que en los AITs se produce una resolución lo suficientemente rápida de la isquemia cerebral para causar solo síntomas transitorios y no injuria cerebral permanente. En contraste, el stroke isquémico se piensa que genera un daño permanente del parénquima cerebral. La similitud de estos síndromes agudos hace difícil poder diferenciarlos. Se distinguieron sobre la base de un criterio arbitrario de duración de los síntomas. En lo últimos años, los conceptos de isquemia cerebral y su correlación temporal con la clínica cambiaron considerablemente sobre la base de la tomografía computada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía por emisión de positrones (TEP). EL stroke y el AIT son una condición seria que involucra la isquemia cerebral. Sin embargo, los AIT ofrecen una gran oportunidad para iniciar un tratamiento que impida el posible infarto cerebral. Luego de un primer AIT un 10 a 20 % de los pacientes tiene un stroke en los siguientes 90 días, y en un 50 % de esos pacientes el stroke ocurre en las primeras 24 a 48 horas luego del AIT. Factores asociados con un aumento del riesgo de stroke luego de un AIT incluyen edad avanzada, DBT, síntomas de más de 10 minutos de duración, debilidad y alteraciones del lenguaje. Las nuevas técnicas por imagen pueden identificar hemorragias intracraneales, tumores, y otras alteraciones que producen síntomas transitorios que son diagnosticados como AIT. Aspectos históricos Desde que aparecieron las primeras definiciones de AIT en los 50 y 60s, el criterio de duración vario ampliamente. En 1958 un comité del National Institute of Health (NIH) sugirió que los AITs podían durar algunas horas como máximo, si bien típicamente los síntomas duraban de segundos a 10 minutos. En 1964, Acheson y Hutchinson establecieron el límite de 1 hora de duración de los síntomas para distinguir AIT de stroke. Sin embargo, en el mismo año Marshall propuso 24 horas como máxima duración, si bien sus datos mostraban que en las tres cuartas partes de los pacientes los síntomas duraban menos de 1 hora. El criterio de 24 horas de duración fue reforzado en 1965 en la Cuarta Conferencia de Princeton. En 1975, en la revisión de los documentos del NIH se adoptó 24 horas como el tiempo límite. Al momento en que se formulo la definición, casi no existían técnicas de diagnóstico para observar la presencia o ausencia de lesión del tejido cerebral. Tampoco, había tratamientos efectivos ni para la prevención ni para el stroke agudo.. Datos recientes sobre la duración de los síntomas La mayoría de los AIT resuelven actualmente dentro de los 30 a 60 minutos. Levy mostró que la probabilidad de que los síntomas resuelvan dentro de las 24 horas, es menor al 15% si los síntomas duraron mas de 1 hora. El estudio del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) que avaluó el activador tisular del plasminógeno en el stroke isquémico agudo mostró que los pacientes que presentaron un déficit neurológico focal que no resolvió completamente dentro de las primeras tres horas, solo un 2 % tuvo una resolución completa dentro de las 24 horas de iniciado los síntomas. Razones adicionales para cambiar la definición Si el criterio de 24 horas se aplica estrictamente, todos los candidatos para trombolíticos serían potencialmente pacientes con AIT. Los médicos podrían vacilar para tratar pacientes, esperando que los síntomas tal vez resuelvan espontáneamente dentro de las 24 horas. Sin embargo, esta demostrado en animales, que el intervalo entre el comienzo de los síntomas y la instauración de un tratamiento influencia enormemente la efectividad de la terapéutica. Aunque el activador tisular del plasminógeno mostró ser efctivo en humanos dentro de los 180 minutos luego del comienzo de los síntomas, un análisis de los datos del NINDS mostró un beneficio mucho mayor cuando la terapia se inicia dentro de los Sociedad Neurológica Argentina Filial de la Federación Mundial de Neurología Thames 2127 - C1425FIC - Capital Federal Tel./Fax: 4773-5850 / 4899-0582 [email protected] - www.sna.org.ar 2 AREA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR / Sinopsis de Artículo 90 minutos. Los médicos necesitan enfocarse en la causa de la isquemia más que en la duración de los síntomas. Nuevos conceptos en la fisiopatología de la isquemia cerebral Asumir que los síndromes clínicos que resuelven en menos de 24 horas no se asocian con infarto cerebral parecía razonable cuando se formuló la definición de AIT. Sin embargo, se reportaron múltiples estudios de pacientes con AITs que fueron evaluados con TC. La mayoría de estos estudios reportaron una incidencia del 15 al 20% de infarto cerebral en territorios relacionados con los síntomas del paciente. Una mayor duración de los síntomas se asoció con una tasa más alta de evidencia tomográfica de lesiones cerebrales. Sobre la base de estas observaciones, Waxman y Toole propusieron el termino de "infarto cerebral con signos transitorios" para describir eventos isquémicos con infartos evidentes y rápida recuperación clínica. Con la introducción de las técnicas de RNM que son mucho más sensibles que la TC para detectar isquemia cerebral e infartos, se hizo claro que un porcentaje sustancial de pacientes que tuvieron un AIT quedaron con lesiones isquémicas cerebrales permanentes. En muchas series de pacientes con AIT a los que se le realizó RNM con difusión, al menos la mitad tenían lesiones sugesti- vas de injuria cerebral aguda isquémica y alrededor de la mitad de los pacientes con esas lesiones tenían evidencia de infartos en el seguimiento por imágenes. Renombrando o redefiniendo al AIT Debido a que los AIT son ampliamente asumidos como benignos, debería considerarse un término alternativo que sugiera una condición mas seria y que muestre la urgencia de la patología. Términos como mini-stroke, stroke transitorio y ataque cerebral transitorio se sugirieron. Nueva definición propuesta. La nueva definición de AIT propuesta por los autores es: episodio corto de disfunción neurológica causada por isquemia cerebral focal o retiniana, con síntomas clínicos de menos de una hora de duración y sin evidencia de infarto agudo en las imágenes. Esto es similar a la diferencia que se establece en cardiología entre angina e infarto. Bibliografía sugerida - Transient Ischemic Attack - proposal for new definition 2002. N Engl J Med,Vol.347,N .21. 1713-1716. TABLA 1. Rasgos de la definición tradicional y la propuesta para definir AIT Tradicional Nueva Basada en el tiempo Basada en la presencia de infarto Sugiere que los síntomas transitorios son benignos Sugiere que los síntomas transitorios pueden causar daño cerebral permanente Promueve el diagnóstico sobre el curso temporal más que en la fisiopatología Promueve el uso de neuroimágenes para identificar el daño cerebral y su causa Permite el retraso en la intervención Facilita la intervención rápida para isquemia cerebral aguda Impreciso para determinar la presencia o ausencia de daño cerebral isquémico Más exactitud para reflejar la presencia o ausencia de daño cerebral isquémico Divergente con la distinción de angina e infarto de miocardio Consistente en la distinción de angina e infarto de miocardio Sociedad Neurológica Argentina Filial de la Federación Mundial de Neurología Thames 2127 - C1425FIC - Capital Federal Tel./Fax: 4773-5850 / 4899-0582 [email protected] - www.sna.org.ar
