Histerorrafia

Cesárea
Basada en la
Evidencia
Gina Paucar Espinal
MIR 1 Obstetricia y Ginecologia
CHUA-2013
Sugerencias para la práctica clínica de
acuerdo con USPSTF (Preventive Services Task Force)
A: Recomienda
B: Recomienda
C: Recomienda si otras circunstancias lo
soportan
D: NO recomienda
I: No hay evidencia para recomendar o
contraindicar
Recomendaciones de la técnica de la
cesárea
Técnica de la cesárea
Recomendaciones con alto nivel
de certeza
Antibiótico
Ext de la incisión uterina
Prevención de la hemorragia
Ampi o C1G 15-60min
Roma- cefalocaudal
oxitocina (10-40UI en 1L de
cristald 4-8h)
Espontaneo
Preferencia del cirujano
1 capa si fertilidad cumplida.
Extracción de la placenta
Exteriorización uterina
Histerorrafia
Preparación preoperatoria
Profilaxis Antibiótica
Preparación vaginal
Sondaje vesical
Técnica Intraoperatoria
Tipo de incisión.
Disección de la plica vesical.
Ampliación de la incisión uterina
Prevención de la hemorragia.
Histerorrafia.
Extracción de la placenta
Dilatación cervical.
Cierre peritoneo- piel
Profilaxis Antibiótica
- En todas las cesáreas. (A)
- Una dosis de ampicilina o cefalosporinas de
primera generación (A).
- 15 - 60 minutos preincisional (A).
Preparación vaginal
Reduce la incidencia de endometritis.
Ruptura de Membranas
yodo povidona vaginal se debe considerar
antes de las cesáreas. (B)
Sondaje vesical
Notable disminución de la incidencia de ITU en el grupo
sin sondaje, sin diferencia en la retención urinaria.
Baja incidencia de lesión ureteral o vesical (vejiga:
1,4/1000; uréter 0,27/1000).
No colocación o retirada precoz del sondaje vesical
(C)
Técnica Intraoperatoria
Tipo de incisión
Disección de la plica vesical.
Ampliación de la incisión uterina
Prevención de la hemorragia.
Histerorrafia.
Extracción de la placenta
Dilatación cervical.
Cierre peritoneo- piel
Tipo de incisión
Pffanestiel:
Joel-Cohen :menos pérdida
sanguinea, fiebre, duración
del dolor post-operatorio
(C).
Resumen de las técnicas Qx
PKM
JCM
MLM
MMLM
Incisión piel
Pfannestiel
Joel-cohen
Joel-Cohen
Pfannestiel
TCSC
Disección
cortante
Disección roma
Disección roma
Disección roma
Apertura de
Fascia
Extensión
cortante
Extensión roma
Extensión roma
Extensión roma
Apertura de
peritoneo
Entrada
cortante
Entrada roma
Entrada roma
Entrada roma
Incisión uterina
superficial
cortante, luego
entrada roma
superficial
cortante, luego
entrada roma
superficial
cortante, luego
entrada roma
superficial
cortante, luego
entrada roma
Extracción
placenta
Manual
Espontáneo
manual
espontáneo
Histerorrafi
Una capa
discontinua
Una capa
discontinua
Una capa
continua
Una capa
continua
Cierre
peritoneal
cerrar
No cerrado
No cerrado
cerrar
Cierre fascia
Discontinua
Discontinua
continua
continua
Cierre tcsc
No sutura
No sutura
No sutura
No sutura
Cierre piel
continua
continua
colchonero
continua
Disección de la plica vesical(D)
No disección:
abrevia tiempo operatorio.
no aumenta complicaciones: pérdida sanguínea,
cambios en la Hb, microhematuria , dolor, días de
hospitalización , endometritis o ITU.
Menos adherencias.
Ampliación de la incisión uterina
cefalocaudal y
digital: menor
pérdida de sangre,
menor necesidad de
transfusión, menor
desgarro (A).
Extracción de la placenta
Espontánea vs Manual
La extracción manual: más pérdida sanguínea y
aumenta riesgo endometritis puerperal.
Se recomienda extracción espontánea con
pequeña tracción del cordón (A).
Prevención de la hemorragia
Infusión(10-40UI en 1L) durante 4-8h
Bolo(0,5-5UI).
Oxitocina en infusión es efectiva en la prevención de
la atonia uterina.
beneficio desconocido de la oxitocina en bolo. (B)
Prevención de la hemorragia
Misoprostol vs oxitocina
Misoprostol no es superior a la oxitocina en la
prevención de la atonía uterina .
Dado sus efectos secundarios no recomendado (D)
Prevención de la hemorragia
acido tranexámico
(10mg/k) menos pérdida
sanguínea y necesidad de
uterotónicos (B)
Prevención de la hemorragia
Carbetocina (100 mcg IV) vs oxitocina.
Carbetocina no parece ser mas efectiva en la
prevención de la hemorragia.(C)
Histerorrafia
Exteriorización vs intraabdominal
Complicaciones febriles y tiempo
quirúrgico similares.
Es el ginecoobstetra quien
decide(C)
Histerorrafia
Capa simple Vs doble.
reducción riesgo de ruptura uterina.
Fertilidad no cumplida no posible
recomendaciones definitivas sobre el
riesgo de ruptura uterina ( C) .
Fertilidad cumplida, no parece tener
ningún beneficio el cierre en 2 capas
(A)
Dilatación cervical (D)
No ha demostrado disminuir la morbilidad
infecciosa.
Cierre de peritoneo (C)
No cierre: menos fiebre postoperatorio, tiempo
operatorio y tiempo hospitalario.
Datos limitados si el cierre podría disminuir el riesgo
de adherencias
Cierre de Piel
grapas vs intradérmica (C)
La recomendación es controvertida
Grapas: riesgo dos veces mayor de infección de la
herida o dehiscencia en comparación con el cierre de
sutura intradérmica
Reciente revisión Cochrane de 8 ensayos: conclusión
complicaciones de heridas y resultados cosméticos
similares entre ambos grupos.
Recomendaciones de la técnica de la
cesárea
Técnica de la cesárea
Recomendado
Antibiótico profiláctico
Expansión de la incisión
uterina
Prevención de la hemorragia
Recomendaciones con alto nivel de certeza
Dosis única Ampi o C1G 15-60min preinc
Roma dirección cefalocaudal
Extracción de la placenta
Exteriorización uterina
Histerorrafia
Infusión de oxitocina (10-40UI en 1L de cristald
4-8h)
Espontáneo
Preferencia del cirujano
1 capa si fertilidad cumplida
No recomendado
Dilatación cervical
No reduce la morbilidad infecciosa
Bibliografía
1.-Joshua D. Dahlke, Hector Mendez Figueroa et al.Evidence-based
surgery for cesarean delivery: An update systematic review. Am J
Obstet Gynecol. 2013 Mar 1. pii: S0002-9378(13)00238-X. doi:
10.1016/j.ajog.2013.02.043
2.-Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs
for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012,issue1.
CD001136. doi:10.1002/14651858.CD001136.pub2.
3.- Comité de Opinion.Antimicrobial Prophylaxis for Cesarean
Delivery:Timing of Administration Obstet Gynecol. 2010
Sep;116(3):791-2. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181f68086 .
4.-Colin A. Walsh. Evidence-based cesarean technique. Curr Opin
Obstet Gynecol. 2010 Apr;22(2):110-5. doi:
10.1097/GCO.0b013e3283372327.
5.- Guia clinica NICE 2011,Cesarean section, Royal College of
Obstetricians and GynaecologistsRegistered charity no. 213280.
6.-Mackeen AD, Berghella V, Larsen ML,Techniques y materials for
skin closure in caesarean section. rewieu Cochrane 2012.
Cesárea
Gina Paucar Espinal
“La vida es breve y el arte largo; la
ocasión fugaz, la experiencia
engañosa , el juicio difícil”.
Hipócrates (460-370 A.C.)