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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002;3(2):11-7
Hospital Clínicoquirúrgico Docente “Joaquín Albarrán Domínguez”
EMPLEO DE TA TETANIZACIÓN COMPRENSIVA
EN EL TRATAMIENTO DE EDEMAS DE LOS MIEMBROS
Dr. José Julián Castillo Cuello1, María Antonia Pérez Ramos2 y Silvia Cotera González2
RESUMEN: Se muestran los resultados del tratamiento con estimulación eléctrica
tetanizante y comprensión con vendaje elástico al mismo tiempo (tetanización comprensiva),
a 19 pacientes que padecían de linfedema de diversas causas, en miembros superiores o
inferiores de más de 6 meses de evolución. Hubo una reducción en sentido general del
linfedema después de 20 sesiones de tratamientos. La disminución del edema fue mayor en
pacientes con linfedema blando y con menos de 2 años de evolución. No se produjeron
complicaciones durante el tratamiento ni con posterioridad.
apia; TERAPIA POR ESTIMULA
CIÓN ELEC
TRIC
A; VEND
AJES
DeCS: LINFEDEMA/ter
LINFEDEMA/terapia;
ESTIMULACIÓN
ELECTRIC
TRICA;
VENDAJES
El linfedema es la acumulación excesiva de líquido intersticial por la oclusión o
sobrecarga de los vasos linfáticos, entre
cuyas causas más frecuentes se identifican
linfangitis a repetición, los procedimientos
quirúrgicos radicales con extirpación de
linfáticos regionales; por ejemplo, en la
mastectomía radical, fibrosis posradiación,
trombosis y cicatrización posinflamatorias
de los vasos linfáticos.1-3
Por la complejidad de este trastorno,
son empleadas diversas técnicas terapéuticas con resultados variables,2,4-7 entre las
que se incluyen, tratamientos con
fármacos, el cuidado higiénico de la extremidad afectada y la fisioterapia.
1
2
En este trabajo se muestran los resultados preliminares del tratamiento con
estimulación eléctrica y vendaje elástico
comprensivo (tetanización comprensiva),
con el fin de eliminar el aumento de volumen de la parte afectada, como un medio
alternativo de la presoterapia neumática.
Se estudiaron 19 pacientes de ambos
sexos que presentaban linfedema en el miembro superior o inferior, ocasionado por diversas causas (tabla 1). El tiempo de evolución menor fue de 9 meses y el mayor de
7 años. En 17 pacientes el linfedema era blando (permitía la compresión del TCS) y en 2
(un caso con 5 años de evolución y otro con
7 años) era duro ( no podía comprimir el TCS).
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Técnica en Fisioterapia.
11
TABLA 1. Resultados del tratamiento de acuerdo con la causa del linfedema
Fístula AV
(para hemodiálisis)
Causa
Linfangitis
Safenectomía
Postraumática
Mastectomía
Resultados
f
%
F
%
F
%
F
%
f
%
Excelente
Bueno
Regular
Mala
Total
5
4
9
26,3
21,1
47,4
2
2
10,5
10,5
2
2
10,5
10,5
2
2
10,5
10,5
2
4
10,5
10,5
21,0
Total
f
%
1 1 57,9
2
10,5
6
31,6
1 9 100,0
Excelente: Se iguala con el miembro afectado o la diferencia es hasta 1 cm.
Bueno: La diferencia con el miembro sano se redujo más de 1 cm y hasta 3 cm.
Regular: La diferencia lograda fue mayor de 3 cm pero menor que antes de iniciar el tratamiento.
Malo: La diferencia se mantiene igual o aumenta con relación al inicio del tratamiento.
Nota: Los % fueron obtenidos de acuerdo con el número total de casos (N = 19).
Durante el tratamiento, los casos presentados no tenían ninguna enfermedad
activa que lo contraindicara; de ellos 9
habían recibido de forma irregular tratamientos que consistieron en masajes y
ejercicios, pero no se habían producido
mejorías en sus respectivos cuadros.
Antes de iniciarse el tratamiento, se
midió el miembro afectado y el sano (en brazo, antebrazo, muslo y pierna, según correspondiera) con una cinta métrica en su
tercio superior, medio e inferior. Todas las
mediciones se realizaron a distancias fijas
tomando como referencia el epicóndilo en
el miembro superior y la tuberosidad tibial
anterior en el inferior; se tomó para el estudio la diferencia de medida mayor encontrada. La valoración se repitió al terminarse
el tratamiento.
* En la tabla se muestra el edema causado por fístula arterio-venosa realizada
para hacer tratamiento de hemodiálisis; aunque no es un linfedema como tal, sus síntomas son similares y los pacientes se quejaban de las molestias que les producía el
aumento de tamaño que presentaban en ese
miembro.
De acuerdo con esto el resultado del
tratamiento se clasificó en:
Excelente: La medida del miembro afectado se igualó a la del sano o era de hasta 1 cm.
Bueno: La diferencia con el miembro
sano se redujo más de 1 cm y hasta 3.
Regular: La diferencia obtenida fue
mayor de 3 cm pero menor que antes de
iniciar el tratamiento.
Malo: La diferencia se mantuvo igual
o aumentó con relación al inicio del tratamiento.
Ningún paciente recibió otra terapia
mientras se realizaba el estudio. Para hacer
el tratamiento se colocaron 2 electrodos de
superficie sobre el extremo distal y proximal
del grupo muscular que mejor respondió
durante una prueba previa y se cubrió el
miembro en su parte distal con un vendaje
elástico que comprimió dicha zona y se realizó una estimulación eléctrica durante 20
minutos al finalizar ese tiempo; se deja ese
vendaje y se cubre el extremo proximal comprimiéndolo también (pero menos que el
distal) y se volvió a estimular durante 20
minutos más (figura).
12
TABLA 2. Correlación de los pacientes según la diferencia (en centímetros) entre el miembro
sano y el afectado antes del tratamiento y con posterioridad.
Diferencia antes
Dos
f %
Tres
Cuatro
f % f
%
Cinco
f
%
Siete
f %
Nueve
f %
Diez
f %
1
1
1
1
-
Doce
f %
Total
después
f %
Diferencia después
Se igualó*
Uno*
Dos**
Tres**
Cuatro***
Cinco***
Seis***
Total
antes
2 10,5 3 15,8 1 5,3 1
1 5,3 2 10,5 1
- - - - - -
5,3 5,3 1
1
-
2 10,5 4 21,1 3 15,8 2
5,3
5,3
-
-.
5,3
5,3
5,3
5,3
-
1
1
5,3
5,3
7
4
1
1
1
3
2
36,8
21,1
5,3
5,3
5,3
15,8
10,5
10,5 2 10,5 2 10,5 2 10,5 2 10,5 1 9 100,0
Resultados: * Excelente
** Bueno *** Regular
Nota: Los % fueron obtenidos de acuerdo con el número total de casos (N=19).
TABLA 3. Distribución de los pacientes según la diferencia (en centímetros) entre el miembro
sano y el enfermo antes del tratamiento
Diferencia con el
miembro sano (cm)
Miembro afectado
Superior
Inferior
Total
Dos
f
%
Tres
f
%
Cuatro
Cinco
f
f
%
1 5,3 1 5,3 1 5,3
1 5,3 3 15,8 2 10,5
2 10,5 4 21,1 3 15,8
%
Siete
f
%
Nueve
f
%
Diez
f
%
Doce
Total
f
f
%
%
1 5,3 - 2 10,5 - - 6 31,6
1 5,3 2 10,5 2 10,5 2 10,5 1 3 68,4
2 10,5 2 10,5 2 10,5 2 10,5 2 10,5 1 9 100
Nota: Los % fueron obtenidos de acuerdo con el número total de casos (N = 19).
FIG. Forma de realizarse
el tratamiento.
13
Este tipo de corriente empleada fue
la interferencial, con una corriente base
de 2 000 Hz y una frecuencia de modulación
de la amplitud (AMF) de 50-0 Hz. Se produjo
una contracción tetánica de 10 seg y se dio
también un reposo de 10 seg (3 contracciones
tetánicas en un minuto) Al finalizar los
40 minutos de tratamiento se retiran los
electrodos y se mantuvo el miembro cubierto
por el vendaje durante 2 horas más. Durante
el programa de tratamiento no se limitó la
actividad del paciente después de finalizada
cada sesión.
El tratamiento se realizó diariamente
hasta completar 20 sesiones, número en el
que se logró el máximo de mejoría en la
mayoría de los casos estudiados.
La linfangitis fue la causa de linfedema
en la que más pacientes se identifican9
(47,4 %), siguiéndole en frecuencia el
posterior a la mastectomía con 4 (21,1 %)
todo lo cual se aprecia en la tabla 4. El
miembro inferior fue el más afectado con
13 pacientes (68,4 %). En esto influyó que
todos los dolientes con linfedema posterior
a linfangitis lo presentaron en la pierna.
La distribución de los enfermos según
la diferencia en cm entre el miembro sano y
el afectado antes del tratamiento, se muestra en la tabla 3. La mayor desproporción
fue de 12 cm en 2 pacientes (10,5 %) y la
menor de 2 cm en 2 casos (10,5 %).
En la tabla 2, se observan los resultados después de finalizado el tratamiento.
En ella se correlaciona la diferencia inicial
entre los miembros, con el resultado final
en esa medida. De acuerdo con lo antes expuestos, 11 pacientes (57,9 %), tuvieron
resultados de excelente (se igualaron los
miembros o la diferencia fue de 1 cm) y en 2
dolientes (10,5 %) los resultados fueron
bueno (la diferencia final fue de 2 ó 3 cm). El
resto de los casos redujeron el edema, pero
mantuvieron una diferencia de más de 3 cm.
En los casos de resultado excelente,
todos tenían menos de 5 cm de desproporción al iniciar el tratamiento; sin embargo,
la mayor reducción del linfedema ocurrió
en un caso que tenía una diferencia inicial
de 12 cm y se logró disminuir a 5 cm (7 cm
de reducción). Es de destacar que en ningún caso se obtuvo un resultado de malo.
Los resultados del tratamiento de
acuerdo con el tiempo de evolución se muestran en la tabla 4.
En ella se observa que hubo resultados de excelente y bueno en todos los
períodos de evolución, aunque la mayor
cantidad de estos casos (9), tenían menos
de 2 años.
TABLA 4. Distribución de los pacientes según el resultado del tratamiento y el tiempo de
evolución
Tiempo de evolución
(años)
Resultado del
tratamiento
Excelente
Bueno
Regular
Malo
Total
Menos de
un año
f
2
2
1-2
3-4
+4
Total
%
f
%
f
%
f
%
10,5
10,5
7
7
36,8
36,8
2
2
10,5
10,5
2
6
8
10,5
31,6
42,1
f
1 1 57,9
2
10,5
6
31,6
1 9 100,0
Excelente: Se iguala con el miembro afectado o la diferencia es hasta 1 cm.
Bueno: La diferencia con el miembro sano se redujo más de 1 cm y hasta 3 cm.
Regular: La diferencia lograda fue mayor de 3 cm pero menor que antes de iniciar el tratamiento.
Malo: La diferencia se mantiene igual o aumenta con relación al inicio del tratamiento.
Nota: Los % fueron obtenidos de acuerdo con el número total de casos (N = 19).
14
%
Como era de esperar cuando los pacientes tenían una evolución larga (más
de 4 años), los resultados fueron menos
satisfactorios, lo cual se debe a que con
un tiempo de evolución tan prolongado,
el sistema linfático puede estar más deteriorado y la capacidad de movilización
del fluido disminuye (en este período se
encontraban los pacientes con linfedemas
duros), lo que impide su mejor evacuación,
de ahí la importancia de tratar estos pacientes lo más temprano posible.
Por último, los resultados del tratamiento de acuerdo con la causa del
linfedema se muestran en la tabla 1. Todos
los casos con linfedema posterior a
safenectomía y a traumatismos, tuvieron
una evolución excelente (2 en cada caso),
mientras que en los producidos por
linfangitis y mastectomía los resultados
fueron excelentes y regular, en este último
caso, los pacientes tenían más de 4 años
de evolución.
Ningún paciente con edema posterior
a fistula arteriovenosa (para realizarle
diálisis sanguínea) tuvo resultado de
excelente, aunque mostraron una mejoría
evidente.
Hasta el momento no tenemos conocimiento de la publicación de estudios sobre
el uso de esta técnica en nuestro país,
por lo que motivados por los buenos y
alentadores resultados obtenidos con ella,
decidimos realizar este estudio preliminar.
El mecanismo de acción del tratamiento
mostrado, se basa en que las contracciones
musculares potentes que se obtienen al
estimular los diferentes grupos musculares,
provocan un desplazamiento del fluido
linfático y al estar el miembro fuertemente
vendado, hace que aquel fluya proximalmente, como si se estuviera “ordeñándolo”
Se realiza el tratamiento en 2 partes (primero
distalmente y luego proximalmente) para
permitir la movilización desde el extremo
distal al proximal y que no haya retroceso
del líquido.
Todos los pacientes con resultados de
excelente tenían linfedema blando y en los
3 que eran duro (uno con 5 años de evolución y otro con 7) sus resultados fueron de
regular (un paciente con 9 cm y otro con
10 cm de diferencia al inicio del tratamiento),
por lo que la efectividad del tratamiento
fue mayor cuando el sujeto presentaba el
primer tipo de linfedema (blando), ya que
en esta situación el fluido tiene más posibilidad de moverse entre los tejidos por la
acción de las fuerzas que se le aplican.
Los pacientes con mayor desproporción entre el miembro sano y afectado
(12 cm), tenían edemas blandos, pero en
ninguno de ellos se logró un resultado de
excelente o bueno. En estos casos las
contracciones musculares obtenidas no
eran todo lo potente que se requerían, a
pesar de que utilizamos corrientes de
mediana frecuencia que actúan a mayor
profundidad en el miembro; también con ese
aumento tan marcado del miembro, el sistema linfático podía estar más deteriorado
y por lo tanto la capacidad de movilizar el
fluido más afectada, por lo que los resulta-
Discusión
En la actualidad, se utiliza con efectividad el tratamiento del linfedema mediante
presoterapia neumática8,9-11 cuyo objetivo
es la movilización del fluido linfático del
TCS a través de un masaje centrípeto,
provocado por la presión que ejercen las
cámaras del aparato sobre la zona afectada.
El empleo de estos equipos es relativamente caro 11 y de difícil obtención
en nuestro medio, por lo que como alternativa, utilizamos el tratamiento del
linfedema con estimulación eléctrica
tetanizante y vendaje elástico comprensivo (tetanización compresiva).
15
dos de la terapia dependieron además del
tipo de edema (blando o duro), de la intensidad que tenía el linfedema (desproporción
entre los miembros).
En el caso de los pacientes con edemas
por fístula arterio-venosa a los que se les
realizarían hemodiálisis, no se obtuvieron
resultados de excelente lo que pudo ser
motivado por la sobrecarga mantenida
sobre el sistema venoso (y el consiguiente
edema), ya que estos pacientes se mantuvieron realizando la hemodiálisis tres veces
por semana durante el tratamiento.
En el estudio no se incluyeron pacientes con linfedema fibroso (consistencia
leñosa del miembro), ya que pensamos que
este tipo de terapia no sería efectiva en
estos casos, en que el sistema linfático y
las estructuras del TCS se hayan más afectadas, aunque se impone realizar un estudio
con ellos.
Ningún paciente estaba recibiendo
terapia física o de otro tipo para su padecimiento al iniciarse el estudio y sin embargo,
todos se quejaban de que el aumento de
tamaño del miembro le impedía realizar adecuadamente muchas de sus actividades
cotidianas y al final del tratamiento mostrado, todos refirieron que las podían realizar
mucho mejor o sin dificultades.
Durante el tratamiento con posterioridad
no se presentaron complicaciones u otras
alteraciones que obligaran a suspenderlo.
SUMMARY: The results of the treatment with electric tetanizing stimulation and
compression with elastic bandage at the same time (compressive tetanization) applied to
19 patients that suffered from lymphedema of diverse causes in upper or lower extremities
with more than 6 months of evolution are shown. There was a reduction in general sense of
the lymphedema after 20 sessions. The decrease of the edema was higher in patients with
soft lymphedema and with less than 2 years of evolution. There were no complications
during or after the treatment.
YMPHEDEMA/ther
ap
y; ELEC
TRIC STIMULA
TION THERAP
AND
A GES.
Subject headings: LLYMPHEDEMA/ther
YMPHEDEMA/therap
apy;
ELECTRIC
STIMULATION
THERAPYY; BBAND
ANDA
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Recibido: 28 de junio del 2002 Aprobado: 24 de
julio del 2002.
Dr. José Julián Castillo Cuello. Hospital
Clinicoquirúrgico Docente “Joaquín Albarrán
Domínguez” Milagros No. 609 e/n La Sola y Mayía
Rodríguez. Santos Suárez 10 de Octubre. Ciudad de
La Habana. Cuba. E mail: [email protected]
17